Невропатия большеберцового нерва — синдром тарзального канала. Невропатия общих подошвенных пальцевых нервов — невралгия Мортона.

Дата публикации 1 марта 2019Обновлено 26 апреля 2021

Синдром тарзального (предплюсневого) канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

 

• Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала.[9]
• Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.
• Сдавление нерва происходит по ряду причин:

• вальгусная деформация стопы;
• опухоли мягких тканей — саркомы мышц, жировой ткани и сухожилий;
• опухоли нерва и его оболочки;
• патология сосудов (варикозное расширение вен);
• доброкачественные костные образования в тарзальном туннеле (экзостозы);
• травма сустава или мышц при заваливании стопы внутрь;
• осложнение после оперативного лечение голеностопного сустава.

По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки.[11]

К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:

• сахарный диабет;
• гипотиреоз;
• подагра;
• мукополисахаридоз;
• гиперлипидемия.

При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости.[13]

Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы.

Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек.

Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета.[14]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:

• чувство боли в задней области голени;
• покалывание и жжение подошвы и пальцев ног (парестезии);
• снижение мышечной силы при сгибании пальцев стопы;
• изменения походки — она становится болезненной, щадящей, больной старается не нагружать травмированную ногу.

Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.

 

Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.

Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:

• в области латерального подошвенного нерва;
• в области медиального подошвенного нерва;
• изредка в области пяточного нерва.[1]

 

1. Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

 

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием.

Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки.

Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной.[12]

 

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв.

Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов.

[4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал.[1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

 

Канал делиться на два этажа:

• верхний (залодыжечный);
• нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.[8][9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

• Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота — сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
• Метатарзалгия Мортона — сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
• Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

• Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
• Осложнения после проведения блокад тарзального канала.[9] Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
• Анталгические контрактуры — рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
• Защитная поза — положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
• Каузалгическая боль — это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
• Развитие диабетической язвы — возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

 

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

 

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы.

Также используется турникетный (манжеточный) тест.

[1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

 

• В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

 

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

 

1. Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.
2. Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:

• тест для короткого сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
• тест для длинного сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
• тест для короткого сгибателя большого пальца — пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
• тест длинного сгибателя большого пальца — пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба.[11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.

СимптомыПоложительныеЧастичныеОтрицательные

Спонтанная боль,боль при движении	2	1
Жгучая боль	2	1
Симптом Тинеля	2	1
Сенсорные нарушения	2	1
Атрофия,слабость мышц	2	1

Невропатия большеберцового нерва

Поражение большеберцового нерва, симптомом которого становится сильная боль (невралгия), требует немедленной диагностики и лечения. Так как эта патология быстро приводит к серьезным осложнениям, которые часто невозможно на 100% вылечить.

Учитывая место, где находится ствол большого берцового нерва, и причины развития патологии, выделяют три варианта повреждения волокон: неврит, невропатию или невралгию.

Некоторая симптоматика у них совпадает, как и отдельные методы лечения. Однако точное установление диагноза нужно для достижения лучших результатов восстановления нерва.

Для этого нужно выявить и устранить первопричину проблемы.

Отличительная особенность каждого из варианта расстройства – локализация очагов и проявления: боль, нарушение чувствительности или способности двигать ногой.

Защемление большого берцового нерва возникает из-за влияния различных факторов, основным из которых остаются разнообразные травмы.

Как правило, причинами неврита большеберцового нерва (nervus tibialis) становятся:

1. травмы голени, опасны переломы и сильные ушибы с выраженным отеком;

1. вывих голеностопного сустава;
2. повреждение сухожилий;
3. растяжение связок около стопы;
4. повторные травмы ступни;
5. сахарный диабет;
6. уремия;
7. избыточная масса тела;

1. инфекционные заболевания;
2. деформирование стопы на постоянной основе, плоскостопие;
3. длительное нахождение голени или стопы под давлением;
4. поражения суставного аппарата голеностопа и коленного сустава.
5. опухоли, образующиеся в непосредственной близи от места прохождения нерва;
6. отравление токсичными веществами, среди которых могут быть как непосредственно химикаты, так и принимаемые без разрешения врача препараты, алкоголь, наркотические вещества.

Для повреждения ствола нерва достаточно и небольшого ушиба. Физическое воздействие может пройти прямо на волокна с их разрушением. Или приведет к отеку, провоцирующему сдавливание нервной ткани и выраженный болевой синдром, гибель нервных веточек.

Еще одним фактором, повышающим вероятность защемления, является наследственность. Генетически наследуется узость и склонность к пережиманию мышечных и связочных каналов, в которых проходит основной пучок волокон. Подобный дефект сам по себе не вызывает неврит большеберцового нерва, но повышает шансы на его развитие.

В зависимости от места локализации боли, неврит, невралгия или невропатия большеберцового нерва имеют определенные симптомы, требующие коррекции, лечения:

• возникновение сильных болевых ощущений, локализованных или распространяющихся по всей голени и стопе;
• ощущение пробегающих по поверхности кожи мурашек;
• периодические болезненные судороги и спазмы, особенно в ночное время;
• появление отеков в различных частях ноги;

• изменение походки, невозможность встать на носочки или твердо наступать на пятку, так происходит из-за сильной боли в стопе и судорог, сводящих мышцы, не позволяющих двигать пальцами;
• невозможность согнуть стопу или проблемы с шевелением пальцами ног.

Игнорировать симптомы нельзя. Даже если это – не боль, а покалывание или “мурашки”. Так организм показывает, что чувствительные волокна n. tibialis подвергаются негативному воздействию.

Симптоматика может проявляться как в какой-то короткий период, например, после физической нагрузки, так и постоянно.

Воспаление большеберцового нерва сложно заметить на фоне травм голеностопа. Однако при появлении любых периодически возникающих странных болей или ощущение в этой области, нужно обратиться к врачу, для проведения исследований.

Если патология не будет обнаружена вовремя и вылечена, то деградация нервной ткани приведет к развитию стойких осложнений. Среди которых – необратимая потеря чувствительности или способности к движению этой части ноги.

• После обращения пациента с жалобами на патологическое состояние к травматологу или неврологу, назначается ряд исследований.
• Инструментальная диагностика выявляет особенности повреждения нерва, позволяет установить первопричину и избавиться от нее.
• Типичный диагностический алгоритм:

• Сбор анамнеза. Учитываются любые заболевания суставов больной и здоровой ног, перенесенные травмы или перегрузки, даже если они привычны для организма и ранее не приводили к неприятным последствиям.
• Исследование силы отклика различных мышц голени. Определение триггерных точек, раздражение которых усиливает симптоматику.
• Электронейромиография – способность пучков волокон проводить электроимпульсы и передавать их мышцам.
• УЗИ, позволяющее найти узкое место, определить состояние нерва и степень его поврежденности.
• Рентгенография голеностопного сустава, стопы.
• Диагностическая блокада триггерных точек. Эта процедура позволяет определить возможность восстановления нормальной деятельности нервных волокон.

При необходимости, проводятся консультационные приемы у специалистов других профилей – эндокринолог, сосудистый хирург, терапевт.

Алгоритм терапии составляется после обработки результатов обследований. В обязательном случае учитывает первопричину развития воспаления или зажима нервов.

Важная часть удачно проведенной терапии – строгое соблюдение пациентом рекомендаций лечащего врача – невролога.

Крайне важно соблюдать все назначения и не пытаться выходить за установленные ограничения при демиелинизирующей моторной невропатии большеберцового нерва. Патология редкая, возникает из-за разрушения наружной изолирующей оболочки нерва – миелина. Сложно лечится, требует специфического подхода.

Кроме того, применяют лекарственные препараты следующих групп:

• улучшающие кровоснабжение;
• оптимизирующие трофику тканей;
• обезболивающие средства;
• противовоспалительные;
• миорелаксанты.

Для достижения быстрого и наиболее качественного результата, рекомендуются курсы физиотерапии:

Суть операции в том, чтоб высвободить пучок из стискивающих его структур: декомпрессия, невролиз большеберцового нерва.

Список использованной литературы

Синдром тарзального канала

Тарзальный или предплюсневый канал
– это канал между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и
удерживателем сухожилий сгибателей – соединительно-тканной структурой, которая
проходит от медиальной лодыжки до пяточной кости. Канал содержит:

• сухожилие задней большеберцовой
  мышцы;
• сухожилие длинного сгибателя
  пальцев;
• заднюю большеберцовую артерию и вену;
• большеберцовый нерв;
• сухожилие сгибателя большого
  пальца.

Большеберцовые нерв разделяется
на две конечные ветви – медиальный и латеральный подошвенный нервы – по мере
того, как проходит через тарзальный канал. Медиальный пяточный нерв отходит от
большеберцового нерва рядом или выше удерживателя сгибателей.

Синдром тарзального или
предплюсневого канала (СТК) представляет собой редкую компрессионную невропатию
большеберцового нерва или одной из его ветвей, когда они проходят под
удерживателем сгибателей.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Нейродинамика». Узнать подробнее…

В литературе, посвященной СТК, большеберцовый нерв также называется задним большеберцовым нервом, поэтому СТК также известен как невралгия заднего большеберцового нерва.

Некоторые авторы называют компрессию глубокой ветви малоберцового нерва «синдромом переднего тарзального канала».

Эта статья посвящена СТК, как состоянию, в результате которого компримируется большеберцовый нерв или его ветви.

Эпидемиология/Этиология

Заболеваемость неизвестна.
Сообщается о более высокой распространенности СТК среди женщин, чем среди мужчин.
Причем это встречается в любом возрасте. Причины СТК включают:

• Повторяющие занятия, вызывающие напряжение этой зоны, такие как бег, длительная
  ходьба или стояние.
• Травмы, такие как переломы, вывихи или травмы, полученные при растяжении.
• Варусная или вальгусная пятка.
• Фиброз.
• Избыточная масса тела.
• Патологии, занимающие пространство в области тарзального канала, такие как опухоли,
  отеки, остеофиты или варикозное расширение вен.
• Тендинит.
• Системные заболевания, которые вызывают воспаление голеностопного сустава
  или нарушения его иннервации (например: сахарный диабет, артрит).

Множество случаев (20-40%) являются идиопатическими.

Характеристики/Клиническая картина

Общие симптомы СТК включают парестезию (жжение, онемение или покалывание) в зонах иннервации большеберцового, латерального и/или медиального подошвенных нервов.

Может наблюдаться жжение, покалывание или боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и подошвенной поверхности стопы, а также локальная болезненность за медиальной лодыжкой. Симптомы обычно усиливаются при форсированной эверсии и дорсифлексии стопы.

При изолированном поражении медиального подошвенного нерва у пациентов может возникнуть колющая боль в средней части стопы, которая обычно наблюдается у бегунов среднего возраста. При прогрессирующем или хроническом состоянии может быть мышечная слабость абдукторов и сгибателей пальцев.

В более серьезных случаях наблюдается атрофия мышц. Пациенты могут также испытывать ночные боли, которые снижают качество сна, а также сильные боли при длительной ходьбе.

Дифференциальная диагностика

СТК может проявляться аналогично другим состояниям нижних конечностей, при этом наиболее распространенным дифференциальным диагнозом является плантарный фасциит, поскольку у пациентов с этим заболеванием также наблюдается боль в подошвенной части пятки. В дополнение к плантарному фасцииту (который достаточно часто путают с СТК) следует проводить дифференциальную диагностику с полиневропатией, корешковым синдромом L5-S1 и метатарзалгией Мортона.

Обследование

Важно тщательно изучить анамнез.
Физический терапевт должен узнать о следующем:

• Механизм травмы – была ли травма, растяжение или чрезмерная нагрузка?
• Продолжительность и локализация боли и парестезии?
• Слабость или трудности при ходьбе?
• Связаны ли боль в спине и ягодицах с дистальными симптомами?
• Боль усиливается, остается прежней или уменьшается?

Ключевые симптомы

• Парестезия или жжение в области дистальных ветвей большеберцового нерва.
• Длительная ходьба или стояние часто усиливают симптомы пациента.
• Дизестезия (ненормальное или неприятное ощущение) возникает ночью и может нарушать сон.
• Слабость мышц.

Наблюдение

• Может быть заметна атрофия абудктора большого пальца.
• Оценка сводов стопы.
• Положение таранной и пяточной костей.

Анализ ходьбы

• Осмотр на предмет аномалий (чрезмерная пронация/супинация, чрезмерная инверсия/эверсия, анталгическая походка и т.д.).

Оценка чувствительности

• Тестирование поверхностной чувствительности, чувства дискриминации.  
• Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации большеберцового нерва.

Пальпация

• Болезненность при пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (пальпация болезненна у 60-100% пациентов).

Амплитуда движения

• Фокусируйтесь на амплитуде движений голеностопного сустава и пальцев стопы.

Мануальное мышечное тестирование

• Снижение силы обычно происходит в поздней стадии СТК.
• Сначала выключаются абдукторы пальцев, а затем короткие сгибатели пальцев.

Специальные тесты

Симптом Тиннеля

• Перкуссия в районе предплюсневого канала приводит к распространению парестезии в дистальном направлении (встречается более чем у 50% пациентов).

Тест «дорсифлексия-эверсия»

• Расположите стопу пациента в положении дорсифлексии и эверсии задержите в этом положении на 5-10 секунд. Это приводит к появлению симптомов пациента.

Электромиография

• Наличие изолированного поражения большеберцового нерва в тарзальном канале подтверждается измерением скорости проведения импульсов по чувствительным и двигательным волокнам.
• Оценка проводимости по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвенных нервов. Это лучше всего сделать путем регистрации показателей с большеберцового нерва чуть выше удерживателя сгибателей и стимуляции на своде стопы. Когда используются поверхностные электроды, реакции на стимуляцию имеют низкую амплитуду.
• Измерение скорости проводимости по двигательным волокнам посредством регистрации дистальной латентности абдуктора большого пальца – это намного более простой, но менее чувствительный метод. Важным результатом электромиографии является обнаружение повреждения аксонов, когда показатели регистрируется из дистальных мышц, иннервируемых большеберцовым нервом.

Оценочные шкалы

1. Опросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM).

   FAAM – это надежный, чувствительный и достоверный показатель оценки физической функции для людей с широким спектром скелетно-мышечных нарушений голени, голеностопного сустава и стопы.

2. Шкала оценки тяжести синдрома предплюсневого канала.

Симптомы	Отсутствуют	В некоторой степени	Присутствуют
Боль, спонтанная или при движении	2	1
Жгучая боль	2	1
Симптом Тиннеля	2	1
Нарушение чувствительности	2	1
Атрофия или слабость мышц	2	1

Лечение при синдроме тарзального канала

Медикаментозная поддержка

Для оптимизации выздоровления и
снижения функциональных нарушений у пациентов с СТК используются
фармакологические методы, которые сочетаются с физической терапией. Сюда
относятся:

• НПВП.
• Инъекции кортикстероидов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство
показано пациентам, которые не получили пользу от консервативного лечения,
такого как физиотерапия, и имеют симптомы, которые значительно влияют на их
повседневную жизнь.

Люди с выраженными нарушениями имеют тенденцию не
реагировать на консервативное лечение и часто требуют хирургического
вмешательства. Godges и Klingman определили несколько характеристик, которые
были связаны с успешным откликом на операцию.

Они включают молодой возраст, малую
длительность заболевания, отсутствие в анамнезе проблем с голеностопным
суставом, ранняя диагностика и определенная этиология.

• Декомпрессия большеберцового нерва. 
• Криохирургия.

Физическая терапия

Существует недостаток доказательств высокого уровня в отношении физиотерапевтического лечения тарзального туннельного синдрома. Необходимы дальнейшие исследования для выявления специфических реабилитационных упражнений для пациентов с СТК. Имеются небольшие рандомизированные контролируемые исследования, которые включают анализ эффективности конкретных методов лечения.

Консервативное лечение

Стадии	Физические агенты	Ортезирование	Терапевтические упражнения	Мануальная терапия
Острая стадия Цель: уменьшить боль и отечность	Лед УЗ Фонофорез Элеткростимуляция	Ортезирование голеностопного сустава Аппарат на голеностопный сустав Тейпирование стопы Медиальный пяточный клин Ортопедическая обувь	Растяжки задней части голени Нейродинамика	Массаж мягких тканей Мобилизация большеберцового нерва
Подострая стадия Цель: увеличить гибкость и улучшить тест прямой ноги	См. выше	См. выше	Растяжка задней большеберцовой мышцы	См. выше
Стадия восстановления Цель: развить симметричную гибкость, улучшить тест прямой ноги и функциональную мобильность	См. выше	См. выше	Растяжка задней большеберцовой мышцы	См. выше

Считается, что одной из механических причин СТК является чрезмерная эверсия пяточной кости, приводящая к коллапсу медиального свода стопы (чрезмерной пронации), что оказывает тяговое воздействие на большеберцовый нерв и приводит к его сдавлению под удерживателем сгибателей.

Scherer считает, что индивидуальные ортезы позволяют исправить чрезмерную пронацию и, следовательно, уменьшить нагрузку на большеберцовый нерв.

Хотя нет клинических результатов исследований, подтверждающих эффективность ортопедического лечения, это может быть важным методом, который следует учитывать при лечении пациентов с СТК.

В ряде статей перечислялись основные методы консервативного лечения СТК в качестве руководства для реабилитации, но не приводились результаты лечения пациента.

Послеоперационное лечение

Фазы	Временной промежуток	Цели	Вмешательство
Фаза I	1-3 нед.	Защитить нерв, сустав и место разреза Контроль отечности Уменьшение боли	Иммобилизация Поддержание амплитуды движений RICE Тренировка ходьбы с ассистивными устройствами
Фаза II	3-6 нед.	Предотвратить контрактуры Предотвратить формирование спаек Увеличить мобильность суставов	Мягкое пассивное и активное растяжение голеностопного сустава Начать скольжение большеберцового нерва с анти-напряжением (плантарная флексия стопы и инверсия) Тренировка ходьбы с толерантностью к ортезам Акватерапия
Фаза III	6-12 нед.	Нормальная механика ходьбы Увеличение мобильности голеностопного сустава Увеличение амплитуды плантарной флексии Развитие специфических навыков	Тренировка ходьбы без ортезов Использование терабендов Прогрессия скольжения большеберцового нерва (стопа в эверсии и дорсифлексии) Упражнения с весовой нагрузкой Упражнения с сопротивлением Баланс/проприоцептивное обучение Улучшение специфических навыков в безболезненном диапазоне Кардиотренировки

Исследование клинических случаев

Romani и др. сообщили о своих результатах лечения 22-летнего игрока в лакросс, страдающего синдромом предплюсневого канала. У игрока было легкое эверсионное растяжение лодыжки, которое было успешно устранено с помощью консервативного лечения.

При повторном растяжении связок голеностопного сустава пациент принял решение об участии в турнире NCAA, что привело к обострению симптомов и, в конечном итоге, — к хирургическому вмешательству.

13-недельная реабилитационная программа включала в себя: RICE, поддержание амплитуды движений, упражнения на баланс, упражнения с терабендом, акватерапию и ходьбу, которая в конечном итоге перешла в бег. В конце 13-ой недели, спортсмен вернулся к лакроссу, участвуя на элитном уровне.

Доктор Karen Hudes провела отдельное тематическое исследование, посвященное консервативному подходу к лечению СТК.

61-летний пациент с диагностированным тарзальным туннельным синдромом сообщил о боли и дискомфорте в районе в внутренней поверхности голеностопного сустава (оценка по вербальной рейтинговой шкале 9/10).

Первоначальное лечение включало применение ортопедических методов в течение первых десяти недель, после чего пациент сообщил о незначительных изменениях симптомов.

После неудачных результатов ортопедической терапии, дважды в неделю применялись такие методы лечения, как поперечный фрикционный массаж, высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции на таранно-ладьевидном суставе и мобилизации кубовидной кости. Симптомы у пациента начали уменьшаться через 3 недели, исчезли на 6 неделю с периодическими рецидивами боли и полностью исчезли к 12 неделе. Пациент не сообщил о боли в течение десяти месяцев наблюдения.

Источник: Physiopedia — Tarsal Tunnel Syndrome.

Невропатия большеберцового нерва :: Симптомы, причины, лечение

Невропатия большеберцового нерва

 Невропатия большеберцового нерва. Поражение n. tibialis травматического, компрессионного, дисметаболического или воспалительного генеза, приводящее к нарушению функции мышц голени, отвечающих за подошвенное сгибание стопы, и мышц стопы, гипестезии задней поверхности голени, подошвы и пальцев стопы, возникновению болевого синдрома и вегетативно-трофических изменений в стопе. В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами — ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа. Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

 Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.  Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой — удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

 В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку. Конечные ветви n. tibialis — медиальный и латеральный подошвенные нервы — иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы ( внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Невропатия большеберцового нерва

 Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы.

Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n.

tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

 Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. Н. Синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

 В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.  Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.  Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.  Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.  Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название мортоновская метатарзальная невралгия . Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

 Ассоциированные симптомы: Боль в голени. Боль в пятке. Боль в стопе. Онемение ноги. Онемение стопы. Паретическая походка. Покалывание в ногах. Хромота.

 Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний помогает определить характер повреждения большеберцового нерва.

Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.  Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография.

Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава.

В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

 В случаях, когда невропатия большеберцового нерва развивается как следствие фонового заболевания, необходимо прежде всего лечение последнего. Это может быть ношение ортопедической обуви, терапия артроза голеностопного сустава, коррекция эндокринного дисбаланса и пр. При компрессионных невропатиях хороший эффект дают лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.  По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ. Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК.

 Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом. В ходе операции возможно проведение декомпрессии, удаление опухоли нерва, освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.