В норме естественный физиологический процесс дыхания подразумевает попадание воздуха в нос, а затем в носоглотку, где воздух проходит через очищение, увлажнение и нормализацию температуры. Только после этого подготовленный воздух попадает в легкие.
При нарушениях дыхательного процесса после выполненной трахеостомии человек вынужден дышать через трахеостомическую трубку. С этого момента предстоит научиться жить по-новому – не только самому пациенту, но и его близким, которые будут участвовать в уходе за больным.
Для нормальной жизни с трахеостомой недостаточно правильно выбрать трахеостомическую трубку. Важно также научиться работать с этим изделием – правильно вставлять и извлекать, знать, когда требуется замена, грамотно проводить санацию и не только.
При достаточной подготовке наличие трахеостомы не станет серьезным бременем как для самого больного, так и для его ближайшего окружения. Жизнь с трахеостомической трубкой может быть комфортной и неограниченной!
Что такое трахеостомия?
Под трахеостомией в медицине понимают хирургическое вмешательство, в ходе которого образуется сообщение полости трахеи и окружающей среды. Это достигается путем разреза на шее вплоть до трахеи и ввода канюли непосредственно в трахею.
Трахеостомия выполняется только медицинскими специалистами в условиях медицинского учреждения или вне его – если существует угроза жизни пациента. Основная цель трахеостомии заключается в восстановлении дыхательной функции при непроходимости верхних дыхательных путей, но в некоторых случаях операция может являться частью планового лечения.
Также существует разновидность данной операции под названием трахеотомия. Ключевая особенность этого вида операции заключается в том, что после нормализации состояния пациента на разрез накладывают швы.
Как правило, эта операция выполняется либо с целью ликвидации критического удушья, либо в диагностических целях – например, для ввода эндоскопического оборудования.
В отличие от трахеостомии, после трахеотомии пациент не нуждается в трахеостомической трубке, так как фактически не имеет трахеостомы.
Показания к трахеостомии
Трахеостомия выполняется как по острым жизненным показаниям, так и в рамках планового лечения. Срочная трахеостомия необходима при возникновении молниеносной или острой непроходимости дыхательных путей. Обычно причиной становится закупоривание дыхательного просвета инородным телом, отек Квинке и некоторые другие критические состояния.
Непроходимость может развиваться и в течение многих часов. Речь идет об отеке тканей при внутренних ожогах или об осложнениях респираторного заболевания. Также показанием к трахеостомии служат некоторые хронические болезни, такие как рак гортани или рубцовые сужения трахеи.
Трахеостомия выполняется некоторым пациентам, которых необходимо подключить к ИВЛ. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких осуществляется в рамках респираторной поддержки при различных состояниях – ожоговая болезнь, тяжелое отравление, черепно-мозговые травмы и многое другое.
Для чего необходима трахеостомическая трубка?
Трахеостомическая трубка образует сообщение между трахеей и окружающей средой, помогая воздуху попадать внутрь. Кроме того, трахеостомическая трубка не позволяет трахеостоме срастаться, что важно при длительном лечении.
Трахеостомическую трубку вставляют после выполненной трахеостомии. Установленное приспособление позволяет человеку нормально дышать. В некоторых случаях трубка берет на себя дополнительные функции, присущие верхним дыхательным путям, например, защиту легких или увлажнение вдыхаемого воздуха.
Чтобы трубка выполняла различные функции, помимо основной, необходимо позаботиться о приобретении изделия, снабженного соответствующими дополнениями. Так, для увлажнения воздуха необходимо подсоединение тепловлагообменника, а для защиты легких от загрязнений – манжета.
Как долго нужно носить трубку?
Длительность ношения трахеостомической трубки различается в зависимости от конкретного случая. При острой асфиксии отверстие в трахее закрывается после того, как к пациенту возвращается способность дышать самостоятельно, поэтому ношение трахеостомической трубки в данной ситуации кратковременно или вовсе не требуется.
Длительная трахеостома, как правило, сопряжена с наличием какого-либо заболевания. В таком случае носить трубку необходимо на протяжении всего времени лечения. Это важно не только для нормального дыхания, но и для того, чтобы не дать трахеостоме закрыться. Если трубка отсутствует, отверстие в трахее постепенно будет сужаться, пока не зарастет полностью.
Если же трахеостомия выполнялась в связи с заболеванием, которое носит пожизненный характер, то носить трубку также необходимо пожизненно. Это, например, рак гортани или перихондрит. В такой ситуации очень важно правильно выбрать изделие, чтобы свести к минимуму дискомфорт, связанный с наличием постоянной трахеостомы.
Какая трубка необходима?
Первичный подбор подходящей трахеостомической трубки осуществляется строго медицинским специалистом. Главный параметр трубки – это ее размеры. В данном случае под размером подразумевают диаметр изделия, но в некоторых ситуациях также учитывают длину.
Большинство трахеостомических трубок для взрослых пациентов имеет одну и ту же стандартную длину.
Также существуют удлиненные модели, предназначенные для пациентов с различными особенностями, которые могут осложнить использование стандартной трубки.
К таковым относятся, например, высокая степень ожирения, подкожная эмфизема или отек мягких тканей шеи. Удлиненная трубка часто снабжается фланцем для регулировки уровня погружения – глубину ввода легко контролировать и менять при необходимости.
Основная задача врача заключается в подборе подходящего размера и, если потребуется, длины – стандартной или увеличенной. Также совместно с пациентом возможно обсуждение некоторых дополнительных характеристик, которые не влияют напрямую на эффективность трубки, но при этом улучшают качество жизни.
Материалы
Не так давно большое количество трахеостомических трубок производилось из металла. Главные преимущества материала – высокая стойкость и возможность многоразового использования. Но из-за жесткости такие трубки достаточно неудобны в установке и ношении, так как причиняют пациенту дискомфорт. Сейчас металлические трубки используются редко.
Современные бюджетные конструкции часто изготавливаются из пластика. Это очень экономичный и практичный в использовании материал. Но, как и металлические, пластиковые изделия не гнутся, поэтому установка и ношение также могут вызывать у пациента дискомфортные ощущения.
Инновационные комфортабельные трубки производятся из поливинилхлорида или силикона. ПВХ способен размягчаться под воздействием температуры тела.
После установки такая трубка подстраивается под индивидуальную анатомию пациента, благодаря чему ношение будет более комфортным.
Силикон изначально является мягким материалом, к тому же обладает гипоаллергенностью, поэтому рекомендуется пациентам с высокой чувствительностью или аллергикам.
Одинарная конструкция
Классические трахеостомические трубки представляют собой одинарный цельный корпус без дополнительных элементов. Основное преимущество такой конструкции заключается в ее экономичности. Одинарные трубки стоят дешевле, поэтому доступны пациентам с любыми финансовыми возможностями.
В рамках обязательной гигиены изделие необходимо периодически менять на новое. Если используются многоразовые конструкции, старую трубку необходимо извлечь из трахеостомы, а на ее место установить чистое изделие.
Использованная трубка должна быть тщательно очищена и стерилизована, качественно просушена и отправлена на хранение до следующей смены.
Нельзя вставлять старую трубку сразу же после мытья – конструкция пригодна к использованию только после просушки.
Если используются одноразовые варианты, то после извлечения трубку необходимо утилизировать в соответствии с правилами утилизации медицинских расходных материалов данной категории. Одноразовые изделия нельзя использовать повторно.
Двойная конструкция
Двойные трахеостомические трубки – это современная усовершенствованная конструкция, состоящая из двух частей: основной корпус и вставная внутренняя канюля. Преимущество такой конструкции заключается в том, что для выполнения обязательной гигиены не нужно извлекать всю трубку целиком, достаточно лишь сменить канюлю на новую.
Двойные трубки очень удобны пациентам, которые вели активный образ жизни до болезни и теперь хотят сохранить его преимущества по максимуму. Трубка с канюлями подходит для использования в путешествиях: если у пациента отсутствует возможность провести полноценную санацию, можно заменить канюлю, а использованную убрать до появления возможности очистки.
Чтобы поддерживать требуемый уровень гигиены, внутреннюю канюлю необходимо менять 1-2 раза в день. Наличие внутренней канюли незначительно сужает просвет, поэтому пациентам с обильным образованием мокроты перед приобретением такого варианта рекомендуется консультация с медицинским специалистом.
Безманжетные трубки
Трахеостомическая трубка без манжеты является простым и экономным вариантом. Эта разновидность рекомендован тем пациентам, которые сохранили нормальный кашлевой толчок и не имеют дисфагии – нарушения глотательного процесса. Безманжетные трубки, помимо небольшой стоимости, также не давят на стенку трахеи, в отличие от манжетного варианта.
За счет отсутствия манжеты и давления на стенку трахеи риск возникновения пролежней вокруг трахеостомы практически отсутствует. Но при выборе следует учесть некоторые нюансы. Например, безманжетные трубки не рекомендуются пациентам на ИВЛ, поскольку защитная функция, за которую отвечает манжета, имеет огромную важность при нахождении на респираторной поддержке.
Необходимость манжеты всегда учитывается индивидуально, на основании разных факторов и персональной ситуации. Перед выбором безманжетной или манжетной трубки пациенту также необходима консультация медицинского специалиста. Только врач может дать точный ответ.
Трубки с манжетой
Манжета представляет собой небольшой мешочек, в который необходимо закачивать воздух. При наполнении воздухом манжета раздувается и плотно обхватывает трахеостому, герметично закрывая вход в трахею. Раздутая манжета выполняет защитную функцию и предотвращает попадание в трахею различных мелких загрязнений – частички еды, слюны и других.
Помимо преимуществ, манжета также имеет и недостаток. Если использовать ТСТ с манжетой на протяжении длительного времени, существенно возрастают риски образования пролежней.
Долгое ношение манжетной трубки также может быть опасно для пациентов, имеющих различные повреждения трахеи и гортани.
Сюда относятся, например, стеноз гортани или свищи трахеи, а также повышенная склонность к образованию пролежней.
Чтобы свести к минимуму риск развития пролежней или иных осложнений, трубку с манжетой рекомендуется использовать только пациентам, которым предстоит кратковременное ношение трахеостомы. В иных ситуациях лучше рассмотреть альтернативные варианты.
Трубки с пенной и двойной манжетой
Альтернативой трубке с обычной манжетой являются конструкции, оснащенные пенной или двойной манжетой. Пенная манжета, в отличие от обычной, расправляется самостоятельно. Ее не нужно надувать – манжета сама подстроится под анатомические особенности строения трахеи. Это позволяет уменьшить давление на стенку трахеи и снизить риски образования пролежней.
Двойная манжета фактически представляет собой две обычные манжеты. При установке такой трубки манжеты используются попеременно. Сначала надувается одна из манжет, вторая при этом находится в сдутом состоянии. Через определенный промежуток времени первая манжета сдувается и надувается вторая. Такое чередование также уменьшает риски пролежней.
ТСТ с пенными или двойными манжетами рекомендованы пациентам, которые необходимо длительное или пожизненное ношение трахеостомы. Также эти варианты подходят для пациентов, находящихся на длительной ИВЛ.
Наличие манжеты снижает риски развития респираторных заболеваний из-за попадания в легкие сторонних организмов и сред, а пенная и двойная манжета уменьшают давление на стенки трахеи, что снижает шанс появления пролежней.
Фенестрированные
Из-за физиологических особенностей такой естественный процесс, как разговор, у больных с трахеостомой может вызывать неудобства и затруднения. Чтобы произносить звуки и слова, пациенту каждый раз необходимо зажимать трахеостому или внешний конец трахеостомической трубки на выдохе.
Такой процесс не всегда удобен, поэтому современные производители предложили усовершенствованную модель трахеостомической трубки, оснащенную фонационном окном. Эти трубки называются фенестрированными. Для того, чтобы говорить, пациенту требуется зажимать небольшое окошко в корпусе трубки.
Наложение трахеостомы в международной клинике Медика24
Трахеостомия — это хирургическое формирование временного или постоянного наружного отверстия в трахее, позволяющего дыхание в обход естественных путей — не через рот, а через «трубочку в горле». Трахеостомия всегда обусловлена жизненными показаниями, отказ от неё приводит к смерти от удушья.
Показания к наложению трахеостомы
Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:
- блокировка дыхательного пути инородным телом, раковой опухолью трахеи или щитовидной железы, рубцовым сужением дыхательного горла, что обобщается термином «стеноз»;
- нарушение анатомии дыхательных путей при травме, местной инфекции с выраженным отёком гортани — «крупе» или ларингите, аллергическом отёке или ожоге, после хирургического удаления гортани по поводу карциномы;
- невозможность дыхания вследствие нарушения иннервации гортани при кровоизлиянии в головной мозг, нейроинфекциях, опухоли головного мозга, опухоли или травме спинного на уровне шеи, коме, отравлениях нейротоксичными лекарствами;
- необходимость отключения самостоятельного дыхания для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при операциях, тяжёлых заболеваниях.
Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.
С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи из-за травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.
При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.
Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.
При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.
Трахеостомию классифицируют:
- по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
- по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
- по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, п-образная;
- по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.
В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия из-за более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.
Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов международной клиники Медика24 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Как проходит операция
- В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.
- При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.
- При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.
Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя.
Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.
Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.
После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли.
Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже.
При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.
Завершающий этап вмешательства — очистка бронхиального дерева от патологических выделений, крови и орошение антибиотиками. Накладывается повязка на шею по типу «штанишек», закрывающая края операционной раны и впитывающая вырабатываемый трахеальной слизистой оболочкой секрет.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Послеоперационный период
Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.
При манипуляции с трахеостомической трубкой в первые дни после операции пациента беспокоят приступы кашля, обусловленные отсутствием «привычки» слизистой оболочки к раздражению. В стационаре кашель будут подавлять таблетками, но уже к выписке ткани уплотнятся, кашлевой рефлекс существенно уменьшится и приступы сойдут на нет.
Отделение слизи из-за контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.
Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.
На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Удаление трахеостомы
Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.
При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.
Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.
Деканюлизация проводится поэтапно, сначала изменяется диаметр трубки до самого маленького в 6 миллиметров. Далее трубка временами перекрывается пробкой, чтобы больной «учился» дышать самостоятельно.
В конечном итоге трубка перекрывается на трое суток, если пациент благополучно перенёс этот контрольные период, то трахеостомическая канюля вынимается насовсем. На рану накладываются мази и со временем она покрывается грануляционной тканью и рубцуется.
Во время полного закрытия неоднократно проводится контрольное эндоскопическое обследование нижних дыхательных путей.
Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения.
При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в международной клинике Медика24 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.
Список литературы:
- Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. /Хирургия повреждений гортани и трахеи// -М.: «Медкнига», 2007 год.
- Пальчун В.Т./ Оториноларингология: Национальное руководство// — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Паршин В.Д. /«Трахеостомия»//-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008 год.
- Grillo H.C./ Sugery of the Trachea and bronchi/-Lond., 2004.
Трахеостомия гортани
Трахеостомия гортани – это хирургическая операция по созданию стойкого соустья между трахеей и внешней средой. В результате образуется трахеостома, то есть открытое отверстие для дыхания. Необходима для доступа воздуха в дыхательные пути в обход препятствий, вызванных заболеваниями и обструкцией.
Практикуется этот метод очень давно и по сей день не утратил своей актуальности. В экстренных случаях трахеостомия гортани становится единственной возможностью предотвратить удушье. Существует и такой термин, как трахеотомия.
Это хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи, но без образования трахеостомы. Показания и техника проведения этих процедур отличаются. Трахеотомия чаще всего выполняется в экстренном порядке. Направлена на создание временного сообщения между внешней средой и нижними дыхательными путями.
Операция трахеостомия проводится планово и создает отверстие, которое остается пожизненно.
Показания к трахеостомии
Процедура является хирургическим вмешательством и должна проводиться только в рамках необходимой медицинской помощи. Нужно получить согласие пациента или его законного представителя на проведение операции. Должны быть веские основания и показания:
1) Рак гортани на поздних стадиях с необходимостью ее частичного или полного удаления (ларингэктомия). 2) Острый, подострый или хронический стеноз верхних дыхательных путей из-за травмы, отека или инородного тела.
3) Дыхательная недостаточность из-за патологий нижних дыхательных путей (эмфизема, хронический бронхит, ателектаз). 4) Длительная ИВЛ (больше 5-7 дней) и невозможность санации дыхательных путей (в коме или при обширных травмах). 5) Синдром обструктивного апноэ сна.
Показанием к трахеостомии становится тяжелая форма с частыми приступами удушья.
6) Черепно-мозговые травмы, опухоли, инсульты и другие нарушения, которые ухудшают или осложняют дыхательную функцию.
Традиционная операция трахеостомия
Классический хирургический метод предполагает вскрытие просвета трахеи и подшивание краев разреза к краям кожи. В трахеостомический канал вставляется трубка, которая предотвращает сужение просвета и его зарастание. Во время операции невозможно применять ингаляционный наркоз, поэтому прибегают к местной анестезии.
Может проводиться экстренно (при асфиксии), срочно или планово. Во всех перечисленных случаях трахеостомия – операция с повышенным риском, выполняемая вблизи крупных сосудов и жизненно важных органов. У взрослого человека длина трахеи в среднем составляет 11-12 см и имеет 22 хрящевых полукольца.
Проводится хирургическая процедура на разных участках.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром становится перешеек щитовидной железы. Если рассечение трахеи выполняется выше него, то это верхняя трахеотомия, а если сзади с пересечением перешейка – средняя. Если же выполняется ниже этого уровня – то это нижняя трахеостомия.
Технически самая сложная, но и самая эффективная. Наименее удачным методом врачи считают верхнюю трахеостомию, поэтому часто от нее отказываются. По направлению разреза различают поперечную, продольную и П-образную. Для опытного врача операция не является суперсложной, но для пациента это травматичная процедура с высоким риском осложнений.
Виды трахеостомии
Помимо классической (стандартной) техники проведения операции, различают и другие виды:
• Коникотомия. Экстренная операция по рассечению гортани, проводимая при острой асфиксии и обструкции верхних отделов дыхательных путей. С технической точки зрения проходит проще, но риск послеоперационных осложнений после трахеостомии выше.
• Трахеоцентез. Этот вид трахеостомии называется чрескожным (пункционным). Производится прокол передней стенки трахеи толстой иглой. Вводится тонкая трубочка для введения лекарств и отсасывания секрета. Операция может проводиться и в палате больного.
• Чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ). Минимально инвазивная процедура, являющаяся альтернативой традиционной трахеостомии при длительной ИВЛ. Образуется маленькое аккуратное отверстие, а стома после удаления трубки быстро закрывается.
Осложнения после трахеостомии
Главной задачей после проведения операции становится предотвращение ранних и поздних осложнений. Риск их появления зависит от вида трахеостомии, техники проведения и других сопутствующих условий.
Например, для взрослых людей более благоприятным считается рассечение 2-3 полуколец трахеи, а менее благоприятным – проведение высокой трахеостомии с повреждением 1-го хрящевого полукольца. В этом случае могут развиться воспалительный процесс в надхрящнице (перихондрит) или подскладочный стеноз.
Еще один фактор: у экстренных врачебных манипуляций всегда больше осложнений, чем у плановых. Для успеха операции трахеостомии важно не только четко соблюдать технологию ее проведения, но и учитывать тип телосложения пациента и другие индивидуальные особенности.
Трахеотомия
Трахеотомия относится к ургентным, в иных случаях и плановым хирургическим вмешательствам, производимым при возникновении дыхательной обструкции гортани или трахеи, влекущей за собой удушье.
Производство ургентной трахеотомии преследует основную цель — спасение жизни больного, а затем — и для интубационного наркоза, введения лекарственных препаратов в трахею и бронхи, отсасывания из подскладочного пространства и нижележащих отделов патологического содержимого и т. д.
Трахеотомия делится на верхнюю и нижнюю, в зависимости от того, над или под перешейком щитовидной железы рассекают трахею. Место вскрытия трахеи должно быть всегда ниже места ее сужения, в противном случае операция не достигает цели.
Учитывается также и возраст: у детей расстояние между перешейком щитовидной железы и грудиной относительно больше, чем у взрослых, у которых физиологическое смещение гортани книзу в процессе ее развития уже завершилось; кроме того, у детей раннего возраста перешеек покрывает верхние кольца трахеи и плотно прикрепляется фасцией к нижнему краю перстневидного хряща, из-за чего оттянуть его книзу для производства верхней трахеотомии не удается; поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию, а у взрослых — верхнюю, в техническом отношении более удобную. Однако при выраженных воспалительных явлениях в гортани, особенно при гортанных ангинах, абсцессах и флегмонах гортани, перихондритах, целесообразно проводить нижнюю трахеотомию, дистанцируясь таким образом от очага воспаления.
В экстренных случаях трахеотомию производят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды О.Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.
Делать трахеотомию удобнее всего «на трубке», т. е. при интубироваиной трахее.
Обычно такую трахеотомию производят, когда интубационная трубка находится в трахее дольше 5-7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, невозможно осуществлять естественным путем. Перевод больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет производить в ней при необходимости различные вмешательства.
Вскрытие трахеи для обеспечения больному параларингеального дыхания бывает двух видов — трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомия ограничивается лишь вскрытием трахеи (поперечным или продольным) для временного пользования трахеотомической канюлей или интубационной трубкой.
Трахеостомия применяется при необходимости длительного или постоянного использования проделанного в трахее отверстия, например при предстоящих пластических операциях на гортани или после ее экстирпации по поводу рака. В последнем случае в стенке трахеи выкраивают отверстие диаметром до 10-12 мм и его края подшивают к коже.
Таким образом формируют трахеостому для длительного использования. Когда необходимость в трахеостоме проходит, ее закрывают пластическим путем лоскутом кожи на питающей ножке.
Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.).
При плановой (обычной) трахеотомии предусматриваются следующие подготовительные мероприятия (по В.К.Супрунову, 1963). Накануне больному назначают седативные, на ночь — снотворное. За 20 мин до оперативного вмешательства проводят стандартную премедикацию с введением атропина и димедрола.
Обычно больного укладывают на спину с запрокинутой головой и под спину на уровне лопаток подкладывают валик. Если у больного имеется затруднение дыхания в результате обструкции гортани, то такое положение резко усиливает это затруднение, в таких случаях указанное положение придают больному непосредственно перед разрезом.
После обработки кожи спиртом по средней линии обратной стороной конца скальпеля наносят вертикальную царапину, обозначая таким образом линию будущего разреза.
Анестезию производят впрыскиванием раствора анестетика под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи (20-30 мл 0,5-1% раствором новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1:1000). Место вколов и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 353, а.
Техника проведения чрескожной трахеостомии, показания, осложнения — клиника «Добробут»
Трахеостомия – это хирургическая манипуляция по созданию искусственного отверстия в трахее для поступления через него воздуха в дыхательные пути, если прохождение воздуха по ним затруднено или прекращено по какой-либо причине. Это не просто отверстие – в трахею вводят специальное приспособление (под названием «канюля») или пришивают стенки трахеи в месте отверстия к коже.
Когда выполняют трахеостомию
Каждый врач должен знать показания, противопоказания к выполнению трахеостомии и ее осложнения. Показаниями к проведению трахеостомии являются:
- непроходимость дыхательных путей, которая уже развилась или угрожает развиться;
- поддержка дыхательной функции у больных, которые длительное время находятся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких).
Непроходимость дыхательных путей бывает:
- острейшая – возникает буквально за секунды на фоне абсолютного благополучия;
- острая – время ее возникновения исчисляется несколькими минутами;
- подострая – развивается до нескольких часов;
- хроническая – формируется постепенно, от нескольких суток до нескольких лет.
От формы непроходимости дыхательных путей зависит выбор методики проведения трахеостомии.
Острейшая непроходимость диагностируется при закупорке дыхательных путей посторонними предметами. Патологические состояния с возникновением острой непроходимости дыхательных путей:
- попадание инородных тел в дыхательные пути;
- истинный круп при дифтерии (закупорка скоплением пленок);
- отек Квинке.
Причины возникновения подострого перекрытия дыхательных путей:
- ложная форма крупа;
- гортанная ангина;
- химические ожоги (показанием к выполнению трахеостомии являются отеки, которые возникают при таких ожогах).
Заболевания и патологические состояния с возникновением хронической непроходимости дыхательных путей:
- перихондрит;
- сужение трахеи из-за рубцов;
- раковое поражение гортани.
При помощи трахеостомии поддерживание дыхательной функции у пациентов на длительной ИВЛ выполняется при:
- тяжелой форме черепно-мозговой травмы;
- токсическом поражении барбитуратами;
- различных степенях ожоговой болезни.
Разновидности трахеостомии
По уровню рассечения трахеи касательно перешейка щитовидной железы выделяют верхний, средний и нижний вид трахеостомии.
По срочности трахеостомия бывает:
- плановая – если на данный момент жизни больного ничего не угрожает и есть время для подготовки к ее выполнению;
- срочная – если наблюдается угроза нарастания дыхательной недостаточности из-за перекрытия дыхательных путей;
- по жизненным показаниям – немедленная, когда человеку угрожает удушье из-за внезапно наступившего перекрытия дыхательных путей.
По направлению разреза трахеи трахеостомию различают:
- продольную;
- поперечную;
- П-образную (по методу Бьерка).
Взрослым пациентам выполняется верхняя трахеотомия, детям – нижняя. Основные этапы экстренной трахеостомии у новорожденных детей практически те же, что и у взрослых. Средняя трахеостомия практикуется очень редко.
Необходимый инструментарий
Набор инструментов для трахеостомии, включая трахеостомические трубки (канюли), должен быть в каждой клинике. В него, помимо канюль, входят:
- скальпель;
- цапки;
- пинцеты;
- кровоостанавливающие зажимы;
- ножницы;
- трахеорасширители;
- крючки;
- зонды;
- катетер;
- шприц или аспиратор;
- иглодержатели;
- набор хирургических игл.
Чаще всего используется трахеостомическая канюля Люэра, которая состоит из наружной и внутренней трубок.
Техника проведения чрескожной трахеостомии
Во время выполнения трахеостомии пациент лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Операцию выполняют под обезболиванием – местным или общим, в неотложных случаях ее проводят без анестезии.
Техника проведения чрескожной трахеостомии зависит от ее разновидности.
Техника верхней трахеостомии
Проводят разрез тканей длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани, обнажают верхние хрящи трахеи, пересекают третий (иногда и четвертый) хрящ трахеи.
Наступает остановка дыхания, затем резкий кашель – только после этого вводят трахеорасширитель, далее через рану вводят поперек трахеи трахеостомическую канюлю (ее щиток должен прилегать к шее), расширитель извлекают, канюлю фиксируют методом закрепления тесемкой вокруг шеи, рану мягких тканей зашивают.
Техника нижней трахеостомии
Делают разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, трахею высвобождают из мягких тканей, затем рассекают ее четвертый и пятый хрящи. Дальнейшие манипуляции – те же, что и при верхней трахеостомии.
В качестве альтернативы может быть выполнена коникотомия. Отличия коникотомии и трахеостомии заключаются в том, что в первом случае отверстие делают в стенке гортани, во втором – в стенке трахеи.
Техника коникотомии
По срединной линии шеи ниже щитовидного хряща разрезают мягкие ткани, пересекают дугу перстневидного хряща, в рану вводят зажим, которым расширяют ее, чтобы воздух поступил в дыхательные пути.
Коникотомию должен уметь выполнить любой врач при любых обстоятельствах. Рассечение тканей делают любыми подручными острыми предметами, вместо трахеостомической канюли вставляют любой полый удлиненный предмет – «футляр» шариковой ручки, коктейльную трубочку, носик чайника из сервиза.
Ошибки и осложнения
Показания к выполнению трахеостомии могут возникнуть в ургентном порядке. Так как в этих случаях трахеостомия нередко выполняется в сложных условиях, могут наблюдаться ее негативные последствия:
- косметические дефекты;
- повреждение сосудов с последующим кровотечением;
- затекание крови в дыхательные пути с последующим возникновением асфиксии (удушья);
- травмирование пищевода;
- при введении канюли не в просвет трахеи, а в подслизистый слой – усугубление асфиксии;
- прободение задней стенки трахеи;
- переломы колец трахеи;
- подкожная эмфизема;
- пневмоторакс;
- смерть.
Также могут возникнуть поздние осложнения:
- гнойный трахеобронхит;
- стеноз трахеи;
- трахеальная фистула (свищ);
- изменение голоса;
- грубые шрамы.
На нашем сайте Добробут.ком вы можете записаться на консультацию к специалистам, которые расскажут больше о трахеостомии – например, каким должен быть уход после пункционной дилатационной трахеостомии, каковы отдаленные последствия процедуры и так далее.
Загрузка...
