С преждевременными родами многие женщины сталкиваются в силу различных причин. Рождение ребенка на ранней стадии – с 27 по 37 акушерскую неделю – случается вне зависимости от возраста матери и зачастую сопровождается тяжелыми последствиями.
Причины состояния
Раннее родоразрешение может возникнуть в силу различных причин, и от подобной патологии не застрахована даже здоровая женщина. Врачи-гинекологи отмечают следующие причины, которые чаще всего провоцируют риск преждевременных родов:
- вредные привычки (употребление алкоголя и наркосодержащих средств, курение);
- последствия тяжелого токсикоза;
- инфекционные заболевания;
- антифосфолипидный синдром;
- незначительный период между двумя беременностями;
- аборты, приведшие к нарушению работы репродуктивной системы;
- возраст женщин старше 40 лет;
- воспалительные процессы в организме.
Привести к состоянию ранних родов может неправильный образ жизни, ранние аборты. Также не стоит забывать о различных социальных факторах, которые влияют на раннее родоразрешение.
Виды преждевременных родов
Согласно классификации ВОЗ, все ранние роды делят на несколько категорий. Самым тяжелым случаем считается глубокая недоношенность, это когда ребенок появляется на свет весом менее 1кг.
Далее идет тяжелая степень недоношенности (рождение малыша весом более 1 кг, но не больше 1,5 кг). Средняя степень недоношенности – рождение малыша весом от 1,5 до 2 кг.
И, наконец, легкая степень недоношенности – рождение ребенка весом до 2,5 кг.
Преждевременные роды разделяют на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся:
- Угрожающие. Сопровождаются болями в нижней части живота и поясничной области.
- Начинающиеся. Происходит повышение тонуса матки и укорочение ее шейки, может случится открытие наружного зева. У беременной появляется рвота, кровотечение, мочеиспускание.
- Начавшиеся. Появляются регулярные схватки и болезненные ощущения внизу живота. Шейка матки открывается на 2-3 см. Возможно излитие околоплодных вод.
Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует выраженная специфическая симптоматика.
Подтвердить факт начала родов можно с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода.
Также для диагностики активных преждевременных родов важное значение имеют два показателя: регулярные схватки у пациентки (не менее 4 за 20 минут наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).
Перед началом родоразрешения могут проводиться следующие диагностические процедуры:
- КТГ (кардиотокография) плода;
- УЗИ органов малого таза;
- фибронектиновый тест;
- анализы крови и мочи;
- осмотр гинекологом.
На практике преждевременные роды мало чем отличаются от тех, которые происходят при нормальном течении беременности. Однако подобное родоразрешение требует более пристального внимания врачей, это необходимо, чтобы свести к минимуму последующие угрозы для здоровья малыша и матери.
Это позволяет предотвратить раннее родоразрешение и сохранить беременность до поздних сроков. Основная мера профилактики преждевременных родов – устранение возможных причин еще на стадии планирования ребенка.
Что рекомендуется делать:
- Обратиться к врачу гинекологу-гемостазиологу на ранних стадиях беременности для постановки на учет и наблюдения. Тщательно выполняйте все рекомендации врача.
- Регулярно посещать специалиста и вовремя сдавать необходимые анализы.
- Не забывайте посещать УЗИ, чтобы контролировать развитие плода.
- Увеличить период между беременностями. Доказана взаимосвязь между несколькими беременностями в течение непродолжительного времени и преждевременным родоразрешением. Нужно дождаться, пока матка полностью не восстановится и не будет готова к новому вынашиванию плода.
- Тщательно следить за питанием. В рационе должны присутствовать витамины и минералы, необходимо отказаться от жирной, острой и соленой пищи.
- Соблюдать режим отдыха и сна. Не забывайте про адекватный режим отдыха и сон не менее 7 часов в день.
- Старайтесь избегать стрессов и нервного истощения. Депрессия или стрессовые обстоятельства могут спровоцировать раннее рождение ребенка.
Если же вышло так, что малыш появился на свет раньше положенного времени, пациентке следует пройти полноценный курс реабилитации. В ряде случаев врачи могут назначить медикаментозную тераппию для восстановления организма. В том числе, это могут быть поливитаминные комплексы, гормоны (в случае нарушения гормонального фона) и т.д.
Подробные рекомендации вы узнаете у своего врача-гинеколога на приеме. Специалист объяснит, как предотвратить преждевременное родоразрешение, а в случае появления малыша на свет, поможет вам как можно быстрее вернуться к привычному образу жизни.
В нашей Международной клинике Гемостаза в Москве вы найдете опытных специалистов, которые сделают все возможное, чтобы сохранить ваше здоровье и здоровье малыша. Будем ждать вас на приеме – записывайтесь при помощи онлайн-формы на сайте или по телефону: +7 (495) 106-91-83.
Джиджихия Лела Константиновна
Акушер-гинеколог, к.м.н.
Плиева Залина Александровна
Акушер-гинеколог, к.м.н.
Когда не терпится родиться
Жизнь беременной женщины протекает по четкому графику, начиная с режима питания и заканчивая посещениями гинеколога. Такой приверженности намеченному плану будущая мама ждет и от своего малыша, находящегося в утробе – недаром день его рождения уже отмечен красным цветом в календаре. Однако путь ожидания длиной в девять месяцев иногда может сократиться.
Анастасия Владимировна: Вообще продолжительность беременности у женщины составляет 280 дней, начиная с первого дня последней менструации. Но это вовсе не значит, что норма предписывает родоразрешение строго день в день с первоначально установленной датой рождения малыша. Срочными родами (т.е.
проходящими в срок) считаются роды, произошедшие в период с 37 недель 0 дней до 41 недели 6 дней. А вот если ребенок родился после 22 недель 0 дней и до 36 недель 6 дней беременности, то речь идет уже о преждевременных родах. Кстати, в России долгое время исчисление преждевременных родов начиналось с 28 недели.
Только с 2012 года новорожденных в России стали регистрировать с 22 недели, как это принято во всем мире. И теперь у детей, появившихся на свет после этого срока и весящих более 500 г, появился реальный шанс на спасение.
Сейчас врачи просто обязаны предпринять все попытки, чтобы выходить таких крох, хотя, конечно, их выживаемость и состояние здоровья прогнозировать очень сложно – и это плохая новость.
Хорошая состоит в том, что по статистике самый большой процент преждевременного рождения приходится на период с 34 по 37 недели беременности, когда прогноз для недоношенного ребёнка наиболее благоприятен. С 34 недель дети вполне жизнеспособны, и сейчас на некоторых международных медицинских конгрессах звучит предложение считать срочными роды с 34 недель. Хотя неонатологи с таким решением вряд ли согласятся…
Акций много не бывает
Подробнее 
Маргарита Борисовна: Да, с точки зрения неонатологии, такие нововведения не оправданы. У нас распространена поговорка: для ребенка день в матке – минус неделя в палате интенсивной терапии.
Конечно, при сроке 34 недели малыш уже достаточно зрел для жизни вне мамы, и способен быстро восстановиться. Тем не менее, такие детки все равно требуют особой тактики ведения родов и последующего тщательного ухода.
Последние 6 недель беременности очень важны для развития головного мозга ребёнка. Мы ратуем за то, чтобы как можно дольше продлить нахождение ребенка в утробе матери.
А какими способами можно продлить беременность при угрозе преждевременных родов?
Анастасия Владимировна: Увы, начавшиеся преждевременные роды не всегда удается остановить. Более того, в некоторых случаях, когда существует серьезная угроза здоровью матери или плода, приходится, наоборот, даже вызывать роды искусственно.
Подобных крайностей удается избежать, если беременная женщина своевременно посещает своего врача и проходит все необходимые обследования. Чем раньше будут выявлены факторы, провоцирующие преждевременные роды, тем выше шансы у будущей мамы родить в срок.
Такие предпосылки, как инфекции или гормональные нарушения, способные повлиять на ход беременности, лучше обезвредить еще задолго до наступления беременности или на ее ранней стадии.
Роды могут начаться раньше положенного срока также при истмико-цервикальной недостаточности – это такое нарушение функции шейки матки, при котором из-за своей несостоятельности она уже не может удержать плод в утробе, раскрывается, тем самым приводя к преждевременному излитию вод и запуская механизм родов.
Если диагностика показала, что длина шейки матки не соответствует норме для данного срока беременности, процесс ее раскрытия можно сдержать путем наложения швов (в исключительных случаях, при наличии у пациентки в анамнезе двух и более преждевременных родов) или введения специального поддерживающего кольца — акушерского пессария. Также довольно эффективно применение микронизированного прогестерона, который позволяет значительно улучшить результаты по вынашиванию беременности у женщин с короткой шейкой матки.
При начале родовой деятельности врачи придерживаются консервативно-выжидательной тактики, стараясь пролонгировать беременность на максимально возможный срок. Для этого проводится терапия, способствующая снижению тонуса матки и подавления ее сократительной активности: пациентке назначаются токолитики – вещества, вызывающие релаксацию матки. Благодаря таким препаратам удается отсрочить роды хотя бы на 48-72 часа.
Анастасия Владимировна Новикова, акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением клиники «Скандинавия»
Маргарита Борисовна: Казалось бы, что могут дать нам эти несколько дней отсрочки? На самом деле, это время бесценно – оно необходимо для экстренной подготовки малыша к появлению на свет. При преждевременных родах на ранних сроках самая большая опасность для таких малюток – нарушение дыхания.
В этом проявляется так называемый респираторный дистресс-синдром: легкие у преждевременно рожденных детей развиты плохо вследствие незрелости ткани и дефицита сурфактанта, который препятствует спаданию альвеол на выдохе (через них кислород попадает в легкие).
И вот как раз эти отыгранные 48-72 часа дают возможность провести пациентке курсовое введение препарата Дексаметазон, стимулирующее созревание легких плода. Благодаря такой терапии новорожденный лучше адаптируется к жизни вне мамы, и восстановить его дыхательную систему намного легче.
При этом мы ориентируемся на неинвазивную вентиляцию легких младенца: все-таки аппарат искусственного дыхания может привести к повреждениям легочной ткани малыша, так что в современной неонатологии его применяют только в самых крайних случаях.
Счастье рождается в заботе!
Если длина текста больше 22 символов, то используется текст «Подробнее»
Роды за 150 480 руб. 
Как проходят преждевременные роды? Какие последствия они несут для матери и для ребенка?
Анастасия Владимировна: Женщинам, планирующим проводить роды в нашей клинике, мы советуем тут же сообщать в отделение о внезапных и подозрительных изменениях своего состояния (боли внизу живота, выделения, схватки).
В ожидании приезда пациентки наши специалисты готовят операционную или родильный зал (в зависимости от предварительных показаний), собирают команду врачей, которые должны присутствовать на родах. И если пролонгировать беременность не удается, мы можем оперативно приступить к действиям.
В случае, если не требуется родоразрешения наши врачи могут предложить вам наблюдение на дородовом отделении. Сами роды ведутся максимально бережно – с обезболиванием, в умеренном темпе, иногда даже с применением препаратов, снижающих чрезмерную активность родовой деятельности.
В проведении кесарева сечения также есть свои нюансы: дело в том, что в результате таких операций, проводимых на ранних сроках беременности, рубец формируется не в нижнем сегменте матки, а практически в ее центре. И, как правило, подобные операции являются показаниями для особого внимания при следующих беременностях.
Доставая малыша, акушер старается максимально долго сохранить целостность плодного пузыря – его вскрывают лишь в последний момент, перед передачей новорожденного неонатологу.
Маргарита Борисовна: Врач-неонатолог принимает младенца в специальный стерильный пакет, чтобы бережно перенести его до детского столика, защитив от перепада температур. Чем малыш меньше, тем важнее для него такая термозащита.
Вообще, еще до начала родов неонатологи нашего отделения благодаря тесному взаимодействию с акушерами располагают всей необходимой информацией касательно состояния плода и готовят кувезы (специальные инкубаторы) с полным мониторингом и климат-контролем, средства для искусственной вентиляции легких и другую аппаратуру, необходимую для принятия и выхаживания недоношенных детей.
Конечно, слишком ранние преждевременные роды оборачиваются для малышей весьма негативными последствиями: у 50% деток, родившихся ранее 26 недель, наблюдаются весьма значимые нарушения здоровья – неврологические проблемы, ухудшения зрения и слуха, внутрижелудочные кровоизлияния.
Маргарита Борисовна Федотова, врач-неонатолог, заведующая отделением неонатологии клиники «Скандинавия»
Даже судя по шкале Апгар – простейшей системе оценки, с помощью которой неонатологи характеризуют состояние ребенка в первые минуты его жизни, — недоношенные малыши значительно отстают от детей, рожденных в срок, и соответственно, требуют особого ухода и наблюдения в палате интенсивной терапии. Там поддерживаются необходимые условия для того, чтобы малыш набрал нужный вес, произошло окончательное формирование всех органов и систем.
Анастасия Владимировна: Все это время мама остается в роддоме, ведь ей так же требуется восстановительный период после преждевременных родов. В родильном отделении клиники «Скандинавия» пациенток располагают в отдельных палатах, оснащенных всем необходимым для комфортного пребывания.
Маргарита Борисовна: И, конечно, мамам можно и даже нужно посещать своего ребенка, даже если он еще слаб и находится в кувезе. Малышу важно чувствовать не только заботу персонала, но и любовь родного человека. Благодаря такому эмоциональному контакту ребенок значительно быстрее восстанавливается – это сродни чуду, но это действительно так.
14.02.16
Преждевременные роды: причины, классификация, клиника, диагностика, тактика ведения
Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, токолиз.
Преждевременные роды — роды, возникшие в срок до 37 недель беременности. Их частота находится в пределах 6–15 %.
По рекомендациям ВОЗ, выкидыши происходят до 22 нед. (154 дня) беременности. Роды, возникшие в сроке 22- 28 недель беременности при массе новорожденного более 500 г — ранние преждевременные.
Показатель перинатальной смертности также регистрируется именно с этого момента.
Но он не включает в себя роды, произошедшие до 28 недель, в которых плоды погибли от врожденных аномалий, не совместимых с жизнью.
В России преждевременные роды регистрируются с 28 недели беременности при массе плода от 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22–27 нед. считают поздними выкидышами. Но новорожденным, появившимся на свет в указанные сроки с массой более 500 г, осуществляют реанимационные мероприятия в необходимом объеме в стационарных условиях акушерского отделения ЛПУ.
Согласно современной классификации недоношенности по массе тела выделяют следующие степени: масса тела недоношенного новорожденного в пределах 2001–2500 г — 1 степень недоношенности, 1500–2000 г. — 2 степень, 1001–1500 г — 3 степень, менее 1000 г — 4 степень.
- Выживаемость недоношенных детей связана с их развитием в будущем и зависит от организации отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, использования сурфактанта, применения специальной аппаратуры для поддержания дыхания недоношенных.
- Причины, которые могут приводить к преждевременным родам:
- – социально-экономические факторы: отсутствие/низкий уровень образования, условия труда, в том числе профессиональные вредности, материально-экономическое состояние семьи, наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики), неустроенность семейной жизни;
- – возраст матери;
- – нерациональное и несбалансированное питание беременной женщины, что приводит к формированию «дефицитных» состояний;
- – инфекции (пневмония, цистит, пиелонефрит, вагиноз и др.), их ассоциации с урогенитальной и внутриутробной патогенной флорой;
- – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (репродуктивные потери, артефициальные аборты);
- – экстрагенитальные патологии матери;
- – антифосфолипидный синдром;
- – нарушения гормонального фона;
- – пороки развития репродуктивных органов;
- – осложнения, возникшие во время беременности: многоплодие, гестоз, эклампсия, преэклампсия, кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность и прочее;
- – беременность в результате экстракорпорального оплодотворения;
- – многоплодная беременность;
- – оперативные вмешательства во время беременности;
- – стрессовые состояния, депрессии, апатии;
- – идиопатические причины (в 31–50 % случаев).
Преждевременные роды в сроке 22–27 недель происходят в 5 % случаев от их общего числа. В большинстве случаев они связаны с истмико-цервикальной недостаточностью, инфекционным поражением плодного пузыря и преждевременным разрывом его нижнего полюса.
Легкие новорожденных в таком сроке незрелые, и к тому же достигнуть их ускоренного созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда предоставляется возможным.
Поэтому результат родов для новорожденных при малом сроке гестации чаще всего неблагоприятный — высоки показатели перинатальная смертности и заболеваемости.
Преждевременные роды в сроке 28–33 недель имеют более разнообразные причины, перечисленные ранее. Несмотря на незрелость легких плода, с помощью гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или других медикаментозных средств шансы ускорить их созревание становятся выше. Таким образом, исход родов для плода более благоприятный.
В сроке 34–37 недель исход для плода при преждевременных родах в подавляющем большинстве благоприятный.
По клинической картине преждевременные роды делят на: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды сопровождаются болевыми ощущениями в нижней части живота и в области поясницы, чувством распирания и давления в области влагалища.
При пальпации выявляется повышенный тонус матки, который также регистрируется и при проведении гистерографии.
При осуществлении влагалищного исследования выявляется неизменённая шейка, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца (у повторнородящих), низкое расположение предлежащей части плода.
Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются болями внизу живота схваткообразного характера, шейка матки укорочена или сглажена, отмечается динамика её раскрытия. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
О начавшихся преждевременных родах говорят при появлении регулярных схваток, сглаживании и раскрытии шейки матки до 4 см. На данном этапе процесс уже не обратим.
- Преждевременные роды могут сопровождаться:
- – преждевременным излитием околоплодных вод;
- – внутриутробными инфекциями, хориоамнионитом (часто при длительном безводном промежутке);
- – аномалиями родовой деятельности (чрезмерно сильная, как и слабая родовая деятельность встречаются с равной частотой);
- – монотонностью частоты и интенсивности схваток;
- – укорочением времени раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;
- Тактика ведения преждевременных родов
- Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Все силы должны быть направлены на пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие моменты:
- – прогноз времени начала наступления преждевременных родов;
- – медикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);
- – терапию направленную на сохранение беременности;
- – лечение плацентарной недостаточности;
- – профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.
- Для прогнозирования начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности необходимо:
- – выявить уровень фетального фибронектина в цервикальной содержимом: более 50 нг/мл — значение, повышающее риск преждевременных родов. Его отсутствие в исследуемом материале говорит о том, что в ближайшие две недели роды не произойдут (корелляция между уровнем ФФН и вероятностью возникновения преждевременных родов подтверждена метаисследованиями);
- – определить длину шейки матки с использованием влагалищного датчика — менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроке гестации менее 34 недель прогностически неблагоприятна;
- – определить в цервикальной слизи или в вагинальном секрете с помощью теста Актим Партус (с применением моноклональных антител) уровень децидуальной формы фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, который появляется в исследуемом материале в результате сокращений матки или разрушения тканей в области хориона вследствие протеолиза, вызванного инфекционным процессом. Обнаружение нефосфорилированных форм инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 в вагинальном секрете — маркер преждевременного разрыва плодных оболочек;
- – оценить сократительную активность матки во время проведения токографии.
С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода необходимо введение кортикостероидов матери, которые повышают выделение сурфактанта, увеличивают эластичность ткани лёгких и их максимальный объем.
Наилучший эффект наблюдается у детей, рождённых начиная с 24 часа применения гормонов и продолжается в течение 7 дней после начала их введения.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома с введением кортикостероидов целесообразна для беременных с риском преждевременных родов/преждевременного излития околоплодных вод до 24 недели гестации.
Повторное введение кортикостероидов не рекомендовано, так как увеличивается возможность развития некротического энтероколита, септических осложнений, надпочечниковой недостаточности, нарушения глюкозотолерантности, задержки развития головного мозга у ребенка.
Токолиз — терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы окситациновых рецепторов (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).
b-адреномиметики вводят с помощью инфузомата с целью дозированного и контролируемого использования. Токолиз возможно проводить длительно, с последующим переходом на таблетированные формы. Возможные осложнения при применении b-адреномиметиков: тремор, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), озноб, сердцебиение, гипергликемия.
Атосибан — токолитик нового класса. Характеризуется меньшим количеством побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан обеспечивает достоверное продление беременности более чем на сутки.
Утрожестан (натуральный прогестерон) прекращает взаимодействие эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает количество прогестероновых рецепторов в миометрии, уменьшает экспрессию рецепторов, отвечающих за активирование маточных сокращений. Так же обладает положительным эффектом при угрожающих преждевременных родах, в частности при наличии противопоказаний к применению b-миметиков.
Нифедипин увеличивает свою эффективность при сроке гестации более 34 нед. Возможные побочные эффекты — только материнские: гипотензия (крайне редко у пациетов с нормотонией), диспепсические явления (тошнота), головные боли, головокружение.
Индометацин применяется после 14–15 недель и является токолитиком выбора при наличии заболеваний сердца, гипертиреоза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но препарат может способствовать преждевременному закрытию боталлова протока, формированию легочной гипертензии, сохранению остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковым кровоизлияниям, развитию некротического колита.
Тактика действий при преждевременном излитии околоплодных вод
При сроке гестации до 34 недель необходимо придерживаться выжидательной тактики до начала самостоятельной родовой деятельности. При наличии симптоматики характерной для угрозы прерывания беременности применяются токолитики.
Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек проводят антибактериальными препаратами широкого спектра действия до получения результатов посевов, после подбирается препарат чувствительной к имеющейся патогенной флоре. Доказано достоверное снижение инфекционной заболеваемости детей и матерей при применении антибиотиков. Так же при подборе антибактериальной терапии необходимо учитывать её влияние на организм плода.
Ведение преждевременных родов целесообразно на фоне применения токолитической терапии.
При нормальных сокращениях матки применяют обезболивание. Наиболее благоприятна эпидуральная анестезия, которая минимизирует возможное травматическое воздействие неизмененной шейки матки на головку плода.
Для снижения скорости продвижения головки по родовым путям и уменьшения её травматизма, особенно во время второго периода родов рекомендуют положение для женщины на боку.
Во время прорезывания головки не применяются действия по защите промежности и в конце второго периода родов производиться эпизио- или перинеотомия. Таким образом минимизируется давление на головку недоношенного новорождённого.
Родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно при сроке беременности до 32 недель и тазовом предлежании плода. При этом должны учитываться возможности создания условий выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении.
В основном кесарево сечение производится по экстренным показаниям со стороны матери (гестоз, отслойка нормально-/низкорасположенной плаценты, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, истмико-цервикальная недостаточность, безводный промежуток более 12 часов).
Литература:
- Гинекология. Национальное руководство 2019. Главные редакторы: Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В,Н, Серов, В,Е, Радзинский, И,Б, Манухин. 2-е издание.
- Акушерство: учебник / Г. М. Савельева [и др.] М.: Гэотар-Медиа, 2015 [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970432952.html.
- Акушерство: учебник. Изд. 9, перераб. и доп. / Э. К. Айламазян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib. ru/book/ ISBN9785970433164.html
- Савельева Г. М., Шалина Р. И./Преждевременные роды (диагностика, тактика ведения) // АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. — 2015. — № 1. — 31–39.
Основные термины (генерируются автоматически): род, истмико-цервикальная недостаточность, неделя, неделя беременности, преждевременный разрыв, срок, вагинальный секрет, кесарево сечение, перинатальная смертность, респираторный дистресс-синдром.
Преждевременные роды
Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:
- дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
- дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
- дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).
При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.
По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами.1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.
Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.
В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости.
В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.
Более трех четвертей рожденных преждевременно детей можно спасать благодаря практически осуществимому, эффективному по затратам уходу, например путем оказания основных видов помощи во время родов и в послеродовой период каждой матери и каждому ребенку, а также с помощью антенатальных инъекций стероидов (беременным женщинам с риском преждевременного начала родовой деятельности с целью укрепления легких детей), и применения «метода кенгуру» (обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком и частое грудное вскармливание), и лечения антибиотиками инфекций новорожденных.
Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.
Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин.
Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов
Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.
Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.
Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.
10 стран с наибольшим числом преждевременных родов2:
- Индия: 3 519 100
- Китай: 1 172 300
- Нигерия: 773 600
- Пакистан: 748 100
- Индонезия: 675 700
- Соединенные Штаты Америки: 517 400
- Бангладеш: 424 100
- Филиппины: 348 900
- Демократическая Республика Конго: 341 400
- Бразилия: 279 300
10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:
- Малави: 18,1 на 100
- Коморские острова: 16,7
- Конго: 16,7
- Зимбабве: 16,6
- Экваториальная Гвинея: 16,5
- Мозамбик: 16,4
- Габон: 16,3
- Пакистан: 15,8
- Индонезия: 15,5
- Мавритания: 15,4
Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов.
Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.
Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (
Преждевременные роды
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28-37 недель беременности , а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Причины преждевременных родов
Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень; неустроенность семейной жизни; молодой возраст; злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Важное значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.
Преждевременные роды, которые происходят в 22-27 недель, составляет 5 % от их общего количества. В первую очередь эти роды обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием плодных оболочек их преждевременным разрывом.
В этой ситуации легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечит дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств, не всегда возможно.
Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.
Преждевременные роды при сроке беременности 28-33 недели обусловлены более широким кругом причин.
Легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания.
В этой связи, соответственно, и исход родов для новорожденного в эти сроки беременности может быть более благоприятным. Прогноз более благоприятных исходов преждевременных родов увеличивается в сроки беременности 34-37 недель.
Сиптомы преждевременных родов
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой.
При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота , сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается.
Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности , дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде ; гипоксия плода.
Лечение беременных
При возникновении симптомов указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности, а при начавшихся родах такое лечение уже не эффективно. Для снижения возбудимости матки и снижения ее сократительной активности назначают: постельный режим; успокаивающие средства; спазмолитические препараты. Для снижения непосредственно сократительной активности матки назначают сульфат магния и ?-миметики (партусистен, гинипрал).
Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, можно использовать и немедикаментозные физиотерапевтические средства, такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА.
Электрорелаксацию проводят с помощью аппарата «Амплипульс-4». Этот является высокоэффективным и считается безопасным для матери и плода. При угрожающих преждевременных родах успешно применяют и иглоукалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами.
При угрозе преждевременных родов важным является и профилактика дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома) у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Дело в том, что у недоношенных новорожденных дыхательные нарушения возникают из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких.
Сурфактант это субстанция, покрывающая альвеолоы легких, способствующая их открытию при вдохе и препятствующая спаданию альвеол при выдохе.
Небольшое количество сурфактанта продуцируется уже с 22-24 недель внутриутробной жизни, однако он очень быстро расходуется после преждевременных родов, а его более-менее адекватное воспроизведение возможно только после 35 недель под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или, наблюдается ускорение синтез сурфактанта.
Противопоказаниями для назначения дексаметазона являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета , остеопороз , тяжелый гестоз . Подобная профилактика дыхательных нарушений имеет смысл при сроках беременности 28-35 нед. Профилактику повторяют через 7 дней 2-3 раза.
Ведение преждевременных родов
В процессе ведения преждевременных родов обязательным является их адекватное обезболивание.
В связи с тем, что большинство осложнений при преждевременных родах, как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки, обязательным является постоянный мониторный контроль за сокращениями матки и состоянием плода.
Продолжительность преждевременных родов, как правило, меньше, чем своевременных, из-за увеличения скорости раскрытия шейки матки.
В основном это связано с тем, что в подобных ситуациях чаще имеет место истмико-цервикальная недостаточность, а при малой массе ребенка не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если сократительная деятельность матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, используют перидуральную анестезию. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности.
Выявление преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности может быть несколько затруднено как из-за маловодия так и вследствие обильных выделений из-за сопутствующего кольпита . В этой связи целесообразно использование экс пресс-метода — амнитест.
При преждевременном разрыве плодных оболочек обычно придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции, так как наиболее важным фактом, который следует принимать во внимание в такой ситуации является, прежде всего, возможность инфицирования, что оказывает решающее влияние на ведение беременности .
Выжидательная тактика наиболее предпочтительна при малых сроках беременности.
При выявлении преждевременного разрыва плодных оболочек в случае недоношенной беременности беременную госпитализируют. Пациентке необходимы постельный режим с ежедневной сменой белья и полноценное питание . Врачи осуществляют строгий контроль за состоянием здоровья матери и плода.
Измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, оценивают количество и качества подтекающих вод, определяют частоту пульса, температуру тела и частоту сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов с анализом лейкоцитарной формулы крови.
Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Токолитические препараты обычно назначают при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах.
Если родовая деятельность уже самостоятельно началась, то ее нецелесообразно подавлять.
Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек используют в случае опасности развития воспалительных осложнений, а также при длительном применении глюкокортикоидов, при истмико-цервикальной недостаточности, при наличии у беременной анемии , пиелонефрита и других хронических инфекционных заболеваний.
Особенности недоношенных новорожденных
У ребенка, после преждевременных родов имеют место признаки незрелости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества содержащиеся в молоке.
Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга.
Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия.
У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.
Однако современные методы диагностики и интенсивной терапии новорожденных позволяют в целом ряде случаев оптимизировать характер перинатальных исходов при преждевременых родах.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
Загрузка...
