Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Cкачай приложение МЧС России

  • 1) определить угрожающие факторы для собственной жизни и здоровья; 2) определить угрожающие факторы для жизни и здоровья пострадавшего; 3) устранить угрожающие факторы для жизни и здоровья; 4) прекратить действие повреждающих факторов на пострадавшего; 5) при необходимости, оценить количество пострадавших; 6) извлечь пострадавшего из транспортного средства или других труднодоступных мест (при необходимости); 7) переместить пострадавшего (при необходимости).
  • При наличии сознания перейти к п. 7 Алгоритма; при отсутствии сознания перейти к п. 3 Алгоритма.
  • 1) запрокинуть голову с подъемом подбородка; 2) выдвинуть нижнюю челюсть (при необходимости); 3) определить наличие нормального дыхания с помощью слуха, зрения и осязания; 4) определить наличие кровообращения путем проверки пульса на магистральных артериях (одновременно с определением дыхания и при наличии соответствующей подготовки). При наличии дыхания перейти к п. 6 Алгоритма; при отсутствии дыхания перейти к п. 4 Алгоритма.
  • Вызвать скорую медицинскую помощь, другие специальные службы, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом (по тел. 03, 103 или 112, привлекая помощника или с использованием громкой связи на телефоне).
  • 1) давления руками на грудину пострадавшего; 2) искусственного дыхания «Рот ко рту», «Рот к носу», с использованием устройств для искусственного дыхания. При появлении признаков жизни перейти к п. 6 Алгоритма.
  • 1) придать устойчивое боковое положение; 2) запрокинуть голову с подъемом подбородка; 3) выдвинуть нижнюю челюсть.
  • 1) наложением давящей повязки; 2) пальцевым прижатием артерии; 3) прямым давлением на рану; 4) максимальным сгибанием конечности в суставе; 5) наложением жгута.
  • 1) провести осмотр головы; 2) провести осмотр шеи; 3) провести осмотр груди; 4) провести осмотр спины; 5) провести осмотр живота и таза; 6) осмотр конечностей; 7) наложить повязки при травмах различных областей тела, в том числе окклюзионную (герметизирующую) при ранении грудной клетки; 8) провести иммобилизацию (с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию, с использованием медицинских изделий); 9) зафиксировать шейный отдел позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием медицинских изделий); 10) прекратить воздействие опасных химических веществ на пострадавшего (промыть желудок путем приема воды и вызывания рвоты, удалить с поврежденной поверхности и промыть поврежденные поверхности проточной водой); 11) провести местное охлаждение при травмах, термических ожогах и иных воздействиях высоких температур или теплового излучения; 12) провести термоизоляцию при отморожениях и других эффектах воздействия низких температур.
  • Для обеспечения ему комфорта и уменьшения степени его страданий.
  • Наличие сознания, дыхания и кровообращения
  • Передать пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи, другим специальным службам, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом при их прибытии и распоряжении о передаче им пострадавшего, сообщив необходимую информацию.

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Черданцев Д.В. 1

Первова О.В. 1

Шапкина В.А. 1

Дятлов В.Ю. 2

Трофимович Ю.Г. 1

Борисов А.Г. 3

Беленюк В.Д. 4

Гвоздев И.И. 3

Амельченко А.А. 1

Анохина А.Р. 1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.

Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Краевой гнойно-септический центр3 НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН4 НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН
Проведен анализ результатов лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом (РГП) за период 2014 — 2016 гг.

, на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра. В исследовании приняли участие 56 пациентов с диагнозом РГП, средний возраст которых составил 47,5± 7,8 лет.

При поступлении, всем пациентам проводилась оценка тяжести состояния и степени полиорганной недостаточности при помощи интегральных шкал SAPS и SOFA соответственно, состояние брюшной полости оценивалось при помощи Мангеймского индекса перитонита и индекса брюшной полости. Пациенты были разделены на две группы.

В первую группу вошли 30 пациентов, которые получали стандартное лечение, включающее в себя проведение санирующих операций «по программе» с применением лапаростомии по традиционной. Пациентам второй группы (26 человек) применялась усовершенствованная методика лапаростомии с применением локального отрицательного давления. Всем пациентам проводилась оценка иммунного статуса в динамике.

На основании проведенного исследования следует отметить, что лечение РГП является комплексным, включая в себя как хирургические аспекты, так и ведение периоперационого периода.

Применение локального отрицательного давления при РГП способствует снижению количества необходимых санирующих операций, что благоприятно сказывается на исходе заболевания, а знание показателей иммунограммы и тип реагирования иммунной системы пациента с РГП позволяют верно подобрать тактику ведения периоперационного периода.

распространенный гнойный перитонитлокальное отрицательное давление

1. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Consilium Medicum. Хирургия. 2008. №1. С. 43-48.
2. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2005. № 4. С. 9-13.
3.

Исторические аспекты и новые возможности улучшения результатов лечения больных генерализованным перитонитом / Лифшиц Ю. З., Валецкий В. Л., Зайченко П. А., Процюк Р. Р., Белых А. И., Омельченко А. Н. // Хирургия Украины. 2014. № 2. С. 84—88.
4. Вакуум – ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом / Оболенский В.Н., Ермолов А.А.

, Оганесян К.С., Аронов Л.С. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2013. №12. С. 92-95.
5. Современные возможности санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Черданцев Д.В., Первова О.В., Дятлов В.Ю., Шапкина В. А., Поздняков А. А. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2013. №10. С.32-37.
6.

The effect of vacuum-assisted closure in bacterial clearance of the infected abdomen / Pliakos I, Michalopoulos N, Papavramidis TS, Arampatzi S, Diza-Mataftsi E, Papavramidis S. // Surg Infect (Larchmt). 2014. Vol.15.№1. Р.18-23.
7.

Use of dynamic wound closure system in conjunction with vacuum-assisted closure therapy in delayed closure of open abdomen / Salman AE, Yetisir F, Aksoy M, Tokac M, Yildirim MB, Kilic M. // Hernia. 2014. Vol.18.№1. Р.99–104.
8 Minar P., Haberman Y., Jurickova I., Wen T., Rothenberg M.E., Kim M.O., Saeed S.A., Baldassano R.N., Stephens M., Markowitz J., Rosh J., Crandall W.V., Heyman M.B.

, Mack D.R, Griffiths A.M., Baker S.S., Hyams J.S., Kugathasan S., Denson L.A. Utility of Neutrophil Fc? Receptor I (CD64) Index as a Biomarker for Mucosal Inflammation in PediatricCrohn’s Disease // Inflamm. Bowel Dis. 2014. V. 20, № 6. P. 1037–1048.
9. Taylor A., Tang W., Bruscia E.M., Zhang P.X., Lin A., Gaines P., Wu D., Halene S.

SRFis required for neutrophil migration in response to inflammation // Blood. 2014. V. 123, № 19. P. 3027–3036. 10.Wright H.L., Moots R.J., Bucknall R.C., Edwards S.W. Neutrophil function in inflammation and inflammatory diseases // Rheumatology (Oxford). 2010. V. 49, № 9. P. 1618–163115. Promising results after vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction / Kleif J, Fabricius R, Bertelsen C A, Bruun J, Gogenur I. // Dan Med J. 2012. Vol.59. №9. P.1-5.
10. Treatment of the open abdomen with the commercially available vacuum-assisted closure system in patients with abdominal sepsis / Wondberg D, Larusson HJ, Metzger U, Platz A, Zingg U. // World J Surg. 2008. №32. Р. 2724-2729.

Не смотря на огромны научный вклад и внушительный практический опыт, проблема распространенного гнойного перитонита (РГП) не теряет своей актуальности. По данным различных авторов, летальность при этом грозном осложнении воспалительных заболеваний органов брюшной полости сохраняется на уровне 20-30%, достигая наиболее высоких цифр при развитии полиорганной недостаточности (ПОН), абдоминального сепсиса (АС) и септического шока (СШ) [1, 2, 3, 4, 5].

По данным Красноярского краевого гнойно-септического центра (ККГСЦ), от острых хирургических заболеваний в 2015 году погибло 350 человек, из них 18 пациентов от кровотечений, 105 пациентов от острого панкреатита, большая часть — 227 пациентов — от перитонита и абдоминального сепсиса.

Исходя из выше изложенного очевидно, что проблема лечения распространенного гнойного перитонита остаётся злободневной на сегодняшний момент, представляя собой непростую задачу, требующую комплексного подхода к лечению на всех этапах ведения пациента, а так же усовершенствования имеющихся хирургических методик.

Пациенты с распространенным гнойным перитонитом, как правило, нуждаются в проведении нескольких санирующих операций на брюшной полости, направленных на устранение источника перитонита. На сегодняшнем этапе развития абдоминальной хирургии для лечения РГП принят метод программированных релапаротомий, позволяющий осуществлять контроль за источником внутрибрюшной инфекции.

Однако, стоит отметить, что дополнительное оперативное вмешательство и санация брюшной полости у таких пациентов приводит к усилению системного воспалительного ответа, который вносит большой вклад в развитие и прогрессированию ПОН. Учитывая этот факт, следует стремиться к снижению количества необходимых санирующих операций путём усовершенствования методики лапаростомии.

Немаловажное значение в комплексе лечебных мероприятий при распространённых формах перитонита отводится ведению периоперационного периода: ранней и адекватной антибактериальной терапии (АБТ), коррекции эндотоксикоза, базисной и адьювантной терапии, иммунокоррекции. [5, 6, 7].

Адекватная санация брюшной полости и полнота проводимой интенсивной терапии не является единственными этапами на пути к успешному исходу лечения РГП. Немаловажную роль в течении РГП, развитии осложнений и исходе заболевания играют изменения иммунной системы пациента.

Тяжёлая дисфункция иммунной системы во многом обеспечивает возникновение ПОН с последующим прогрессированием и, как правило, неблагоприятным исходом заболевания [7, 8, 9, 10].

Оценка иммунного статуса пациента позволяет дать прогноз течения заболевания и правильно выбрать хирургическую тактику и объём интенсивной терапии у больных с РГП [7, 10].

Цель исследования

Анализ особенностей течения и исхода РГП в зависимости от способа оперативного лечения: использование традиционной лапаростомы (ТЛ) и вакуум-ассистированной лапаростомы (ВАК). Оценка состояния иммунной системы пациентов в зависимости от характера течения и исхода заболевания с выявлением характерных особенностей реагирования иммунной системы пациентов с РГП.

Материалы и методы исследования

В исследование вошли 56 пациентов с диагнозом РГП, средний возраст которых составил 47,5± 7,8 лет. В первую группу вошли 30 пациентов, которым применялась лапаростома по традиционной методике.

Вторую группу составили 26 пациентов, которым применялась ВАЛ при помощи аппарата VivanoTec® S 042 NPWT фирмы Hartmann в режиме постоянного вакуумирования 145 мм рт.ст.

При поступлении, всем пациентам проводилась оценка тяжести состояния и степени полиорганной недостаточности при помощи интегральных шкал SAPS и SOFA соответственно, состояние брюшной полости оценивалось при помощи Мангеймского индекса перитонита (МИП) и индекса брюшной полости (ИБП).

Для оценки иммунного статуса, проводился забор крови для исследования хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Нейтрофильные гранулоциты выделяли из цельной гепаринизированной крови центрифугированием в двойном градиенте плотности фиколлурографина: ρ = 1,077 г/см3 – для отделения лимфоцитов, ρ = 1,119 г/см3 – для выделения нейтрофилов.

Оценку спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции осуществляли в течение 90 мин на 36-канальном хемилюминесцентном анализаторе CL3606 (СКТБ «Наука», Красноярск).

Статистический анализ осуществляли при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., 2007).

  • Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна– Уитни, достоверность различий в динамике лечения определяли по критерию Вилкоксона.
  • Результаты исследования и их обсуждения
  • Для оценки эффективности лечения проводился сравнительный анализ количества необходимых санаций в зависимости от варианта хирургического лечения РГП, динамика изменения ИБП после проведения санирующих операций, а так же динамическая оценка степени тяжести и развития полиорганной недостаточности при помощи интегральных шкал SAPS и SOFA.
Читайте также:  Становление химиотерапии инфекционных болезней (инфекций). Эрлих ( красители ). Производные мышьяка (сальварсан, атоксил). Теория волшебной пули.

При поступлении у всех исследуемых пациентов были признаки SIRS.

В группе пациентов с применением ТЛ сепсис диагностирован у 14 пациентов (46,7%), тяжелый сепсис у 10 пациентов (33,3%), в состоянии септического шока прибывали 6 пациентов (20%).

В группе с применением ВАК сепсис наблюдался у 6 пациентов (23%), тяжелый сепсис у 12 пациентов (46,2), в состоянии септического шока находилось 8 пациентов (30,8%).

Величина МИП у всех пациентов обеих групп превышала 25 баллов.

При сравнительной оценке показателя среднего количества санирующих операций на одного пациента, отмечено существенное уменьшение количества необходимых санаций при применении ВАК в группах с тяжелым и крайне тяжелым течением перитонита.

При оценке динамики изменения ИБП после первой санирующей операции также отмечается более значительное снижение ИБП при применении ВАК в обеих группах (рис.2).

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рис. 1. Среднее количество санаций на одного больного.

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного. Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Традиционная лапаростома Вакуум-ассистированная лапаростома

Рис.2. Динамика ИБП после первой санирующей операции

В группе с применением ВАК отмечалась стойкая тенденция к улучшению состояния пациента и купированию SIRS, закрытие брюшной полости при тяжелом течении происходило на 3 санацию, при крайне тяжелом на 4 санацию, тогда как при традиционном ведении отмечалось ухудшение показателей состояния пациента с прогрессисрованием SIRS после 3 и четвёртой санации в группах с тяжелым и крайне тяжелым течением соответственно (рис. 3, 4).

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рис. 3. Динамическая оценка тяжести состояния в группе пациентов с тяжелым перитонитом (SAPS )

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рис. 4. Динамическая оценка тяжести состояния в группе пациентов с крайне-тяжелым перитонитом (SAPS )

Применение ВАК позволило значительно снизить летальность во всех группах. Так, в группе со средней тяжестью течения перитонита, летальность при применении ВАК составила 0%, что на 10% меньше, в сравнении с ТЛ. В группе с тяжелым течением, летальность с применением ВАК снизилась на 8,5%. Показатели летальности при применении ВАК при крайне тяжелом течении снизились на 5,2 % (рис.5).

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рис. 5. Показатели летальности

  1. При оценке иммунного статуса пациентов с РГП отмечалось, что у больных с благоприятным исходом, а так же средней тяжестью количество Т-хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов в периферической крови в начале лечения было значительно повышено после чего постепенно снижалось, что указывает на массовый выход нового клона клеток и их активную миграцию, необходимую для реализации иммунного ответа, а так же об активной миграции Т-лимфоцитов говорит повышение количества клеток несущих на своей поверхности CD62l.
  2. В группе с благоприятным исходом, а так же средней степенью тяжести отмечалось постепенное снижение количества В-лимфоцитов в русле крови, что может указывать на реализацию поздних этапов В-клеточного иммунного ответа, связанного с миграцией клеток и активной продукцией иммуноглобулинов, а так же на это указывает снижение процента В-лимфоцитов несущих CD23.
  3. Таким образом, увеличение количества наивных В2-лимфоцитов, на фоне нормальных показателей Т-хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов, а так же явно низкий пул активированных клеток, могут выступать в роли маркера применимого для прогнозирования неблагоприятного исхода распространенного гнойного перитонита (рис 6).

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рис. 6. Схема прогнозирования исхода РГП на основе фенотипического состава Т- и В-лимфоцитов периферической крови.

Выводы

Применение вакуум-ассистированной лапаростомы позволяет в более короткие сроки улучшить интраабдоминальную ситуацию, сокращая количество необходимых санирующих операций и увеличивая срок между санирующими операциями.

Более быстрое купирование воспалительных явлений брюшины и сокращение количества санирующих операций, по-видимому, способствуют уменьшению количества системных и местных осложнений и улучшению результатов лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, что позволяет рассматривать предложенную методику лечения как перспективную и рекомендовать её к более широкому применению.

Иммунный статус пациента играет немаловажную роль в исходе перитонита. Основываясь на данных иммуннограммы пациента, возможно с высокой долей вероятности предположить исход заболевания, а так же выбрать верную тактику ведения пациента с РГП индивидуально, что поможет снизить показатели летальности и улучшить результаты лечения пациентов с РГП

Библиографическая ссылка

Черданцев Д.В., Первова О.В., Шапкина В.А., Дятлов В.Ю., Трофимович Ю.Г., Борисов А.Г., Беленюк В.Д., Гвоздев И.И., Амельченко А.А., Анохина А.Р. КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ РАСПРОСТАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12-3. – С. 498-503;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10870 (дата обращения: 24.04.2022). Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации. Генеральная линия ведения больного.

Рекомендации по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание, а также лиц, контактировавших с ними, осуществляется по клиническим (с учетом критериев, установленных Минздравом России) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, многонаселенной квартире, отсутствие возможности самоизоляции при наличии в окружении лиц контингентов риска – старше 65 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, эндокринной системы, беременных). Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционный стационар или в медицинское учреждение, перепрофилированное для оказания медицинской помощи данному контингенту и функционирующее в режиме инфекционного стационара. Медицинское наблюдение за контактными организуется в обсервационном госпитале или на дому. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют схему маршрутизации пациентов.

Доставка больных (лиц с подозрением на заболевание) в стационар осуществляется на специально выделенном санитарном транспорте.

При необходимости вывоза из одного очага нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 такие пациенты (при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу) могут транспортироваться совместно.

Пациентов при перевозке обеспечивают респиратором класса защиты FFP2/3 или медицинской маской, предлагают обработать руки спиртсодержащим кожным антисептиком. Персонал, сопровождающий пациента, включая водителей, должен использовать средства индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента на специально оборудованной площадке стационара проводится дезинфекция транспорта способом протирания или орошения с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств в режимах, эффективных при вирусных инфекциях, с последующей дезинфекцией стоков.

Персонал бригады с соблюдением установленного порядка[1] снимает защитную одежду, упаковывает ее в пластиковые пакеты или в емкости с крышками и закрывает их для последующей дезинфекции и удаления в качестве медицинских отходов класса В или стирки, проводит гигиеническую обработку рук и, при наличии условий, санитарную обработку.

В медицинских организациях должны быть предусмотрены меры по изоляции и круглосуточной охране территории. На территорию не допускается пропуск лиц, не задействованных в обеспечении его работы, а также родственников пациентов.

Руководство медицинских организаций должно обеспечить проведение обучения, в том числе с использованием образовательных модулей, размещенных на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, вводных и текущих инструктажей для сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и мерах личной профилактики с принятием зачетов, а также систематический контроль соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и использования СИЗ.

Медицинский и обслуживающий персонал должен быть обеспечен рабочей одеждой (не менее 3-х комплектов) и использовать при перевозке пациентов и оказании медицинской помощи средства индивидуальной защиты: противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (обеспечивает защиту головы и шеи); полнолицевую маску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 (либо полумаску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 или респиратор класса FFP3 в сочетании с защитными очками, допускается также использование респиратора класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком); 2 пары медицинских перчаток (верхняя с удлиненной манжетой), высокие бахилы, при необходимости – фартук, нарукавники.

При ограниченных ресурсах такие средства индивидуальной защиты, как респираторы, защитные очки (щитки), маски полнолицевые с фильтром, противочумный костюм/комбинезон/халат, бахилы при обслуживании однородного контингента больных (например, несколько больных с лабораторно подтвержденным диагнозом) без выхода за пределы «заразной» зоны могут использоваться в течение рабочей смены с продолжительностью их использования, не более 4 часов, наружные перчатки меняются для каждого больного с соблюдением правил гигиены рук. Персонал обеспечивается средствами гигиены рук, в том числе спиртосодержащими кожными антисептиками в мелкой расфасовке. Перед входом в палаты (боксы), в помещения «чистой» зоны, в бытовые помещения персонала предусматриваются бесконтактные дозаторы кожных антисептиков. Для гигиенической обработки рук используются кожные антисептики с содержанием спирта этилового (не менее 70% по массе), спирта изопропилового (не менее 60% по массе) или смеси спиртов (не менее 60% по массе). В помещениях «чистой» зоны персонал должен находиться в медицинских масках.

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или при подозрении на новую коронавирусную инфекцию не должен прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках.

Не допускается выход персонала в защитной одежде за пределы «заразной» зоны.

При попадании биологического материала пациентов на незащищенные кожные покровы и слизистые персонала: открытые части тела обрабатываются спиртсодержащим кожным антисептиком, слизистые рта и горла прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты[2]. Для использования в «заразной» зоне выделяются средства мобильной связи, которые подвергаются текущей дезинфекции спиртосодержащими дезинфицирующими средствами, вынос их за пределы «заразной» зоны не допускается.

Важнейшей мерой профилактики COVID-19 в стационаре является сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар с выделением раздельных потоков больных с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных, а также по степени тяжести пациентов с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости их в интенсивной терапии и реанимации.

Прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах, либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводят в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

Верхнюю одежду больного, при наличии согласия, обрабатывают в дезинфекционной камере, хранят в кладовой в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. В приемном отделении проводят текущую (после приема каждого пациента) и заключительную дезинфекцию (в конце рабочей смены).

Персонал приемного отделения использует СИЗ в соответствии с вышеизложенными принципами и проводит гигиеническую обработку рук.

За медицинским персоналом, осуществляющим оказание медицинской помощи и уход за больными, устанавливается медицинское наблюдение на весь период работы и до истечения 14 дней с момента последнего контакта с заболевшими.

Читайте также:  Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Доступы при операциях на женских половых органах.

В учреждении организуется ежедневная термометрия и опрос сотрудников перед началом рабочей смены, персонал с проявлениями острых респираторных инфекций (повышенная температура, кашель, насморк) к работе не допускается, направляется для лечения с учетом схемы маршрутизации пациентов.

Персонал из числа лиц, находившихся в тесном контакте с больными COVID-19 по месту жительства, направляется под медицинское наблюдение в режиме самоизоляции.

Лабораторное обследование персонала в целях выявления вируса 2019-nCoV проводят при наличии медицинских показаний в установленном порядке, а также в плановом порядке при поступлении на работу, далее — однократно каждые 7 дней и по завершении медицинского наблюдения (при отсутствии признаков заболевания — на 10 и 12 день с момента последнего контакта). В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19. Рекомендуется, с учетом эпидемиологических рисков и при наличии возможности, организация общежития для персонала.

В медицинских организациях (отделениях) выделяют «чистую» и «заразную» зоны с самостоятельными входами для пациентов и персонала и организацией на границе зон санитарного пропускника или, при отсутствии такой возможности, помещений, оснащенных раковинами и бактерицидными облучателями открытого типа для надевания, а также для снятия и дезинфекции защитной одежды. К помещениям «заразной» зоны относят помещения приема больных, палаты/боксы/полубоксы для больных с санузлами и душевыми, реанимационные палаты (залы), посты медсестер, кабинеты для подготовки инфузионных систем (процедурные), помещения дезинфекции и предварительной очистки медицинских инструментов и оборудования, обработки аппаратов ИВЛ, помещения для временного хранения проб биоматериала, тел умерших, грязного белья, медицинских отходов, «грязная» зона санитарного пропускника, помещения для работы с биоматериалом в лабораториях, зоны загрузки прачечных и дезкамер. К «чистой» зоне относят гардеробные и другие бытовые помещения персонала, ординаторские, помещения для персонала лабораторий, стерильную зону ЦСО, «чистые» зоны санитарных пропускников, помещения хранения чистого белья и медикаментов, помещения хранения расходных материалов, инструментов, продезинфицированного оборудования, буфетные и др.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных.

Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв.

м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5-2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается.

Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

При отсутствии в медицинской организации систем механической вентиляции, оборудованных в соответствии с требованиями к организации воздухообмена в инфекционных стационарах, приточные системы вентиляции отключают, заклеивают диффузоры и вентиляционные решетки. Рекомендуется естественное проветривание.

Использование в помещениях «заразной» зоны сплит-систем, систем вакуумного пылемусороудаления, пневматической почты не допускается.

В палатах и помещениях с постоянным пребыванием персонала устанавливают устройства обеззараживания воздуха, разрешенные к применению в присутствии людей и обеспечивают их работу в непрерывном режиме (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы), установки на основе различных видов электрофильтров, постоянных магнитных полей и др.). Необходимое количество устройств обеззараживания воздуха рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применения с учетом объема помещения в котором они будут установлены. При проведении заключительной дезинфекции в палатах, а также для обеззараживания воздуха в помещениях с непостоянным пребыванием людей используются монохромные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа, импульсные ксеноновые бактерицидные облучатели сплошного спектра, установки аэрозольной дезинфекции.

Оказание медицинской помощи организуется с выполнением максимально возможного числа процедур и использованием переносного оборудования (УЗИ, рентген, ЭКГ и др.) в палатах. Диагностические кабинеты с крупногабаритным оборудованием (КТ и др.

), при невозможности выделения отдельных кабинетов для обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на заболевание, используют по графику с разделением потоков больных с подтвержденным диагнозом и подозрением на COVID-19 и проведением текущей дезинфекции.

В случае проведения экстренных исследований пациентам с COVID-19 (подозрением) вне графика в кабинете проводится текущая дезинфекция. После завершения приема пациентов с COVID-19 (подозрением) в кабинете (отделении) проводится заключительная дезинфекция.

Персонал диагностических подразделений, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 (подозрением), должен использовать защитную одежду и СИЗ, обеспечивающие биологическую безопасность.

В случае необходимости проведения пациентам с COVID-19 (подозрением) эндоскопических исследований, персонал должен использовать полный комплект СИЗ как при проведении процедур, так и при обработке эндоскопов.

Кроме того, в целях обеспечения эпидемиологической безопасности вмешательств рекомендуется: для проведения предварительной очистки эндоскопа использовать только одноразовые емкости (стаканчики), растворы моющих и моюще-дезинфицирующих средств для окончательной очистки использовать однократно, использовать для ручной и автоматизированной обработки средства дезинфекции высокого уровня обеспеченные тест-полосками, проводить контроль концентрации действующего вещества в растворе средства в начале каждого рабочего дня и перед обработкой эндоскопа, использованного для обследования пациента с острым респираторным синдромом. В целях предотвращения образования и разбрызгивания микробных аэрозолей в ходе предварительной очистки эндоскопа промывку каналов биопсия/аспирация проводить при закрытом биопсийном клапане (если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, его необходимо заменить), замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света; при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под давлением дистальный конец эндоскопа следует опустить в емкость с небольшим количеством воды; при окончательной очистке проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоскопа щетками в толще моющего раствора, при проведении сушки воздухом каналов очищенных эндоскопов закрывать места выходов каналов салфетками.

В инфекционном стационаре, где находятся пациенты с COVID-19, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с аэрозольным механизмом передачи, обеспечивается проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием дезинфекционных средств зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке в режимах, обеспечивающих эффективное обеззараживание в отношение вирусных инфекций. В помещениях инфекционного стационара ежедневно проводится текущая дезинфекция, после освобождения помещений — заключительная дезинфекция. При текущей дезинфекции особое внимание следует уделить всем поверхностям, с которыми контактировал инфицированный пациент, дверные ручки, стул, стол и др. Для обеззараживания нового объекта следует взять чистую одноразовую салфетку. В боксе, палате после выписки, смерти или перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов ухода, постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

Пища для больных доставляется в посуде пищеблока к входу «чистой» зоны, в буфетной раскладывается в посуду отделений и направляется в раздаточную отделения, где распределяется по порциям и разносится по палатам.

Посуду, в которой пища поступила в отделение и столовую посуду, обеззараживают кипячением или погружением в растворы дезинфицирующих средств и моют в установленном порядке. Обеззараженная транспортная тара возвращается в закрытой емкости на пищеблок, где повторно дезинфицируется и моется.

Индивидуальная посуда обеззараживается после каждого приема пищи. Рекомендуется использование одноразовой посуды, которая после использования подвергается дезинфекции как отходы класса В.

При выявлении заболевших COVID-19 (лиц с подозрением на заболевание) в непрофильных стационарах предпринимаются меры по изоляции пациента и переводу его в инфекционный стационар, отделение (стационар) переводится в режим работы обсерватора, организуется проведение противоэпидемических мероприятий, включая использование СИЗ, разобщение и организацию медицинского наблюдения за контактными из числа пациентов и персонала на 14 дней с момента контакта, их лабораторное обследование, проведение текущей и заключительной дезинфекции. В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), обеззараживаются и удаляются из стационара в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами, относящимися к отходам класса В[3].

[1] СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)»

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): амбулаторная оценка и ведение взрослых

ВВЕДЕНИЕВ конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина кластера случаев пневмонии в Ухане, Китай. Впоследствии инфекция быстро распространилась по миру, что привело к глобальной пандемии.

 Коронавирус теперь обозначен как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), а вызываемое им заболевание — коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19).

 Спектр COVID-19 у взрослых колеблется от бессимптомной инфекции до легких симптомов респираторного тракта и тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и полиорганной дисфункцией. Наше понимание спектра заболеваний, а также оптимальных стратегий лечения продолжает развиваться.

В этой теме будет рассмотрено ведение взрослых пациентов с COVID-19 (предполагаемое и подтвержденное) в амбулаторных условиях, включая советы по самопомощи, телездравоохранение, управление амбулаторной клиникой и направление в отделение неотложной помощи (ED).

 Важно отметить, что существует ограниченный объем данных, используемых для разработки стратегий амбулаторного лечения, а описанный здесь подход основан на нашем клиническом опыте; Клиницисты должны принимать во внимание клинические и социальные обстоятельства отдельного пациента, а также доступные местные ресурсы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Непрерывный уход  — по  возможности мы предпочитаем ведение всех пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в рамках программы амбулаторного лечения, которая включает:

●Инструменты самооценки. (См. «Инструменты самооценки пациента» ниже.)

●Первоначальная сортировка по телефону. (См. «Первоначальная сортировка по телефону» ниже.)

●Скоординированный подход к охвату и управлению, основанный на индивидуальном риске пациента, тяжести симптомов и временном течении болезни. (См. «Стратификация рисков» ниже, «Определите, требуется ли личное обследование» ниже и «Последующие действия по телемедицине» ниже.)

●Посещения клиницистов с помощью телемедицины (телефонный звонок или видеоплатформа) (первичная оценка и последующие визиты) [ 1,2 ]. (См. «Последующие меры по телездравоохранению» ниже.)

●COVID-19 тестирование. (См. «Подозрение на COVID-19 и роль тестирования» ниже.)

●Отдельная амбулаторная респираторная клиника или специальное помещение в амбулаторной клинике, предназначенное для лечения пациентов с COVID-19 и другими респираторными заболеваниями.

 Следует применять стратегии снижения риска заражения тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV-2) персоналом и другими пациентами [ 3 ]. (См.

 «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Инфекционный контроль в медицинских учреждениях» .)

Кроме того, амбулаторная клиника должна иметь тесные, скоординированные отношения с местным отделением неотложной помощи (ED) и работать в партнерстве в рамках программы непрерывного ухода. (См. Ниже «Обоснование амбулаторного ведения и удаленного лечения» .)

●Тесные рабочие отношения с местными чиновниками общественного здравоохранения и лидерами сообществ.

В такой системе пациенты могут участвовать в амбулаторной программе лечения COVID-19, связавшись со своим основным лечащим врачом, после выписки из отделения неотложной помощи или пребывания в стационаре.

Кроме того, в течение болезни и выздоровления пациенты смогут переходить в другие места оказания медицинской помощи для последующего наблюдения в соответствии с клиническими потребностями (например, от домашнего самообслуживания до амбулаторной клиники или оценки неотложной помощи, к телездравоохранению. последующее наблюдение и возвращение к самопомощи).

Читайте также:  Эндокринная часть поджелудочной железы. Панкреатические островки (островки Лангерханса)

В сельских районах с ограниченными ресурсами, таких как резервации коренных американцев в Соединенных Штатах, а также в городских районах с недостаточным уровнем обеспеченности услугами, расширение этого континуума помощи может включать посещения врача на дому для оценки пациентов и членов семей из группы риска [ 4, 5 ].

 Личное обследование на дому может способствовать более эффективному медицинскому ведению пациента, оценке потенциально инфицированных домашних контактов и предоставить возможность содействовать мерам инфекционного контроля. Клиницисты, посещающие на дому, должны носить соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ). (См.

 «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Типы СИЗ» .)

Обоснование для управления амбулаторного и удаленного уход  —  управления амбулаторным подходят для большинства пациентов с COVID-19; Примерно у 80% пациентов болезнь протекает в легкой форме и не требует медицинского вмешательства или госпитализации [ 6,7 ]. Кроме того, для большинства пациентов предпочтение отдается дистанционному управлению (телемедицина) по следующим причинам:

●Удаленное управление может предотвратить ненужные личные посещения врача, в том числе посещения пунктов неотложной помощи и отделений неотложной помощи. Таким образом, это позволяет избежать дополнительной ненужной нагрузки на и без того перегруженную и перегруженную систему здравоохранения (включая использование ограниченных ресурсов, особенно СИЗ).

●При личном посещении врача требуется, чтобы пациент покинул свой дом, путешествуя общественным, частным или экстренным транспортом и потенциально подвергая других людей SARS-CoV-2. Кроме того, по прибытии в медицинское учреждение пациенты могут подвергать других пациентов и медицинских работников воздействию вируса.

Создание комплексной скоординированной программы амбулаторного лечения, включающей эти компоненты, может позволить большему количеству пациентов получать поддерживающую помощь дома и, при необходимости, в условиях амбулаторной клиники, что еще больше снизит использование ресурсов больницы и неотложной помощи.

Телездравоохранение использовалось для ведения пациентов во время предыдущих вспышек заболеваний, включая SARS, ближневосточный респираторный синдром (MERS) и грипп A H1N1 [ 8 ].

 Однако дистанционная оценка не изучалась ни в условиях глобальной пандемии, ни при уходе за пациентами с COVID-19; Таким образом, доказательства, демонстрирующие улучшение результатов лечения COVID-19 на дому, отсутствуют.

Оценка телемедицины на COVID-19 во время пандемии может выполняться по телефону, на платформе телемедицины на основе видео или на коммерческой платформе видеочата; выбранный формат должен соответствовать применимым правилам конфиденциальности пациентов [ 9 ].

Гибкость в подходе к лечению  —  отсутствуют высококачественные данные, подтверждающие превосходство какой-либо отдельной стратегии амбулаторного лечения, а протоколы лечения разрабатываются и изменяются по мере развития понимания болезни.

Наш подход основан на нашем клиническом опыте лечения пациентов с COVID-19 и уделяет особое внимание предотвращению передачи инфекции, сохранению ограниченных ресурсов (включая тесты и СИЗ) и снижению нагрузки на перегруженные системы здравоохранения. (См.

 «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Эпидемиология, вирусология и профилактика», раздел «Профилактика» и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика»), раздел «Тестирование на COVID-19 недоступно».

 и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях», раздел «Когда ограничены СИЗ» .)

Интенсивность (частота и продолжительность) амбулаторного наблюдения будет варьироваться в зависимости от риска развития тяжелого заболевания у пациента, будет зависеть от учреждения, региона и наличия ресурсов и, вероятно, будет меняться в зависимости от бремени болезни в данном месте.

 Например, некоторые учреждения смогли создать специализированные респираторные клиники, посвященные лечению пациентов с COVID-19, с доступными вариантами личного и удаленного лечения; во многих других местах этими пациентами занимаются врачи первичной медико-санитарной помощи, часто по согласованию с командой специально обученных врачей.

Кроме того, учреждениям может потребоваться пересмотреть протоколы, даже в течение нескольких недель, в ответ на резкий рост числа пациентов с подозрением на инфекцию, которых они лечат [ 10 ].

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКАБольшинство пациентов, которые обеспокоены COVID-19, даже с легкими симптомами, скорее всего, обратятся в систему здравоохранения. Для таких пациентов инструменты самооценки или дистанционная (телемедицина) оценка являются предпочтительными первоначальными подходами к ведению [ 11-13 ].

Инструменты самооценки пациентов  —  учебные материалы для пациентов, включая инструменты самооценки, могут помочь пациентам определить, необходима ли медицинская оценка, а упреждающее распространение этих материалов может повысить осведомленность и стимулировать их использование.

 Различные онлайн-инструменты самооценки, опубликованные медицинскими учреждениями [ 14 ] и государственными органами здравоохранения.

может направлять пациентов через вопросы и подсказывать, когда обращаться за медицинской помощью; Следуя инструкциям, многие пациенты с легким заболеванием смогут выздороветь дома самостоятельно, без необходимости прямого контакта с врачом.

 Однако, прежде чем рекомендовать конкретный инструмент оценки, клиницисты должны тщательно изучить варианты, так как они могут превышать возможности пациентов с ограниченной санитарной грамотностью или могут быстро устареть в соответствии с быстро меняющимися рекомендациями.

В одном исследовании использование инструмента самооценки, встроенного в электронную медицинскую карту, позволило 40 процентам пациентов с симптомами быть надлежащим образом распределены по группам для самообслуживания [ 13 ].

 Однако это исследование проводилось в условиях относительно низкой распространенности тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) в сообществе, и может не соответствовать условиям с широко распространенной передачей инфекции в сообществе.

Первоначальная сортировка по телефону  —  в дополнение к инструментам самооценки, первоначальный звонок персонала клиники часто позволяет определить, какие пациенты подходят для самостоятельного ухода на дому, какие пациенты требуют своевременного посещения клинициста по телемедицине (телемедицина) и какие пациенты требуют посещение амбулатории или осмотр отделения неотложной помощи [ 15 ]. (См. Раздел «Стратификация рисков» ниже.)

Любого пациента с симптомами, указывающими на респираторную недостаточность или гипоксию (например, выраженная одышка в покое или спутанность сознания), следует направить на срочное личное обследование; подходящее место для лечения зависит от тяжести симптомов и обсуждается в другом месте. (См. «Личное обследование при умеренной / тяжелой одышке, гипоксии и опасения по поводу более высокого уровня остроты зрения» ниже.)

Подозрение на COVID-19 и роль тестирования  —  во время пандемии пациенты, которые живут в регионах с широко распространенной передачей инфекции в сообществе и имеют совместимые симптомы, обычно рассматриваются как имеющие COVID-19, даже если они не проходили тестирование или у них был первоначальный отрицательный результат. результат.

Пациенты с COVID-19 обычно сначала испытывают заболевание вирусного типа с симптомами, варьирующимися от легкой инфекции верхних дыхательных путей (например, фарингит, ринорея) до инфекции нижних дыхательных путей (например, кашель, лихорадка), гриппоподобных симптомов (например, , лихорадка, озноб, головная боль, миалгия) или гастроэнтерит (например, тошнота, рвота, диарея) ( таблица 1 ) [ 16,17 ]. Также может произойти потеря обоняния и вкуса [ 18,19 ], при этом обонятельная потеря обычно отмечается на ранней стадии заболевания [ 20,21 ]. Одышка, если она развивается, обычно возникает у большинства пациентов в период от четырех до восьми дней после появления симптомов, хотя может возникать и через 10 дней [ 16]. У пациентов с менее типичными симптомами, такими как изолированная ринорея или головная боль, при оценке вероятности заболевания из-за COVID-19 следует учитывать местную распространенность заболевания. Тем не менее, во время пандемии, COVID-19 не может быть исключена на основании истории болезни. Кроме того, даже в местах с высокой распространенностью COVID-19 следует учитывать возможность симптомов другой этиологии. (См. «Управление другими потенциальными причинами симптомов» ниже и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические особенности», раздел «Первоначальное представление» .)

Доступность тестирования на SARS-CoV-2 сильно различается в зависимости от региона.

 Если возможности тестирования и соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ) позволяют, мы выступаем за широкое использование тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей.

 Однако, когда ресурсы ограничены, тестирование на SARS-CoV-2 у амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания может быть недоступно и нецелесообразно; в США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество инфекционных заболеваний предложили приоритеты для тестирования ( таблица 2 ). Конкретные критерии тестирования различаются в зависимости от местоположения, учреждения и со временем меняются. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Тестирование на COVID-19 недоступно» .)

У пациентов, которые могут пройти тестирование, обнаружение РНК SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) подтверждает COVID-19.

 Однако, учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов, отчасти из-за вариабельности выборки и вариабельности вирусной нагрузки, один отрицательный тест не исключает инфицирования у всех пациентов [ 22,23 ].

 Если первоначальный тест отрицательный, но подозрение на COVID-19 остается (например, симптомы, наводящие на мысль без очевидной альтернативной причины) и подтверждение наличия инфекции важно для лечения или инфекционного контроля, мы рекомендуем повторить тест. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Отрицательный результат NAAT» .)

Выявление антител не имеет или очень ограничено для диагностики в амбулаторных условиях острых заболеваний; мы не используем серологические исследования для исключения или диагностики острой инфекции COVID-19. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): Диагностика», раздел «Серология для выявления предшествующей / поздней инфекции» .)

Лабораторные исследования на SARS-CoV-2 подробно рассматриваются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Диагностика» .)

Стратификация риска  —  наш ориентированный на пациента подход к управлению медицинской помощью основан на стратификации по риску развития тяжелых заболеваний и тщательном мониторинге респираторной декомпенсации.

 Пациенты без серьезных начальных симптомов, которые считаются достаточно стабильными, чтобы не требовать немедленного личного обследования, стратифицируются по риску для определения интенсивности (частоты и продолжительности) последующего наблюдения.

  • Оцените риск тяжелого заболевания  —  пожилой возраст и определенные хронические заболевания связаны с более тяжелым заболеванием и более высокой смертностью от COVID-19 ( таблица 3 ). В частности, факторы риска тяжелого заболевания включают:
  • ●Возраст ≥65 лет
  • ●Проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода
  • ●Состояние с ослабленным иммунитетом, включая трансплантацию солидных органов, ВИЧ-инфекцию, другой иммунодефицит, прием иммунодепрессантов, включая системные кортикостероиды
  • ●Хроническое заболевание легких, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму средней и тяжелой степени, муковисцидоз, легочный фиброз
  • ●Сердечно-сосудистые заболевания
  • ●Рак
  • ●Гипертония
  • ●Ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥30 кг / м 2 )
  • ●Сахарный диабет
  • ●Хроническое заболевание почек
  • ●Хроническая болезнь печени
  • ●Цереброваскулярное заболевание
  • ●Неврологические расстройства, включая деменцию
  • ●Расстройство употребления табака
  • ●Гематологические нарушения, включая серповидно-клеточную анемию и талассемию.
  • ●Беременность
  • Эти категории основаны на руководстве CDC , которое основано на данных когортных исследований, в которых пожилой возраст и многие из этих основных состояний были связаны с тяжелым заболеванием и смертью [ 7,24-29 ].

Кроме того, пациенты афроамериканского и латиноамериканского происхождения составляют непропорционально высокий процент госпитализаций и смертей [ 7,25,26,28,30,31 ].

 Причины этого вывода неясны, но могут быть связаны с неравенством в социальных детерминантах здоровья (например, доступ к медицинскому обслуживанию, экономическая стабильность, среда обитания, общественный опыт, образование), которые предрасполагают к заболеванию [ 32 ].

 Факторы риска тяжелой формы COVID-19 подробно обсуждаются в другом месте. (См. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Клинические особенности», раздел «Факторы риска тяжелого заболевания» .)

Важно отметить, что, хотя пациенты в возрасте ≥65 лет или с плохо контролируемыми хроническими заболеваниями имеют более высокий риск госпитализации и смерти, заражение SARS-CoV-2 может вызвать катастрофическое заболевание у любого пациента, даже среди тех, у кого нет эти факторы риска. Более того, у всех взрослых, даже в возрасте

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector