В норме естественный физиологический процесс дыхания подразумевает попадание воздуха в нос, а затем в носоглотку, где воздух проходит через очищение, увлажнение и нормализацию температуры. Только после этого подготовленный воздух попадает в легкие.
При нарушениях дыхательного процесса после выполненной трахеостомии человек вынужден дышать через трахеостомическую трубку. С этого момента предстоит научиться жить по-новому – не только самому пациенту, но и его близким, которые будут участвовать в уходе за больным.
Для нормальной жизни с трахеостомой недостаточно правильно выбрать трахеостомическую трубку. Важно также научиться работать с этим изделием – правильно вставлять и извлекать, знать, когда требуется замена, грамотно проводить санацию и не только.
При достаточной подготовке наличие трахеостомы не станет серьезным бременем как для самого больного, так и для его ближайшего окружения. Жизнь с трахеостомической трубкой может быть комфортной и неограниченной!
Что такое трахеостомия?
Под трахеостомией в медицине понимают хирургическое вмешательство, в ходе которого образуется сообщение полости трахеи и окружающей среды. Это достигается путем разреза на шее вплоть до трахеи и ввода канюли непосредственно в трахею.
Трахеостомия выполняется только медицинскими специалистами в условиях медицинского учреждения или вне его – если существует угроза жизни пациента. Основная цель трахеостомии заключается в восстановлении дыхательной функции при непроходимости верхних дыхательных путей, но в некоторых случаях операция может являться частью планового лечения.
Также существует разновидность данной операции под названием трахеотомия. Ключевая особенность этого вида операции заключается в том, что после нормализации состояния пациента на разрез накладывают швы.
Как правило, эта операция выполняется либо с целью ликвидации критического удушья, либо в диагностических целях – например, для ввода эндоскопического оборудования.
В отличие от трахеостомии, после трахеотомии пациент не нуждается в трахеостомической трубке, так как фактически не имеет трахеостомы.
Показания к трахеостомии
Трахеостомия выполняется как по острым жизненным показаниям, так и в рамках планового лечения. Срочная трахеостомия необходима при возникновении молниеносной или острой непроходимости дыхательных путей. Обычно причиной становится закупоривание дыхательного просвета инородным телом, отек Квинке и некоторые другие критические состояния.
Непроходимость может развиваться и в течение многих часов. Речь идет об отеке тканей при внутренних ожогах или об осложнениях респираторного заболевания. Также показанием к трахеостомии служат некоторые хронические болезни, такие как рак гортани или рубцовые сужения трахеи.
Трахеостомия выполняется некоторым пациентам, которых необходимо подключить к ИВЛ. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких осуществляется в рамках респираторной поддержки при различных состояниях – ожоговая болезнь, тяжелое отравление, черепно-мозговые травмы и многое другое.
Для чего необходима трахеостомическая трубка?
Трахеостомическая трубка образует сообщение между трахеей и окружающей средой, помогая воздуху попадать внутрь. Кроме того, трахеостомическая трубка не позволяет трахеостоме срастаться, что важно при длительном лечении.
Трахеостомическую трубку вставляют после выполненной трахеостомии. Установленное приспособление позволяет человеку нормально дышать. В некоторых случаях трубка берет на себя дополнительные функции, присущие верхним дыхательным путям, например, защиту легких или увлажнение вдыхаемого воздуха.
Чтобы трубка выполняла различные функции, помимо основной, необходимо позаботиться о приобретении изделия, снабженного соответствующими дополнениями. Так, для увлажнения воздуха необходимо подсоединение тепловлагообменника, а для защиты легких от загрязнений – манжета.
Как долго нужно носить трубку?
Длительность ношения трахеостомической трубки различается в зависимости от конкретного случая. При острой асфиксии отверстие в трахее закрывается после того, как к пациенту возвращается способность дышать самостоятельно, поэтому ношение трахеостомической трубки в данной ситуации кратковременно или вовсе не требуется.
Длительная трахеостома, как правило, сопряжена с наличием какого-либо заболевания. В таком случае носить трубку необходимо на протяжении всего времени лечения. Это важно не только для нормального дыхания, но и для того, чтобы не дать трахеостоме закрыться. Если трубка отсутствует, отверстие в трахее постепенно будет сужаться, пока не зарастет полностью.
Если же трахеостомия выполнялась в связи с заболеванием, которое носит пожизненный характер, то носить трубку также необходимо пожизненно. Это, например, рак гортани или перихондрит. В такой ситуации очень важно правильно выбрать изделие, чтобы свести к минимуму дискомфорт, связанный с наличием постоянной трахеостомы.
Какая трубка необходима?
Первичный подбор подходящей трахеостомической трубки осуществляется строго медицинским специалистом. Главный параметр трубки – это ее размеры. В данном случае под размером подразумевают диаметр изделия, но в некоторых ситуациях также учитывают длину.
Большинство трахеостомических трубок для взрослых пациентов имеет одну и ту же стандартную длину.
Также существуют удлиненные модели, предназначенные для пациентов с различными особенностями, которые могут осложнить использование стандартной трубки.
К таковым относятся, например, высокая степень ожирения, подкожная эмфизема или отек мягких тканей шеи. Удлиненная трубка часто снабжается фланцем для регулировки уровня погружения – глубину ввода легко контролировать и менять при необходимости.
Основная задача врача заключается в подборе подходящего размера и, если потребуется, длины – стандартной или увеличенной. Также совместно с пациентом возможно обсуждение некоторых дополнительных характеристик, которые не влияют напрямую на эффективность трубки, но при этом улучшают качество жизни.
Материалы
Не так давно большое количество трахеостомических трубок производилось из металла. Главные преимущества материала – высокая стойкость и возможность многоразового использования. Но из-за жесткости такие трубки достаточно неудобны в установке и ношении, так как причиняют пациенту дискомфорт. Сейчас металлические трубки используются редко.
Современные бюджетные конструкции часто изготавливаются из пластика. Это очень экономичный и практичный в использовании материал. Но, как и металлические, пластиковые изделия не гнутся, поэтому установка и ношение также могут вызывать у пациента дискомфортные ощущения.
Инновационные комфортабельные трубки производятся из поливинилхлорида или силикона. ПВХ способен размягчаться под воздействием температуры тела.
После установки такая трубка подстраивается под индивидуальную анатомию пациента, благодаря чему ношение будет более комфортным.
Силикон изначально является мягким материалом, к тому же обладает гипоаллергенностью, поэтому рекомендуется пациентам с высокой чувствительностью или аллергикам.
Одинарная конструкция
Классические трахеостомические трубки представляют собой одинарный цельный корпус без дополнительных элементов. Основное преимущество такой конструкции заключается в ее экономичности. Одинарные трубки стоят дешевле, поэтому доступны пациентам с любыми финансовыми возможностями.
В рамках обязательной гигиены изделие необходимо периодически менять на новое. Если используются многоразовые конструкции, старую трубку необходимо извлечь из трахеостомы, а на ее место установить чистое изделие.
Использованная трубка должна быть тщательно очищена и стерилизована, качественно просушена и отправлена на хранение до следующей смены.
Нельзя вставлять старую трубку сразу же после мытья – конструкция пригодна к использованию только после просушки.
Если используются одноразовые варианты, то после извлечения трубку необходимо утилизировать в соответствии с правилами утилизации медицинских расходных материалов данной категории. Одноразовые изделия нельзя использовать повторно.
Двойная конструкция
Двойные трахеостомические трубки – это современная усовершенствованная конструкция, состоящая из двух частей: основной корпус и вставная внутренняя канюля. Преимущество такой конструкции заключается в том, что для выполнения обязательной гигиены не нужно извлекать всю трубку целиком, достаточно лишь сменить канюлю на новую.
Двойные трубки очень удобны пациентам, которые вели активный образ жизни до болезни и теперь хотят сохранить его преимущества по максимуму. Трубка с канюлями подходит для использования в путешествиях: если у пациента отсутствует возможность провести полноценную санацию, можно заменить канюлю, а использованную убрать до появления возможности очистки.
Чтобы поддерживать требуемый уровень гигиены, внутреннюю канюлю необходимо менять 1-2 раза в день. Наличие внутренней канюли незначительно сужает просвет, поэтому пациентам с обильным образованием мокроты перед приобретением такого варианта рекомендуется консультация с медицинским специалистом.
Безманжетные трубки
Трахеостомическая трубка без манжеты является простым и экономным вариантом. Эта разновидность рекомендован тем пациентам, которые сохранили нормальный кашлевой толчок и не имеют дисфагии – нарушения глотательного процесса. Безманжетные трубки, помимо небольшой стоимости, также не давят на стенку трахеи, в отличие от манжетного варианта.
За счет отсутствия манжеты и давления на стенку трахеи риск возникновения пролежней вокруг трахеостомы практически отсутствует. Но при выборе следует учесть некоторые нюансы. Например, безманжетные трубки не рекомендуются пациентам на ИВЛ, поскольку защитная функция, за которую отвечает манжета, имеет огромную важность при нахождении на респираторной поддержке.
Необходимость манжеты всегда учитывается индивидуально, на основании разных факторов и персональной ситуации. Перед выбором безманжетной или манжетной трубки пациенту также необходима консультация медицинского специалиста. Только врач может дать точный ответ.
Трубки с манжетой
Манжета представляет собой небольшой мешочек, в который необходимо закачивать воздух. При наполнении воздухом манжета раздувается и плотно обхватывает трахеостому, герметично закрывая вход в трахею. Раздутая манжета выполняет защитную функцию и предотвращает попадание в трахею различных мелких загрязнений – частички еды, слюны и других.
Помимо преимуществ, манжета также имеет и недостаток. Если использовать ТСТ с манжетой на протяжении длительного времени, существенно возрастают риски образования пролежней.
Долгое ношение манжетной трубки также может быть опасно для пациентов, имеющих различные повреждения трахеи и гортани.
Сюда относятся, например, стеноз гортани или свищи трахеи, а также повышенная склонность к образованию пролежней.
Чтобы свести к минимуму риск развития пролежней или иных осложнений, трубку с манжетой рекомендуется использовать только пациентам, которым предстоит кратковременное ношение трахеостомы. В иных ситуациях лучше рассмотреть альтернативные варианты.
Трубки с пенной и двойной манжетой
Альтернативой трубке с обычной манжетой являются конструкции, оснащенные пенной или двойной манжетой. Пенная манжета, в отличие от обычной, расправляется самостоятельно. Ее не нужно надувать – манжета сама подстроится под анатомические особенности строения трахеи. Это позволяет уменьшить давление на стенку трахеи и снизить риски образования пролежней.
Двойная манжета фактически представляет собой две обычные манжеты. При установке такой трубки манжеты используются попеременно. Сначала надувается одна из манжет, вторая при этом находится в сдутом состоянии. Через определенный промежуток времени первая манжета сдувается и надувается вторая. Такое чередование также уменьшает риски пролежней.
ТСТ с пенными или двойными манжетами рекомендованы пациентам, которые необходимо длительное или пожизненное ношение трахеостомы. Также эти варианты подходят для пациентов, находящихся на длительной ИВЛ.
Наличие манжеты снижает риски развития респираторных заболеваний из-за попадания в легкие сторонних организмов и сред, а пенная и двойная манжета уменьшают давление на стенки трахеи, что снижает шанс появления пролежней.
Фенестрированные
Из-за физиологических особенностей такой естественный процесс, как разговор, у больных с трахеостомой может вызывать неудобства и затруднения. Чтобы произносить звуки и слова, пациенту каждый раз необходимо зажимать трахеостому или внешний конец трахеостомической трубки на выдохе.
Такой процесс не всегда удобен, поэтому современные производители предложили усовершенствованную модель трахеостомической трубки, оснащенную фонационном окном. Эти трубки называются фенестрированными. Для того, чтобы говорить, пациенту требуется зажимать небольшое окошко в корпусе трубки.
Жизнь с трахеостомой — Про Паллиатив
Установка ребенку трахеостомы заметно изменит образ жизни не только его самого, но и всей семьи. Чему придется научиться, что учесть, каких ошибок избегать — читайте в нашем материале.
Илюша Назаров живет с трахеостомой почти все 7 лет своей жизни.
Через две недели после рождения у мальчика случилось кровоизлияние в головной и спинной мозг, врачи диагностировали органическое поражение центральной нервной системы, из-за которого Илья ограничен в движении и развитии.
Но Илья отлично приспособлен к жизни — с близкими он общается с помощью своих выразительных глаз и задорной улыбки, и умеет добиваться всего, что ему нужно.
Илья Назаров. Фото из семейного архива
Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких, о чем позаботиться, если все-таки нужно обратиться в больницу
Как решиться
«Илюша всегда с нами общался и живо реагировал на окружение, — рассказывает его мама Елена. — После кровоизлияния у него функционирует только голова, и немного ноги. Остальное тело без движения, нет ни болевой, ни тактильной чувствительности.
Поначалу он дышал через аппарат ИВЛ, потом некоторое время самостоятельно, но в 6 месяцев после пневмонии пришлось перевести его на ИВЛ снова. Он тогда был в сознании, общался с нами глазами, все эмоции были у него на лице.
Все даже были удивлены, почему ребенок в сознании, но не может сам дышать. Врачи сказали, что нужно ставить трахеостому. Конечно, нужно было мое согласие как мамы. Я медик, врач-терапевт, какое-то представление об этом имела, но всё равно долго думала, сомневалась.
Было страшно: как Илюша будет жить с этой трубкой, как будет наша жизнь в связи с этим устроена, справимся ли мы».
В итоге трахеостому ребёнку поставили, Илье тогда было около 7 месяцев. И у семьи началась новая жизнь.
Основное, чему нужно было научиться в первую очередь — это санировать трахеостомическую трубку и полость носа и рта — у людей с трахеостомой в этих местах постоянно скапливается слизь, и ее необходимо откачивать специальным аспиратором.
«Поначалу, когда Илью только выписали из больницы, нам приходилось санироваться буквально каждые 20-30 минут, мокроты было много, — рассказывает мама Ильи. — Я конечно быстро освоилась с этой процедурой.
Со временем, благодаря консультациям специалистов из фонда помощи хосписам «Вера», общению с родителями таких же детей и чтению литературы, я хорошенько разобралась, как всё устроено, научилась менять трубку, узнала, что трубки бывают разные и можно подобрать ту, которая уменьшает дискомфорт ребенка. Илюше тоже понадобилось время, чтобы привыкнуть: поначалу он капризничал, выражал недовольство, не давался».
Изначально родителям может казаться, что установка трахеостомы значительно усложнит им жизнь. Но если формулировать иначе, то можно сказать, что организация жизни потребует определенных условий.
Например, с ребенком постоянно должен находиться ухаживающий, который в любой момент, когда это понадобится, сможет сделать санацию. Лайфхак от мамы Ильи: научить санировать необходимо всех членов семьи, которые участвую в уходе за ребенком, а в идеале — и близких друзей.
Дедушка тоже может
«Сейчас у нас вся семья умеет санировать Илюшу, — рассказывает Елена. — Поначалу, когда он был маленький, я сидела с ним в декрете, и санировала только сама. Потом стали присоединяться другие родные: первой научилась Илюшина бабушка, моя мама, так как иногда мне надо было уходить по делам, и оставлять Илюшу с ней.
Потом потихонечку приобщился к этому и дедушка, мы его учили. Представляете, настоящий такой суровый мужчина, русский мужик, водитель, механик. Он всегда безмерно любил нас с сестрой, а сейчас обожает своих внуков. Илюша у него единственный внук, остальные — внучки, и это очень трепетно, как он с ним общается.
Поначалу дедушка даже брать его на руки боялся, только смотрел издалека. А теперь дедушка — самый близкий друг Илюши.
Моей маме, конечно, легче было научиться санировать — она медсестра. Но и папа тоже со временем освоился с процедурой, и теперь мы спокойно можем оставить Илюшу и с одним дедушкой, и он не боится, и мы не боимся. Хотя поначалу это было на грани фантастики».
Помимо бабушки и дедушки, которые присматривают за мальчиком каждый день, пока мама на работе, санировать умеют сестра Елены и ее племянницы — одной из них 26 лет, другой 14. «Они тоже помогают, приезжают.
Все любят Илюшу, ведь он такой светлый, и если всё в порядке, он часто улыбается. Моя близкая подруга, которую я иногда тоже могу попросить побыть с Илюшей, если мне срочно куда-то надо, тоже умеет санировать.
Она медсестра и работает в реанимации, но я уверена, что она бы и так научилась.
То есть, весь мой ближайший круг это умеет. Я даже никого не учила специально, просто все, кто приходил, сами предлагали помощь, попробовали — и постепенно приучились».
Илья Назаров. Фото из семейного архива
Что учесть родителям
Специалисты считают, что установка трахеостомы значительно влияет на качество жизни ребенка, и рекомендуют перед её установкой тщательно оценить необходимость такого вмешательства. Особенно, когда это касается паллиативного ребёнка.
«Прежде чем устанавливать трахеостому, родителям необходимо проанализировать ситуацию со всех сторон, проконсультироваться с врачами, причем не только оториноларингологами, — считает Наталья Савва, главный врач Елизаветинского детского хосписа, директор по научно-методической работе Благотворительного фонда «Детский паллиатив», доцент РНИМУ им. Пирогова. — Нередко врачи перестраховыываются и назначают траехостому только для того, чтоб ребёнка было легче санировать. Надо понимать, что установка трахеостомы — это не паллиативная мера. У лоров свои показания и протоколы, но они могут не учитывать особенности детей с паллиативным статусом и их образа жизни. На родителей часто давят и вынуждают их дать согласие. Паллиативный врач обязателен для консультации — потому что он поможет учесть особенности ребенка, спрогнозировать дальнейшую картину его состояния. Сейчас такие консультации доступны дистанционно, и я рекомендую воспользоваться ими».
Наталья Савва. Фото из личного архива
Окончательное решение об установке трахеостомы принимается консилиумом врачей, который среди прочего обсуждает перспективы и возможность удалить трахеостому со временем.
Права и льготы детей с инвалидностьюЮрисконсульт фонда «Вера» Анна Повалихина о пенсиях, ежемесячных выплатах и улучшении жилищных условий
Замена трубки: лучше сами
Если установка трахеостомы неизбежна, родителям необходимо тщательно изучить тему: пройти обучение по уходу за трахеостомой, почитать рекомендации в профильных источниках, пообщаться с другими родителями, если это возможно — это даст представление о том, как устроена жизнь с ребенком с трахеостомой, что важно учесть и с чем придется освоиться.
«Родители должны научиться ухаживать за трахеостомой: санировать, менять салфетки, уметь поставить трубку, если ребенок ее выдернул или она выпала, — говорит Наталья Савва. — Обучать родителей желательно в стационаре больницы, где поставили трубку, или в паллиативном отделении.
Замену трахеостомической трубки мы рекомендуем родителям делать самостоятельно. Особенно, если семья живет далеко от крупных населенных пунктов, где есть соответствующие врачи.
В любом случае, это удобно, нет постоянной зависимости от врача, и к тому же дети лучше принимают эту процедуру от родителя. В нестандартных ситуациях, например, когда трахея сужена, кровит отверстие, необходимо обратиться к врачу.
Также родителям и ухаживающим понадобятся навыки скорой помощи: необходимо четко знать алгоритм действий на случай, если ребенок начнет задыхаться или будут проблемы с установкой трубки».
Уход за трахеостомойОсновные правила и алгоритмы ухода за трахеостомой, стомой, канюлей
Если родители умеют устанавливать трубку сами, это дает им возможность менять ее чаще, и это хорошо для поддержания гигиены трахеостомы.
Можно менять раз в неделю, но обязательно не реже раза в месяц, иначе трубка забивается, увеличивается число бактерий, она становится источником инфекции.
Многие трубки многоразовые, в доме должно быть хотя бы две, чтоб можно было их чередовать в течение месяца.
Савва рекомендует раз в полгода, или хотя бы не реже раза в год показываться лор-врачу. Он проведет траехоскопию, посмотрит, нет ли в трахее проблем из-за трубки — может травмироваться слизистая, могут быть пролежни и другие проблемы. А может быть нужна трубка другого размера, ведь дети растут.
Ограничения и страхи
Ограничений при трахеостоме достаточно много, и прежде всего они связаны с образом жизни ребенка. Например, гулять с трахеостомой в холодное время невозможно, запрет начинается от плюс пяти градусов и ниже. Поэтому детям приходится по 5 месяцев в году сидеть дома.
Принимать ванну, плавать в бассейне или в любом водоеме можно, но трубка должна быть над водой — а это условие довольно трудно соблюдать, необходим высокий уровень контроля. Можно использовать специальные силиконовые приспособления для защиты трубки от брызг.
Нырять конечно нельзя.
Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование
Коронавирусная инфекция 2019 года (COVID-19) является пандемией мирового масштаба. В настоящее время диагностировано более 200 миллионов случаев. Хотя большинству пациентов с COVID-19 не требуется поддерживающая терапия, в 10–15% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром, при котором пациентам необходимо проведение инвазивной ИВЛ. Искусственная вентиляция у пациентов с коронавирусом, вызывающим острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) тяжелой степени, характеризуется продленной интубацией и связана со смертностью по всему миру по меньшей мере на уровне 50–67%.
Основываясь на прошлом опыте ведения пациентов с острым респираторным синдромом (SARS) в 2003 году, процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозоля, такие, как интубация трахеи и трахеостомия, связаны с высоким риском передачи вируса SARS-CoV-2 медицинским работникам.
Американская академия отоларингологии и ЛОР-хирургии предписывают анестезиологам «избегать проведения процедур трахеостомии пациентам с положительным тестом на COVID-19 или пациентам с подозрением на COVID-19» ввиду высокого риска заражения.
В данных методических руководствах, основанных на ограниченных клинических данных, не рекомендуется проведение трахеостомии в течение 2–3 недель после интубации; предлагается проводить данную процедуру предпочтительно пациентам с отрицательными результатами тестирования на COVID-19, а также отказываться от чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ) в пользу открытой трахеостомии.
Раннее проведение трахеостомии пациентам с COVID-19 может оказаться полезным, поэтому специалистами из США была разработана новая техника, представляющая собой модификацию стандартной процедуры ЧДТ, которая характеризуется улучшенной визуализацией и вентиляцией при минимальных рисках аэролизации и передачи SARS-CoV-2 медицинским работникам. В данной статье приведено описание технических аспектов процедуры, ранних исходов болезни пациентов и дана предварительная оценка безопасности применения разработанной новой техники.
Был проведен системный анализ всех пациентов, находящихся на госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Лэнгонском Нью- Йоркском университете в период с 10 марта по 15 апреля 2020 года, у которых было подтвержден COVID-19 взятием мазка из зева и последующей его проверкой методом полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой (ПЦР). Кроме того, у этих пациентов развилась тяжелая дыхательная недостаточность, вследствие чего возникла необходимость в искусственной вентиляции легких.
ЧДТ проводилась у постели больного условиях палаты интенсивной терапии. Перед входом в палату каждый медицинский работник, в соответствии с принятым официально комплексом мер, надевал индивидуальные средства защиты (СИЗ): медицинскую шапочку, маску N95, хирургическую маску, защитный экран для лица, халат и две пары перчаток.
Между членами команды врачей были распределены следующие роли: 1 — проведение бронхоскопии; 2 — наложение трахеостомы; 3 — манипуляции с вентилятором, введение лекарств для седации и управление эндотрахеальной трубкой. Пациента размещали лежа на спине, в стандартное положение для проведения чрескожной трахеостомии.
Перед процедурой пациенту вводились седативные препараты и миорелаксанты.
Наложение трахеостомы в международной клинике Медика24
Трахеостомия — это хирургическое формирование временного или постоянного наружного отверстия в трахее, позволяющего дыхание в обход естественных путей — не через рот, а через «трубочку в горле». Трахеостомия всегда обусловлена жизненными показаниями, отказ от неё приводит к смерти от удушья.
Показания к наложению трахеостомы
Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:
- блокировка дыхательного пути инородным телом, раковой опухолью трахеи или щитовидной железы, рубцовым сужением дыхательного горла, что обобщается термином «стеноз»;
- нарушение анатомии дыхательных путей при травме, местной инфекции с выраженным отёком гортани — «крупе» или ларингите, аллергическом отёке или ожоге, после хирургического удаления гортани по поводу карциномы;
- невозможность дыхания вследствие нарушения иннервации гортани при кровоизлиянии в головной мозг, нейроинфекциях, опухоли головного мозга, опухоли или травме спинного на уровне шеи, коме, отравлениях нейротоксичными лекарствами;
- необходимость отключения самостоятельного дыхания для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при операциях, тяжёлых заболеваниях.
Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.
С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи из-за травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.
При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.
Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.
При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.
Трахеостомию классифицируют:
- по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
- по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
- по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, п-образная;
- по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.
В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия из-за более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.
Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов международной клиники Медика24 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Как проходит операция
- В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.
- При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.
- При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.
Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя.
Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.
Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.
После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли.
Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже.
При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.
Завершающий этап вмешательства — очистка бронхиального дерева от патологических выделений, крови и орошение антибиотиками. Накладывается повязка на шею по типу «штанишек», закрывающая края операционной раны и впитывающая вырабатываемый трахеальной слизистой оболочкой секрет.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Послеоперационный период
Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.
При манипуляции с трахеостомической трубкой в первые дни после операции пациента беспокоят приступы кашля, обусловленные отсутствием «привычки» слизистой оболочки к раздражению. В стационаре кашель будут подавлять таблетками, но уже к выписке ткани уплотнятся, кашлевой рефлекс существенно уменьшится и приступы сойдут на нет.
Отделение слизи из-за контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.
Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.
На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Удаление трахеостомы
Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.
При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.
Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.
Деканюлизация проводится поэтапно, сначала изменяется диаметр трубки до самого маленького в 6 миллиметров. Далее трубка временами перекрывается пробкой, чтобы больной «учился» дышать самостоятельно.
В конечном итоге трубка перекрывается на трое суток, если пациент благополучно перенёс этот контрольные период, то трахеостомическая канюля вынимается насовсем. На рану накладываются мази и со временем она покрывается грануляционной тканью и рубцуется.
Во время полного закрытия неоднократно проводится контрольное эндоскопическое обследование нижних дыхательных путей.
Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения.
При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в международной клинике Медика24 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.
Список литературы:
- Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. /Хирургия повреждений гортани и трахеи// -М.: «Медкнига», 2007 год.
- Пальчун В.Т./ Оториноларингология: Национальное руководство// — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Паршин В.Д. /«Трахеостомия»//-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008 год.
- Grillo H.C./ Sugery of the Trachea and bronchi/-Lond., 2004.
Пункционно — дилятационная трахеостомия
Трахеостомия — это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии.
Трахеостомия подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром для подразделения является перешеек щитовидной железы. Он прилежит к трахее спереди на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящей.
При верхней трахеостомии вскрытие просвета трахеи выполняют выше перешейка щитовидной железы рассечением 2-го и 3-го полуколец, при средней — на уровне перешейка после его пересечения и разве- дения культей в стороны, при нижней трахеостомии трахею вскрывают ниже перешейка, обычно пересекают 4-е и 5-е хрящевые полукольца.
Особой разновидностью трахеостомии является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез). Микротрахеостомия (микро- + трахеостомия) — пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом.
Для выполнения чрескожной трахеостомии подходят два способа, основанных на методике Сельдингера. В настоящее время наиболее популярным является метод Cliaglia, разработанный Cliaglia и соавт.
в 1985 году, при котором используется несколько расширителей (дилататоров) разного диаметра. При другой методике, описанной Griggs и соавт.
в 1990 году, применяется техника одномоментного расширения трахеостомического отверстия с помощью модифицированного зажима Howard-Kelly, выступающего в роли трахеального дилататора.
Чрескожная трахеостомия может выполняться у постели больного анестезиологом и не требует перевода в операционную. Необходимо проведение мониторинга (ОИТ) и помощь среднего медицинского персонала.
- Показания к трахеостомии
- ♦ Оптимизация условий для прекращения вентиляции легких с положительным давлением и седации.
- ♦ Восстановление проходимости верхних отделов дыхательных путей ниже места обструкции.
- ♦ Предотвращение аспирации содержимого глотки или желудочно-кишечного тракта.
- ♦ Улучшение условий для санации трахеобронхиального дерева.
- ♦ Необходимость длительного поддержания проходимости дыхательных путей пациента.
- Обстоятельства, при которых традиционная хирургическая трахеостомия может быть более безопасной, чем чрескожная методика
- ♦ Экстренная установка трахеостомической трубки.
- ♦ Плохо пальпируемые анатомические ориентиры:
- ◊ очень тучные пациенты
- ◊ очень короткая или толстая шея
- ◊ увеличенная щитовидная железа
- ◊ не пальпируется перстневидный хрящ
- ◊ большое смещение трахеи
- ♦ Инфекция в области точки, выбранной для трахеостомии.
♦ Детская возрастная группа (спорный вопрос). У детей трахея более податлива, чем у взрослых, поэтому она имеет тенденцию к спадению при давлении на нее расширителем.
♦ Предшествующие операции на шее могут изменить ее анатомию.
♦ Нестабильный перелом шейного отдела позвоночника.
♦ Потребность в ПДКВ >15 см вод. ст. , так как во время процедуры может быть скомпрометирована оксигенация крови.
- ♦ Злокачественные новообразования в месте трахеостомии.
- ♦ Неуправляемая коагулопатия рассматривается как относительное противопоказание.
- Преимущества чрескожной трахеостомии перед традиционной методикой
- ♦ Относительно простая техника исполнения, подходящая для обученного персонала в обстановке интенсивной терапии.
♦ Для чрескожной трахеостомии не требуется условий операционной. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с седацией и нервно-мышечным блоком.
♦ При формировании отверстия между кольцами трахеи кровеносные сосуды обычно не повреждаются, в результате чего уменьшается кровопотеря. Кроме того, трахеостомическая трубка точно соответствует отверстию в трахее и таким образом сводится к минимуму любая склонность к кровотечению после процедуры.
♦ Частота инфекционных осложнений при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 3, 3%, тогда как для открытой трахеостомии сообщалось о таком высоком значении данного показателя, как 36%.
♦ Частота возникновения стенозов при чрескожной трахеостомии составляет от 0 до 9%. Данные о количестве поздних осложнений после открытой трахеостомии, таких как стеноз трахеи, трахеомаляция, свищ и рубцевание, широко варьируют.
- ♦ Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии обычно закрывается менее грубым рубцом.
- Описание методик чрескожной трахеостомии
- Для проведения операции используют различные наборы для выполнения трахеостомии по методикам Сигли (с помощью серии дилятаторов увеличивающегося диаметра) или Григза (с помощью дилятационного зажима Ховарда-Келли с внутренним каналом для проводника).
Операция трахеостомии, производится интубированному больному под общей внутривенной анестезией (пропофол, фентанил + атропин). Возможно применение кетамина и реланиума.
Также обязательно применение миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед операцией следует увеличить подачу О2 во вдыхаемой смеси, чтобы исключить элемент гипоксемии.
При наличии фибробронхоскопа весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением специального коннектора, позволяющего проводить адекватную ИВЛ в течение всей операции.
Загрузка...
