Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.

★ ☆ ☆ ☆ ☆

15.01.2020 «Статьи»

Авторы: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

Практические основы

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Снижение портального кровотока, вызванное заболеванием паренхимы печени и сепсисом в брюшной полости (т. е. инфекционным или восходящим тромбофлебитом), являются основными причинами. 

ТВВ является частым осложнением цирроза печени, и его распространенность увеличивается с тяжестью заболевания печени: от 1% у пациентов с компенсированным циррозом печени до 8-25% у кандидатов на трансплантацию печени. 

Правильный диагноз и характеристика ТВВ важны для прогноза и дальнейшего лечения. Тромбоз воротной вены является плохим прогностическим показателем, который обнаруживается при диагностике у 10-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Выживаемость составляет примерно 2-4 месяца. 

CEUS позволяет детально визуализировать микроциркуляторное русло печеночной системы, очаговые поражения печени и тромбоз воротной вены. Злокачественные тромбы имеют тот же паттерн усиления, что и опухоль, из которой они возникли, включая быстрое повышение артериальной фазы и медленное или слабое вымывание в воротной вене. 

Предпочитаемые методы исследования

Предпочтительные исследования включают дуплексную допплерографию и / или цветную допплерографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию и артериальную портографию или спленопортографию.

Рисунок 1: Тромбоз воротной вены.Верхняя брыжеечная ангиограмма показывает коллатеральные сосуды на воротной части печени, но нет открытой воротной вены. Обратите внимание, что в результате асцита печень смещается от грудной клетки. У этого пациента была тяжелая печеночная недостаточность, и он умер через 72 часа после визуального исследования. Посмертное исследование показало ранний цирроз, молниеносный пиогенный холангит, множественные абсцессы печени, тромбоз воротной вены и селезенки и левой желудочной вены.

Опухоль в воротной вене может иметь вид, идентичный тромбозу, но этот вид встречается гораздо реже, чем у других. Тромб может быть частичным или полным. Он также может быть смешан с мягким тромбом.

Взрослые, у которых острый ТВВ вторичен по отношению к абдоминальному сепсису, могут полностью восстановиться, и сосуд может быть повторно проанализирован с успешным лечением основного сепсиса. 

Невизуализация воротной вены убедительно свидетельствует об окклюзии. В этом случае воротную вену можно рассматривать как полосу эхо-сигналов высокого уровня у воротной части печени.

Развитие ТВВ может ускорить необходимость экстренной эндоскопии для склеротерапии варикозных вен, TIPS, хирургического создания портокавального шунта, трансъюгулярного или трансгепатического портомезентериального тромболизиса и тромбэктомии или даже резекции. Однако ТВВ может осложнить склеротерапию. Тонкоигольная аспирационная биопсия ТВВ может быть выполнена под цветным доплеровским сонографическим контролем для оценки терапевтической эффективности.

Ранние осложнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), которые можно обнаружить с помощью ультрасонографии, включают следующее: 

• внутрибрюшинное кровоизлияние, 
• тромбоз шунта, 
• гематома шеи, 
• нарушение кровоснабжения печени, 
• ТВВ, 
• окклюзия печеночной артерии, 
• инфаркт печени, 
• неудачное развертывание стента, 
• неадекватное расширение стента,
• расширение стента,
• обструкция желчных путей. 

Исследователи, рассматривающие результаты пациентов с циррозом печени, перенесшим TIPS, отметили, что, хотя достигается увеличение скорости кровотока в воротной вене и снижение портальной гипертензии, состояние гиперкоагуляции сохраняется и может вызвать расширение остаточного ТВВ или ретромбоз. 

ТВВ также может прерывать перфузию печени, вызывая ишемию гепатоцитов и гормональную депривацию, что может привести к гибели гепатоцитов, исчезновению паренхимы и, в конечном итоге, к ухудшению фиброза и функции печени, что приводит к увеличению смертности.

Компьютерная томография

Воротная вена обеспечивает 75% кровотока в печени. Следовательно, пиковое усиление контрастности печени происходит во время портальной венозной фазы, примерно через 60 секунд после начала болюсной инъекции контрастного вещества. При спиральной КТ исследование печени занимает около 20 секунд; изображения обычно могут быть получены в одном дыхании.

Эта методика может быть расширена для получения двухфазной компьютерной томографии с контрастным усилением, при которой печень визуализируется дважды одним болюсным средством контрастного вещества, сначала во время артериальной фазы, а затем через портальную венозную фазу. 

Двухфазная КТ показана в некоторых случаях, связанных с доброкачественными или злокачественными поражениями, при которых характеристики сосудов указывают на правильный диагноз.

Рисунок 2: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная осевая компьютерная томография не показывает кровоток в воротной вене. Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 3: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная аксиальная компьютерная томография, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает образование в конце селезеночной вены (стрелка). Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 4: Тромбоз воротной вены. Портальная венозная фаза, усиленная осевая КТ, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает увеличенную левую желудочную вену. Никакого усиления контраста в вене не наблюдается; это открытие наводит на мысль о тромбозе (стрелка).

Рисунок 5: Осевая КТ с контрастом изображает кавернозную трансформацию после портального венозного тромбоза. 

КТ с помощью ангиографии или КТ-артериальная портография могут обеспечить лучшее разграничение портальной венозной системы и портального венозного усиления печени. 

Ангиографический катетер помещают в общую брюшную ось, печеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию с использованием модифицированной техники Сельдингера через бедренную артерию. Получение изображения начинается через 3-5 секунд после начала введения контрастного вещества. 

Исследование должно быть завершено как можно скорее, прежде чем контрастный материал рециркулирует. Для предотвращения значительных артефактов, связанных с плотностью контрастного вещества, используют 70 мл разбавленного (1-30%) йодированного контрастного вещества со скоростью инфузии 2 мл / с. 

На КТ с усилением контраста ТВВ может быть изображен как слабо визуализируемый центр в воротной вене, окруженный периферическим усилением. Затухание воротной вены на 20-30 HU меньше, чем у аорты.

Магнитно-резонансная томография

• Фазово-контрастная кинематографическая МРА может показать направление воротного венозного кровотока и наличие тромба портальной вены. 
• Магнитно-резонансная оценка портальной венозной системы точно демонстрирует тромбоз и коллатеральную циркуляцию. 
• 
  Рисунок 6: МРТ показывает внутрипеченочную дилатацию желчных протоков правой доли и длинную стриктуру общего желчного протока.
• 
  Рисунок 7: МРТ с усилением контрастности, T1, показывающая тромб в воротной вене и кавернозную трансформацию воротной вены.
• МРТ в сочетании с динамической трехмерной визуализацией может не только обнаруживать окклюзию портальной вены, кавернозную трансформацию и варикозное расширение желчного пузыря, но также отображать аномалии желчных протоков, связанные с портальной билиопатией.

Шах и коллеги сравнили МРТ с интраоперационными данными в диагностике тромбоза воротной вены у кандидатов на трансплантацию. В этом исследовании чувствительность и специфичность МРТ для выявления основного ТВВ составляли 100% и 98% соответственно. Причиной несоответствия между данными МРТ и трансплантации в 2 случаях был уменьшенный калибр воротной вены, который был интерпретирован как реканализированный хронический тромбоз при МРТ. 

Ультразвуковое исследование

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Абдоминальный сепсис и снижение портального кровотока в результате паренхиматозной болезни печени являются основными причинами.

Рисунок 8: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма у 36-летней женщины с историей атрофии зрительного нерва Лебера (наследственная зрительная нейроретинопатия) и злоупотреблением алкоголя, у которой были неспецифические жалобы на плохое самочувствие и неопределенные боли в животе. Изображение показывает асцит и яркую печень (ожирение). Воротная вена имеет линейную эхогенную структуру, проходящую по длине воротной вены (сплошная стрелка). В печени присутствует кистозное образование (открытая стрелка).

Рисунок 9: Тромбоз воротной вены. Энергетическая допплерограмма печени показывает кровоток вокруг дефекта внутрипросветного наполнения в воротной вене (P).

Рисунок 10: Тромбоз воротной вены. Спектральная доплеровская сонограмма печени, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает воротную вену (курсор), которая не демонстрирует кровоток.

Рисунок 11: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма была получена у 28-летней женщины, которая была направлена на УЗИ желчного пузыря. Изображение показывает несколько сосудистых канальцевых структур у ворот печени, которые наводят на мысль о кавернозной трансформации.

Рисунок 12: Тромбоз воротной вены. Цветная допплеровская сонограмма, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает кровоток в кавернозном образовании.

Рисунок 13: Тромбоз воротной вены. Цветная допплерография селезенки, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает умеренную спленомегалию с варикозным расширением вен в селезенке. Эндоскопические данные подтвердили наличие варикозного расширения вен пищевода.

Рисунок 14: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 15: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 16: Эхогенный частично реканализированный тромб воротной вены. Пациентка 36-летняя женщина с идиопатическим хроническим тромбозом воротной вены продолжительностью 2 года. У нее холестатическая желтуха.

На сонограммах в воротной вене могут присутствовать эхогенные поражения. Может быть изображен сгусток с переменной эхогенностью. Сгусток обычно имеет умеренную эхогенность, но если он образовался недавно, он может быть гипоэхогенным. 

Открытые сосуды могут иметь повышенную внутрипросветную эхогенность из-за образования скопления эритроцитов, что делает медленную кровь слегка эхогенной. Повышенная или пониженная эхогенность может наблюдаться в просвете воротной вены. 

ТВВ устраняет обычный сигнал венозного кровотока из просвета портальной вены во время импульсной или цветовой допплерографии. Цветовые доплеровские изображения потока могут показать обтекание тромба, который частично блокирует вену. Однако, если поток медленный, доплеровский сигнал может быть не обнаружен. Цветной поток может присутствовать в других небольших коллатеральных сосудах.

Может возникнуть неполная окклюзия. Это характерно для опухолевого поражения. Альтернативно, может произойти тромболитическая реканализаци. Также можно обнаружить кавернозные мальформации, спонтанные шунты, спленоренальные и портосистемные коллатерали. Может быть очевидной основная причина: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы.

Предполагается, что утолщение воротной вены с сужением ее просвета, вызвано портальным флебитом. Это считается предшественником ТВВ у пациентов с острым панкреатитом. Диаметр воротной вены больше 15 мм в 38% случаев ТВВ.

Ангиография

Среди катетер-ориентированных методов артериальная портография в настоящее время является предпочтительным методом оценки портальной венозной системы, поскольку она менее инвазивна и имеет более низкую частоту осложнений, чем другие методы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

3 основных показания для артериальной портографии следующие:

• обследовать пациентов с портальной гипертензией и ее последствиями, особенно когда планируется хирургическое лечение; 
• определить резектабельность опухолей печени и поджелудочной железы, когда ангиографические данные артериальной и венозной фаз вносят значительный вклад; 
• выполнить транскатетерную эмболизацию в случаях метастазов опухолей островковых клеток или карциноидных метастазов или химиоэмболизации в случаях гепатоцеллюлярной карциномы. 

Подготовка пациента и противопоказания такие же, как при обычной ангиографии. 

Методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, снизили диагностическую значимость артериографии в диагностике опухолей печени. Роль ангиографии печени, по-видимому, ограничивается периодическим картированием анатомии сосудов перед операцией и транскатетерным лечением опухолей печени.

Источник

Вопросы и ответы

Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.

Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре

В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).

Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.

Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.

Причины и факторы риска

Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии

Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.

В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:

• Вирусный гепатит,
• Аутоиммунный гепатит,
• Фиброз печени,
• Опухолевый процесс в печени,
• Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
• Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
• Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
• Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
• Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
• Инфекции,
• Некоторые метаболические заболевания.

Подпеченочные причины портальной гипертензии

• Тромбоз воротной и селезёночной вены,
• Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
• Сдавление воротной вены опухолью,
• Гематологические заболевания.

Надпеченочные причины портальной гипертензии

Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:

• Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
• Травматический тромбоз нижней полой вены,
• Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.

Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.

Течение заболевания

Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:

I стадия — начальная

Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.

II стадия — умеренная

Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).

• III стадия — выраженная
• Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.
• IV стадия — стадия осложнений
• Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.

Осложнения

1. Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).
2. Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.

3. Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.

Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение.

Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%.

Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.

Прогноз

Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.

Более высокие показатели смертности и заболеваемости  у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.

Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.

Подробный прейскурант Опыт открытых операций сплено-ренального шунтирования Кровосберегающие технологии операций Эндоваскулярные операции TIPS

• Варикозное расширение вен пищевода

Когда кровь не может легко протекать через печень, она пытается обойти портальную систему, используя венозную систему, чтобы вернуться к сердцу. Возникают осложнения, связанные со снижением кровотока через печень и повышенным давлением внутри вен, что приводит к расширению вен. Варикоз может возникать в пищеводе, желудке и прямой кишке.

• Кровотечение из варикозно-расширеных вен

Когда кровь пытается найти другой путь к сердцу, открываются новые кровеносные сосуды. Среди них те, которые проходят вдоль стенки верхней части желудка и нижнего конца пищевода. Эти вены могут кровоточить.

Кровотечение может быть мягким, в этом случае анемия является наиболее распространенным симптомом; либо серьезным, сопровождающееся кровавой рвотой или меленой (черным, смолистым стулом, который появляется из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Варикоз пищевода и желудка может привести к кровотечениям, угрожающим жизни.

Брюшная водянка — избыточное скопление жидкости внутри брюшины, обусловленное сочетанием факторов, включая повышенное давление в портальной системе, застой крови и уменьшение уровня белка в крови. Асцит может достигать огромных размеров, сдавливая диафрагму и мешая нормальному дыханию.

Обратимое расстройство нервной и психической деятельности при заболеваниях печени. Проявляется спутанностью сознания, раздражительностью и сонливостью из-за накопления токсических веществ из-за неспособность печени адекватно фильтровать их.

Увеличение селезенки основной симптом при внепеченочной гипертензии, часто сопровождается анемией и тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов в кровотоке).

Снижение количества лейкоцитов в крови увеличивает риск инфицирования. Спонтанный бактериальный перитонит наиболее частое инфекционное заболевание, сопровождающее цирроз и печеночную гипертензию. Сопровождается ознобом, лихорадкой и болью в животе.

Портальная гипертензия является опасным осложнением многих заболеваний печени и несет значительные риски для жизни. Диагностика данного заболевания основана на клинических данных, результатах ультразвуковых и эндоскопических исследований желудка.

Лабораторные исследования позволяют оценить функцию печени и почек, что влияет на прогноз заболевания. С целью подготовки к возможному вмешательству при портальной гипертензии используются методы визуализации сосудов воротной системы. Нами используются методы компьютерной томографии и магнито-резонансной диагностики вен брюшной полости.

В клинике применяются следующие диагностические методы:

Лечение портальной гипертензии представляет собой сложную задачу. Сложность связана с тем, что развивающаяся печеночная недостаточность обуславливает плохую переносимость тяжелых сосудистых вмешательств. Однако в нашей клинике отработали технологии лечения портальной гипертензии с низким риском для жизни пациента.

Операции по поводу кровотечений из вен портальной системы

• Операции на желудке и пищеводе

При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода нередко применяются методы прямого хирургического гемостаза — прошивание кровоточащих вен после рассечения желудка.

Такие операции, выполняемые на фоне кровотечения, часто заканчиваются неблагоприятно для пациента. Летальность после таких операций составляет не менее 40%.

Иногда общие хирурги дополняют эту операцию спленэктомией, исходя из соображений уменьшения притока крови из-за перевязки селезеночной артерии.

• Использование зонда Блэкмора

Специальный двухкомпонентный зонд позволяет плотно сжать верхний отдел желудка и нижний отдел пищевода, придавив расширенные вены. Наряду с другими мероприятиями (переливанием плазмы, крови и гемостатических препаратов) позволяет остановить тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.

Остановка кровотечения не устраняет его причины, поэтому неизбежен рецидив. Но использование этого зонда позволяет отложить вмешательство на портальной системе на более спокойный период и провести его в плановом порядке.  Держать зонд в раздутом состоянии рекомендуется не более 6 часов, после чего распускать его на час.

Общая продолжительность использования не должна превышать более 2 суток.

• Эмболизация вен пищевода и селезеночной артерии

Эндоваскулярная технология остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Редко выполняется как самостоятельное вмешательство, так как требует чреспеченочного доступа, однако применяется совместно с созданием транспеченочного портокавального анастомоза (TIPS).

В просвет варикозно-расширенных вен вводятся спирали и микроэмболы, которые блокируют кровоток в кровоточащих сосудах и способствуют остановке кровотечения.

• ТИПС — транспеченочное портокавальное шунтирование

Современный высокотехнологичный метод лечения портальной гипертензии, применяемый в экстренном порядке или как подготовка к пересадке печени.

Смысл вмешательства заключается в создании искусственного соустья между ветвями воротной вены в толще печени и печеночной веной из системы нижней полой.

В результате улучшается отток из воротной системы и снижается давления в варикозно-расширенных венах пищевода. Кровотечение быстро останавливается.

Консультация сосудистого хирурга — осмотр профильным специалистом пациентов с подозрением на заболевания артерий и вен. В процессе консультации сосудистого хирурга может возникнуть необходимость в дополнительных обследованиях в виде УЗИ артерий или вен.	10 000 р.
Консультация сосудистого хирурга проводится для диагностики заболеваний артерий и вен и выбора метода лечения сосудистой патологии.	3 000 р.

Операция по созданию обходного шунта при портальной гипертензии, связанной с тромбозом воротной вены или внутрипеченочном блоке портального кровотока. Включено послеоперационное лечение, медикаменты, перевязки на срок госпитализации до 4 дней. Эндоваскулярные расходные материалы приобретаются за отдельную плату (ориентировочно 300 000₽)

390 000 р.

Деркач Владислав Валерьевич Специалист эндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач рентген-эндоваскулярный хирург.В совершенстве владеет всеми современными видами и методами выполнения рентгенхирургических вмешательств: артериографии и коронарографии, реваскуляризации коронарных артерий (ангиопластика и стентирование).Записаться на приём Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Ведущий сосудистый хирург Инновационного сосудистого центра. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Записаться на приём Шиповский Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор, сердечно-сосудистый хирург. Ведущий специалист в России по эндоваскулярному лечению пациентов с портальной гипертензией. Обладает наибольшим опытом таких операций в нашей стране. Автор статей в медицинских журналах и собственных запатентованных технологий.Записаться на приём
Здравствуйте.У моей тёти цирроз печени и гепатит С.
Недавно попала в больницу с кровотечением из вен желудка.Сейчас понимаю что наше единственное спасение-операция типс.Возможно ли её провести в вашей клинике. Вам необходима консультация и обследование в нашей клинике. Операции ТИПС мы проводим на платной основе. Добрый вечер.Моя свекровь,Малькова А.В.1940 г.р. прошла обследование в Твери в ИСЦ у сосудистого хирурга Джиараха М.Д. 24.03.2021 г. По результатам … Здравствуйте. Мы не работаем с квотами. Для жителей с полисом ОМС Московской области возможно лечение некоторых заболеваний бесплатно по ОМС. Но это можно выяснить только точно зная вашу патологию. Здравствуйте Игорь Анатольевич! Подозреваю у себя проблемы с сосудами. Стынут ноги, немеют руки. Периодически проблемы с глазами — трудно объяснить… Профиль клиники — сосудистая хирургия и флебология. К нам имеет смысл обращаться за лечением. Решать конкретные проблемы. Для общей диагностики есть множество многопрофильных центров. Здравствуйте. К какому врачу записаться на консультацию по поводу тромбоза воротной печеночной артерии? Я живу в г. Ташкенте У меня цирроз печени осложнения асцит Делают — ли операцию типс с положительным вич статусом без вирусной нагрузкой

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Воротная вена. Её притоки, их топография; ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и ее притоков

Воротная вена [печени],v. portae (hepatis), занимает осо­бое место среди вен, собирающих кровь от внутренних орга­нов (рис. 73). Это не только самая крупная висцеральная вена (длина ее 5—6 см, поперечник 11 —18 мм), но это также прино­сящее венозное звено так называемой воротной системы пече­ни.

Воротная вена печени располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желч­ного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и со­судами. Формируется из вен непарных органов брюшной полости: желудка, тонкой и толстой кишки, кроме заднепроходного кана­ла, селезенки, поджелудочной железы.

От этих органов венозная кровь через воротную вену следует в печень, а из нее по пече­ночным венам в нижнюю полую вену. Основными притоками во­ротной вены являются верхняя брыжеечная и селезеночная ве­ны, а также нижняя брыжеечная вена, сливающиеся друг с дру­гом позади головки поджелудочной железы.

Войдя в ворота пе­чени, воротная вена делится на более крупную правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей в свою очередь распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены.

Внутрь долек они отдают широкие капилляры — так назы­ваемые синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену (рис. 74). Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сли­ваясь, формируют 3—4 печеночные вены, vv. hepdticae.

Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеноч­ным венам, проходит на своем пути через две капиллярные се­ти: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где бе­рут начало притоки воротной вены, и образованную в парен­химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени (в толще печеночно-дуоде-нальной связки) в воротную вену впадают желчнопузырная ве­на, v. cystica (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v.

prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пи­щеводными венами — притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales.

Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами — притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv.

epigdstricae superficiales et inferior) — притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены (рис. 75).

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена,v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundtes et ileales; панкреатические вены, vv.

pancreaticae; панкреатодуоденалъные вены, vv. pancreaticoduodendles; nod-вздошно-ободочная вена, v. Ueocollca; правая желудочно-сальни-ковая вена, v. gastroepiploica [ gastroomentdlis ] dextra; правая и средняя ободочные вены, vv.

colicae media et dextra; вена чер­веобразного отростка, v. appendiculdris.

В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и под­вздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей обо­дочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2Селезеночная вена,v. liendlis [splenca], располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеноч­ной артерии, проходит слева направо, пересекая спереди аор­ту, и позади головки поджелудочной железы сливается с верх­ней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатиче­ские вены, vv.

pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gdstricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastro­epiploica [gastroomentdlis] sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной.

Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3Нижняя брыжеечная вена,v. mesenterica inferior, образу­ется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rec-tdlis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмо­видных вен, vv. sigmoideae.

Располагаясь рядом с левой обо­дочной артерией, нижняя брыжеечная вена направляется вверх, проходит под поджелудочной железой и впадает в селезеночную вену (иногда в верхнюю брыжеечную вену).

Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной обо­дочной и нисходящей ободочной кишки.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

• Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
• При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
• Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция — трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C.

С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках.

Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз – 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

Лучший способ описать ТИПС – объяснить, что значит каждая буква:

Т (трансъюгулярное) – термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

И (интрапеченочное) – термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

1. П (порто-системное) – термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
2. C (стентирование или шунтирование (shunt) – термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
3. Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

• портальная гипертензия;
• острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
• повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
• рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
• печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
• синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Клиническую эффективность мы оцениваем по прекращению или уменьшению проявлений портальной гипертензии — прекращение пищеводно-желудочного кровотечения, уменьшение количества асцитической жидкости, спадание варикозно расширенных вен передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде больным проводится стандартный курс инфузионной, гемостатической и диуретической терапии.

При необходимости, ТИПС может быть дополнен эндоваскулярной эмболизацией варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В настоящее время существует возможность выполнения данной операции бесплатно, по федеральной квоте.

Можно получить квоту на высокотехнологичное лечение как по месту жительства, так и через комиссию при нашей клинике. Пациент собирает необходимый пакет документов и ждет получения квоты.

Для более полной информации – звоните по тел.: Ординаторская    8 (495) 441-92-11 Хирурги: 8 (916) 490-84-89 Алексей Сергеевич