Сердечно-легочная реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и, возможно, наступление биологической смерти.
- Большинство случаев внезапной смерти имеют кардиальную причину.
- Основными признаками остановки кровообращения являются потеря сознания, остановка дыхания и отсутствие пульса (следует оценивать наличие пульса на сонных артериях).
- Сердечно-легочная реанимация (СРЛ) состоит из двух основных частей.
- Основные реанимационные мероприятия (ОРМ) или неспецифическая реанимация. Проводится вне зависимости от причины остановки кровообращения и включает в себя поддержание кровообращения (наружный массаж сердца с частотой 80—100 компрессий в минуту следует производить, положив больного на твердую поверхность), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (искусственная вентиляция легких — 12 вдохов в минуту методами «рот в рот», «рот в нос» или с помощью дыхательного мешка). Начинать реанимацию следует со вдоха, а затем, в том случае если реанимацию проводит один человек, осуществлять 12—15 компрессий на 2 вдоха, если же два человека — 5 компрессий на один вдох. Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна времени, прошедшему до момента начала реанимационных мероприятий.
Алгоритм действий при проведении ОРМ представлен на рис. 1.
- Специализированные реанимационные мероприятия — использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения. Эти мероприятия не исключают, а дополняют ОРМ.
Способы введения лекарственных препаратов при СЛР
Внутривенный.
При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.
Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею.
При этом препарат разводят на 10 мл физиологического раствора, и его доза должна быть в 2–2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.
Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки; после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.
Внутрисердечный. «Путь отчаяния» применяется лишь в том случае, если невозможен другой способ введения. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как при использовании этого способа в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.
Тактика реанимации при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии
Начинать реанимацию необходимо с ОРМ и электрической дефибрилляции (ЭДФ). Дефибрилляцию начинают с разряда мощностью 200 Дж. При сохранении фибрилляции снова используют разряд, но более высокой мощности — 200—300 Дж, затем — 360 Дж. Начинать реанимационные мероприятия сразу с разряда максимальной мощности не следует, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.
При неэффективности вышеперечисленных мероприятий возобновляют ОРМ, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин в дозе 1 мг каждые 3—5 минут; можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—3—5 мг каждые 3—5 минут или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 минут. Адреналин можно заменить вазопрессином, который вводится в дозировке 40 мг в вену однократно.
При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:
- лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин;
- амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг);
- прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг);
- сульфат магния 1-2 г в течение 5 минут, при необходимости введение можно повторить через 5-10 минут при тахикардии «пируэт».
После введения лекарства 30—60 секунд проводят ОРМ, а затем повторно проводят ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели). Рекомендуется чередовать введение лекарств с ДФ по такой схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин — ЭДФ (360 кДж) —антиритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин и т. д. Можно использовать не один, а три разряда максимальной мощности. Количество ЭДФ не ограничено.
Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен на рис. 2.
Широко практиковавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время применяется значительно реже из-за ограниченных показаний:
- затянувшиеся (более 15 минут) реанимационные мероприятия;
- отравление трициклическими антидепрессантами;
- выраженный ацидоз;
- гиперкалиемия.
Бикарбонат натрия вводится в дозе 1 мэкв/кг в вену (в среднем 140–180 мл 4%-ого раствора).
Тактика при электромеханической диссоциации
Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).
К сожалению, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца плохой, если не устраняется причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).
Лечение ЭМД включает ОРМ, внутривенное введение адреналина — 1 мг каждые 3—5 минут и атропина 1 мг каждые 3—5 минут, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину ЭМД.
Тактика при асистолии
Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от схемы лечения ЭМД. Необходимо обратить внимание на то, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ.
Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но даже вредна, так как она усиливает ваготонию. Лечение включает ОРМ, в вену вводится адреналин — 1 мг каждые 3—5 минут, атропин — 1 мг каждые 3—5 минут, проводится электрокардиостимуляция, на 15-й минуте реанимации показано введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии.
Алгоритм действий при асистолии представлен на рис. 3.
Заключение
В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:
- убедиться в том, что имеет место адекватная вентиляция легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки; оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра убедиться, что сатурация кислородом составляет не менее 90%);
- продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
- попытаться выявить, какое патологическое состояние привело к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук О. Н. Ткачева
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Инфузионная терапия в отделениях реанимации и интенсивной терапии | ООО ИНФОМЕД
Инфузионная терапия — это эффективный метод лечения, который основан на введении в организм пациента, а конкретнее — его кровоток, медикаментозных растворов, различных по концентрации и объему. Цель инфузионной терапии заключается в корректировании серьезных потерь организма, когда таковые становятся патологическими.
Скорректировать эти потери или предотвратить их — в этом состоит главная цель данного метода. Благодаря данной манипуляции восстанавливается состав и объем внутриклеточной и внеклеточной жидкости.
Это происходит благодаря парентеральному (то есть такому, при котором вводимое вещество минует кишечник и желудок) введению лечебных растворов.
Основоположником такого метода лечения считают доктора Рена, который начинал с того, что производил внутривенные вливания животным. Результаты его опытов и наблюдений увидели свет в 1665 году, и с этого времени инфузионная терапия стала входить во врачебный обиход.
Когда лекарство попадает в организм пациента через вену, посредством катетера, эффект достигается намного быстрее, а сам эффект масштабнее. Больной быстрее чувствует облегчение, это крайне существенно, когда пациент испытывает серьезные боли.
Перечислить все заболевания и патологические состояния, при которых показана и может быть применена инфузионная терапия, сложно. Слишком широким будет этот перечень. Назовем самые основные состояния. Это заболевания печени, почек, суставов, позвоночника.
Это патологии сосудистой системы. Это случаи большой кровопотери, а также интоксикации — как наркотической, так и алкогольной.
Диарея, рвота, которые не дают возможности пациенту принять лекарство перорально и усвоить его, также относятся к состояниям, при которых инфузионная терапия показана и рекомендуется.
Лекарственные препараты в биодоступной форме подаются в кровоток больного, где начинают мгновенно оказывать нужное действие. Оперативность воздействия, которая многократно превышает быстроту воздействия препаратов, вводимых иным образом, относится к важнейшему плюсу данного метода.
Инфузии могут быть введены в организм пациента по-разному. Первый способ — самый распространенный, предполагает введение лекарств через вену. Второй, крайне редко применяемый способ, предполагает введении препарата через артерию.
Инфузионная терапия применяется не только для устранения какого-либо конкретного заболевания или его симптомов, но и с целью регулировки кислотно-щелочного, электролитного баланса.
Успешно восстанавливается нарушенная микроциркуляция крови (вот, кстати, почему обязательно применяется инфузионная терапия в лечении пациентов, страдающих диабетом).
Ну и безусловно, проведение подобной процедуры — это всегда активный вывод токсинов из организма, его полная детоксикация.
В частности, проводят данные процедуры в отделениях интенсивной терапии или в отделении реанимации, когда состояние пациента расценивается как тяжелое. Проведение инфузионной терапии должно быть обосновано и подкреплено доказательствами нужности, чаще всего процедура будет направлена и на работу с основным конкретным заболеванием, так и на корректирование проблем с гомеостазом.
В палатах реанимации и интенсивной терапии пациент часто находится на грани жизни и смерти. Но бывают и другие ситуации; например, инфузионная терапия применяется, когда человек не может самостоятельно есть, питаться.
В этих случаях посредством инфузионной терапии организму обеспечивается все необходимое, а именно — жидкость, энергетические субстраты, электролиты, пластический материал. Бывают ситуации, когда пациент резко и внезапно потерял много жидкости, либо наоборот — обезвоживание было хроническим.
Тогда требуется объемная быстрая инфузия, которая сможет быстро восполнить имеющийся дефицит жидкости в организме.
Традиционно инфузионную терапию подразделяют на три типа. Она бывает: 1. малообъемная (корригирующая), 2. заместительная, 3. объемная. Кратко раскроем каждый тип.
Малообъемная, то есть корригирующая терапия направлена на корректирование нарушений КЩС и ВСО (кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена). Заместительная терапия направлена на возмещение функции потребления пищи и жидкости.
Объемная терапия имеет целью оперативно устранить дефицит солей и воды при неотложных состояниях. Все три упомянутых варианта могут сочетаться с проведением трансфузионной терапии.
В чем состоит главный базовый принцип инфузионной терапии? Он заключается в том, что объем лечебных растворов, которые подают в организм пациента, должен рассчитываться в общем балансе жидкости, выводимой из организма и поступающей в него. Иными словами, врач должен контролировать и представлять все потери жидкости и все поступления, для правильного расчета инфузии.
Так, в организм пациента поступает вода естественным путем — через питье, через зонд, то есть через ЖКТ. И также вода поступает неестественно — внутривенно, внутримышечно, через полости в дренаже. То же самое с выведением жидкости, оно может происходить естественным путем — перспираторно, с мочой, калом, и путем неестественным — с рвотой или из зонда и дренажей.
Все эти многочисленные факторы должны быть учтены врачом во избежание ошибок. Он должен, например, помнить, что и при естественных отходах жидкости ее потери могут быть завышенными. Нужно учитывать и то, что такие состояния как дыхательная недостаточность, озноб, гипертермия по-разному влияют на водный баланс организма. Специалистом составляется план проведения инфузионной терапии.
Прежде всего в нем учитывается то, сколько жидкости потребит пациент. Предполагается, что за сутки им будет усвоено около полутора литров вместе с пищей, водой и через зонд. Тогда остальной объем будет введен с медикаментозными растворами или для коррекции. В данный объем могут входить электролиты, реокорректоры, трансфузии, антибиотики.
Данный объем в свою очередь не должен превышать полутора литров на массу тела приблизительно семьдесят-восемьдесят килограмм. Тогда при том, что больной потребил около двух с половиной-трех литров в сутки, его организм должен выделить около двух с половиной литров — как при отсутствии патологических потерь, так и при их наличии.
Соответственно, если возникла необходимость ввести больше жидкости с трансфузией и инфузией, нужно обязательно добиться и увеличения отделения мочи.
При расчетах специалист должен принимать во внимание и то, что к потерям жидкости не надо относить те литры, которые ушли в связи с дыхательной недостаточностью или гипертермией, так как при расчетах не учитывается так называемая эндогенная жидкость, которая и увеличивается пропорционально потере при названных состояниях.
Несоблюдение данных моментов — этих и многих других, например, повышение температуры в палате, — приводит к гипергидратации организма и разладу гомеостаза. Плохо, когда пациенту делают инфузию на четыре литра, а получают полтора литра мочи при отсутствии иных потерь жидкости организмом.
В результате такой неверной терапии за три или за пять суток в организме накапливается пять-десять литров жидкости, которые отрицательно влияют на уязвимые органы (кишечник, мозг, легкие) и на выздоровление в целом. Это можно обозначить как гиперинфузию.
Обычно такой пациент переводится в обычное отделение, где его организм сам постепенно будет избавляться от лишней ненужной воды. Но проведенная терапия оказалась не только бессмысленной, но и вредной.
Цели назначения пациенту инфузионной терапии могут быть самыми различными. Иногда это назначение носит в большей степени психологический эффект, пациент испытывает облегчение от сознания, что ему в данный момент ставится капельница, а значит, “должно стать легче”.
Часто инфузионную терапию могут назначить, чтобы развести до безопасного нужного уровня лекарственные сильнодействующие препараты. И конечно, крайне востребована инфузионная терапия в интенсивной терапии и реанимации.
Именно те задачи, которые решаются в данных областях, и определили основные важные направления в инфузионной терапии. Рассмотрим их.
Первое направление — волюмокррекция. Направление, крайне важное при кровопотере человека. Это восстановление правильного объема крови (ОЦК) при кровопотере плюс нормализация состава крови.
Второе направление — гемореокоррекция. Это нормализация реостатических и гомеостатических свойств крови.
Третье направление — регидратация инфузионная. Это поддержание адекватной нормальной макроциркуляции и микроциркуляции.
Четвертое направление — это нормализация кислотно-основного равновесия и баланса элеткролитов.
Пятое направление — дезинтоксикация при острых состояниях.
Шестое направление — инфузии обменкорригирующие. Здесь подразумевается воздействие на метаболизм тканей за счет компонентов, входящих в состав кровозаменителя.
Как уже было отмечено, данные направления относятся к области работы специалистов в реанимации и интенсивной терапии.
Решение перечисленных задач возможно при соблюдении некоторых условий. Это рациональный удобный доступ к сосудам при помощи катетеризации сосудов или канюлирования (либо в целом к внутренностям ораганизма).
Это обеспечение нужной техникой и инструментарием — пассивный инфузионный гравитационный тракт (то есть система) либо активный тракт — на основе инфузоров-насосов.
Нужно учитывать коммерческие и чисто медицинские возможности выбора инфузии, которая соответствует клинической конкретной задаче.
Достигнутый с помощью инфузии эффект должен контролироваться с помощью лабораторных исследований, клинических критериев, иногда в более сложных ситуациях — с помощью наблюдения через монитор, которое даст возможность оценить гемодинамику, дать оценку жидкостным пространствам, отследить изменения в микроциркуляции.
В современной медицинской практике инфузионная терапия нашла сегодня самое широкое применение. Однако, нужно помнить о ряде осложнений, которые могут возникнуть как ее последствие.
Занесение инфекции, попадание в инфузионный лечебный раствор посторонних частиц, воздушная эмболия — все эти осложнения заставляют крайне щепетильно и ответственно относиться к проведению данной процедуры. В свою очередь, порез или химическая контаминация — это реальная угроза здоровью персонала.
Сегодня разные компании-производители предлагают доступные и современные решения для проведения действительно абсолютно безопасной инфузионной терапии. Предлагаемый инструментарий отвечает всем строгим требованиям.
Это фильтры, принадлежности для смешивания и приготовления растворов, инфузионные системы, удлинители, катетеры, коннекторы. При возросшей безопасности сама техника проведения привычных манипуляций остается такой же, как и раньше.
Инфузионные системы, инфузионные насосы, шприцевые насосы — все эти специализированные аппараты требуются для проведения инфузионной терапии. У специалистов компании “ИНФОМЕД” вы всегда сможете проконсультироваться относительности функционала любого прибора, заложенных в него возможностей. Инфузионная система требуется непосредственно для введения питательных и лекарственных средств.
Есть системы для инфузий под давлением, есть с регулировкой скорости идущего потока. Инфузионный насос представляет собой небольшое устройство, оснащенное цветным удобным экраном, на который выводится вся информация. Инфузионный насос обладает интеллектуальной продуманной системой управления.
В него заложен перечень рабочих режимов, предназначающихся для работы с различными препаратами. Шприцевый насос иначе называют микроинфузионной помпой. Устройство необходимо при длительных вливаниях, во время которых важное значение имеет давление, время и количество лекарства.
Области применения шприцевого насоса — это обезболивание с помощью растворов в роддомах, это использование с той же целью в интенсивной терапии, неврологии, кардиологии и, разумеется, анестезиологии.
Обращайтесь к специалистам компании “ИНФОМЕД” за консультацией, мы с радостью ответим на вопросы по поводу эксплуатации и наилучшего выбора среди разнообразного ассортимента.
Шприцевые дозаторы, представленные на нашем сайте
Проведение сердечно-легочной реанимации
В какие сроки после остановки следует проводить СЛР? Стоит помнить: важнейшей задачей СЛР является сохранение человека как личности.
Оптимальный вариант, когда реанимация проводится в течение 2-3 минут после остановки сердца.
5-6 минут до начала реанимационных мероприятий и 30 минут реанимации – практический предел, когда сохраняется возможность хорошего неврологического исхода у нормотермичного пациента. Исключение – больные с гипотермией.
В 2005 году были приняты международные рекомендации (International Liaison Committee on Resuscitation) по проведению СЛР.
Протокол сердечно-легочной реанимации 2005 года
В основном изменения коснулись первичного реанимационного комплекса. Они направлены на упрощение процедуры СЛР для реаниматоров. Для проведения СЛР реаниматор помещает руки в центре груди. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию. Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды;
В начале СЛР двух «спасательных» вдохов не проводится, а сразу приступают к компрессии сердца. Не задерживайте проведение дефибрилляции, если СЛР проводится в условиях стационара.
Если сердечный ритм после дефибрилляции не восстанавливается, не проводится серия из трех повторных разрядов большей мощности, а незамедлительно приступают к выполнению массажа сердца.
Следующие попытки дефибрилляции проводятся только после 2 минут реанимации (т.е. приблизительно после 5 циклов дыхание/компрессия 2:30).
Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелко-волновой фибрилляцией желудочков, следует не пытаться осуществлять дефибрилляцию.
Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. Начальная энергия дефибрилляции бифазных дефибрилляторов 150-200 J. Для второго и последующих разрядов – 150-360 J.
Энергия монофазных дефибрилляторов – 360 J для первого и последующих разрядов.
Если доказано, или подозревается, что причиной остановки сердца является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а стандартная СЛР неэффективна, необходимо рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Если тромболитики были использованы, СЛР необходимо проводить в течение 60-90 мин.
Слр у детей
Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:30, если сердечно-легочную реанимацию проводит один реаниматор. Соотношение вдох/компрессия должно быть 2:15, если сердечно-легочную реанимацию проводят два реаниматора.
Протокол сердечно-легочной реанимации 2010 года
На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных специалистов ориентируется на рекомендации 2010 г Американской ассоциации сердечных заболеваний по проведению СЛР. Они являются дальнейшим развитием рекомендаций 2005 г и содержат целый ряд важных уточнений.
Остановимся на наиболее значимых. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.
Подчеркивается важность качественного выполнения СЛР: компрессия грудной клетки должна выполняться с надлежащей частотой (не менее 100 сжатий в минуту), амплитудой (для взрослых 5-6 см) и с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия. Следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного.
Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 92%) крови используйте 100% кислород.
Определить параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.
Базисные мероприятия
Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:
- РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
- PetСO2 36-45 мм рт. ст;
- Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
- Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);
- Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;
- Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;
- Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;
- Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
- Натрий крови 137-145 ммоль/л;
- Осмолярность 285-295 мосм/л;
- Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л;
- Температура тела не более 37,5°C;
- Лактат 0,5 мл/кг/ч;
- Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.
- Профилактика нарушений ритма
- В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.
- Группа с предполагаемым благоприятным исходом
- Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.
- Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), про-одится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.
- Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом
Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова и В. М. Бобырева. — Москва, 1999. — 1.1.1. Пути введения лекарств
◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►
Лекарственные средства могут быть введены в организм различным путем в зависимости от их свойств и цели терапии. Путь введения в значительной степени определяет скорость наступления длительность и силу действия лекарств, спектр и выраженность побочных эффектов.
Различают энтеральные (через желудочно-кишечный тракт) и парентеральные (минуя желудочно-кишечный тракт) пути введения лекарств. Энтеральные: через рот (орально), под язык (сублингвально) и через прямую кишку (ректально).
Введение лекарств через рот — наиболее удобный и естественный для больного путь. Всасывание лекарств, принятых через рот, происходит преимущественно путем простой диффузии неионизированных молекул в тонкой кишке, реже — в желудке.
При этом до поступления в общий кровоток лекарства проходят два активных в биохимическом отношении барьера — кишечник и печень, где на них воздействуют соляная кислота, пищеварительные (гидролитические) и печеночные (микросомальные) ферменты, и где большинство лекарств разрушаются (биотрансформируются).
Скорость и полнота всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта зависит от времени приема пищи, ее состава и количества. Так, натощак кислотность меньше, и это улучшает всасывание алкалоидов и слабых оснований, в то время как слабые кислоты усваиваются лучше после еды.
Лекарства, принятые после еды, могут взаимодействовать с компонентами пищи, что влияет на их всасывание. Например, кальция хлорид, принятый после еды, может образовывать с жирными кислотами нерастворимые кальциевые соли, ограничивающие возможность всасывания его в кровь.
Прием натощак влияет и на проявление побочного эффекта. Например, никотиновая кислота может вызвать ангионевротический синдром, антибиотиков линкомицина и фузидина-натрия — осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и т.д.
При оральном пути введения побочное действие лекарств нередко проявляется в полости рта (аллергические стоматиты и гингивиты, раздражение слизистой оболочки языка — «пенициллиновый глоссит», «тетрациклиновые язвы языка» и т.д.).
Иногда этот путь введения невозможен из-за состояния пациента (заболевания желудочно- кишечного тракта, бессознательное состояние больного, нарушение акта глотания и т.д.). Некоторые лекарства при введении внутрь разрушаются в кислой среде желудка (пенициллины, инсулины).
Масляные растворы (например, препараты жирорастворимых витаминов) всасываются только после эмульгирования, что требует жирных и желчных кислот. Поэтому при заболеваниях печени и желчного пузыря введение их внутрь малоэффективно.
Быстрое всасывание лекарств из подъязычной области (при сублингвальном введении) обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. При таком способе введения лекарственный препарат не разрушается желудочным соком и ферментами печени, действие наступает быстро (через 2-3 мин).
Это позволяет вводить сублингвально некоторые препараты неотложной, ургентной помощи (нитроглицерин — при болях в сердце; клофелин — при гипертонических кризах и др.) или лекарства, разрушающиеся в желудке (некоторые гормональные препараты).
Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок (тринитролонг).
Ректальный путь введения используют реже (слизи, суппозитории): при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при бессознательном состоянии больного. Всасывание из прямой кишки происходит быстрее, чем при введении внутрь.
Около 1/3 лекарственного препарата поступает в общий кровоток, минуя печень, поскольку нижняя геморроидальная вена впадает в систему нижней полой вены, а не в портальную.
Скорость и сила действия при этом способе введения выше, чем при введении через рот.
Парентеральные пути введения: на кожу и слизистые оболочки, инъекции, ингаляции.
При наружном применении (смазывание, ванночки, полоскания) лекарственный препарат образует комплекс с биосубстратом на месте введения — местное действие (противовоспалительное, анестезирующее, антисептическое и т.д.), в отличие от резорбтивного, развивающегося после всасывания.
Инъекционно вводят лекарственные вещества, которые не всасываются или разрушаются в желудочно-кишечном тракте.
Этот путь введения используется также в экстренных случаях для оказания неотложной помощи. При подкожном введении лекарство всасывается через капилляры и попадает в общий кровоток.
Эффект развивается через 10-15 мин, величина его больше, а длительность меньше, чем при введении через рот.
Еще более быстрое всасывание и, следовательно, эффект имеет место при внутримышечном введении. Эти инъекции менее болезненны, чем подкожные.
При внутривенном введении лекарство сразу попадает в кровь (всасывание как составляющая фармакокинетики отсутствует). При этом эндотелий контактирует с высокой концентрацией препарата.
Во избежание токсических проявлений сильнодействующие препараты разводят изотоническим раствором или раствором глюкозы и вводят, как правило, медленно. Внутривенные инъекции часто используются в неотложной помощи.
Если внутривенно лекарство ввести не удается (например, у обожженных), для получения быстрого эффекта его можно ввести в толщу языка или в дно полости рта.
Для создания высокой концентрации (например, цитостатиков, антибиотиков) в определенном органе, препарат вводят в приводящие артерии.
Эффект будет выше, чем при внутривенном введении, а побочное действие меньше. При менингитах и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств.
При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.
Ингаляцию лекарств (бронхолитики, противоаллергические средства и т.д.
) используют для воздействия на бронхи (местное действие), а также для получения быстрого (сопоставимого с внутривенным введением) и сильного резорбтивного эффекта, поскольку в легочных альвеолах имеется большое количество капилляров, и здесь происходит интенсивное всасывание лекарств. Этим путем можно вводить летучие жидкости, газы, а также жидкие и твердые вещества в виде аэрозолей.
◄ Листать назад Оглавление Листать вперед ►
Пути введения лекарственных средств при слр
Распространенное мнение, что оптимальным
методом введения лекарственных средств
при проведении СЛР является внутрисердечный
путь, за последние годы претерпело
изменения. Внутрисердечные пункции
всегда несут в себе риск повреждения
проводящей системы сердца и коронарных
сосудов или интрамурального введения
лекарственных средств.
В подобной
ситуации предпочтение отдают внутривенному
пути введения лекарственных препаратов
при остановке кровообращения.
Наиболее
эффективное и быстрое поступление
лекарственных веществ в кровоток
обеспечивает центральный венозный
доступ, однако проведение катетеризации
центральных вен требует времени и
значительного опыта у врача; кроме того,
этому доступу присущи достаточно тяжелые
осложнения.
Обеспечить периферический
доступ обычно легче, однако при этом
лекарственное средство сравнительно
медленно поступает в центральный
кровоток. Для ускорения поступления
лекарственного средства в центральное
русло рекомендуют, во-первых,
катетеризировать одну из кубитальных
вен, во-вторых, вводить лекарственное
средство болюсом без разведения с
последующим «продвижением» его 20 мл
физиологического раствора.
Исследования последних лет показали,
что эндотрахеальное введение лекарственных
средств через интубационную трубку
обладает по эффективности близким
действием к внутривенному доступу.
Более того, если интубация трахеи
выполнена раньше, чем установлен венозный
катетер, то адреналин, лидокаин и атропин
можно вводить эндотрахеально, при этом
дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза
(по сравнению с начальной дозой для в/в
введения), а для детей — в 10 раз.
Кроме
того, эндотрахеальное введение
лекарственных средств требует их
разведения (до 10 мл физиологического
раствора каждое введение).
Электрическая дефибрилляция
Основоположниками электрической
дефибрилляции можно по праву считать
швейцарских ученых Prevost и Betelli, которые
в самом конце XIX века открыли этот эффект
при изучении аритмогенеза, вызванного
электрическим стимулом.
Основная цель дефибрилляционного шока
состоит в восстановлении синхронизации
сокращений сердечных волокон, нарушенной
в результате желудочковой тахикардии
или фибрилляции.
Экспериментальные и
клинические исследования последних
лет показали, что наиболее значимой
детерминантой, определяющей выживаемость
пациентов после внезапной смерти,
является время, прошедшее с момента
остановки кровообращения до проведения
электрической дефибрилляции.
Проведение возможно ранней дефибрилляции
крайне необходимо для спасения
пострадавших после остановки кровообращения
в результате фибрилляции желудочков
(ФЖ), которая является наиболее частым
начальным ритмом (80%) при внезапной
остановке кровообращения.
Вероятность
успешной дефибрилляции уменьшается со
временем, так как ФЖ имеет тенденцию к
переходу в асистолию в течение нескольких
минут.
Многие взрослые с ФЖ могут быть
спасены без неврологических последствий,
если дефибрилляция выполнена в течение
первых 6-10 мин после внезапной остановки
кровообращения, особенно если проводилась
СЛР.
- В Рекомендациях 2005 г. содержатся следующие
новые подходы, основанные на исследованиях
последних лет: - • если на догоспитальном этапе бригадой
«скорой» с самого начала фибрилляция
не регистрируется, то вначале необходимо
предварительно в течение приблизительно
2 мин провести базовую СЛР (5 циклов
массаж: дыхание 30:2) и лишь затем при
наличии дефибриллятора выполнить
дефибрилляцию; - • показано, что выполнение одного
разряда дефибриллятора с последующим
без паузы проведением базовой СЛР в
течение 2 мин (до момента оценки ритма)
более эффективно, чем ранее рекомендованная
3-кратная серия дефибрилляций;
• рекомендуемая величина разряда при
дефибрилляции у взрослых аппаратом с
монофазной формой импульса — 360 Дж.,двухфазной — 150-200 Дж. При отсутствии
эффекта после первого разряда последующие
попытки дефибрилляции (после обязательных
2-минутных циклов СЛР -массаж: дыхание)
проводятся аналогичными по величине
разрядами;
• при проведении дефибрилляции у детей
в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется,
во-первых, использовать детские электроды,
во-вторых, выбирать величину первого
разряда — 2 Дж/кг, при последующих попытках
— 4 Дж/кг. Детям до 1 года проводить
дефибрилляцию не рекомендуется.
Способы введения лекарств
Что происходит с лекарством в организме? Зачем нужно такое количество лекарственных форм? Почему нельзя все выпускать в виде таблеток или, например, сиропов? Ответам на эти вопросы посвящена данная статья.
Биологическая доступность — отношение количества всосавшегося лекарственного вещества к общему количеству этого вещества, выделившегося из лекарственной формы. Иными словами, речь идет о том, какая часть таблетки (сиропа и т. д.) подействует.
Выделяются два способа введения лекарственных препаратов — энтеральный (через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)) и парентеральный (минуя ЖКТ).
К энтеральным способам относятся введение лекарства внутрь, под язык, за щеку, в прямую кишку. Рассмотрим их подробнее.
Несомненно, самый удобный для нас способ — пероральный прием (введение внутрь). Согласитесь, проглотить таблетку можно и в кино, и в магазине, и в самолете. Однако этот способ наименее эффективен с точки зрения биодоступности.
Уже во рту, а особенно в желудке и кишечнике, лекарство подвергается воздействию различных неблагоприятных для него факторов: желудочного сока и ферментов.
Лекарственные вещества частично адсорбируются пищей и могут просто выйти из организма, не оказав на него никакого воздействия.
Если лекарство все же всосалось в кишечнике, оно попадает в печень, где обычно подвергается окислению или другим химическим превращениям. Таким образом, еще до попадания в кровоток лекарство может попросту исчезнуть.
Впрочем, не все так плохо. Существует целая категория препаратов — так называемые пролекарства. Они не оказывают никакого воздействия на организм, пока не подвергнутся в нем некоторым химическим превращениям.
Гораздо менее удобным, но зато более эффективным является ректальный способ введения лекарств (через прямую кишку в виде ректальных свечей — суппозиториев или клизм с лекарственными растворами). Всасываясь через геморроидальные вены, лекарственные вещества попадают сразу в кровь.
Почти треть крови, поступающей от прямой кишки, через печень не проходит. Таким образом, ввести препарат ректально — это практически то же самое, что сделать инъекцию. Недостаток этого способа заключается лишь в небольшой поверхности всасывания и малой продолжительности контакта лекарственной формы с этой самой поверхностью.
Поэтому при таком способе приема препаратов крайне важно соблюдать дозировку.
С точки зрения биодоступности эффективными также являются сублингвальный (под язык) и трансбуккальный (через слизистую щеки) способы введения лекарств.
Благодаря большому количеству капилляров в слизистых щек и языка обеспечивается достаточно быстрое всасывание препаратов, которые при этом практически не подвергаются пресистемной элиминации.
Именно поэтому некоторые сердечные препараты, от которых требуется быстрый эффект (например, нитроглицерин), не глотают, а закладывают под язык.
К парентеральным способам относятся подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции, а также введение препаратов непосредственно в органы и полости тела. Куда попадает лекарство при внутривенном введении? Сразу в кровь, а следовательно — максимальная биодоступность и эффективность.
При подкожном и внутримышечном введении препаратов в соответствующем месте создается депо, из которого лекарство высвобождается постепенно.
И все в этих парентеральных способах хорошо, кроме одного: чтобы соблюсти заповедь «Не навреди», нужно обладать хотя бы минимальными навыками осуществления таких манипуляций.
Иначе в лучшем случае вас ожидают синяки от кровоизлияний в местах сквозного прокола сосудов, в худшем же — эмболия сосудов. Слово «эмболия» и звучит-то жутковато, а значение его еще страшнее.
Если в шприце остался воздух и его случайно вкололи в вену — в ней появляется небольшой пузырек, который будет путешествовать по кровеносным сосудам до тех пор, пока не доберется до такого, через который не сможет проскочить. Как следствие, образуется закупорка сосуда. А если он окажется где-нибудь в районе мозга?
Есть еще один способ введения лекарственных препаратов, без которого картина была бы неполной, — введение через бронхи.
Общая поверхность альвеол в легких — порядка 200 квадратных метров, что сравнимо с площадью теннисного корта. И весь этот «теннисный корт» впитывает лекарство.
Последнее должно быть как можно лучше измельчено — диспергировано. Ведь чем меньше вдыхаемые частички, тем с большим количеством альвеол будет осуществляться контакт.
Нам привычны ингаляции и впрыскивания аэрозолей. У врачей есть еще одна возможность вводить лекарство через легкие (точнее, через бронхи, но это недалеко). Хотелось бы пожелать вам никогда с таким способом не сталкиваться.
Его используют при реанимации больных с остановкой сердца или тяжелыми расстройствами сердечной деятельности.
В бронхи вливают небольшие количества водных растворов лекарственных веществ, что в подобных случаях более эффективно, чем сделать инъекцию.
Интраназальный способ (закапывание в нос) тоже не лишен сюрпризов. Слизистая носа напрямую контактирует с обонятельной долей головного мозга, поэтому лекарства очень быстро попадают в спинномозговую жидкость и мозг.
Данный способ используется для введения некоторых транквилизаторов, наркотических анальгетиков и средств общей анестезии. Более привычным является закапывание препаратов для лечения насморка (ринита). Их действие основано на сосудосуживающем эффекте.
Следует помнить, что такие препараты нельзя применять длительно, так как к ним развивается привыкание, что требует приема более высоких доз, а это, в свою очередь, может привести к сужению крупных сосудов и повышению артериального давления или приступам стенокардии.
Трансдермальный способ (нанесение лекарства на кожу) обычно дает только местный эффект, однако некоторые вещества очень легко всасываются и создают в подкожной клетчатке депо, благодаря чему необходимая концентрация препарата в крови может поддерживаться в течение нескольких дней. Введение через кожу обеспечивается не только втиранием, но и накладыванием компрессов, а также принятием ванн с растворами лекарственных препаратов. На кожу также наносят раздражающие вещества, активирующие кровообращение и некоторые рефлекторные реакции.
Еще одним способом трансдермального введения лекарств является применение специальных пластырей. Они обеспечивают медленное поступление препарата в организм и могут использоваться в случае лечения высокоактивными веществами, употребляемыми в очень малых дозах, определенную концентрацию которых надо поддерживать постоянно.
После того как лекарство попадает в организм, в различных органах и тканях создается различная его концентрация.
Так, концентрация вещества в печени и почках в среднем в 10 раз выше, чем в костях и жировой ткани. И дело не только в разной интенсивности кровотока.
Равномерному распределению лекарств препятствуют различные тканевые барьеры — биологические мембраны, через которые вещества проникают неодинаково. Рассмотрим основные барьеры.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — это особый механизм, который регулирует обмен веществ между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. Он защищает мозг от чужеродных веществ, попадающих в кровь.
Так, известно, что вещества, распадающиеся в растворах на ионы и (или) нерастворимые в жирах, через ГЭБ не проникают. Этот барьер самый мощный, и не зря. Ведь армия без главнокомандующего — это всего лишь кучка (в нашем случае органов). Организм ценен как работающее и взаимодействующее целое.
Чтобы лекарство попало в мозг, его чаще всего вводят в спинномозговой канал.
Стенка капилляров в отличие от ГЭБ проницаема для большинства веществ. Характерной особенностью этого барьера является способность задерживать высокомолекулярные соединения (например, белок альбумин). Это дает возможность использовать последние в качестве заменителей плазмы. Они циркулируют в кровеносной системе и не могут проникать в ткани организма.
Высокой проницаемостью также обладает плацентарный барьер. Этот факт следует учитывать при выборе лекарств для беременных, так как многие препараты способны вызывать нарушения в развитии плода и даже его уродства (тератогенный эффект).
Загрузка...
