Издательство «Эксмо» представляет книгу Дэвида Лесондака «Fascia. Что это такое и почему это важно» (перевод с английского К. С. Мищенко).
Самый загадочный и недооцененный орган человеческого тела — фасция. Это компонент мягких тканей системы соединительной ткани.
Он пронизывает тело человека, связывая в единую сеть кости и мышцы, органы и системы, осуществляя структурную поддержку всего организма.
Это драгоценный ключ к поддержанию здоровья и гармоничного функционирования всех систем человеческого организма. Поэтому так важно научиться работать с фасцией и воздействовать на нее.
Публикуем отрывок из книги.
Наиболее важный момент, о котором всегда следует помнить, — это то, что фасциальная сеть представляет собой единую непрерывную структуру по всему телу.
Профессор анатомии и реабилитации Андре Флеминг однажды сказал: «Фасция — это ваш мягкий скелет» (Vleeming, 2011); но самым важным моментом, который следует всегда держать в голове, является то, что фасциальная сеть представляет собой единую непрерывную структуру всего тела.
Я, конечно же, буду использовать специфическую терминологию и четко определенные структуры (например, брыжейка, дельтовидная мышца и т. д.), но я буду делать это топографически, чтобы мы понимали, где мы находимся на карте.
Когда речь идет о теле, фасция включает в себя всё — это комплексный, целостный, саморегулирующийся орган. Очевидно, что его можно разделить на кусочки для изучения, но в природе он представляет собой такое же единое целое, как орган, известный как кожа.
Можно ли сказать, сколько кусочков или частей у кожи? То же самое и с фасцией.
Вездесущность фасции — она есть буквально везде в теле — значительно усложнила задачу по ее изображению каким-либо удобным способом. Однако последние инновации в области ультразвука и компьютерной визуализации, включая и 3D-печать, указывают на то, что не так далек тот момент, когда мы, возможно, получим полностью реализованный образ фасциальной сети во всем ее сложном великолепии.
«Вездесущность» фасции также подразумевает, что в действительности всё связано, и, таким образом, в качестве взаимозаменяемого понятия со словом «фасция» нередко используется понятие «соединительная ткань».
В немецком языке для соединительной ткани также существует весьма выразительное слово brindegewebe, которое заставляет меня вспомнить о «связующей паутине», и отсюда мы получаем «фасциальную сеть».
Обратите внимание, что мы будет использовать понятия «фасциальная сеть», «фасциальная паутина» и «фасциальная система» как взаимозаменяемые, чтобы не утомить вас жаргоном.
Рис. 1.1. Крупный план фасции, окружающей мышцу в незабальзамированном трупе. Фото автора. Воспроизведено с любезного разрешения Томаса Майерса
Итак, представьте себе серебристо-белый материал (рис. 1.1), пластичный и прочный в равной степени — вещество, которое окружает каждую мышцу и проникает в нее, покрывает каждую кость, каждый орган и обволакивает каждый нерв.
Фасция удерживает всё по отдельности, и при этом — сохраняет взаимосвязанным. И это — ткань, которая до недавних пор считалась инертной и безжизненной (Schleip, 2005; Shleip et al., 2006).
Добро пожаловать в мир фасции и фасциальной паутины!
Теперь, когда мы имеем ясное представление о единстве фасции, давайте сделаем то, что так свойственно людям: разберем ее на части, чтобы понять, как всё это работает! Не переживайте: мы будем собирать ее обратно, и, надеюсь, никакая из частей не затеряется в стороне.
Было предпринято множество попыток классифицировать фасцию в более широком смысле. Типичная классификация подразумевает, что фасция конечностей аппендикулярна и отдельна от фасции спины и туловища.
В основе другой попытки лежит предложение упорядочить фасцию по четырем функциональным категориям: связующая, фасцикулярная, компрессионная и разделительная.
Насколько интересна эта идея, настолько же быстро она становится такой сложной для понимания, что вам может захотеться развернуться кругом и сбежать еще в самом начале нашего путешествия.
Таким образом, чтобы сохранить связь, мы выделим четыре типа фасции в зависимости от ее местонахождения.
Поверхностная фасция
Поверхностный слой часто описывают как фиброзный слой рыхлой соединительной ткани. Рыхлой, потому что нет четкой, регулярной схемы ее организации.
Этот слой часто также описывают как «ареолярный», что может приводить в замешательство, пока не придет понимание, что «ареолярный» происходит от латинского area, означающего «открытое место».
Поверхностную фасцию также называют панникулярной фасцией.
Поверхностная фасция представляет собой фасциальный слой, расположенный прямо под кожей, чуть глубже поверхностной жировой ткани (рис. 1.2).
Она волокнистая, но при этом высокоэластичная, с различным содержанием жира. Она отделяет кожу от мышц, чтобы обеспечить их нормальное скольжение друг по другу.
Поверхностная фасция участвует в терморегуляции, кровообращении и лимфотоке. Она также соединена с глубокой фасцией.
Рис. 1.2. Поверхностный фасциальный слой. Воспроизведено с любезного разрешения Карлы Стекко
Глубокая фасция
Глубокая фасция представляет собой плотный, хорошо организованный волокнистый слой, покрывающий мышцы. Это тот самый слой, который мясники и охотники называют «серебряной кожей», и на то есть особая причина (рис. 1.3).
Глубокая фасция представляет собой слой тела, напоминающий трико или комбинезон, внутренняя сторона которого отслаивается, образуя отдельный карман вокруг каждой мышцы. Это служит для того, чтобы удерживать всё по отдельности, но вместе с тем сохранять взаимосвязанным, и, в случае здоровой фасции, скользящим друг по другу.
Глубокая фасция состоит как из отдельных мышечных карманов, или эпимизия, так и из широких плоских оболочек (называемых апоневрозом), покрывающих целые группы мышц (рис. 1.4).
Рис. 1.3. Визуализация фасциального комбинезона всего тела. Иллюстрация предоставлена fascialnet.com
Рис. 1.4. Абдоминальный апоневроз — фасциальная оболочка для «шести кубиков» прямой мышцы живота
Использует передачу силы
Именно в этом слое происходит миофасциальная передача силы (Huijing, 2009). Хорошо известно, что мышца, чтобы создать движение в суставе, передает силу в продольном направлении через миосухожильное соединение.
Например, возьмите свой кофе или чай и сделайте глоток. Произойдет целая последовательность передачи силы в плечах, локтях, запястных суставах и пальцах.
И фасция также будет участвовать в этом процессе, передавая силу через эпимизий (Maas & Sandercock, 2010; Yucesoy, 2010).
Сила, которую создает мышца, через фасцию распределяется на соседние мышцы и даже мышцы-антагонисты. Согласно оценкам, таким образом может передаваться около 30 % мышечного напряжения (Huijing et al., 2003).
Понимание того, как происходят эти взаимодействия, поможет нам лучше понимать происхождение различных хронических мышечных патологий. Это также объясняет такой типичный феномен, как ощущение в областях, отдаленных от напряженной мышцы.
Таким образом, предполагается, что подобное взаимодействие способствует взаимной обратной связи между мышцами и фасцией для лучшего регулирования напряжения и растяжения.
Менингеальная фасция
Менингеальная фасция окружает нервную систему и мозг (см. главы 4 и 5 для более подробной информации).
Висцеральная фасция
Висцеральная фасция состоит из фасции, окружающей легкие, сердце и органы брюшной полости. Висцеральная фасция удерживает органы внутри их полостей и состоит из висцеральных связок, которые одновременно служат для прикрепления органов к стенке тела и позволяют физиологическое движение (см. главу 6 для более подробной информации).
Вязкоупругость и концепция «и того, и другого»
Фасция является коллоидом. Гели и эмульсии — это коллоиды. Коллоид — это вещество, которое содержит частицы твердого материала, взвешенные в жидкости. Таким образом, по существу, коллоид — это и волокно, и жидкость.
Как коллоид, фасция обладает качеством, известным как вязкоупругость. Вязкоупругие материалы, будучи под давлением, проявляют одновременно как вязкие, так и упругие свойства.
Упругость — это способность твердого материала возвращаться в исходную форму после воздействия на него внешней силы. Это похоже на то, как мы натягиваем резиновую ленту, а затем отпускаем ее.
Или, в качестве примера более обширной упругой деформации, это аналогично тому, что можно было бы почувствовать в йоге после окончания растяжки, подобной таянию.
Вязкость — это мера сопротивления жидкости течению. Материалы с высоким уровнем вязкости, такие как мед, двигаются очень медленно в сравнении с теми, которые обладают низкой вязкостью, такими как вода.
Материалы с высоким уровнем вязкости редко возвращаются в свою исходную форму; это называется пластической деформацией. Вы когда-нибудь играли с куском мокрой жевательной резинки? Это пластическая деформация.
Синтетические вязкоупругие материалы используются в промышленности для поглощения ударной волны и рассеивания тепла. Было показано, что нагревание фасции уменьшает ее вязкость, делая ее более жидкой и подвижной (Matteinin et al., 2009). Таким образом, есть хорошее научное обоснование для необходимости разогрева перед тренировкой или использования тепла применительно к жесткой области тела.
Способность фасции медленно деформироваться под нагрузкой называется пластичностью. Если нагрузка выполнима, фасция будет постепенно адаптироваться под нее соответствующим образом. Как только нагрузка снята, она постепенно вернется обратно в исходную форму.
Вот почему, после того как вы посидели два часа за просмотром фильма, ваши ягодицы не выглядят как стул, когда вы встаете.
Однако если нагрузка чрезмерна или повторяется сверх меры в течение долгого периода времени, при отсутствии уравновешивающего воздействия, фасция может быть повреждена.
Поверхностная фасция тела. Собственная фасция. Фасциальное ложе. фасциальное влагалище. Фасциальный футляр
Оглавление темы «Топографическая анатомия. Оперативная хирургия. Этапы хирургической операции.»: 1. Топографическая анатомия. Клиническая анатомия. Хирургическая анатомия. Регионарная ( областная ) анатомия. 2. Область тела. Часть тела. Голотопия. Скелетотопия. Внешние ориентиры в анатомии. Внешние ориентиры тела. 3. Границы участка тела. Проекция. Синтопия.
Внутренние ориентиры тела. Поперечные срезы в топографической анатомии. 4. Фасции и клетчаточные пространства тела. Фасция. 5. Поверхностная фасция тела. Собственная фасция. Фасциальное ложе. фасциальное влагалище. Фасциальный футляр. 6. Коллатеральное кровообращение. Коллатеральный кровоток. Коллатерали. Анастомозы. 7. Оперативная хирургия.
Что такое оперативная хирургия? Хирургическая операция. Что такое хирургическая операция? Названия операций. 8. Этапы хирургической операции. Оперативный доступ. Что такое оперативный доступ? 9. Оперативный прием. Завершение операции. Классификация хирургических операций.
Выше уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей все тело человека.
Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.
Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва).
Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой.
Яче-истость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.
Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.
В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii и т.д.
Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции.
В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку.
Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами.
Это второй вид фасциаль-ных вместилищ.
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е.
рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа.
Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina.
Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки.
Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией — клетчаточные щели.
Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема).
Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство.
Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника.
Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства.
Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, т.е.
создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей.
— Также рекомендуем «Коллатеральное кровообращение. Коллатеральный кровоток. Коллатерали. Анастомозы.»
Лекция № 9. Цель лекции. Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека
Мягкий остов.
Цель лекции. Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека.
план лекции:
1. Общая характеристика мягкого остова. Классификация фасций человека.
2. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.
3. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.
4. Клиническое значение фасциальных футляров; роль отечественных ученых в их изучении.
История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона:
1. Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища. 2. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
3. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.
Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф.
Лесгафт писал, что «апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция».
Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.
Правильное представление о фасциях и апоневрозах составляет основу для понимания динамики распространения гематомы при травмах, развития глубоких флегмон, а также для обоснования футлярной новокаиновой анестезии.
И. Д. Кирпатовский определяет фасции как тонкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы и сосуды и формирующие для них футляры.
Под апоневрозами подразумеваются более плотные соединительнотканные пластинки, «сухожильные растяжения», состоящие из прилежащих друг к другу сухожильных волокон, нередко служащие продолжением сухожилий и отграничивающие анатомические образования друг от друга, как, например, ладонный и подошвенный апоневрозы. Апоневрозы плотно сращены с покрывающими их фасциальными пластинками, которые за их границами образуют продолжение стенок фасциальных футляров.
КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ
По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов. Поверхностные (подкожные) фасции, fasciae superficiales s.
subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела.
Поверхностная фасция образует футлят для всего тела в целом.
Глубокие фасции, fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.
Собственные фасции (фасции органов) покрывают и изолируют отдельную мышцу или орган, образуя футляр.
Собственные фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, отдают вглубь отростки, межмышечные перегородки, septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям , в результате чего каждая группа мышц и отдельные мышцы имеют свои фасциальные ложа.
Так, например, собственная фасция плеча отдает к плечевой кости наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, в результате чего образуется два мышечных ложа: переднее — для мышц-сгибателей и заднее — для разгибателей.
При этом внутренняя мышечная перегородка, расщепляясь на два листка, образует две стенки влагалища сосудисто-нервного пучка плеча.
Собственная фасция предплечья, являясь футляром первого порядка, отдает межмышечные перегородки, разделяя этим предплечье на три фасциальных пространства: поверхностное, среднее и глубокое. Указанные фасциальные пространства имеют три соответствующих клетчаточных щели.
Поверхностное клетчаточное пространство находится под фасцией первого слоя мышц; средняя клетчаточная щель распространяется между локтевым сгибателем и глубоким сгибателем кисти, дистально эта клетчаточная щель переходит в глубокое пространство, описанное П. И. Пироговым.
Срединное клетчаточное пространство связано с локтевой областью и со срединным клетчаточным пространством ладонной поверхности кисти по ходу срединного нерва.
В конце концов, как утверждает В. В. Кованов, «фасциальные образования следует рассматривать как гибкий остов человеческого тела, существенным образом дополняющий костный остов, который, как известно, играет опорную роль».
Детализируя это положение, можно сказать, что в функциональном отношении фасции играют роль гибкой опоры тканей, особенно мышц.
Все части гибкого остова человека построены из одних и тех же гистологических элементов — коллагеновых и эластических волокон — и отличаются друг от друга только их количественным содержанием и ориентацией волокон.
В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют строгое направление и сгруппированы в 3-4 слоя, в фасциях имеется значительно меньшее количество слоев ориентированных коллагеновых волокон. Если рассматривать фасции послойно, то поверхностные фасции являются придатком подкожной клетчатки, в них расположены подкожные вены и кожные нервы; собственные фасции конечностей представляют собой соединительнотканные прочные образования, покрывающие мышцы конечностей.
- ФАСЦИИ ЖИВОТА
- На животе различают три фасции: поверхностную, собственную и поперечную.
- Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.
Собственная фасция (fascia propria) образует три пластинки: поверхностную, среднюю и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает снаружи наружную косую мышцу живота и развита наиболее сильно.
В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales). Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica).
Средняя и глубокая пластинки собственной фасции покрывают спереди и сзади внутреннюю косую мышцу живота, выражены слабее.
Поперечная фасция (fascia transversalis) покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы, а ниже пупка покрывает сзади прямую мышцу живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня.
Поперечная фасция выстилает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, образуя большую часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют так называемую подпору белой линии.
Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные названия (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Футлярное строение фасций.
Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов.
Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым.
Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 — 8 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.
Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.
Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло представление о фасциальных узлах, которые выполняют опорную и ограничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку.
- Ограничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.
- Выделяют фасциальные узлы:
- 1) апоневротические (поясничный);
- 2) фасциально-клетчаточные;
- 3) смешанные.
Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы. Соответственно силе мышцы утолщается и фасция, ее покрывающая. Над сосудисто-нервными пучками фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги.
Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами.
С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков.
Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.
Такое же значение имеют синовиальные сумки, bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью.
В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив.
Различают костные блоки, когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные, образуемые фасциальными связками.
К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости, ossa sesamoidea. Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.
Практическое значение этих законов:
Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.
При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
Контрольные вопросы к лекции:
1. Общая характеристика мягкого остова.
2. Классификация фасций живота.
3. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.
4. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.
Хирургическая анатомия фасций
- Знание соединительнотканных образований – фасций, закономерностей их строения имеет большое прикладное значение, так как позволяет определять места возможного скопления гноя, крови, распространения анестетиков при проведении местной анестезии, способы ампутации конечностей, методы операций на сосудах, коже и клетчатке.
- История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Николая Ивановича Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографо-анатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенных им в три закона:
- 1) все магистральные сосуды и нервы имеют соединительнотканные влагалища, образованные фасциями мышц, расположенными возле сосуда.
Первый закон констатирует, что все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. Сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра – задней стенкой портняжной мышцы и т. д.
2) на поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форм трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
Второй закон – стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.
Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.
Пирогова, вершина влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями».
Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.
Практическое значение этих законов:
— Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать на операции при обнажении сосудов по их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
— Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.
— При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
Продолжая развивать основы топографической анатомии, заложенные Н.И. Пироговым, академик В.Н. Шевкуненко дал подробный анализ эмбриологических аспектов строения фасций и клетчаточных пространств. В.Ф.Войно-Ясенецкий изучал пути распространения гнойно-воспалительных заболеваний в глубоких клетчаточных пространствах лица.
С целью анатомического обоснования метода футлярной местной анестезии изучением фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств занимался хирург академик А.В.Вишневский.
Исследованием фасций, фасциальных футляров, клетчаточных пространств, фасциальных узлов занималась кафедра топографической анатомии I-го Московского медицинского института под руководством академика В.В.Кованова.
Жировая клетчатка, фасции, апоневрозы представляют собой различные виды соединительной ткани. Скопление жировой клетчатки ведет к развитию дополнительных листков поверхностной фасции (ягодичная область, нижний отдел брюшной стенки). Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов (апоневроз предплечья).
Структура фасций находится в тесной связи с функцией мышц, удерживает их в определенном положении, поддерживает боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф.
Лесгафт писал, что «апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция».
Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.
Под фасциями понимают мягкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды или расположенные в подкожной клетчатке (фасциальный футляр аорты, фасциальные влагалища мышц, поверхностная фасция).
Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития. В соответствии с учением В.Н.Шевкуненко, в зависимости от источника происхождения различаются основные группы фасций: соединительнотканные, мышечные, целомические и параангиальные.
- Соединительнотканные фасции могут развиваться за счет уплотнения соединительнотканных оболочек вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц.
- Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто-нервных пучков.
- Мышечные фасции образуются:
1) за счет перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием силового напряжения в плотные соединительнотканные пластинки-растяжения (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневроз наружной косой мышцы живота и др.); 2) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи).
Развитие фасций целомического происхождения связано с формированием первичной зародышевой полости. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы:
1) фасции первично-целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза и в дальнейшем образующие соединительнотканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная и внутрибрюшная фасции); 2) фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции).
Апоневрозы – плотные непрозрачные соединительнотканные пластинки, также ограничивающие анатомические образования, часто являющиеся продолжением мышц (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневрозы широких мышц живота и т.д.).
- Различают следующие виды элементов мягкого скелета:
- 1. Фасциальное ложе или фасциальное пространство;
- 2. Фасциальное влагалище;
- 3. Клетчаточное пространство;
- 4. Клетчаточные щели;
5. Фасциальные узлы.
1) Фасциальным ложем называется пространство, ограниченное собственными фасциями и отходящими от них отрогами, заключающее в себя мышцы, сухожилия, сосуды, нервы.
В фасциальном ложе различают стенки и содержимое.
Отрог собственной фасции, составляющий стенку фасциального ложа и идущий к костям, отделяя одно фасциальное ложе от другого, называется межмышечной перегородкой.
2) Анатомические образования, составляющие содержимое фасциального ложа, могут иметь собственные фасциальные футляры или фасциальные влагалища. Фасциальные влагалища вокруг мышц называются мышечными влагалищами, вокруг сосудов – сосудистыми влагалищами, вокруг сухожилий – сухожильными влагалищами.
3) Фасциальное ложе, содержащее большое количество жировой клетчатки, называется клетчаточным пространством.
4) Часть клетчаточного пространства, заключенного между стенками фасциального ложа и его содержимым или между элементами самого содержимого, называется клетчаточной щелью. В клетчаточном пространстве может быть одна или несколько клетчаточных щелей: мышечно-фасциальная щель, межфасциальные щели, костно-мышечная щель, паравазальные щели, параневральные щели.
5) Под фасциальным узлом (В.В.Кованов, 1968) понимают стык фасций, связанных прямо или косвенно с костью и с расположенными рядом двигательными или другими анатомическими образованиями (сосудами, нервами).
- Значение фасциальных узлов:
- — опорная роль (стопа; кисть, лицо и др.);
- — функция связи различных анатомических образований друг с другом;
- — роль в поддержании тонуса фасций;
- — проводник гноя от костей в поверхностные слои, в мягкие ткани (при остеомиелите).
Фасции плечевого пояса и плеча
Поверхностная фасция верхней конечности является частью поверхностной фасции, покрывающей все тело.
Фасция надостной мышцы толстая (до 2 мм), плотная, вверху она сращена с поперечной связкой лопатки, с клювовидным отростком и капсулой плечевого сустава. Между надостнои мышцей и дном надостнои ямки имеется тонкий слой клетчатки, в которой располагаются надлопаточный нерв и надлопаточная артерия с прилежащими к ней венами.
Подостная фасция также плотная, имеет сухожильное строение. Эта фасция образует фасциальный футляр и для малой круглой мышцы, а также продолжается на большую круглую мышцу.
В рыхлой клетчатке под подостной мышцей находится артерия, огибающая лопатку.
У основания акромиального отростка надостные и подостные фасциальные футляры сообщаются друг с другом (по ходу проходящих в подостную ямку кровеносных сосудов и нервов).
В дельтовидной области поверхностная фасция имеет волокнистое строение, особенно над акромиальной частью дельтовидной мышцы.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) образует для дельтовидной мышцы фасциальный футляр. От этой фасции в толщу мышцы отходят соединительнотканные перегородки, особенно на границах лопаточной, акромиальной и ключичной ее частей. От перегородок начинается часть волокон дельтовидной мышцы.
Поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее главным образом акромиальной части мышцы, книзу продолжается до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости.
В поддельтовидном пространстве располагаются сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ветви подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, которые проникают в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие.
В поддельтовидном пространстве проходят также передние артерия и вена, огибающие плечевую кость. Дельтовидная фасция латерально и книзу продолжается в фасцию плеча, спереди — в фасцию груди, сзади срастается с подостной фасцией.
Подмышечная фасция (fiscia axillaris) тонкая, рыхлая, имеет многочисленные отверстия, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ подмышечной области фасция утолщается и сращена с фасциями соседних областей — переходит в фасцию груди и фасцию плеча.
Фасция плеча (fascia brachialis) образует два костно-фасциальных ложа (переднее и заднее), которые отделены друг от друга медиальной и латеральной межмышечными перегородками (septum intermusculare brachii mediale et septum intermusculare brachii laterale).
Эти перегородки отходят от фасции плеча и прикрепляются к плечевой кости. В переднем костно-фасциальном ложе мышцы располагаются в два слоя. Более поверхностно расположена двуглавая мышца плеча, а под нею лежат клювоплечевая (проксимально) и плечевая (дистально) мышцы.
Оба слоя мышц разделены глубоким листком фасции плеча, под которым проходит мышечно-кожный нерв.
В медиальной борозде двуглавой мышцы плеча проходит сосудисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, плечевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собственная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча, впереди которой в канале лучевого нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок.
Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал (canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis), располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей.
Верхнее (входное) отверстие канала, находящееся на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости, с медиальной стороны ограничено плечевой костью и двумя головками (латеральной и медиальной) трехглавой мышцы плеча.
Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.
В задней локтевой области по сторонам от локтевого отростка видны две борозды. Над самим локтевым отростком под кожей расположена подкожная локтевая слизистая сумка. Под сухожилием трехглавой мышцы плеча, прикрепляющиеся к верхнезадней поверхности локтевого отростка, расположена одноименная сухожильная сумка.
На задней поверхности локтевого сустава фасция утолщена за счет вплетающихся в нее сухожильных волокон трехглавой мышцы плеча. Фасция прочно сращена с задним краем локтевой кости, а также с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости.
Под фасцией, в задней медиальной локтевой борозде, в костно-фиброзном канале (узкой щели), образованном задней поверхностью медиального надмыщелка плечевой кости, локтевым отростком и фасцией, проходит локтевой нерв.
В передней локтевой области видна локтевая ямка (fossa cubitalis), дно и верхняя граница которой ограничены плечелучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). В локтевой ямке выделяют латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis, s.
radialis), ограниченную снаружи плечелучевой мышцей, с медиальной стороны — плечевой мышцей, и медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis, s. ulnaris), расположенную между круглым пронатором (латерально) и плечевой мышцей (медиально).
В подкожной клетчатке расположены латеральная и медиальная подкожные вены. Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча проходит плечевая артерия, к которой прилежат две одноименные вены и срединный нерв. В передней локтевой области, над сухожилием двуглавой мышцы плеча, фасция тонкая.
Медиальнее этого сухожилия фасция утолщается, так как подкрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча.
По линиям медиальной и латеральной локтевых борозд от фасции отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки, которые прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости и к капсуле локтевого сустава. В результате в передней локтевой области под фасцией образуется 3 фасциальных мышечных ложа (футляра).
В медиальном ложе наиболее поверхностно лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под этими мышцами во втором слое располагается поверхностный сгибатель пальцев, в латеральном фасциальном ложе находится плечелучевая мышца, а под нею — супинатор.
В среднем фасциальном ложе (между двумя локтевыми бороздами) располагаются дистальная часть двуглавой мышцы плеча и ее сухожилие, а под ними — локтевая мышца. Между указанными мышечными группами в расщеплениях мышечных перегородок проходят на предплечье медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки.
Дистальнее локтевого сустава медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки сближаются и соединяются друг с другом, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
[1], [2], [3]
Загрузка...
