Средостение. mediastinum. границы средостения. определение средостения.

Записаться на консультацию 8-921-389-56-85

Задать вопрос специалисту

Средостение (mediastinum) – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер.

Чаще всего средостение делится на 3 отдела (переднее — периваскулярное, среднее — висцеральное, заднее — паравертебральное). Опухоли и кисты — новообразования различного гистогенеза, объединенные в общую нозологическую группу благодаря расположению в одной анатомической области.

Патоморфологические формы характеризуются чрезвычайным многообразием. Развитие опухолей и кист среди жизненно важных органов в ограниченном пространстве приводит к сдавлению, смещению элементов средостения, создавая риск для жизни больного.

Опухоли могут исходить из самих органов, эктопированных и тканей между ними. Кисты являются следствием патологических процессов и пороков развития с формированием полостей.

Особенностями проблем опухолей и кист являются морфологические и анатомо-физиологические характеристики средостения, трудности морфологической верификации, неопределенность лечебной тактики при ряде заболеваний.

Цены на платные услуги

Торакальная хирургия	Цена, руб.
Дренирование плевральной полости эндоскопическим методом Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	3 900
Трансторакальная биопсия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	4 800
Биопсия (игловая) легкого или образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	5 500
Открытая биопсия легкого, образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	21 230
Эндопротезирование трахеи и бронхов силиконовыми протезами	41 360
Дренирование абсцесса легкого средней тяжести с последующим лечением	5 500
Санация плевральной полости лекарственными препаратами при гнойных заболеваниях (1 процедура)	4 800
Диагностическая торакоскопия	11 770
Видеоторакоскопическая спланхикоэктомия (с одной стороны)	24 970
Видеомедиастиноскопия	22 000
Видеоторакоскопическая биопсия легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	22 000
Видеоторакоскопическая плеврэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	26 400
Видеоторакоскопическая плеврэктомия с распылением склерозирующих препаратов Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	33 770
Видеоторакоскопическая буллэктомия с использованием одноразовых сшивающих аппаратов	41 360
Видеоторакоскопическое удаление периферических образований легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	26 400
Видеоторакоскопическое удаление образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	32 230
Микроторакотомия с видеоподдержкой и использованием многоразовых сшивающих аппаратов	22 000
Плеврэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	22 000
Плеврэктомия с декортикацией легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	32 230
Краевая резекция легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	22 000
Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	26 400
Удаление округлых периферических образований легких Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	26 400
Уменьшение объема легкого у больных ХОБЛ, крупнобуллезной или диффузной эмфиземой легких	65 890
Декортикация легкого	36 630
Лобэктомия 1 категории	41 030
Лобэктомия 2 категории	48 400
Билобэктомия	48 400
Пневмонэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	48 400
Пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	58 630
Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	58 630
Циркулярная резекция трахеи при новообразованиях и рубцовых стенозах Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	77 660
Резекция грудной клетки	26 400
Операция при опухолях средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	61 600
Торакопластика	44 000
Эмболизация бронхиальных артерий при легочных кровотечениях и/или кровохарканьях	22 000
Лечебно-диагностическая торакоскопия, введение лекарственных препаратов с целью плевродеза	22 000
Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия	23 430
Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, введение лекарственных препаратов с целью плевродеза	26 400
Дренирование плевральной полости и плевродез	17 600
Видеоторакоскопия, дренирование плевральной полости и плевродез	26 400
Видеоторакоскопия, биопсия плевры, дренирование плевральной полости и плевродез Гистологическое исследование оплачивается дополнительно	27 830

Клиника и методы диагностики опухолей средостения

В структуре онкологических заболеваний опухоли и кисты составляют 3–7 %, из них 80 % — доброкачественные, 20 % — злокачественные. Озлокачествление доброкачественных опухолей отмечается в 17–41 % случаев.

Чаще встречаются в возрасте 18–45 лет. Рак развивается из тканей органов средостения, нервной и соединительной ткани, клеток стволовых и появляющихся при нарушенном внутриутробном развитии.

Причины заболевания до конца не выяснены. По мнению большинства ученых-медиков, патология развивается из-за воздействия:

• ионизирующего излучения;
• контакта с канцерогенами в быту и профессиональной среде;
• вирусов Энштейна – Барра, ВИЧ и других.

Симптомы:

• одышка, головные боли, синюшность губ, расширенные вены и отечность лица и шеи;
• истощение, утомляемость, мышечная слабость;
• нарушение сердечного ритма, его замедление или учащение;
• повышение температуры тела до 37 оС;
• плеврит;
• кашель;
• боль в грудной клетке и суставах;
• кровохарканье;
• значительная потеря массы тела – до 15 кг.

Заболевание может маскироваться под вялотекущий бронхит или пневмонию, что затрудняет диагностику. У трети больных на начальных стадиях симптомов нет.

В клинике опухолей и кист средостения выделяют два периода:

• скрытый бессимптомный — опухоль случайно выявлена на рентгене легких или компьютерной томографии;
• выраженную клинику — боль, затруднение дыхания, кашель, субфебрилитет, признаки компрессии органов (верхней полой вены, пищевода, трахеи, нервов и спинного мозга, сердца).

• Для диагностики используют:
• 

• рентгеноскопию грудной клетки в нескольких проекциях;
• УЗИ;
• КТ и МРТ, позитронно-эмиссионную томографию;
• эндоскопические методики – фибробронхоскопию, медиастиноскопию, видеоторакоскопию;
• пункционную биопсию, в том числе увеличенных лимфоузлов;
• лабораторные анализы.

1. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов.

Тактика зависит от стадии заболевания. Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист, за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет — химиолучевой метод). При злокачественных опухолях средостения хирургический метод может сочетаться с лучевым, химиотерапией, которые повышают эффективность терапии.

Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения независимо от наличия клиники, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения независимо от наличия клиники, локального и местного распространения, за исключением лимфом. При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод. столба.);
• генерализация злокачественного процесса;
• прорастание пищевода, трахеи, главных бронхов с невозможностью их резекции;
• сопутствующая органная недостаточность.

При невозможности хирургического лечения показано проведение химиолучевой терапии.

Органы средостения

21.02.2017

Средостение, mediastinum,— часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу — диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — позвоночным столбом, с боков — средостенной плеврой.

Средостение, mediastinum — часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу — диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — позвоночным столбом, с боков — средостенной плеврой. В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки.

Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней — с межуточной тканью легких. Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости.

Топографически средостение — это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.

Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).

Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)

• 1 — пищевод; 2 — блуждающий нерв; 3 — грудной лимфатический проток; 4 — дуга аорты; 5 — левый возвратный нерв; 6 — левая легочная артерия; 7 — левый бронх; 8 — полунепарная вена; 9 — симпатический ствол; 10 — диафрагма; 11 — перикард; 12 — грудная аорта; 13 — легочные вены; 14 — перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 — вризбергов узел; 16 — плевра; 17 — диафрагмальный нерв; 18— лев ая общая сонная артерия; 19 — левая подключичная артерия.
• В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга сетями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей в илочков ая железа,а у взрослых — замещающая ее жировая ткань.
• В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полу -непарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов , лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нерв ные сплетения.
• Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространста.

Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов , практической работе принято деление переднего средостения на д а отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением,котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уров не раздв оения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Лимфатические узлы. Согласно Международной анатомической номенклатуре  выделяют следующие группы лимфатических узлов : трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные,передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные.

Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы считаем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.

Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные)лимфатические узлы.

Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные — плотную прилежат к органам средостения.

Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.

Пристеночные лимфатические узлы. 1. Пере д н и е , окологрудинные, лимфатическиеузлы (4—5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.

1. Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков , ниже уровня VI грудного позвонка.

2. Междуреберные лимфатические узлы размещены по ходу борозд II — X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов.

Задние междуреберные узлы постоянные, боковые — менее постоянные.

Окологрудинные, околонозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.

1. Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в в иде трех цепей:

1. а) превенозные — вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2—5 узлов);
2. б) преаортокаротидные (3—5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются к верху, долевой сонной артерии;
3. в) поперечная цепь (1—2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.
4. Преаскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, илочковой железы и сердца.

1. Нижние диафрагмальные — состоят из двух групп узлов:

• а) преперикардиальные (2—3 узла) находятся позади тела грудины и мечеввидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;
• б) латероперикардиальные (1—3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.
• Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.
• В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов .

1. Перитрахеальные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) — кзади от нее. Прав ая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3—6 узлов).

   Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4—5 мелких узлов и близко прилежит к левому в озвратному нерву.

   Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.

2. Т р а х е о — бронхиальные (1—2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и лев ые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основ ном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.

3. Бифуркационные (3—5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно походу нижней стенки прав ого главного бронха.

4. Бронхо — легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхо . По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.

5. Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.

6. Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.

Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.

В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.

1.0 колопищеводные (2—5 узло в ) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.

2. Межаортопищеводные (1—2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пище ода и частично от органов брюшной полости.

Лимфа из легких и средостения собирается ыносящие сосуды, которые падают грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.

В норме лимфатические узлы небольшие (0,3—1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5—2 см.

Кисты и опухоли средостенья

Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается наиболее сложной и актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования составляют 2-7% всех опухолей человека. В начальных стадиях опухоли средостения протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. У 1/3 больных клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения размера опухоли, давления, смещения и прорастания в соседние структуры и органы развиваются медиастинальные синдромы. Несмотря на расширение возможностей первичной и уточняющей диагностики, методик морфологической верификации опухоли, установление точного диагноза порой остается сложной задачей клинициста.

Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает значительные трудности в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их локализации в различных отделах средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами.

Хирургическая анатомия средостения (по Литтманну) — средостение является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади – позвоночный столб, спереди – грудина, с боков – медиастинальная плевра, снизу – диафрагма, кверху средостение без четких границ переходит в область шеи.

В целях облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела. В верхнем средостении различают – переднюю и заднюю, в нижнем – переднюю, среднюю и заднюю части.

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.

В передней части располагаются – вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты; в задней – пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой.

Верхняя треть среднего средостения содержит следующие образования – бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящая часть и дуга аорты.

В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения.

Общие сведения об опухолях и кистах средостения

20% — опухолей средостения первичнозлокачественные. 50% при дальнейшем наблюдении из доброкачественных опухолей превращаются в злокачественные.

При увеличении размеров опухоли нарушается: дыхание, кровообращение, акт глотания.

Все опухоли средостения должны быть удалены. Лучевая терапия только при опухолях больших размеров (можно начать с нее, и при злокачественной природе – очень быстро уменьшаются).

Классификация. Мы придерживаемся классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)
2. Злокачественные новообразования:
   1. первичные — лимфогранулематоз, саркома, меланома;
   2. метастазы – саркомы, рака, меланомы и др.,
3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).
4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

Клиника и диагностика

Как таковой клиники нет, состоит из синдромов:

1. сдавления (зависит от органа или тканей, на которые оказывается давление);
2. гипо– или гиперфункции железы, из которой развивается опухоль(миастенический синдром, гипертиреозы);
3. раздражение симпатического нерва (энофтальм, птоз, миоз – триада Горнера, обусловлена атрофией позадиглазничной клетчатки).

Диагностика складывается из хорошо собранного анамнеза и рентгенологических методов исследования. Необходимо исключить образования относящиеся к сердечно-сосудистой системе – аневризма сердца, аорты.

Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию органов груди. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии.

Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т.

е, рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см3.

При анализе пневмомедиастинограмм – или пневмомедиастинотомо-грамм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

Иногда приходится прибегать к более сложным методам исследования – ангиография, азигография, торакоскопия, трансторакальная пункционная биопсия, чрезбронхиальная биопсия, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия.

Хотя следует сказать о том, что окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе.

Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для экстренного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

Злокачественные опухоли средостения

Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома , относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулеза, а также различные формы тимом, злокачественных внутригргудных и загрудинных струм.

Итак, лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием «лимфомы ».

У больных лифогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры до38° и , что характерно это происходит периодически, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной СОЭ, нередко кожным зудом. В связи с тем, что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лифогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом – при парастренальной медиастинотомии или медиастиноскопии.

Способ парастернальной медиастинотомии состоит в следующем: разрез длиной 5 см, на высоте 2-3 реберного хряща, параллельно грудине. Субперихондрально резецируется участок одного из реберных хрящей в 2- 3 см, а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения.

Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем: под общим наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой.

Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированнго инструмента медиастиноскопа тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение.

Кусочки ткани лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими или специальными щипцами.

При гистологическом подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях, а при распространенных требуется удаление максимально большой части опухоли, с последующей химиолучевой терпией, так как они весьма эффективны. Ремиссия достигается почти у 95% пациентов.

Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально «тает» под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем.

Мы имеем несколько наблюдений выздоровления больных с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения.

В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение же полихимиотерапии может сопровождаться у этих больных более длительными ремиссиями.

Опухоли исходящие из зобной железы, т.е. тимуса, называют тимомами. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает всегда.

Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение.

В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер.

Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Другое дело когда тимомы сопровождаются клиникой миастении.

При миастениях нарушается нервно-мышечная передача в результате блокады и повреждения ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны антителами, циркулирующими в крови, что и обусловливает клинические проявления заболевания.

Генерализованная миастения – нейроэндокринное аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры.

Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод.

Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи.

В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 15- 20 см вод.ст. Примерно у 3% больных с тимомами опухоль располагается в нижнепереднем средостении.

• Вообще, удаление вилочковой железы в сочетании с адекватной терапией ацетилхолинэстеразными препаратами (АХЭП), кортикостероидными гормонами, препаратами калия, иммунодепрессантами (азатиопирин), цитостатиками (метотрексат) при миастении позволяет добиться удовлетворительного уровня качества жизни больных.
• Одним из эффективных способов является торакопневмоскопический способ с использованием видеотехники.
• В хирургической клинике чаще всего приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

Неврогенные опухоли практически оказываются у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионевриному, ганглионейробластому, невриному.

Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга.

Все симптомы мы делим на три основные группы: первая группа – это неврологические признаки: боль в груди, синдром Горнера, изменение кожи на стороне поражения, в редких случаях – парезы верхних или нижних конечностей; вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения; третья – деформация костей груди.

При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая – в грудной полости.

У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли.

В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

Современное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением больных.

Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования, к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т.д.

Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист – передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения.

Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. У ряда больных отмечается выпячивание груди в области расположения опухоли.

У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы стенокардии, учащение пульса, боли.

При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли.

Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные и эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно.

Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

Сосудистые новообразования средостения

Наблюдаются у 1,3-6% взрослых. В литературе сообщено не более 300 наблюдений.

Классификация:

• зрелые (гемангиомы, лимфангиомы, гломусные, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы);
• незрелые (ангиоэндотелиомы, перителиома – злокачественная перицитома, ангиосаркома).

Диагностика: помимо клинических, рентгентомографических исследований показана ангиография, пункционная тонкоигольная трансторакальная или транстрахеальная биопсия, пункционная вазография.

Лечение в основном хирургическое, некоторые авторы в случае неоперабельности применяют инъекции склерозирующих веществ – 30% раствор глюкозы, спирта с йодом, диодона.

Все операции при опухолях средостения в настоящее время производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием.

Основным доступом к органам средостения является переднебоковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью.

В отдельных случаях может быть использована срединная стренотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не менее каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

Необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных.

В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения.

Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

Нужно уметь определить правильный доступ:

1. если опухоль в переднем средостение строго по середине, то показана стернотомия; если опухоль выступает вправо или влево, то переднебоковая торакотомия по 4 межреберью;
2. в среднем средостение – боковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
3. в заднем средостении -–заднебоковая торакотомия в 5,6,7 межреберьях;
4. при ныряющих и загрудинных струмах – шейный доступ, при внутригрудном – стернотомия.

При злокачественных опухолях средостения лечение должно быть комбинированным:

1. хирургическое,
2. лучевое,
3. химиотерапия,
4. иммунотерапия,
5. симптоматическое.

Результаты зависят от природы и стадии процесса.

Новообразования средостения

Определение

Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.

Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами.

Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы.

Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.

Симптомы новообразований средостения

Симптомы зависят от локализации, размера и природы образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование средостения является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание – миастения.

Могут появляться общие — неспецифические симптомы – слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.

Существуют симптомы, связанные со сдавлением опухолью соседних органов. Например, при сдавлении верхней полой вены появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед.

При сдавлении трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавлении пищевода — затруднение глотания.

Диагностика

Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими органами и тканями, а значит и возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности изображения и оценки взаиморасположения с другими органами и тканями применяют введение рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ, УЗИ.

Иногда для выяснения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок ткани для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.

С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименее травматичным способом:

• игловая биопсия образования — выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии.
• диагностическая торакоскопия

Лечение

Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический. Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции).

Такие вмешательства значительно менее травматичны и существенно сокращают сроки выздоровления и пребывания больного в стационаре. Руководитель Центра торакальной службы, Пищик Вадим Григорьевич, является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом.

Этому вопросу посвящена его докторская диссертация.

Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49