11. Сон. Расстройства сна
Сон, необходимая для здоровья и хорошего самочувствия деятельность головного мозга, подвержен воздействию как физических, так и психосоциальных факторов. При нарушениях сна возникают дискомфорт и неадекватное поведение.
Лишение сна на 100 часов и более приводит к развитию галлюцинаций, бреда, нарушений восприятия времени и пространства, расстройствам самоосознавания.
Если индивид вынужденно бодрствует более 200 часов подряд, он начинает испытывать частые непроизвольные приступы микросна, то есть его мозг продуцирует интервалы компенсаторного короткого сна продолжительностью по две или три секунды (Комер, 2002).
Чтобы лучше изучить деятельность организма во время сна, используют три типа регистрирующих устройств: электроэнцефалограф, производящий запись электрической активности головного мозга, электроокулограф, который регистрирует движения глаз, и электромиограф, измеряющий напряжение и двигательную активность произвольной мускулатуры (Mendelson, 1990).
В результате инструментальных исследований было установлено, что примерно 25% того времени, что уходит у взрослого человека на сон, его глаза быстро двигаются (Aserinsky, Kleitman, 1953) – это фаза «быстрого» или парадоксального сна. По картине ЭЭГ она похожа одновременно на глубокий сон и бодрствование.
Тело спящего в это время практически обездвижено, мышечный тонус снижен, наблюдаются лишь микроскопические движения и сокращения мышц. Вместе с тем глаза стремительно поворачиваются в разные стороны, приток крови к мозгу увеличивается, а электроэнцефалограф фиксирует активность мозга, близкую к бодрственной.
80% разбуженных в это время людей сообщают, что они видели яркий и даже цветной сон.
Около 75% времени ночного сна приходится на «медленный» сон. В это время глаза медленно двигаются, на электроэнцефалограмме появляется медленная электрическая активность с высокими волнами.
Лишь 25% разбуженных во время «медленного» сна лиц сообщали о сновидениях, обычно тусклых, бесцветных. У младенцев качество сна обратное, т. е. парадоксальный сон занимает 75% сна, а «медленный» – 25%.
Видят ли младенцы больше снов, чем взрослые, и видят ли они их вообще до 3-летнего возраста, неизвестно.
Все расстройства сна, при которых нарушаются его длительность, качество и/или периодичность, обозначаются терминами «инсомния», «диссомния» или «диссомнический синдром» (греч. dys – приставка отрицания; лат. somnus – сон). Термином «парасомния» (греч. para – возле, при, вне + сомния) обозначают анормальные явления во время сна (Stores, 1996; АРА, 1994).
Наиболее часто встречается бессонница (так часто говорят сами пациенты), или синдром дефицита сна, т. е. значительное уменьшение суточной нормы сна, обычно индивидуальной и варьирующей от 4 до 9 часов у взрослых людей. Эта норма, как и структура сна, окончательно устанавливается к возрасту 14–16 лет, несколько снижаясь затем в пожилом возрасте. Причины развития инсомнии могут быть разными.
- Биологические факторы. Некоторые люди обладают слишком активной системой пробуждения, которая мешает им глубоко заснуть (Hobson, 1986). Кроме того, бессонницу могут вызывать некоторые физиологические расстройства (Mendelson, 1990).
- Психические расстройства, При многих психических расстройствах, включая депрессию, манию и шизофрению, часто или даже почти всегда наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с пробуждениями, недостаточно продуктивный сон, не приносящий чувства отдыха и вызванный нарушениями структуры сна – например, недостаточной длительностью быстро- либо медленноволнового сна.
- Жизненный стиль. Привычка долго спать в выходные дни, сон в слишком жаркой или чересчур холодной комнате, физические упражнения незадолго до сна, употребление на ночь слишком большого количества кофеина, затягивание времени укладывания в постель и прерывание сонливости, плотная еда, а также другие подобные привычки также могут приводить к нарушениям засыпания.
- Старательные попытки уснуть. Люди, испытывающие трудности при засыпании, иногда разрабатывают для себя маленькие ритуалы, которые, как они полагают, способны принести им страстно желаемый сон. Однако в действительности тщательное приготовление ко сну, намеренные мысли о сне или пересчет баранов, слонов могут обусловливать продолжение бодрствования.
- Неправильное применение химических субстанций, оказывающих седативное действие. Многие люди полагают, что употребление алкоголя или другие химические вещества помогут им уснуть. Но часто алкоголь и снотворные средства действуют противоположным образом, уменьшая глубину сна, нарушая его структуру и внося аномалии в периоды быстрого сна.
| Узнайте подробнее о лечении бессонницы. |
В отличие от страдающих бессонницей главная проблема людей с диагнозом первичная гиперсомния – исключительная, непреодолимая сонливость и увеличение нормы суточного сна на протяжении не менее одного месяца. Длительность сна возрастает на 3–4 часа и более в сутки, человек спит не только ночью, но и значительную часть дня, или борется с сонливостью.
Нарколепсия – это расстройство сна из группы диссомний, основной причиной развития которого считается наследственная предрасположенность. Характеризуется тем, что на протяжении более чем 3 месяцев человек испытывает непреодолимые приступы сна во время бодрствования (на электроэнцефалограмме фиксируется картина парадоксального сна). Это достаточно частое расстройство сна.
В США, например, от нарколепсии страдает более 200 000, а в России их около 100 000 человек. Периоды быстрого сна часто наступают в результате сильных эмоций. Страдающие нарколепсией люди могут внезапно уснуть во время ходьбы, жаркого спора, за рулем автомобиля или в особенно волнующий момент футбольного матча.
Сновидений в это время не бывает, пациенты просыпаются с ощущением бодрости, отдыха.
Нарколепсия нередко сочетается с приступами потери мышечного тонуса, наступающими вслед за сильной эмоциональной реакцией, обычно радости, веселья, удивления, – катаплексией. Как правило, нарушается также ночной сон, днем бывает сонливость, а при засыпании или пробуждении возникают «параличи сна» – кратковременные состояния обездвиженности всего тела или отдельных его частей.
Сочетание нарколепсии, приступов катаплексии, состояний паралича сна, дефицита ночного сна и дневной гиперсомнии обозначается термином «синдром Желино». При лечении нарколепсии часто используют психостимуляторы из группы амфетаминов.
При расстройствах сна, связанных с нарушениями дыхания, сон как бы разрывается на части из-за того, что прекращается доступ кислорода в головной мозг.
Синдром апноэ (греч. а – приставка отрицания; pnoe – дыхание) во сне – наиболее распространенная форма такого расстройства, встречается у 1–10% взрослого населения. Его жертвами обычно являются мужчины с излишним весом, которые во сне сильно храпят. Остановки дыхания во сне длятся до 30 и более секунд, за одну ночь их может быть несколько десятков и даже сотен.
Многие пациенты не подозревают об этом расстройстве, так как об остановках дыхания и храпе во сне они не помнят. В дневное время многие из них отмечают сильную сонливость. После остановок дыхание обычно восстанавливается, но в отдельных случаях этого не происходит.
Предполагается, что апноэ во сне является причиной «младенческой смерти в колыбели» или «смерти у груди матери».
Пациенты с нарушениями суточного ритма сна (расстройством цикла сон–бодрствование) испытывают сильную сонливость или бессонницу в результате повторяющихся разрывов сна из-за несовпадения их собственного биологического режима сна с расписанием часов сна и бодрствования, принятым большинством людей из их окружения. Часто это расстройство проявляется в виде привычки поздно укладываться спать и поздно вставать. Такая форма диссомнии может быть вызвана работой в ночную смену, частыми переходами с одной рабочей смены на другую или нарушением суточного ритма из-за частой перемены часовых поясов.
Самый распространенный вид парасомнии – кошмары во сне. Большинство людей время от времени видит кошмарные сны, но в некоторых случаях кошмары становятся особенно частыми и причиняют человеку такие страдания, что требуется специальное лечение.
Кошмары часто возникают во время депрессии, стресса, абстиненции. В некоторых случаях человек длительное время может считать, что увиденное им в кошмаре происходило на самом деле.
Например, женщине приснилось, что она умерла, и после пробуждения в течение нескольких часов рыдала и говорила, что мертва и ее надо похоронить.
Пациенты, страдающие приступами ужаса во сне, во время первой трети своего вечернего сна внезапно пробуждаются с криком, в сильном волнении и ужасе (не приходя при этом в состояние ясного сознания). Они пребывают в состоянии паники, застывают на месте или приходят в состояние беспорядочного возбуждения.
Они могут при этом молчать, кричать, что-то бессвязно говорить. Их сердцебиение учащено, зрачки расширены, кожные покровы бледны, иногда покрываются потом. В это время они никого не узнают, обращенной к себе речи не понимают.
Не приходя в себя, спустя 10–15 минут они также внезапно успокаиваются, и их сон продолжается дальше. Наутро об эпизодах ужаса пациенты ничего не помнят. Приступы ужаса нередко случаются у детей в возрасте от 4 до 12 лет, в подростковом возрасте обычно проходят.
В отдельных случаях они возникают каждую ночь по 1–2 раза на протяжении нескольких лет. Ночные ужасы наблюдаются приблизительно у 1–6% детей.
Люди, страдающие сомнамбулизмом (лат. somnus – сон; ambulatorius – подвижной) или снохождением, – обычно это дети – периодически покидают свою постель и бродят, не осознавая своих действий, о которых наутро чаще всего ничего не помнят.
Термин «лунатизм» уместен по отношению к тем немногим пациентам, у которых снохождения возникают преимущественно на полную луну.
Эпизоды снохождения возникают обычно в первую треть ночи и более в эту ночь не повторяются, не бывает их во время дневного сна.
Пациент без всяких видимых причин встает с кровати и начинает ходить, причем создается впечатление, будто он преследует определенную цель.
Он ходит с открытыми глазами, аккуратно обходит препятствия, поднимается или спускается по лестнице, не запинается и не падает, одевается, передвигает предметы с одного места на другое, забирается порой на крышу или дерево, и все это делает молча, хотя некоторые пациенты могут в это время разговаривать, ругаться. Знакомых людей при встрече сомнамбул не узнает. Он может проснуться на ходу или, не просыпаясь, вернуться обратно в постель.
Если пациента во время снохождения разбудить, что чаще всего сделать нетрудно (достаточно его окликнуть или прикоснуться к нему), то, приходя в себя, он некоторое время пребывает в замешательстве и не сразу понимает, что происходит.
Во время снохождения иногда происходят несчастья, бывали случаи, когда пациенты выпадали из окна или срывались с высоты. Встречаются пациенты, которые во время снохождения пытаются покончить с собой, но, к счастью для себя, успевают проснуться в самый последний момент.
Некоторые пациенты выходят на улицу и ходят там, пока не проснутся, других тянет на высоту, и они взбираются на крыши, деревья.
Описаны случаи, когда пациенты во время снохождения садились за руль велосипеда, мотоцикла и даже автомобиля и некоторое время ездили, возвращаясь обратно, так и не проснувшись.
Длительность эпизодов снохождения обычно не превышает 20–30 минут. Приблизительно 1–5% детей демонстрируют подобные нарушения сна в течение длительного периода времени.
Случайные или единичные эпизоды сомнамбулизма бывают у 30% детей. Чаще всего к 15–16 годам снохождения у большей части пациентов прекращаются сами собой.
До 1% случаев снохождений представляют собой ночные припадки так называемой психомоторной эпилепсии.
Не менее редко наблюдается сноговорение или сомнилоквия (греч. somnus – сон; loquor – говорить). Пациенты могут говорить тихо, громко, бессвязно или произносить как будто осмысленные фразы, о чем-то спрашивать или кому-то отвечать. Например, пациент говорит во сне: «Как хорошо, что совесть одна на улицу не выходит».
Этот фрагмент речи весьма напоминает расстройство мышления при шизофрении в виде разорванности, когда грамматически правильно построенные фразы являются совершенно бессмысленными.
Если говорящий во сне о чем-то спрашивает и ему отвечают, то он как бы переключает свое внимание на реального человека, и в таких случаях иногда завязывается вполне осмысленный диалог, при этом пациент может сообщить о таких вещах, которые в бодрственном состоянии он скрывает даже от самого себя.
Эпизоды сноговорения в течение ночи, в отличие от снохождения, могут возникать неоднократно. Воспоминаний о них, как правило, не сохраняется. (О нарушениях сна см. также часть 3 настоящего текста.)
| Читайте далее: Иследование нарушений сна |
Вернуться к Содержанию
Нарушения сна
По данным исследований, до 35% людей старше 65 лет страдают нарушениями сна.
Причин инсомнии в пожилом возрасте несколько: дисфункция головного мозга вследствие сосудистых или дегенеративных изменений, наличие заболеваний, препятствующих нормальному сну (например, сердечная недостаточность, различные боли), психологические факторы, тревожность, депрессивные состояния. Некоторые лекарственные препараты, назначаемые пожилым, могут нарушать сон, например, ноотропы, бета-блокаторы, статины, гормоны, противопаркинсонические препараты и др. Наиболее частыми патологическими состояниями, влияющими на качество сна у пожилых, являются миоклонии, синдром беспокойных ног и апноэ сна.
Миоклонии: кратковременные асинхронные непроизвольные сокращения отдельных мышц или мышечных групп. Выглядят как вздрагивания при засыпании, приводящие к пробуждению.
Синдром беспокойных ног: в покое (лёжа, сидя) появляются неприятные ощущения в виде жжения, ползания мурашек, болей. Эти ощущения проходят при движениях или ходьбе, при этом пациенты испытывают непреодолимое желание двигать ногами. Симптомы усиливаются в вечернее время и сохраняются в период сна: происходят сгибания-разгибания стоп, коленей, тазобедренных суставов.
Апноэ сна: эпизоды задержки дыхания во сне свыше 10 секунд, храп, иногда сопровождается пробуждением. Причиной апноэ является слабость мышц глотки, ожирение и сужение просвета дыхательных путей, заболевания ЛОР-органов.
У людей, страдающих апноэ, присутствует дневная сонливость, разбитость, усталость после сна. Кроме того, апноэ повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, инсультов. Пробуждения при апноэ – обычное дело.
Применение снотворных опасно, многие из них вообще противопоказаны.
Ещё одной проблемой, характерной для пожилого возраста, может быть деменция. Как правило, сами пациенты на нарушения сна не жалуются. Однако у них может «путаться» день с ночью, по ночам они проявляют активность, беспокойство, суетятся, куда-то собираются, не дают спать своим близким. Днём они наоборот сонливы.
Проблема состоит в том, что родственники, уставшие от ночных бдений, пытаются «лечить» бессонницу дементного пациента снотворными, транквилизаторами и другими лекарствами, угнетающими ЦНС. Однако при деменции эти препараты могут давать совершенно иной эффект, вплоть до противоположного: возбуждение и усугубление нарушений сна.
Ещё снотворные зачастую вызывают дезориентацию, ухудшают когнитивные функции, приводят к быстрому прогрессированию деменции. К сожалению, действенных методов нормализации сна при деменции не существует.
Необходимо проводить постоянное лечение препаратами, замедляющими прогрессирование деменции, поддерживать насколько можно дневную активность пациента, давать ему посильные задания, вовлекать в общение.
Нормализация сна в пожилом возрасте – сложная задача, требующая комплексного подхода. Такие пациенты, как правило, имеют сопутствующие заболевания и принимают много лекарств. В нашей Клинике мы подходим индивидуально к каждому пациенту. Если сон нарушен из-за плохого самочувствия или боли, мы в первую очередь проводим коррекцию основного заболевания: медикаментозные блокады, инфузионная терапия, массаж, физиотерапия и т.д. Если в основе депрессия, стрессы, начинаем с психотерапии. Всем пациентам с нарушениями сна мы проводим транслингвальную нейростимуляцию (ТЛНС) – для восстановления регуляции на уровне головного мозга. Большое значение имеет физическая активность, поэтому при нарушениях сна рекомендуются систематические занятия ЛФК.
Нарушение сна
В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-психиатра.
- Прием врача психиатра с расширенным интервью, сеансом психотерапии — 4700
Записаться на прием
Ипохондрическое расстройство может быть самостоятельным заболеванием, но нередко оно входит в комплекс других психических расстройств. Ипохондрия может быть составляющим звеном депрессивного расстройства, причем, в этом случае негативный психоэмоциональный фон, переживания и расстройства действительно приводят к ухудшению здоровья.
В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:
- определенная структура личности (в первую очередь) – склонность к повышенному вниманию к своему организму и его функциям: такие люди привыкли «прислушиваться» к тому, что с ними происходит, как они себя чувствуют;
- наследственность – если у ребенка хотя бы один родитель ипохондричен, то имеется высокая вероятность того, что такое же расстройство в будущем разовьется и у него;
- неправильно восприятие стимулов работы внутренних органов, которые воспринимаются как симптомы «страшного» заболевания, например, начинается «урчание» в животе, которое вызвано обычным перемещением газов по кишечнику, а больной видит в этом признаки непроходимости кишечника;
- подражание окружающим – речь идет о ребенке, который видит рядом с собой больного человека и отмечает повышенное внимание к нему: он придумывает себе болезнь, чтобы тоже оказаться в центре внимания.
Особое внимание стоит обратить на реально присутствующие соматические заболевания — если они протекают в тяжелой форме, то у человека может возникнуть страх, что и является провоцирующим фактором развития ипохондрии в будущем. Чаще всего ипохондрическое расстройство связано с тяжелыми жизненными ситуациями, конфликтами, но сам больной отрицает такую взаимосвязь.
Как выглядит ипохондрик
Симптомы рассматриваемого расстройства могут варьировать по степени выраженности от легких до тяжелых (достигая порой размаха ипохондрического бреда).
- Навязчивые мысли о своем здоровье, о том, что какие-либо процессы в организме могут происходить неполноценно, сомнения в правильности интерпретации результатов обследования врачами – такие пациенты напряжённо «прислушиваются к себе», порой рассматривают свои кожные покровы и слизистые, ощупывают себя и т.д., сдают повторные анализы даже при негативных результатах предыдущих, постоянно читают медицинскую литературу и сравнивают описания различных заболеваний со своими ощущениями.
- Непоколебимая уверенность в присутствии тяжелого соматического заболевания. Причем в обратного пациента не могут убедить ни результаты анализов и инструментальных обследований, ни консультации у ведущих специалистов. Уверенность может касаться не только патологии, но и физического недостатка или уродства.
- Полный отказ от понимания того, что присутствующие признаки/симптомы — это не свидетельство заболевания, а нормальные процессы в организме.
- Порой пациент может успокаиваться после беседы с врачом, который доходчиво объяснил все происходящее с позиций медицинской логики, но крайне ненадолго – буквально на следующий день (или даже через несколько часов) сомнения вспыхивают с новой силой и вновь завладевают разумом больного.
Но ипохондрика можно выявить гораздо проще – достаточно просто с ним несколько раз пообщаться:
- в разговоре присутствуют только темы здоровья, лечения и самочувствия;
- всегда подчеркивается присутствие симптомов;
- разговор может свестись к просматриванию медицинской карты и обсуждению «бездействия» врачей.
Человек с ипохондрическим расстройством не просто боится заболеть — он уже «болеет» и поэтому ежечасно проверяет пульс, сердцебиение, артериальное давление у себя.
Любые отклонения от общепринятых норм воспринимаются как трагедия и подтверждение мнимого диагноза, а такие физиологические процессы как одышка, учащенное сердцебиение становятся поводом для очередного обращения за медицинской помощью.
Здоровье у людей с ипохондрическим расстройством может быть и идеальным, но они все равно будут четко ощущать зябкость пальцев рук, учащенное сердцебиение, жжение или покалывание в определенных местах. Когда после тщательного обследования врачи исключают какую-либо патологию, то ипохондрик просто недоумевает и начинает сомневаться в профессионализме медиков.
При посещении врача ипохондрик ведет себя очень характерно – начинает перечислять свои жалобы, предъявлять кипу документации, связанную с предыдущими обследованиями.
Если врач пытается убедить пациента в том, что он здоров, то это приводит к аффективному состоянию ипохондрика – он начинает кричать, биться в истерике и даже швыряться предметами, чтобы привлечь к себе и своим болезням внимание.
Другая разновидность ипохондрии – это так называемая «ипохондрия здоровья». Так называется стремление во что бы то ни стало это здоровье сохранить, не имея никаких заболеваний. Ипохондрики как правило, бегают в парке, ведут здоровый образ жизни и правильно питаются. Иногда в погоне за здоровьем такие люди дают себе предельные нагрузки и в результате только ухудшает свое состояние.
Отдельно стоит упомянуть об обратном синдроме – отрицании болезни.
Человек с таким расстройством будучи на самом деле тяжело болен, о чем свидетельствуют результаты обследований и осмотров врачей, категорично не признает никаких диагнозов и считает себя абсолютно здоровым. Такое расстройство опасно для человека, ведь будет упущено время, когда лечение патологии может принести положительные результаты.
Обратите внимание: личности, страдающие рассматриваемым расстройством, часто занимаются самолечением – подбирают какие-то неадекватные диеты, начинают усиленно заниматься физкультурой, принимают биологически активные добавки и витамины. Людей-ипохондриков очень легко обмануть, чем и пользуются мошенники, продавая им за большие деньги обычные «витаминки».
Лечение ипохондрического расстройства
Если в вашем окружении имеется человек с явными признаками ипохондрии, и обычные разговоры/обследования не приносят ему облегчения, то стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Ипохондрия не относится к разряду тяжелых психических расстройств, и достойное лечение этого состояния может обеспечить психотерапевт.
Именно психотерапевт поможет разобраться ипохондрику с причинами, которые спровоцировали расстройство, а это уже полпути к выздоровлению.
Дальнейшие сеансы будут сводиться к тому, что специалист постарается поменять эмоциональный настрой больного, окажет ему поддержку в борьбе с навязчивыми мыслями, повлияет на модель поведения.
Нередко для лечения рассматриваемого расстройства психотерапевты применяют групповые занятия — это помогает пациенту почувствовать поддержку со стороны людей, убедиться в том, что таких ипохондриков на самом деле достаточно много.
Нередко ипохондрию лечат комплексными методами, то есть больной должен не только посещать психотерапевта, но и принимать некоторые медикаменты. Чаще всего назначают транквилизаторы и антидепрессанты (реже – атипичные нейролептики), которые помогают стабилизировать психоэмоциональный фон, избавиться от навязчивых мыслей.
Если ипохондрическое расстройство является одним из состояний, присущих шизофрении, то врачи будут помещать больного в стационар и назначать ему более серьезные препараты. Дело в том, что ипохондрия в рамках шизофрении становится бредовой, а это уже представляет некоторую опасность для самого больного и окружающих.
Ипохондрическое расстройство может развиться у людей самых разных возрастов.
Важно помнить, что ипохондрия – достаточно серьезное состояние, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи может существенно снизить качество жизни человека, вплоть до формирования инвалидности.
Точно диагностировать и полноценно вылечить ипохондрию могут психотерапевты и психиатры из ЦЭЛТ – обращение за помощью в данном случае будет самым разумным решением.
Нарушения сна в общесоматической практике
- 00:00
- Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
- – Сейчас Полуэктов Михаил Гурьевич поднимет интересную тему: «Нарушения сна в общесоматической практике».
- Михаил Гурьевич Полуэктов, доктор медицинских наук:
- – Добрый день, уважаемые коллеги.
Мы затронем одну из важнейших тем в медицине сна. Какую таблетку давать больному бессонницей (инсомнией – правильно называется).
Оказывается, что этот вопрос лишен смысла, потому что бессонница (инсомния) не является болезнью.
Инсомния – это клинический синдром, главными проявлениями которого являются повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности консолидации или качества сна.
Если немного упростить – любые нарушения, возникающие в ночное время, связанные со сном, являются проявлениями бессонницы.
Либо трудности засыпания, либо трудности поддержания сна, либо ранние утренние пробуждения с трудностями последующего засыпания.
Эти нарушения должны возникать при наличии возможности достаточно поспать. Если у человека нет времени для сна, соответственно, диагноз синдрома инсомнии невозможен.
Проявляется различными нарушениями дневной деятельности. Нарушения, которые имеются ночью, должны каким-то образом мешать человеку днем. Эти нарушения крайне разнообразны.
Можно насчитать, как минимум, десять таких нарушений. Это и мышечное напряжение, и сонливость, и различные астенические жалобы и трудности сосредоточения, запоминания.
Целый комплекс нарушений, которые любой невыспавшийся человек может у себя найти.
Насколько распространена инсомния. Все зависит от того, какой методологический аппарат используется при оценке распространенности. Если просто спрашивать большую группу людей в общей популяции, довольны ли они своим сном, то 30% скажут, что недовольны.
Если при этом использовать более строгие критерии, спрашивать, сопровождаются ли их нарушения большого сна с трудностями дневной деятельности, то положительно на этот вопрос ответят 10% респондентов.
Если использовать наиболее строгие критерии, которые предлагает нам американская психиатрическая классификация DSM-IV, то минимальная распространенность инсомнии оценивается в 6%.
Эта распространенность сравнима с распространенностью, например, сахарного диабета (СД) – не так это мало.
02:38
Кто чаще страдает бессонницей. Это женщины, пожилые люди, люди, участвующие в работе по сменному графику. Очень часто люди, больные инсомнией, имеют коморбидные заболевания.
Соматические, неврологические и психические заболевания. Из них лидируют именно психические заболевания. 40% коморбидные расстройств относятся к расстройствам психики.
Инсомния тесно связана с психическими нарушениями и немного менее тесно с соматическими нарушениями.
(Демонстрация слайда).
Инсомния – это синдром. Не заболевание. В современной классификации расстройств выделяют 9 клинических форм инсомнии. На данном слайде в зеленый квадрат я взял те формы инсомнии, которые относятся к первичным инсомниям, то есть возникают сами по себе по каким-то определенным причинам.
Красным обведены формы инсомнии вторичного характера – при психических расстройствах, при приеме лекарственных препаратов, при соматической и неврологической патологии.
Сегодня мы будем говорить только о некоторых из них. О трех формах первичной инсомнии и об одной форме инсомнии при соматической и неврологической патологии. Такова тема сегодняшней лекции.
Первичная инсомния. Наиболее частая форма инсомнии, встречающаяся в быту и в клинической практике – это так называемая острая инсомния или острая реакция на стресс. В быту это самая частая форма инсомнии.
Истинную ее распространенность оценить, наверное, невозможно, потому что большинство людей, которые имеют проблемы со сном, вызванным стрессовым фактором, не обращаются за помощью к врачам.
Они пьют теплый чай или молоко с медом. Идут в аптеку, просят дать какое-нибудь успокаивающее легкое средство (безрецептурное). Это препараты валерьяны, пустырника, например. Через какое-то врем эта инсомния проходит.
До врача в большинстве случаев не доходит.
Для того чтобы ставить диагноз такой формы инсомнии, надо чтобы имел место идентифицируемый стрессовый фактор. Например, изменил место жительства – у него происходит адаптация к новому месту.
У детей есть такой термин «госпитализм» – тоже очень сильный стресс. Это эмоциональные какие-то факторы – проблемы на работе, например.
Или, наоборот, большая радость – тоже человек может на какое-то время потерять сон.
05:18
Для того чтобы доказать наличие связи между нарушениями сна и стрессом, должно пройти менее трех недель после окончания стресса. Если стресс закончился, а идет уже второй, третий месяц и продолжается бессонница, то речь идет о другой форме инсомнии, не связанной со стрессом.
На нашей кафедре была защищена диссертация. Показано, что чем раньше мы начинаем лечить нарушения сна, вызванные стрессовыми факторами, тем больших успехов добиваемся в нормализации сна и восстановлении организма после этого стресса.
В одном из исследований вводили здоровых добровольцев в состояние стресса, затем смотрели, как у них изменяется сон и вегетативные показатели. Части из них давали снотворный препарат, чтобы нормализовать сон.
Оказалось, что у тех испытуемых, кому на время экспериментального индуцированного стресса давали еще и снотворные препараты для защиты сна (чтобы не было серьезных нарушений сна), выход из состояния стресса и нормализация вегетативных показателей значительно были ускорены по отношению к группе контроля, которой такая помощь не оказывалась.
Это является одним из оснований необходимости кратковременного назначения снотворных препаратов во время действия стрессовых факторов. Через нарушение сна мы защищаем организм.
Алгоритм лечения стрессовой инсомнии – это короткий курс снотворных препаратов (на 2-3 недели). Здесь седативные дневные препараты (рецептурные и безрецептурные) могут быть полезны, потому что действие стрессового фактора сказывается не только на ночном сне, но и на состоянии эмоциональной сферы организма в дневное время.
Если речь зашла о снотворных препаратах, то хотелось бы сказать, какие формы снотворных препаратов, каких разновидностей в настоящее время наиболее востребованы, наиболее часто используются.
В абсолютном большинстве случаев, когда говорят о снотворных препаратах, речь идет о ГАМК-эргических снотворных препаратах. ГАМК (гамма-аминомаслянная кислота) является универсальным тормозным медиатором.
Она играет ключевую роль в развитии состояния сна. В то время, когда усиливается активность центров, содержащих ГАМК, они начинают подавлять другие центры, которые способствуют мозговой активации.
В какое-то время этого оказывается достаточно для индукции состояния сна.
08:07
(Демонстрация слайда).
На данном рисунке выделены центры, которые имеют особое отношение к генерации сна. Это базальные отделы переднего мозга (полушарие головного мозга) и область таламуса. Видно, что ГАМК-эргические проекции очень тесно связаны именно с этими областями мозга.
Через применение препаратов, которые действуют на ГАМК-А-рецепторный комплекс (это бензодиазепиновые препараты) можно вызывать лекарственную индукцию сна, снотворный эффект. Большинство снотворных препаратов именно так действуют.
Есть и другие разновидности снотворных препаратов, которые действуют через совсем иные мозговые структуры. Например, новый класс снотворных препаратов мелатонин-эргические снотворные. Они действуют через рецепторы к мелатонину.
Мелатонин – это гормон. Его еще называют гормоном темноты. Он выделяется в организме у человека только в ночное время. Вечером, когда начинает снижаться уровень освещенности, секреция мелатонина начинает увеличиваться. Достигает максимума около двух часов ночи. Утром с первыми лучами солнца секреция мелатонина блокируется.
Мелатонин оказывает хронобиотическое действие как легкое снотворное. Он дает информацию внутренним органам (головному мозгу) о том, что наступает время переключаться на сонный режим. Наступает время спать.
Мелатонин вырабатывается шишковидной железой. Одно из современных направлений в разработке препаратов, которые индуцируют сон, является стимуляция мелатониновых рецепторов первого и второго типа. Существуют препараты, которые действуют именно на эти рецепторы.
09:53
Еще одно направление развития лекарственной индукции сна заключается в противоположном воздействии. Не усиливать сомногенное влияние, а, наоборот, блокировать активирующее влияние. Для этого применяют блокаторы центральных Н1-рецепторов, центральных гистаминовых рецепторов.
Гистаминергическая система является одной из важнейших систем мозга, которая поддерживает уровень бодрствования. Главным источником мозгового гистомина является туберомамилярное ядро в гепатоламусе. Через блокаду нейронов этого туберомамилярного ядра и их проекции можно достичь уменьшения степени мозговой активации.
Таким образом, в результате относительного влияния центров, которые отвечают за генерацию сна, будет преобладать и увеличиваться вероятность наступления сна.
Примером одного из лекарственных препаратов, которые таким образом вызывают индукцию сна, является препарат «Донормил» («Donormyl»). В многочисленных исследованиях было показано, что этот препарат достаточно эффективен в индукции сна.
Например, в исследовании, которое было проведено еще в 1996-м году, показано, что степень улучшения сна по одной из анкет (которые применяются для оценки степени инсомнии) достоверно превышает таковую при использовании плацебо и сравнима с улучшением качества сна при применении классического снотворного препарата, связанного с влиянием на ГАМК-эргическую медиацию.
«Донормил» является достаточно эффективным средством, которое способствует наступлению сна.
В чем положительные особенности применения данного препарата при нарушениях сна. Показано, что при применении этого препарата не изменяется внутренняя структура сна при улучшении его качества.
Например, снотворные препараты прежней генерации (прежде всего, «Фенобарбитал») существенно изменяли структуру сна.
Несмотря на увеличение количества сна, человек не получал ощущения выспанности, удовлетворенности сном.
«Донормил» не изменяет это соотношение стадий сна. Таким образом, имитирует естественное улучшение структуры сна.
Этот препарат действует не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием. Это важно при стрессовых инсомниях.
12:25
Это единственный снотворный препарат, который не имеет противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне. ГАМК-эргические препараты допускают оговорку, что их нужно с осторожностью использовать в связи с возможностью утяжеления апноэ во сне, если таковое подозревается у пациента.
При приеме этого препарата не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены. Чаще всего лекарственная зависимость развивается при применении ГАМК-эргических снотворных препаратов.
Мы говорили о стрессовой инсомнии, при которой применение снотворных препаратов совершенно оправданно. Какие еще формы инсомнии могут случаться в быту и клинической практике.
Отдельная достаточно распространенная форма – психофизиологическая инсомния («заученная» инсомния). В чем суть этого расстройства сна.
Человек хочет спать, испытывает вечером сонливость, ложится в постель, и у него возникает одна короткая мысль: «Вдруг я не усну». Тут же сон как рукой снимает. Он начинает вертеться в постели, пытается заставить себя заснуть.
Чем сильнее он пытается себя заставить заснуть, тем труднее ему становится заснуть.
Он себя загоняет в замкнутый круг. Чем интенсивнее он пытается уснуть, тем труднее ему это удается. Через несколько дней или недель одна только мысль о том, заснет он или не заснет, вызывает нарастание соматизированного напряжения. Возникает порочный круг, из которого очень трудно выбраться. Чаще всего такие пациенты становятся жертвами лекарственной зависимости от снотворных препаратов.
В данном случае снотворные препараты не показаны. Показано применение нелекарственных методов. Поддержание определенного режима сна, соблюдение правил гигиены сна. Поведенческие методы лечения, о которых чуть позже скажу. Применение легких седативных препаратов, которые позволяют уменьшить внутреннюю напряженность.
Все считают, что знают рекомендации по гигиене сна, но мало кто выполняет. Комфортная температура воздуха, минимальный уровень освещенности и внешнего шума. Ложиться и вставать в одно и то же время. Это считается само собой разумеющимся. Исключить дневной сон. Не употреблять на ночь стимулирующие препараты. Ограничить умственные и эмоциональные нагрузки перед сном.
Одного этого может хватить, чтобы улучшить сон, как минимум, на 10%.
Есть специальные методы, когда специальным образом изменяется режим сна, чтобы достичь большего его качества. Это релаксационные методики. Это методы контроля стимуляции, когда человеку рекомендуется не ложиться спать, пока он действительно не захочет спать. Это методы лечения ограничением сна. Это жесткий метод, который используется у более молодых пациентов, еще более эффективен.
- Методы поведенческой терапии назначаются врачом, который занимается лечением нарушений сна.
- 15:22
- Парадоксальная инсомния – особая форма инсомнии, достаточно часто встречающаяся в популяции, которая требует обязательного проведения исследования сна.
Почему. Приходит к врачу пациент и говорит: «Доктор, я не сплю уже 10 лет, 5 лет». Мы никак не сможем разубедить этого человека, что он не спит 5 лет, 10 лет или даже что он может не спать 5 дней. Такое на самом деле невозможно.
Для этого нужно сделать обязательное исследование сна. На этом исследовании мы можем увидеть, как чередуются стадии сна у человека. Можем подсчитать количество поверхностных стадий сна, глубоких стадий сна. Самые глубокие – это 3 и 4 стадии сна. Можем увидеть, действительно он спал или претворялся. Или ему кажется наутро, что он совсем не спал.
(Демонстрация слайда).
Кода проводится это исследование у больных псевдоинсомнией, мы видим, что они спали. У них были и поверхностные стадии сна, и глубокие стадии сна. У них было очень много периодов бодрствования, которые на данном рисунке отмечены серым цветом.
16:29
За счет того, что человек не помнит (это естественно) и замечательно помнит периоды сна, когда он ворочался в постели, открывал глаза, смотрел на часы. Утром у него складывается превратное представление о своем сне.
Чаще всего он может сказать, что совсем не сомкнул глаз. Очень важно обсуждать результаты этого исследования и изменять его дисфукнциональные убеждения о собственном сне. Это ключ к решению проблемы данной бессонницы.
Вторичные инсомнии – формы инсомнии, которые возникают при наличии какого-то первичного заболевания, при соматической или неврологической патологии. Достаточно непросто поставить диагноз вторичной формы инсомнии, потому что нам не всегда удается доказать связь бессонницы и основного заболевания.
Мы можем предположить наличие двух ключевых фактов. Если нарушение сна начинается после начала соматического заболевания или одновременно, тогда причинно-следственная связь может быть высоко вероятной. Или когда периоды утяжеления инсомнии совпадают с флуктуацией клинической картины заболевания. Ухудшается основное заболевание – ухудшается бессонница.
Это две отправные точки диагноза вторичной инсомнии. Как часто развивается вторичная инсомния. Очень часто. Можно заметить, что почти с одинаковой частотой при совершенно разных заболеваниях.
При болевых синдромах у 50% наблюдается бессонница. При гастроинтенстинальной патологии в 55% случаев. При ишемических болезнях сердца, болезнях органов дыхания. В неврологической практике (при мозговом инсульте) еще чаще.
А также при климактерическом синдроме.
Где-то при 40 – 60% всех форм патологии можно выявить те или иные нарушения сна.
Когда стоит назначать снотворные при наличии нарушений сна в форме инсомнии (бессонницы). Совершенно оправданно назначение снотворных при первичной острой инсомнии, при стрессе, чтобы защитить организм от разрушающего влияния стресса. А также при обострении основного заболевания, вызывающего нарушение сна.
Если речь идет о хронической форме инсомнии, то приоритет имеют нелекарственные методы воздействия. Нормализация гигиены сна и поведенческие методы лечения. Снотворные при хронической инсомнии не применяют.
Спасибо за внимание.
Загрузка...
