Прогрессирующие мышечные дистрофии. Миодистрофия Эрба — Рота.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота

 Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба. Рота — аутосомно — рецессивная наследственная миодистрофия, отличающаяся полиморфизмом клинических проявлений и вариативностью скорости прогрессирования симптомов. Может носить нисходящий характер, начинаться со слабости в проксимальных отделах рук, но чаще имеет стандартный восходящий тип распространения мышечных изменений. Диагностика осуществляется методами неврологического осмотра, электрофизиологического тестирования, генеалогического исследования и генетического анализа, по показаниям проводится гистологический анализ биоптата мышечной ткани. Лечение только симптоматическое, позволяющее лишь продлить двигательную активность пациентов. Итог заболевания — полная обездвиженность.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота

 Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота — самый полиморфный вариант наследственной миодистрофии. От других видов прогрессирующей мышечной дистрофии вариант Эрба-Рота отличается вариабельностью как времени дебюта заболевания, так его клинической картины и течения. Заболевание описано в 1882 г. Немецким неврологом Вильгельмом Эрбом.

Одновременно в России изучением этой патологии занимался В. Рот, для обозначения миодистрофии он ввел термин «мышечная сухотка». В современной мировой и отечественной неврологии в честь этих исследователей употребляется название «прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота».

Частота встречаемости заболевания находится в пределах от 1,5 до 2,5 случаев на 100 тыс. Населения.

 Субстратом дистрофии Эрба-Рота являются патологические метаболические и структурные изменения в мышечной ткани (миопатия). Они возникают в результате генетических мутаций, приводящих к недостатку или полному прекращению синтеза белков, являющихся необходимыми структурными компонентами миоцитов.

На сегодняшний день генетике известно не менее 9 хромосомных локусов, аберрации в которых приводят к развитию миодистрофии Эрба-Рота. Чаще всего наблюдаются мутации в локусах 15q15-q21. 1, 13q.  Около 30% генных аномалий возникают de novo, остальные носят семейный характер.

Наследуется мышечная дистрофия Эрба-Рота аутосомно-рецессивно. Болеют как мальчики, так и девочки. Патология проявляется, если ребенок получает аномальный ген от каждого из родителей.

В случае, когда оба родителя выступают носителями аберрантного гена, но сами не болеют, вероятность развития миодистрофии у ребенка составляет 25%.

 Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота манифестирует в среднем в возрасте 13-16 лет. Однако известны отдельные случаи дебюта болезни в раннем детском возрасте и в возрасте после 20 лет. Мышечная слабость и атрофии возникают в первую очередь в мускулатуре тазового пояса и проксимальных отделов ног. Отмечаются затруднения ходьбы по лестнице, подъема из положения присев на корточки. Типичен симптом Говерса — если пациент сидел на полу, то для того, чтобы подняться, он использует собственное тело как опору.  Со временем дистрофические изменения распространяются на мышечные группы туловища и рук. Такой тип распространения миодистрофии носит название восходящий. Он наиболее типичен для большинства наследственных мышечных дистрофий. Однако в некоторых случаях дистрофии Эрба-Рота наблюдается нисходящий тип распространения патологического процесса, когда мышечная слабость возникает вначале в руках, затем в тазовом поясе, а через несколько лет в мышцах ног.  Тотальная гипотрофия мышц туловища приводит к тому, что у пациентов начинают выступать лопатки (т. Н. «крыловидные лопатки»), талия становиться очень тонкой (т. Н. «осиная талия»), усиливается поясничный лордоз, живот выпячивается вперед. Характерен симптом свободных надплечий — при попытке приподнять больного вверх, удерживая его за подмышки, плечи пациента свободно движутся вверх и голова будто бы «проваливается» между ними. Поражение лицевых мышц влечет за собой гипомимию (т. Н. «лицо сфинкса»), неполное закрытие век, выворачивание и утолщение губ.

 Ассоциированные симптомы: Запор. Слабость в ногах. Слабость в руках. Слабость мышц (парез). Слабость мышц лица. Утиная походка.

 Миодистрофия Эрба-Рота диагностируется неврологом и генетиком при сопоставлении данных анамнеза (возраст дебюта заболевания, последовательность развития симптомов), неврологического статуса пациента, ЭФИ нервно-мышечной системы, генеалогических данных, результатов анализа ДНК и микроскопического исследования мышечной ткани.

 Дифференцировать миодистрофию Эрба-Рота приходится от других форм этого заболевания (прогрессирующей дистрофии Дюшенна, миодистрофии Дрейфуса и Беккера), дерматомиозита, полимиозита, бокового амиотрофического склероза, токсической миопатии и тд.  При неврологическом осмотре обращает на себя внимание снижение мышечной силы в мускулатуре проксимальных отделов ног и рук, гипотония и гипотрофия указанных мышц, гипорефлексия или полное выпадение локтевых и коленных рефлексов, сохранность всех видов чувствительности. ЭМГ и ЭНГ свидетельствуют о первичном поражении мышечной ткани при сохранности проведения импульсов по нервным стволам.  Генеалогическое исследование подтверждает аутосомно-рецессивный характер наследования. Исследование ДНК может выявить наличие генных мутаций. Однако отрицательный результат исследования не опровергает диагноз, поскольку не всякая мутация может быть обнаружена. Отрицательный анализ ДНК является показанием к биопсии мышц. В биоптате обнаруживаются различные по толщине мышечные волокна, уменьшенное число мышечных ядер, некротические и склеротические изменения.

 Резкое повышение уровня креатинфосфокиназы характерно для начального периода дистрофии Эрба-Рота, затем происходит постепенное понижение этого показателя вплоть до нормальных цифр.

Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить расширение границ сердца, наличие воспалительных изменений легочной ткани. ЭКГ зачастую определяет аритмию и нарушения проводимости. При помощи УЗИ сердца можно диагностировать кардиомиопатию.

Для оценки степени сердечных нарушений требуется консультация кардиолога, при подозрении на пневмонию — консультация пульмонолога.

 Этиопатогенетическая терапия пока не разработана. Симптоматическое лечение направлено на как можно более длительное сохранение двигательной способности пациента.

С этой целью применяют медикаментозные курсы, включающие АТФ, витамины Е и группы В, тиоктовую кислоту и тд Занятия лечебной физкультурой должны проводиться ежедневно и включать упражнения на все группы мышц. Регулярно назначаются курсы массажа и физиопроцедуры.

 При поражении сердечной мышцы рекомендован инозин, сердечные гликозиды, антиаритмики. При развитии контрактур может потребоваться ортопедическое лечение. Выраженное снижение жизненной емкости легких из-за атрофии дыхательных мышц служит показанием к ИВЛ.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Мышечная дистрофия Эрба-Рота: симптомы, лечение, причины

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота является одной из наследственных форм поражения мышечной ткани.

Начало заболевания обычно в возрасте 10-20 лет (возможен дебют до 40 лет); проходит около 10-15 лет до полного обездвиживания. Передача признака – по рецессивному типу, сцепленному с полом.

Информация для врачей. Мышечная дистрофия Эрба-Рота шифруется по МКБ 10 под кодом G71.0.

При этом в диагнозе обязательно указывается стадия заболевания (1 – умеренные нарушения движений, 2 – затруднения возникают при ходьбе, выполнении легкой физической работе, 3 – параличи, контрактуры и т.д.).

После этого указывается выраженность сопутствующих проявлений (снижение интеллекта, осложнений со стороны сердца), темп прогрессирования (быстрое, среднее или медленное). При утрате способности к передвижению обязательно указывается этот факт.

Причины

Единой точки рения на возникновение мышечных атрофий не существует. Доминирует наследственная теория. Точные биохимические механизмы патогенеза до конца не раскрыты.

Симптомы

Достаточно рано изменяется походка. Она становится похожей на «утиную» — переваливание ног из-за слабости мышц бедра и тазового пояса. Быстро развивается гипотрофия мышц верхнего плечевого пояса. Также постепенно развивается общая гипотрофия, а затем и атрофия мышц. Иногда имеет псевдогипертрофия голеней – замена мышечной массы жировой и соединительной тканью.

Со временем пациент перестает выполнять многие активные движения. Значимо затрудняется вставание, больным приходится вставать на четвереньки, помогать руками при вставании. Лицо пациента становится амимично, неполностью смыкаются веки, губы же, напротив, выворачиваются кпереди и нередко утолщаются (губы тапира). Мимику такого пациента ещё иногда называют лицом миопата.

Диагностика

Диагноз заболевания обычно выставляется достаточно точно. При постановке диагноза дистрофия Эрба-Рота обращают внимание на возраст в дебюте заболевания, наследственность, скорость прогрессии процесса. В неврологическом осмотре выявляется снижение рефлексов вплоть до выпадения, снижение тонуса мышц, наличие контрактур суставов (из-за неравномерного процесса атрофии мышц).

Вопреки заблуждениям, фасцикулярных подергиваний мышц не бывает. При регистрации биотоков мышц снижается амплитуда, но не частота разрядов. По ЭНМГ определяется укорочение длительности потенциалов действия, полифазность записи.

Лечение

Патогенетической терапии не разработана. Лечение симптоматическое и направлено на уменьшение скорости прогрессирования.

Активно используют витамины группы В, витамин Е, АТФ, экстракт алоэ внутримышечно, АТФ.

Некоторое время назад использовался анаболический гормон ретаболил, однако часто отмечалось усиление распада мышечной ткани. Также применяют такие препараты, как тиоктовая кислота, рибоксин, актовегин.

Важная роль отводится немедикаментозным методикам воздействия. Массаж пациентам с дистрофией Эрба-Рота должен проводиться в легком темпе, направлен на борьбу с мышечным спазмом, укрепление мышц. Также важная роль принадлежит ЛФК. ЛФК при заболевании должна быть умеренной, но регулярной, в идеале ежедневной. Тренируются все группы мышц.

Постоянство проведение профилактических мероприятий позволяет длительно сохранять возможность больных к самообслуживанию. В моей практике вспоминается пациентка, которая при дебюте заболевания в 25 лет до 60 сохранила способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, пускай с ограничением.

Прогноз

Прогноз при всех мышечных дистрофиях, как правило, неблагоприятный. Заболевание постепенно прогрессирует, охватывая все группы мышц. Рано или поздно наступает обездвиживание пациента. Хотя при этом само заболевание практически не приводит к смерти пациента. Смерть обусловлена пролежнями, инфекциями легких, мочевыводящих путей и т.п.

О конечностно-поясных мышечных дистрофиях

Конечностно-поясные мышечные дистрофии (КПМД) – многочисленная гетерогенная группа наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий с разными типами наследования и сроками манифестации, для которых характерны преимущественное вовлечение мышц тазового и плечевого поясов, высокая концентрация сывороточной креатининфосфокиназы (КФК) и первично-мышечный уровень поражения по данным электромиографического (ЭМГ) исследования [1].

При КПМД наблюдается снижение сухожильных рефлексов, атрофия скелетных мышц преимущественно тазового и плечевого поясов конечностей. В более 85 % случаев заболеваний, манифестирующих после периода нормального моторного развития, при которых гены картированы на аутосомах, КПМД наследуется рецессивно [2].

Типы конечностно-поясной мышечной дистрофии

В 2017-м году была согласована новая классификация конечностно-поясных мышечных дистрофий (подробнее читайте запись).

Гены — это коды (или рецепты), которые клетки используют для построения различных белков, необходимых для нашего тела.

Гены, ассоциированные с КПМД, кодируют белки, которые играют важнейшую роль для нормального функционирования мышц.

Если в одном из таких генов появляется мутация (дефект в виде отсутствующей или неверной информации), то клетки не могут производить белки для формирования здоровых мышц.

Внимание! Если у вас во врачебных заключениях стоит миопатия/миодистрофия (и т.п.) Эрба-Рота, значит, диагноз вам не поставлен. Добивайтесь точной постановки диагноза с генетическим подтверждением! Это поможет подобрать правильную терапию и предотвратить или уменьшить последствия заболевания.

Дополнительно: история изучения КПМД. Кто такие Эрб и Рот?

Классификации КПМД 1995/2017

Известная на данный момент классификация (номенклатура) КПМД (например, КПМД 2А, 2B) была разработана в 1995 году. В то время были описаны лишь несколько генов, ответственных за возникновение КПМД.

По классификации 1995-го года подтипы КПМД разделены на две большие группы: КПМД 1 и КПМД 2. КПМД 1-го типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, т.е. для возникновения болезни требуется одна дефектная копия гена. КПМД 2-го типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, при котором болезнь возникает, если обе копии гена дефектные.

Каждый из подтипов имеет свою букву. Иногда конечностно-поясную мышечную дистрофию называют определённым именем в зависимости от повреждённого белка, например, КПМД 2A (LGMD 2A) — кальпаинопатия, КПМД 2B (LGMD2B) — дисферлинопатия. Бывают и другие названия [3]. Буква в классификации 1995-го года добавлялась в подрядке открытия формы КПМД [4].

Доминантно-наследуемые типы КПМД менее распространены: зарегистрировано около 5-10% случаев из всей совокупности КПМД.

Распространённость КПМД по всему миру оценивается как 1 случай заболевания на 14 500 — 45 000 человек.

Наиболее распространённый подтип из зарегистрированных случаев — это КПМД 2А (LGMD2A) (26,5-30%), затем КПМД 2I (LGMD2I) (19%), хотя данные сильно отличаются среди различных популяций.

Подтипы КПМД часто группируются в зависимости от повреждённого белка [4].

Поясно-конечностная мышечная дистрофия | Проект i-mio.org

Примечание переводчика. В разных источниках название варьируется: поясно-конечностная МД и конечностно-поясная МД.

Поясно-конечностная мышечная дистрофия (ПКМД) – это не одно общее заболевание. Это целая группа заболеваний, поражающих мышцы, в основном расположенные в районе бёдер и плеч.

 

• Плечевой пояс – это костная структура, которая окружает плечевую область.
• (Информация из Википедии: плечевой пояс (пояс верхних конечностей) — совокупность костей (пары лопаток и ключиц) и мышц, обеспечивающих опору и движение верхних (передних) конечностей.)
• Тазовый пояс – это костная структура, окружающая район бёдер.

Совокупно они называются «пояса конечностей». При ПКМД больше всего повреждаются мышцы, соединённые с костями этих поясов.

Термин «проксимальный» также используется для описания повреждённых при ПКМД мышц. Проксимальные мышцы – это мышцы, расположенные близко к центру тела. Дистальные мышцы – это более удалённые от центра тела мышцы (например, мышцы кистей или ступней). Дистальные мышцы при ПКМД поражаются на поздних этапах, но могут и сохранить свою функцию.

По данным на конец 2012 года насчитывается более 20 различных подтипов ПКМД. Это сложная и постоянно развивающаяся область исследований.

Симптомы поясно-конечностной мышечной дистрофии

ПКМД, как и многие другие виды мышечных дистрофий, — это заболевание произвольно сокращающихся мышц. К таким мышцам относятся мышцы, используемые для движения конечностей, шеи, туловища и других частей тела, контролируемые волей человека. Через какое-то время мышечная слабость и атрофия могут привести к ограничению мобильности человека и неспособности поднять руки выше плеч.

При ПКМД непроизвольно сокращающиеся мышцы не повреждаются, за исключением сердца, которое является особым типом непроизвольно сокращающейся мышцы. Пищеварение, функции кишечника и мочевого пузыря, а также половые функции остаются в норме. ПКМД не влияет на мозг, интеллект и чувства. Пневмокардиальные осложнения могут возникнуть на поздних стадиях заболевания.

Причины возникновения поясно-конечностной мышечной дистрофии

ПКМД возникает из-за мутации в одном из (как минимум) 15 различных генов, из-за которой организм не может строить белки, необходимые для нормального функционирования мышц.

Некоторые типы ПКМД – аутосомно-доминантные, что означает, что ПКМД была унаследована от одного из родителей.

Другие типы ПКМД – аутосомно-рецессивные, возникающие в случае, если мутация в гене есть у обоих родителей.

Прогрессирование поясно-конечностной мышечной дистрофии

На настоящий момент прогрессирование каждого типа ПКМД не может быть предсказано точно, однако информация о генетической мутации, спровоцировавшей развитие ПКМД, может помочь.

Некоторые формы ПКМД прогрессируют быстро (потеря способности ходить может произойти в течение небольшого количества лет) и влекут серьёзную степень обездвиженности.

В то время как другие формы ПКМД прогрессируют медленно, причиняя минимальный вред двигательной способности.

ПКМД может стартовать в детстве, юношестве, раннем взрослом периоде или даже позже. Развитие ПКМД не зависит от пола человека.

Некоторые врачи приходят к выводу, что если ПКМД начинается в детстве, то прогрессирование обычно происходит быстрее, приводя к бОльшей степени инвалидности. Если же ПКМД начинается в юношестве или зрелом возрасте, то заболевание протекает в более слабой форме и прогрессирует медленнее.

Статус исследований поясно-конечностной мышечной дистрофии

Учёные, поддерживаемые Muscular Dystrophy Association, работают в нескольких различных направлениях, результаты которых могут иметь значение и для ПКМД. Направления исследований включают генную терапию, технологию пропуска экзона, технологию игнорирования стоп-кодона и блокирование миостатина.

Типы поясно-конечностной мышечной дистрофии

Ниже представлен список типов ПКМД.

Для типа 1 характерно наследование по доминантному признаку, т.е. требуется только одна мутация для проявления заболевания.

Для типа 2 характерно наследование по рецессивному признаку, т.е. требуется две мутации в гене – по одной от каждого родителя.

Некоторым типам ПКМД вместо чисел присвоены названия.

Типы ПКМД по отдельным названиям:

• миопатия Бетлема (мутация в гене collagen 6, доминантная)
• кальпаинопатия (мутация в гене calpain, рецессивная, другое название — LGMD2A)
• дисферлинопатия (мутация в гене dysferlin, рецессивная, другое название – LGMD2B)
• миофибриллярная миопатия (мутации в генах desmin, alpha-B crystallin, myotilin, ZASP, filamin C, BAG3 или SEPN1; все доминантные кроме desmin-типа, который может быть как доминантным, так и рецессивным)
• саркогликанопатии (мутация в гене sarcoglycan; рецессивная; другие названия — LGMD2C, LGMD2D, LGMD2E, LGMD2F)
• ZASP-связанные миопатии (мутация в гене ZASP; доминантная; является формой миофибриллярной миопатии)

Доминантные типы ПКМД по номерам:

• LGMD1A / ПКМД1А (мутация в гене myotilin)
• LGMD1B / ПКМД1B (мутация в гене lamin A/C)
• LGMD1C / ПКМД1С (мутация в гене caveolin)
• LGMD1D / ПКМД1D (мутация в гене DNAJB6)
• LGMD1E / ПКМД1E, также называемая десминовая миопатия – тип миофибриллярной миопатии (мутация в гене desmin)
• LGMD1F / ПКМД1F (мутация на 7-й хромосоме)
• LGMD1G / ПКМД1G (мутация на 4-й хромосоме)
• LGMD1H / ПКМД1H (мутация на 3-й хромосоме)

Рецессивные типы ПКМД по номерам:

• LGMD2A / ПКМД2A (мутация в гене calpain)
• LGMD2B / ПКМД2B (мутация в гене dysferlin)
• LGMD2C / ПКМД2C, также называется SCARMD1 (мутация в гене gamma sarcoglycan)
• LGMD2D / ПКМД2D, также называется SCARMD2 (мутация в гене alpha sarcoglycan)
• LGMD2E / ПКМД2E (мутация в гене beta sarcoglycan)
• LGMD2F / ПКМД2F (мутация в гене delta sarcoglycan)
• LGMD2G / ПКМД2G (мутация в гене telethonin)
• LGMD2H / ПКМД2H (мутация в гене TRIM32)
• LGMD2I / ПКМД2I (мутация в гене FKRP)
• LGMD2J / ПКМД2J (мутация в гене titin)
• LGMD2K / ПКМД2K (мутация в гене POMT1)
• LGMD2L / ПКМД2L (мутация в гене ANO5)
• LGMD2M / ПКМД2M (мутация в гене fukutin)
• LGMD2N / ПКМД2N (мутация в гене POMT2)
• LGMD2O / ПКМД2O (мутация в гене POMGnT1)
• LGMD2Q / ПКМД2Q (мутация в гене plectin)

Источник Muscular Dystrophy Association

Организации и сообщества, посвящённые ПКМД. Диагностика ПКМД

Полезные ссылки по ПКМД 2I (LGMD 2I):

Объявление от администраторов сайта

Приглашаем желающих курировать раздел о поясно-конечностной мышечной дистрофии.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба–Рота

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Частота 1,5 на 100 000 населения.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Соответствует первично-мышечному поражению.

Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14–16 лет, крайне редко – в 5–10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной».

Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. В значительно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота.

Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы – вставание «лесенкой». Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно.

Уже в ранних стадиях болезни типично снижение коленных рефлексов и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение. Заболевание быстро прогрессирует. Инвалидизация наступает рано.

Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в 14–16 лет, атрофии проксимальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии, быстрое прогрессирование), результатах игольчатой электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, спинальной амиотрофии Кугельберга–Веландера.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о прогресирующей мышечной дистофии Эрба-рота, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Морфологическая характеристика паравертебральных мышц пациентов со сколиозом, обусловленным первичными прогрессирующими миодистрофиями

Нейромышечные заболевания — это гетерогенная в клинико-генетическом аспекте группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессированием патологического процесса и приводящих к инвалидизации.

Причиной являются генетически обусловленные дефекты метаболизма или структуры мышечной ткани, приводящие к атрофии мышц, разрастанию соединительной ткани и увеличению доли жировой ткани (псевдогипертрофии) [1].

Достигнуты успехи в выявлении причинных генов, дифференциации различных форм и расширении понимания патогенеза, при этом мышечная патология играет важную роль [2]. Наиболее распространенной является тяжелая форма миодистрофии Дюшенна — от 9,7 до 32,6 случая на 100 000 населения мужского пола [3].

Популяционная частота прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба—Рота составляет 1,2—2,5 случая на 100 000 населения [4]. Частота встречаемости плечелопаточно-лицевой миодистрофии Ландузи—Дежерина составляет 2,9 случая на 100 000 населения [5].

Паравертебральным мышцам отводится важнейшая роль в поддержании физиологической формы позвоночника и развитии его патологических состояний [6]. Проводятся многочисленные электромиографические исследования [7], работы, уточняющие морфологические и функциональные изменения паравертебральных мышц у данной группы больных [8, 9]. Несмотря на почти вековую историю изучения миодистрофий, вопросы их патогенеза, достоверной диагностики и лечения остаются актуальными.

Цель исследования — патогистологическая характеристика паравертебральных мышц пациентов со сколиозом, обусловленным первичными прогрессирующими миодистрофиями.

Исследованы интраоперационные биоптаты мышц спины пациентов с первичными мышечными дистрофиями: 1) Х-сцепленная миодистрофия тяжелой формы тип Дюшенна (n=7); 2) аутосомно-рецессивная мышечная дистрофия, лопаточно-бедренный тип Эрба—Рота (n=2); 3) плечелопаточно-лицевая форма Ландузи—Дежерина (n=2). С целью проведения гистологического анализа мышц пациентов, оперированных по поводу сколиотической деформации, осуществляли эксцизионную биопсию паравертебральных мышц, прилежащих к области основной дуги искривления позвоночника. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после гистологической проводки заливали в парафин. Изготавливали срезы, используя микротом Bromma-2218 («LKB», Швеция), окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, трихромным методом по Массону. Препараты исследовали посредством стереомикроскопа AxioScope. A1 и цифровой камеры AxioCam («Carl Zeiss MicroImaging GmbH», Германия).

В клинической картине пациентов преобладали вялый умеренный парапарез и прогрессирующий грудопоясничный сколиоз IV степени.

В биопсийном материале мышц пациентов с болезнью Дюшенна выявлены гистологические признаки патологического процесса различной степени выраженности: от начальных стадий дегенерации мышечных волокон со светлым ореолом до фактического отсутствия волокон с замещением их на жировые и соединительнотканные конгломераты (рис. 1).

Рис. 1. Болезнь Дюшенна. Гистологические изменения паравертебральных мышц. а — центрально расположенные ядра, выраженный фиброз эндомизия; б — липоматоз скелетной мышцы; в — остаточные мышечные волокна, поля жировой дистрофии и соединительнотканные конгломераты; г — волокна в состоянии ишемии окрашены в синий цвет по Массону; д — нервный стволик с признаками аксонопатии; е — иммунное воспаление скелетной мышцы. Фрагменты парафиновых срезов. Окраска: а, д — пикрофуксином по Ван-Гизону; б, в, е — гематоксилином и эозином; г — трехцветная окраска по Массону. а, б, в — ×78,8; г, д, е — ×200. Мышечные волокна не идентифицировались по метаболическим типам, утрачивалась полигональность профилей, широко варьировали диаметры волокон, ядра зачастую локализовались в центре, наблюдалось исчезновение поперечной исчерченности. В относительно сохранных фрагментах мышц выявлялись мышечные волокна со скоплениями ядер в центре цитоплазмы, что могло отражать в том числе вторжение макрофагов (миофагия) (см. рис. 1, а). В других фрагментах мышечная ткань состояла на 50% из адипоцитов, в сохранившихся пучках мышечных волокон отмечался усиленный фиброз эндомизия, что характерно для врожденных мышечных дистрофий (см. рис. 1, б). В третьих преобладали поля жировой дистрофии с фрагментами соединительной ткани и остаточными мышечными волокнами (см. рис. 1, в). Наблюдались волокна в состоянии ишемии, которые при окраске по Массону приобретали синий цвет (см. рис. 1, г), внутримышечные нервные стволики с признаками аксонопатии (см. рис. 1, д). Сосуды артериального русла были нередко с утолщенной средней оболочкой, фиброзом адвентициального слоя. Сосуды венозного звена расширенные, тонкостенные, что обусловливало геморрагии, отмечались фрагменты иммунного воспаления в мышечной ткани (см. рис. 1, е).

Миодистрофия Эрба—Рота также имеет злокачественное течение с дебютом в 3 года—6 лет.

 Основные ранние клинические признаки — это поражение мышц тазового или плечевого пояса, межлопаточной области с появлением крыловидных лопаток, осиной талии.

При гистологическом исследовании мышц спины наблюдались преимущественно округлые профили миоцитов, отмечались волокна в состоянии необратимых контрактур III—IV степени (рис. 2, а),

Рис. 2. Миодистрофия Эрба—Рота. Гистологические картины паравертебральных мышц. а — контрактурно измененные мышечные волокна; б, в — липоматоз скелетной мышцы, поля адипоцитов. Парафиновые срезы. Окраска гематоксилином и эозином. а, в — ×200; б — ×78,8. различные стадии дегенерации волокон с преобразованием в липоциты, обширные поля жировой ткани (жировая дистрофия) (см. рис. 2, б, в).

В клинической картине пациентов с болезнью Ландузи—Дежерина атрофии локализуются в области мимической мускулатуры лица, лопаток, плеч.

Гистологические картины паравертебральных мышц отличались разнообразием: от волокон в начальной стадии жировой дистрофии с ореолом и минимальными эндомизиальными прослойками до выраженного фиброза интерстициального пространства и иммунного воспаления (рис. 3, а).

Рис. 3. Болезнь Ландузи—Дежерина. Фрагменты поперечных парафиновых срезов паравертебральных мышц. а — иммунное воспаление, атрофия мышечных волокон; б — нервный стволик с признаками частичной аксонопатии (в центре), сохранное нервно-мышечное веретено (внизу); в — сосуд артериального звена с утолщенной средней оболочкой, спазмирован (в центре). Окраска гематоксилином и эозином, в — пикрофуксином по Ван-Гизону. а — ×78,8; б, в — ×200. Наблюдались нервные стволики с признаками частичной аксонопатии, нервно-мышечные веретена без видимых изменений структуры (см. рис. 3, б), для артериальных сосудов были характерны спазмированные просветы, массивная средняя оболочка, фиброз адвентициального слоя со скоплениями фибробластов (см. рис. 3, в).

Известно, что на ранних стадиях заболевания миодистрофии характеризуются неспецифическими дистрофическими изменениями, включая увеличение вариабельности диаметров мышечных волокон, очаги некроза и регенерации, гиалинизацию, увеличение числа внутренних ядер, расщепление волокон, воспалительные изменения, при тяжелом течении болезни обнаруживаются лишь единичные атрофичные мышечные волокна среди обширных разрастаний жировой и соединительной ткани [10, 11]. Что имело место в данном исследовании, так это обширные поля жировой дегенерации, внутренние ядра, картины миофагии. Как сказано в работе [12]: «выраженная атрофия и гипертрофия, может быть некроз и воспалительная реакция (в начале болезни). Обширные поля склероза, сохранение регенеративных процессов мышечной ткани. Липоматоз (форма Мерби). Выраженный фиброз (Роттауфа—Мортье—Бейера). Многочисленные вакуолизированные мышечные волокна (дистальная форма)». Иммуногистохимия используется для дифференциальной диагностики особенно рецессивных форм, где может быть обнаружено отсутствие или уменьшение экспрессии белка. Некоторые мышечные дистрофии вызваны дефектами генов, кодирующих сарколеммальные белки, другие вызваны дефектами белков ядерной мембраны или ферментов [1]. В центре по изучению нейромышечных болезней (Washington University) изучены ультраструктурные изменения мышц при болезни Дюшенна: в начале расширяется саркоплазматический ретикулум, межфибриллярные пространства, в которых увеличивается количество гликогена, появляются очаги деструкции миофибрилл, перемещаются ядра в центр волокна [9]. В поздней стадии болезни миофибриллы подвергаются фрагментации и дезорганизации, митохондрии набухшие, Т-система расширена. В финале мышечные волокна уплотняются, окружаются гиалиноподобным веществом, появляются макрофаги вокруг некротизированных волокон, множество липоцитов.

В проведенном исследовании наблюдались описанные выше финальные гистологические картины: макрофаги вокруг некротизированных волокон (миофагия), многочисленные липоциты, существенные площади жировой дистрофии, а также различные этапы преобразования мышечных волокон в жировые клетки.

Наблюдавшиеся сосуды артериального русла с утолщенной средней оболочкой, вероятно, можно объяснить склеротизацией сосудистой стенки коллагеном типов I, III, IV, коллагеном p-N типов I, III и фибронектином. Так, по данным M. Foidart и соавт.

[13], распределение коллагена I—IV типов и фибронектина в скелетных мышцах человека изучали с помощью иммунофлюоресценции с использованием очищенных антител к этим белкам. В нормальной мышце коллаген I и III типов, p-N коллаген I и III, фибронектин локализовались в эндомизии и перимизии.

Коллаген IV типа был локализован в базальной мембране, коллагена II типа не было. При миодистрофии Дюшенна и дерматомиозите/полимиозите утолщение стенок артериальных сосудов в перимизии было связано с накоплением коллагена I и III типов, p-N коллагена I, III типов, фибронектина, а также коллагена IV типа.

При заболеваниях не выявлено никакого специфического накопления коллагена, а заметно увеличенный фиброз эндо- и перимизия состоял из коллагена I и III типов, коллагена p-N I, III типов и фибронектина.

Нормальное функционирование поперечнополосатой мышцы определяется в первую очередь взаимодействием трансмембранных ионных потоков и состоянием ионных каналов.

Установлены молекулярные механизмы повреждений, лежащие в основе наследственных нейромышечных дистрофий, обусловленных мутациями генов ионных каналов (канала хлорида, натриевого канала, кальциевых и несколько калиевых каналов) — каналопатии [14].

Современные исследования дают информацию о связи мутант-ионных каналов с функциональными дефектами, их влиянии на мышечную возбудимость, а также стратегических подходах к терапии мышечных дистрофий.

Для болезни Дюшенна характерны прогрессирующая дистрофия мышц, течение быстро прогрессирующее, контрактуры суставов, когнитивные нарушения в 70%, кардиопатии [3]. Причиной болезни Дюшенна является мутация в гене белка дистрофина, ранняя диагностика и лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов.

Назначается иммуноглобулин человека, в результате нарастает сила мышц, увеличивается переносимость физических нагрузок [15, 16].

При сравнении эффективности преднизолона и дефлазакорта у детей с мышечной дистрофией показано, что функция мышц при терапии преднизолоном была лучше, но масса тела этих детей возрастала в 3 раза [17].

Миодистрофия Эрба—Рота — конечностно-поясная мышечная дистрофия, начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, контрактуры суставов, нередко развиваются быстро прогрессирующие пневмонии [8]. Лечение симптоматическое и направлено на уменьшение скорости прогрессирования. Используют витамины группы B, витамин E, АТФ, экстракт алоэ, АТФ, тиоктовую кислоту, рибоксин, актовегин, важны массаж и ЛФК. 

Болезнь Ландузи—Дежерина сопровождается повышением уровня креатинина и аминокислот в моче, недостаточностью фермента креатинфосфокиназы.

В некоторых случаях осуществляется генетический анализ биопсийного материала в местах атрофии мышечных волокон, гистологическое исследование выявляет центральное расположение ядер и вакуолей, обрамленных патологической каймой, может наблюдаться повышение активности лактатдегидрогеназы, альдолазы и креатинкиназы [18]. Исследованиями на генетическом уровне выявлено, что патология обусловлена невозможностью слияния миобластов с предсуществующими мышечными волокнами на завершающих этапах регенерации [19]. Успех лечения болезни значительно зависит от человека: его образа жизни, характера питания, режима сна и отдыха. Этиологического лечения миодистрофии Ландузи—Дежерина не существует, остается рассчитывать на будущие генетические технологии и разработки в области молекулярной генетики.

При современных методах лечения врожденных мышечных дистрофий используют в основном поддерживающую терапию, тем не менее выявлены молекулярные механизмы патогенеза нескольких типов врожденных миодистрофий и показано, как эти механизмы могут быть использованы в терапии [20].

В результате исследования биопсийного материала пациентов с прогрессирующими мышечными дистрофиями выявлены патогистологические характеристики паравертебральных мышц. Профили мышечных волокон с утраченной полигональностью, повышенной вариативностью диаметров, центрально локализованными ядрами.

Нередко встречаются волокна с признаками необратимых контрактур, миофагий, картины постепенного преобразования волокон в адипоциты, обширные поля жировой дистрофии, существенный фиброз интерстициального пространства, аксонопатия внутримышечных нервных проводников.

Артериальные сосуды нередко с суженным просветом, массивной t. media, что объясняется склеротизацией средней оболочки, фиброзированием t. adventicia.

И напротив, сосуды венозного звена полнокровные, тонкостенные, что предполагает их высокую проницаемость и, вероятно, может обусловливать геморрагии в межклеточном пространстве. Выявленные признаки весьма однотипны в представленных миодистрофиях.

Однако миодистрофия Дюшенна является наиболее тяжелой патологией, при которой максимально выражены жировая дегенерация и склеротизация мышечной ткани, перимизиальных сосудов. Для решения данной проблемы необходима интеграция генетиков, биохимиков, молекулярных биологов, фармакологов, гистологов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Н.Ф., Н.С.М. 

Сбор и обработка материала — Г. Н.Ф. 

Статистическая обработка — Г. Н.Ф. 

Написание текста — Г. Н.Ф. 

Редактирование — Н.С.М. 

• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• The authors declare no conflicts of interest.
• Сведения об авторах

Филимонова Г.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8929-8784; e-mail: galnik.kurgan@yandex.ru

Мигалкин Н.С. — https://orcid.org/0000-0002 7502-5654