Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.

Медицина

Пилоропластикой называют операцию, направленную на расширение патологически суженного отверстия между двенадцатиперстной кишкой и желудком, целью которой является обеспечение нормального прохождения частично переваренной пищи (так называемого химуса) из желудка в тонкий кишечник.

Пилоропластика – наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией – составляет отдельную группу дренирующих операций, призванных обеспечить беспроблемную эвакуацию полужидкого содержимого желудка и его последующий пассаж по двенадцатиперстной кишке.

Содержание

• 1 Описание
• 2 Показания
• 3 Осложнения
• 4 Виды
  • 4.1 По Финнею
  • 4.2 По Гейнеке-Микуличу
  • 4.3 Джадду-Хорслею
  • 4.4 Джабулею
  • 4.5 Что такое ваготомия с пилоропластикой?
• 5 Как проводится операция?
  • 5.1 Подготовка
  • 5.2 Анестезия
  • 5.3 Описание хода операции
  • 5.4 Сколько времени длится?
• 6 Послеоперационный период
  • 6.1 Основные правила ведения взрослого пациента
  • 6.2 Грудных детей
  • 6.3 Лечение в первые дни

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика никоим образом не нарушает целостности пищеварительного тракта.

Она лишь частично устраняет антральную фазу секреции желудочного сока и снижает возможность появления маргинальных язв, спровоцировать возникновение которых может гастроеюностомия – хирургическая операция, в ходе которой тощая кишка соединяется с отверстием, проделанным в желудке.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

• Язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией (прободением) и профузным кровотечением.
• Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
• Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
• Рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

• Перитонитом, обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
• Послеоперационным панкреатитом, возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
• Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
• Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
• Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
• Повреждением кишечника.
• Хронической диареей.
• Возникновением грыжи на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

• обезвоживание организма;
• пристрастие к курению;
• старческий возраст;
• наличие респираторных или сердечных патологий;
• проблемы со свертываемостью крови;
• хроническое недоедание;
• недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
• наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

• Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.
• Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.
• Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.

По Финнею

Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.

Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.

• Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
• Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
• Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
• Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
• Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.

По Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.

• Уточнив положение привратника (с помощью пальпации и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
• После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
• Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
• Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
• Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
• Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.

Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

В ходе оперативного вмешательства стенки язвы ромбовидно иссекают, после чего осуществляют поперечное сшивание краев образовавшейся пилородуоденотомической раны (аналогично тому, как это делают при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу).

• Гастродуоденостомия по Джабулею предусматривает подшивание начальной части двенадцатиперстной кишки к большой кривизне желудка (в области его препилорического отдела) путем наложения серо-серозных швов.
• После этого, отступив 5 мм от этой линии швов, просвет желудка и ДПК вскрывают, выполняя шестисантиметровые параллельные разрезы.
• Заднюю губу соустья формируют, выполняя дополнительный кетгутовый шов, захватывающий все слои в стенках скрепляемых органов. Формируя переднюю губу, накладывают однорядный узловой шов, применяя синтетические нити. Пересечения пилорического жома при этом не происходит.

1. Ваготомией называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.
2. Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.
3. В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.
4. Вторая категория дренирующих операций представлена разными видами дуоденопластики и желудочно-кишечных анастомозов (гастроеюноанастомозом и гастродуоденоанастомозом по Джабулею).

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Пилоропластику часто сочетают с ваготомией – хирургическим вмешательством, требующим рассечения блуждающих нервов, стимулирующих продуцирование соляной кислоты и функционирование желудка.

• Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
• Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
• Госпитализированному больному ставят клизму, предназначенную для эффективного очищения кишечника.
• При наличии тошноты и рвоты желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

• В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
• В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
• После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
• Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

В течение 24-48 часов – до момента назначения специальной легкой диеты и возобновления работы кишечника – в организм прооперированного пациента вводят внутривенные растворы.

• В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
• С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
• Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
• Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
• Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

• После пилоропластики, выполненной по отношению к грудному младенцу, страдающему врожденным пилоростенозом, кормление маленького пациента (предусматривающее введение 10-20 мл сцеженного материнского молока) разрешается по прошествии 4 часов после хирургического вмешательства. В последующие дни при каждом кормлении порцию молока увеличивают на 10 мл. Прикладывать младенца к груди разрешается с четвертого дня, но для основного кормления рекомендуется применять сцеженное грудное молоко. Окончательный переход на грудное вскармливание происходит на седьмые-десятые сутки.
• В течение нескольких первых суток в организм прооперированного младенца парентерально (то есть, минуя желудочно-кишечный тракт) вводят реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и альбумин. В тяжелых случаях грудничок нуждается в повторных переливаниях плазмы или крови. После пилоропластики малыши начинают развиваться нормально. При удовлетворительном самочувствии и наличии стойкой прибавки в весе малыша выписывают домой на девятый-десятый день после оперативного вмешательства.

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

• Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
• Противоязвенную терапию.
• Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
• Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
• Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
• Выполнение повторных очистительных клизм, призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.

Стеноз желудка — surgery-first.ru

Стенозом выходного отдела желудка называется состояние, сопровождающееся механической обструкцией (закрытием) пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины механической обструкции

• Злокачественные опухоли, такие как рак антрального отдела желудка, пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, возможно сдавление выходного отдела опухолью головки поджелудочной железы или желчевыводящих протоков, а также увеличенными лимфоузлами, например, при лимфоме.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в острой стадии (за счёт воспаления стенок и выраженного отека), так и в хронической при формировании грубой рубцовой ткани на месте ранее имевшихся язв пилорического канала или двенадцатиперстной кишки.
• Более редкими причинами стеноза выходного отдела желудка может быть болезнь Крона, ожоговый стеноз после употребления агрессивных жидкостей (кислоты или щелочи), хронический панкреатит.

Клиническая картина

Наиболее характерными признаками стеноза выходного отдела желудка являются:

• Быстрое чувство насыщения во время еды;
• Снижение массы тела;
• Тошнота и рвота после еды (без примеси желчи!);
• Отрыжка воздухом с привкусом кислоты;
• Дискомфорт и боли в эпигастрии;
• Чувство переполнения желудка;
• «Шум плеска» — вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев. «Шум плеска» появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).

Диагностика

Диагностические критерии стеноза выходного отдела желудка:

• Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.
• Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжелых случаях — азотемия.
• Инструментальные – зондирование желудка – эвакуация большого количества содержимого с запахом кислого или «тухлых яиц».
• Эндоскопические — сужение просвета пилорического отдела желудка и начального отдела ДПК.
• Рентгенографические – замедление или отсутствие эвакуации контраста из желудка, задержка контраста в желудке.

 

Фото 1: рентгенография пищевода и желудка с барием при стенозе выходного отдела желудка. 
Фото 2:  эндоскопическая картина стеноза привратника язвенной этиологии.

Классификация

По этиологии:

• вследствие доброкачественных заболеваний;
• вследствие злокачественных заболеваний.

По стадии развития:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

Осложнения:

• гиповолемический шок;
• острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);
• перфорация язвы или опухоли;
•  спонтанный разрыв желудка.

Лечение

Лечение стеноза желудка хирургическое. Цель хирургического лечения стеноза выходного отдела желудка- ликвидация стеноза и восстановление пассажа по желудку и ДПК.

• Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; а также промывание и декомпрессию желудка.
• Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).
• Выбор хирургического вмешательства определяется заболеванием, которое привело к формированию обструкции выходного тракта желудка.

• При злокачественной этиологии заболевания проводится обследование и лечение согласно онкологическим рекомендациям по раку желудка. При опухолевом стенозе выполняется субтотальная проксимальная резекция или гастрэктомия в сочетании с лимфаденэктомией.
• При рубцовых стенозах доброкачественного генеза необходимо выполнение либо органсохраняющих дренирующих операций (пилоропластика в различных модификациях, обходной гастроэнтероанастомоз), либо проведение дистальной резекции желудка. При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозхом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК. Выполнение всех вариантов хирургического лечения возможно с использованием малоинвазивных технологий при отсутствии противопоказаний.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

1. Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.
2. Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
3. +7 (499) 248 13 91
   +7 (903) 728 24 52
   +7 (499) 248 15 55
4. Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Продольная резекция желудка при ожирении – что нужно знать о ПРЖ

Действительно, продольная (синонимы: уменьшающая, рукавная, тубулярная, вертикальная) резекция желудка — сравнительно новая бариатрическая операция. Я употребил слово «сравнительно» потому, что на самом деле продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess — Marceau, известной в мире с начала 1990-х годов и успешно применяемой в нашей клинике с 2003 года. Поэтому можно уверенно сказать, что технические детали этой операции у нас уже хорошо отработаны. Однако, как самостоятельная операция, ПРЖ была впервые выполнена в США в начале 2000-х годов M. Gagner и соавт. как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования у тяжелых пациентов со сверхожирением. Расчет делался на то, чтобы в дальнейшем, по мере предварительного снижения веса и улучшения состояния пациентов провести второй – «кишечный этап» билиопанкреатического шунтирования. Позже выяснилось, что у некоторых пациентов ПРЖ оказалась вполне самодостаточной операцией для достижения желаемой потери веса. С этого времени, а это всего чуть более пяти лет назад, ПРЖ стала применяться во многих зарубежных клиниках, а затем и у нас, как самостоятельная операция. В нашей клинике как самостоятельная операция ПРЖ была впервые сделана в 2004 году.

Многих пациентов пугает словосочетание «резекция желудка». Насколько обоснованны эти опасения?

Продольная резекция желудка – это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни.

При ПРЖ удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после ПРЖ остается физиологически вполне функциональным.

Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

В каких ситуациях продольная резекция желудка может быть операцией выбора?

Продольную резекцию желудка вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в других ситуациях, когда выполнение более сложных операций рискованно по тем или иным причинам. ПРЖ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. ПРЖ у нас хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов.

Можно ли рассматривать ПРЖ как альтернативу, например бандажированию желудка?

Да, вполне. В отличие от бандажирования желудка, после ПРЖ в организме не остается инородного материала (силикона).

При ПРЖ снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка.

При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены.

При ПРЖ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция ПРЖ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.

В чем отличие прж от более сложных операций?

• Стоимость: 100 000 — 160 000 руб.
• Продолжительность: 25-30 минут
• Госпитализация: 3 дня в стационаре

Пациенту, перенесшему ПРЖ, обычно не требуется пожизненного приема тех доз витаминных и минеральных добавок, которые абсолютно необходимы после гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования. Вероятность побочных метаболических эффектов (белкового, витаминного кальциевого дефицита) здесь также меньше. При ПРЖ не требуется удаления желчного пузыря, хотя, если в процессе потери веса в желчном пузыре образуются камни, эта операция может потребоваться в дальнейшем. В то же время, если говорить о стабильности потери массы тела, здесь, несомненно, лидирует билиопанкреатическое шунтирование. Ввиду того, что операция ПРЖ сравнительно молода, пока никто не может сказать, насколько стабильны ее результаты через 5-10 и более лет. Поэтому всех пациентов, которые рассматривают для себя вариант продольной резекции желудка, мы предупреждаем, что если со временем результат ПРЖ окажется недостаточным, может потребоваться второй этап лечения – гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. При этом второй этап будет легче выполнить, поскольку «желудочный» этап билиопанкреатического шунтирования уже фактически сделан.

Если сначала планировать ПРЖ, а затем, в случае необходимости, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование, будет ли выше стоимость такой, двухэтапной операции?

Да, поскольку стоимость ПРЖ сопоставима как с бандажированием желудка, так и с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием (см. прейскурант). Дело в значительной стоимости расходных материалов, используемых для этой операции. Выполнение второго этапа также потребует определенных затрат, связанных с пребыванием в клинике, наркозом, использованием расходных материалов.

На какую потерю веса можно рассчитывать после ПРЖ?

Средний процент находится на уровне 60 % от лишнего веса, имевшегося у пациента перед операцией. Это показатель может значительно варьировать в ту или другую сторону у каждого пациента. Средняя потеря веса при ПРЖ несколько выше, чем при бандажировании желудка, сопоставима с вертикальной гастропластикой, но меньше, чем после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность второго этапа лечения?

К 2008 году ответа на этот вопрос пока еще не знает никто, поскольку нет больших статистик 5 – летних результатов ПРЖ. Тем не менее, по оценке специалистов, примерный процент пациентов, которые будут нуждаться во втором этапе лечения, может находиться где-то на уровне 30 %. Для остальных пациентов ПРЖ может быть вполне самодостаточной операцией.

Некоторые пациенты интересуются, не является ли ПРЖ аналогом ранее применявшейся вертикальной гастропластики (ВГП) или других модификаций гастропластики.

Действительно, вертикальная гастропластика, популярная в 1990-х годах, постепенно уходит в прошлое в первую очередь из — за нестабильности ее отдаленных результатов. Еще раньше стали историей различные модификации горизонтальной гастропластики, нерегулируемое бандажирование желудка. Однако проводить аналогию здесь надо с осторожностью.

Во — первых, при ПРЖ, в отличие от ВГП, удаляется та часть желудка, где вырабатывается гормон голода – грелин, и поэтому у пациентов нет той неуемной потребности в еде. ПРЖ в полном смысле не является чисто рестриктивной операцией, поскольку выход из малой части желудка остается вполне физиологичным, не суженным.

При ПРЖ желудок перестает выполнять роль накопителя еды, а скорее выполняет транзитную функцию. Кишечный этап пищеварения после ПРЖ происходит в физиологически нормальном режиме. Процесс поступления пищи в кишечник ускоряется, что также способствует достижению раннего насыщения.

Таким образом, есть вероятность того, что ПРЖ будет иметь преимущества перед ВГП и другими способами гастропластики.

Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после ПРЖ

При неосложненном послеоперационном течении ПРЖ не приводит к инвалидности.

Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни.

Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.

Возможны ли послеоперационные осложнения? Какова их вероятность?

Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При ПРЖ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка.

Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.

Насколько вероятно возникновение изжоги (рефлюкс — эзофагита) после ПРЖ? Как с этим бороться?

Во — первых вероятность заброса содержимого желудка в пищевод во многом зависит от объема резекции, т. е. чем большая часть желудка будет удалена и чем больше желудок будет похож на узкую трубку, тем меньше опасность заброса желудочного содержимого в пищевод.

Во — вторых, рефлюкс — эзофагит можно эффективно лечить и предупреждать с помощью противоязвенных препаратов (омез, квамател, ранитидин, париет и др.), угнетающих желудочную секрецию. Такое лечение может быть назначено на срок 2 — 3 месяца после операции, а затем лишь в случае соответствующей необходимости.

Мы не являемся сторонниками дополнительных «антирефлюксных» вмешательств. Они оправданны лишь тогда, когда речь идет о крупных диафрагмальных грыжах.

Нуждаются ли пациенты в приеме дополнительных препаратов после ПРЖ?

Помимо упомянутых противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела.

Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять.

Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.

Какое, на Ваш взгляд, место может занять ПРЖ в ряду других известных операций при ожирении? Какие у нее перспективы?

По всей вероятности, ПРЖ может стать вполне разумной альтернативой бандажированию желудка и вертикальной гастропластике. Операция может найти достойную область применения у подростков, людей пожилого возраста и у лиц с умеренным избытком массы тела.

Может быть ряд и других конкретных ситуаций, при которых ПРЖ может стать операцией выбора. При сверхожирении (индексе массы тела свыше 50 кг/м2), ПРЖ следует рассматривать скорее как первый этап лечения.

Вопрос, насколько стабилен эффект ПРЖ и в какой мере эта операция сопоставима по эффективности с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием, покажет только время.

Глава 2 дренирующие желудок операции и принципы их выбора

Ваготомия при
лечении язвы двенадцатиперстной кишки
и желудка в большинстве случаев сочетается
с дренирующими операциями на желудке.
Предложено более двух десятков
дре­нирующих операций, которые можно
разделить на две принци­пиально
различные группы—с пересечением и без
пересечения пилорической мышцы.

К первой группе
дренирующих операций относятся
пилоро-пластика по Гейнеке—Микуличу
и ее модификации, пилоропла-стика по
Финнею и ее модификации, а также некоторые
пласти­ческие вмешательства на
пилородуоденальном отделе.

В группу без
пересечения пилорического жома следует
вклю­чить различные виды желудочно-кишечных
анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз
по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и
дуо-денопластики. С некоторыми оговорками
к этому же разряду дренирующих вмешательств
можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует
особо остановиться на антрумэктомии и
бо­лее обширных резекциях желудка,
которые, хотя и не являются дренирующими
операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в
деталях описывать технику всех
существую­щих дренирующих операций,
а остановимся на наиболее распро­страненных
в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке — микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики
по Гейнеке—Микуличу за время существования
этой операции претерпела некоторые
изменения и теперь выполняется с
соблюдением тех правил, которые
выра­ботаны авторами, имеющими
наибольший опыт в ее применении [WeinbergJ., 1963;CoopermanA.,HoerrS.,
1975].

Эти правила состоят в том, что разрез
пилородуоденального канала произво­дят
на протяжении 5—6 см, распространяя на
2,5—3 см в обе стороны от пилорического
жома с пересечением последнего, края
раны желудка и двенадцатиперстной кишки
сшивают в попереч­ном направлении с
помощью однорядных узловых швов из
син­тетических нитей, проводимых
через все слои органа (рис. 8). Для
предупреждения сращений между зоной
пилоропластики и нижней поверхностью
печени, что может привести к грубой
де­формации гастродуоденального
канала и нарушению эвакуации желудочного
содержимого, некоторые авторы рекомендуют
при­крывать линию швов прядью сальника
на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема
пилоропластики по Гейнеке — Микуличу.

а — разрез стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки; б
— формирование гастро­дуоденального
канала с помощью однорядного шва; в —
вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от
линии швов к стенке желудка и
двенадцати­перстной кишки [Курыгин
А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970].
Двухрядный шов невыгоден тем, что при
наложении второго ряда швов нередко
происходит инвагинация стенки желудка
и двенадцатиперстной кишки и сужение
их просвета.

Однако если слизистая
оболочка двенадцатиперстной кишки
очень подвижна, допустимо вначале сшить
с помощью тонких рассасывающихся нитей
слизистый и подслизистый слои желудка
и двенадцати­перстной кишки и затем
вторым рядом швов — серозный и мы­шечный
слои этих органов.

В этом случае двухрядный
шов по своей конфигурации уподобляется
однорядному, а рассасываю­щиеся нити
первого ряда в последующем не могут
стать причи­ной образования так
называемых лигатурных язв в области
пи­лоропластики.

Достаточно длинный
разрез и однорядный шов позволяют
предупредить резкое сужение
гастродуоденального канала, кото­рое
неизбежно происходит в той или иной
степени по мере за­живления язвы и
рубцевания в области линии швов.

Практика
показывает, что пилоропластика бывает
адекватной тогда, когда ширина просвета
гастродуоденального канала в отдаленном
периоде после операции сохраняется в
пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф.,
Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965].

После формирования
таким способом единого гастродуоденаль­ного
канала по полюсам линии швов образуются
псевдодивер­тикулы, хорошо заметные
на рентгенограммах этой области и
принимаемые иногда неопытными в данном
вопросе рентгено­логами за язвенную
нишу (рис. 9).

Существует несколько
модификаций пилоропластики по
Гей­неке—Микуличу. При этом авторы
преследуют различные цели. Одни, устраняя
запирательную функцию пилорического
жома, стремятся сохранить нормальный
просвет и конфигурацию пило-родуоденального
канала.

Так, по методике Фреде—Вебера
(1969) продольно рассекают серозный и
мышечный слои пило-родуоденального
канала до слизистой оболочки с полным
пере­сечением пилорической мышцы. В
дальнейшем никаких швов не накладывают,
т. е. операция производится так, как это
делается при пилоростенозе новорожденных.

То же самое выполняют при пилоропластике
по Веберу—Брайцеву (1968), но, в отличие
от предыдущей операции, серозно-мышечный
слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика
Девера—Бурдена—Шалимова (1965) преследует
ту же цель, что и предыдущие две
модификации: путем рассе­чения
серозно-мышечного слоя по ходу
пилорического жома, иссечения последнего
на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося
дефекта тканей в том же циркулярном
направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает
так же, но после иссечения передней
полуокружности пилорической мышцы
дефект серозно-мышечного слоя желудка
ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике
по Золанке (1966) в разрез всех слоев
пилородуоденальной зоны с пересечением
пилорического жома вшивают стенку петли
тонкой кишки, серозный покров которой
становится продолжением слизистой
оболочки пилорического ка­нала и
контактирует с желудочно-дуоденальным
содержимым. Квист (1969) делает то же самое,
но в дефект стенки пнлоро-дуоденального
канала вшивает прядь сальника на ножке.
Эти авторы полагают, что после такого
рода пилоропластик реже возникает
дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение
запирательной функции пилорической
мышцы и сохранение конфигурации
пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема
пилоропластики по Деверу—Бурдену—Шалимову
(по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили,
1984).

а — разрез стенки
желудка до мышечного слоя; б — частичное
иссечение пило­рической мышцы; в —
завершение операции

гаются также
V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или
раз­резом в виде треугольника по
Избенко (1974) с иссечением язвы, если
таковая расположена на передней стенке
луковицы две­надцатиперстной кишки,
и пересечением пилорического жома. При
этом острый угол пирамиды обращен в
сторону двенадцати­перстной кишки,
а образовавшийся дефект зашивают так,
что стенка желудка перемещается в этот
острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций
пилоропластики по Гейнеке—Микуличу
предусматривает пересечение или
иссечение части пилорического жома
вместе с язвой ромбовидным (по Джадду,
1915) или в виде квадрата (по Старру—Джадду,
1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами
с последующим ушиванием раны в поперечном
направлении (рис. 12).

Некоторые авторы
с помощью различных технических
ухищ­рений достигают значительного
расширения пилородуоденаль­ного
канала для обеспечения максимально
быстрого опорожне­ния желудка.

Так,
при пилоропластике по Бурри—Хиллу
(1969) продольный разрез стенки желудка
и двенадцатиперстной кишки производится
так же, как при пилоропластике по Гейнеке—
Микуличу, но передняя часть пилорической
мышцы иссекается из дополнительного
разреза вдоль нее, после чего рану
заши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а—в)
пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому
и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить,
что ни при простом пересечении
пилори-ческой мышцы, ни при частичном
иссечении ее передней полу­окружности
полного устранения ее запирательной
функции не происходит.

Пилорический
жом представляет собой не изолиро­ванное
мышечное кольцо; он тесно связан со
стенкой желудка и двенадцатиперстной
кишки [Сакс Ф. Ф. и др.

, 1987], и поэтому
сохранившаяся часть его способна
сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема
пилоропластики по Джадду—Хорслею (по
И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а
— ромбовидное иссечение язвы; б —
пнлоропластика.

в большей или
меньшей степени запирательную функцию.
Этот феномен можно видеть при
фиброгастроскопии, рентгеноскопии
желудка; особенно отчетливо он заметен
при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из
приведенных данных, многие модификации
пи­лоропластики Гейнеке—Микулича
не содержат в себе сколько-нибудь
принципиальных особенностей, и, по
нашему глубокому убеждению, многие
технические ухищрения бывают часто
не­нужными и затрудняющими операцию.

Пилоропластика — варианты проведения пилоропластики

Хирургия желудка ¦ Варианты проведения пилоропластики

Пилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции.

Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.

По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея.

Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода – обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала.

Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера.

Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов.

Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка – в поперечном, оставляя интактным привратник.

• Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.
• (495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
• ЗАПРОС в КЛИНИКУ