Обследование больного при косоглазии. Трехступенчатый тест Парка.

24.06.2021

 Содержание статьи: 

Лечение содружественного косоглазия подразумевает всегда комплексный подход, нацеленный не только на исключение эстетического дефекта, но и на удаление первопричин офтальмонарушения с последующим полным восстановлением бинокулярного зрения.

Начальный этап терапии заключается в детальном диагностическом обследовании с целью выявления всех особенностей зрительного восприятия, степени физиологической дисфункции, а также установления причин, вызвавших патологию.

Диагностика страбизма проводится при помощи гаплоскопического прибора – синоптофора, а также при использовании тестов Уорса или Баголини.

Эти методы позволяют определить сопоставимость изображений с обоих глаз, выраженность монокулярного/бинокулярного зрения.

Лечение содружественного косоглазия включает несколько терапевтических направлений:

• оптическую коррекцию;
• плеоптику;
• орто- и диплоптику;
• хирургическое вмешательство.

Оптическая коррекция

Данный вид терапии подразумевает обязательное ношение очков с периодической проверкой остроты зрения.

Оптическая коррекция аметропии позволяет снизить или устранить амблиопию (состояние глаза, при котором его функциональность снижена или отсутствует в акте зрения), способствует уменьшению аккомодационного или частично аккомодационного страбизма, улучшить бинокулярное зрение. Ношение очков показано при любом косоглазии с различной степенью выраженности.

Плеоптика

Направление включает в себя группу методов, борющихся с явлением амблиопии. Наибольшей эффективностью при этом пользуются два варианта – прямая окллюзия и пенализация.

Прямая окклюзия представляет собой исключение здорового глаза из акта видения. Для этого используются специальные пластиковые или матерчатые накладки, фиксирующиеся на очках – окклюдоры.

Окллюдоры имеют различную степень непрозрачности от плотной до малозаметной.

В зависимости от изменения остроты зрения в процессе лечения врач использует разные окклюдоры, помогающие достигнуть желаемого результата.

После «выключения» здорового ока вся зрительная нагрузка ложится на амблиопический глаз. Лечение содружественного косоглазия таким методом позволяет добиться устойчивой фиксации поражённого зрительного анализатора, оптимизировать бинокулярное зрение при условии, что патология была диагностирована на раннем сроке.

Режим прямой окклюзии регулируется врачом. В зависимости от зрительных показателей терапия проводится несколько часов, в течение всего дня (на ночь очки снимают) или через день. Продолжительность курса составляет от 2 до 6 месяцев. Длительное проведение прямой окклюзии не желательно, поскольку возможно появление нарушений координации обоих глаз.

Принцип пенализации позволяет задействововать в акте зрения оба глаза, но с разной функциональностью. Здоровый глаз искусственно «штрафуют» (пенализация в переводе с франц. – взыскание, штраф), создавая умеренную анизометропию, позволяющую лучше видеть вблизи.

Больное око же в состоянии слабой гиперметропии активно подключается к процессу видения, становясь ведущим особенно при визуализации предметов вдали.

Важно то, что монокулярные системы обоих глаз не оказывают влияния друг на друга, их зрительная функциональность уравнивается, обеспечивая правильное бинокулярное восприятие.

Пенализация приводит к уменьшению девиации, при этом подавления или сенсорной адаптации ЦНС к косящему глазу не происходит. Лечение содружественного косоглазия таким образом существенно снижает амблиопию или устраняет совсем.

Эффективность пенализации также как и прямой окллюзии тем выше, чем раньше было обнаружено офтальмонарушение и начато лечение.

Пенализация бывает нескольких видов:

• для близи;
• для дали;
• легкая;
• селективная;
• альтернирующая;
• полная.

Нужная фокусировка зрения создается с помощью специальных очков. Лечебный эффект обеспечивают сменные плюсовые линзы, обеспечивающие требующуюся гиперкоррекцию. Продолжительность терапевтического курса не более 4 месяцев, при этом терапия может меняться в зависимости от наличия/отсутствия результата.

При обнаружении заболевания в раннем детском возрасте пенализация будет предпочтительнее чем прямая окклюзия, поскольку позволяет корректировать зрение с участием обоих глаз, исключая риски возникновения бинокулярной декоординации зрительных органов, что возможно при прямой окклюзии.

Наряду с вышеописанными способами терапия амблиопии предусматривает использование световой стимуляции (по Аветисову, по Кюпперсу, по Бангертеру). Лечение содружественного косоглазия при этом допускает совмещение методик, например, прямой окклюзии и метода Аветисова.

Световая стимуляция осуществляется с помощью лазерных установок или специальных приборов (монобиноскопов).

Таким образом осуществляется коррекция световой и яркостной сенсорики глаза, улучшение адаптационной возможности к быстрому изменению цвета, формы, размеров предметов.

Орто- и диплоптика

Эти методики направлены на восстановление бинокулярного видения посредством развития его отдельных функций. Ортоптика использует установки с принудительным разделением зрительных полей, тогда как диплоптика предоставляет возможность лечения в естественном зрительном восприятии.

Ортоптические упражнения проводятся на синоптофоре с целью развития бифовсального слияния. Каждый глаз видит индивидуальный тест-объект, установленный под углом девиации, и подвергается попеременной или одновременной световой стимуляции (миганию). Во время процедуры частота миганий увеличивается. Упражнения проводятся курсом в 20 процедур с интервалом в несколько месяцев.

Ортоптические методы хороши на начальном этапе возникновения патологии, однако с течением времени при более поздних сроках диагностики становятся малоэффективными. Кроме того, существуют сложности адаптации зрительного восприятия после проведения лечебного курса, поскольку условия искусственного разделения зрительных полей значительно отличаются от естественного видения.

Диплоптика направлена на исключение подавления зрительных стимулов от больного глаза состоянием диплопии (двойного восприятия). Достигается это при помощи системы призм. В офтальмологии используются различные приборы диплоптики, разработанные для развития фузии, бификсадии, а также бинокулярной аккомодации («Диплоптик-П», «Диплоптик-СФ», «Фотбис» и др.).

Системы цветового разделения зрительных полей, используемые в программах «EYE», «Контур» является примером хроматической диплоптики и активно используется для бинокулярных тренировок.

Метод фазовой гаплоскопии основан на теории поочередной подачи информации от каждого из глаз и нарушениях, меняющих эту очередь. При помощи жидкокристаллических очков, изменяющих свою прозрачность с определённой частотностью, у пациента корректируется глубинное зрение. Подобного эффекта добиваются и с использованием стереоскопов, прибора Говарда-Долмана и др.

Хирургическое вмешательство

Операционное лечение содружественного косоглазия показано в случае большого угла девиации, врождённых патологиях глазодвигательных мышц, а также тогда, когда иные методы терапии неэффективны.

Хирургия по устранению косоглазия основывается на ослаблении одних мышц и усилении других и практикуется несколькими способами:

• рецессией (сдвигом места прикрепления мышцы кзади);
• тенотомией (рассечением мышечного сухожилия);
• частичной миотомией (нанесением микронасечек по краям мышечного волокна);
• удлинением мышцы;
• теномиопластикой;
• резекцией;
• теноррафией;
• антепозицией (смещением зоны прикрепления мышцы кпереди).

Операции такого рода считаются сложными и требуют весьма осторожного подхода, основанного на предварительном расчёте. Хирургия при этом должна исключать изменение анатомического направления мышечного волокна, быть строго дозированной и поэтапной.

Правильное оперативное лечение содружественного косоглазия обеспечивает устранение патологии и восстановление бинокулярного зрения более чем в 90% случаев.

Лечение содружественного косоглазия – процесс небыстрый и может длиться несколько лет. Важно вовремя обнаружить заболевание и провести необходимое лечение, чтобы восстановить зрение и не допустить необратимых последствий.

Урок №145. Таких врачебных ошибок вы еще не встречали!

Наш сегодняшний урок посвящен самой распространенной цепи врачебных ошибок при лечении косоглазия. Мы много раз повторяли этот вопрос, детально я рассказывал о всей цепочке неправильных действий врача.

Я не хотел обижать своих коллег, но своим браком мои коллеги обижают наших пациентов. Я приводил много клинических случаев из жизни. Сегодня я вам расскажу об очередном таком клиническом случае, прямо из жизни.

Сейчас к нам поступил пациент Т.А. Ему 7 лет, живет в Москве. Впервые отклонение к носу ребенка заметили в 2 года, доктор выписал очки с окклюзией — закрытием одного из глаз.

В 4 года в Хабаровске ему была сделана ПЕРВАЯ ОПЕРАЦИЯ – рецессия внутренних прямых мышц обоих глаз по 5 мм. Эта операция направлена на ослабление внутренних прямых мышц.

Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 35˚conv

• Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 12 ˚conv
• Рекомендовано:

1. очки, окклюзия
2. второй этап хирургического лечения через пол года в МНТК.

В этом же году в Хабаровске была проведена ВТОРАЯ ОПЕРАЦИЯ – резекция наружной прямой мышцы на 5 мм правого глаза, левого на 6 мм.

Эта операция направлена на усиление наружных прямых мышц.

Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 12˚conv
Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 0˚conv
И так же были рекомендованы очки: прежние, окклюзия и аппаратное лечение 3 раза в год.

1. Через два года в 2018г. в Хабаровске была проведена ТРЕТЬЯ ОПЕРАЦИЯ – частичная миотомия по Чавесу внутренней прямой мышцы правого глаза, срединная миотомия внутренней прямой мышцы левого глаза
2. Рекомендованы очки, окклюзия, аппаратное лечение
3. В 2019 году ребенка смотрят в офтальмологическом центре г.Москвы
   Угол косоглазия по Гиршбергу на тот момент: 15˚ conv
4. Там было рекомендовано:

Угол косоглазия до операции по Гиршбергу: 15˚ conv
Угол косоглазия после операции по Гиршбергу составил 5-7 ˚ conv

1. Курс аппаратного лечения: ортоптика 10-14 процедур (синоптофор)
2. Решение вопроса о необходимости оперативного лечения (возможно ботулотоксин)

В 2020 году ребенок попадает на консультацию в крупный Московский офтальмологический центр по лечению косоглазия, где ему настоятельно рекомендуют (дословно):
«Учитывая аккомодационный компонент косоглазия, первым этапом рекомендовано проведение лазерной коррекции гиперметропии с последующим решением вопроса о необходимости хирургического лечения косоглазия в процессе динамического наблюдения и консервативного лечения». На тот момент в этом центре определили угол косоглазия по Гиршбергу: 20˚ conv

Обратите внимание и запомните – 3 операции у него уже было и ему назначают еще 2. Родители, безусловно, в ужасе! И бегут в очередные две клиники, узнать там мнение врачей. В этих двух клиниках определили угол косоглазия небольшой – 7 градусов, причем непостоянный.

После многочисленных консультаций, рекомендаций, они попадают на прием в «Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца». Это основной крупный научно-медицинский центр равных которому в вопросе лечения косоглазия нет.
Угол косоглазия по Гиршбергу: 10-12˚ conv без очков
Угол косоглазия по Гиршбергу: 0˚ conv в очках
Характер зрения: с 5 метров с max коррекцией одновременный

• с 33 см бинокулярный
• Заключение крупных специалистов НИИ глазных болезней им.Гельмгольца (прошу обратить особое внимание и запомнить):

1. Хирургическое лечение НЕ ПОКАЗАНО
2. Продолжить ортопто-диплоптическое лечение 2-3 раза в году

С такой вот историей с негодованием абсолютно разуверившись в нашу медицину пациент приезжает к нам, в Севастополь. Сегодня 6 марта 2020 года они уезжают вновь в Москву.

Что же сделали здесь? Понятно, что провели полное, по всем мировым стандартам обследование, но что очень важно мы провели самое необходимое исследование – офтальмокоордиметрию, которая показала нам, что сделали наши коллеги хирурги с мышцами глаз, в каком состоянии эти мышцы сейчас и что самое важное, есть ли и может быть динамика т.е. улучшение в процессе лечения?
Мы провели полный курс ортоптодиплоптического лечения с применением призм Френеля.

Были изготовлены децентрированные сферопризматические очки ДСПО со смещением центров максимально к вискам, что включает появление призматичности, не требующей постановки дополнительных призм.

В результате нахождения в Севастополе родители убедились в возможности реально помочь ребенку без дополнительных операций. Родители так и сказали: «Бог уберег нас от дальнейших двух операций».

А теперь давайте проанализируем, почему случаются столь вопиющие случае, почему скальпель в руке хирурга идет впереди разума этого хирурга, почему привыкли все делать «на глазок», почему не хотим читать и знакомиться с методиками лечения ученых, причем всех стран? Почему мы гоним брак?

Давайте проанализируем действие каждого хирурга, который прикасался к нашему мальчику. Итак, можно простить как-то хирурга, который провел первую операцию. Своей первой операцией он уменьшил угол косоглазия с 35 до 12 градусов.

А вот как поступил хирург после проведения второй операции, то за саму операцию я ставлю 5 баллов, так как он те 12 градусов косоглазия превратил в 0 градусов. Респект ему. А вот дальше пошли непростительные ошибки.

И самая страшная ошибка – это окклюзия (закрытие глаза), толи это порекомендовал хирург, толи доктор из поликлиники, но ошибка непростительная.  Мы неоднократно говорили о недопустимости этой самой окклюзии. В чем трагедия? Хирург ставит глаза ровно, надеясь, что глаза и дальше будут так стоять ровно.

На операционном столе, скальпелем работая на мышцах глаза, он поставил глаза так, чтобы мозгу было легко управлять глазами и удерживать глаза в правильном положении. Я студентам всегда говорю, глаза «бестолковые», они гулять могут во все стороны, но в правильно положении их удерживает только мозг. Именно мозг, а не сами мышцы.

Мозг контролирует положение глаз. Бестолковый доктор после того как хирург выставил глаза ровно и сказал мозгу «я все сделал, держи их ровно» берет и перекрывает сигнал от глаза в мозг. Понятно, что глаз лишенный контроля со стороны мозга, тут же может уйти в любую сторону.

Все должны знать, что в лечении косоглазия учитывать надо 2 механизма: мышечный – тут работает хирург и мозговой — сенсорный. Значимость этого механизма не менее важна чем операция. Если же хирург после второй операции ликвидировал косоглазие, но назначил окклюзию, то как я уже сказал за операцию я ставлю 5 баллов, а за окклюзию 1.

Рассуждаем далее, после двух операций хирург рекомендует 3 раза в году проводить аппаратное ортоптическое лечение в кабинете охраны зрения.

Мы неоднократно говорили на своих уроках, в многочисленных роликах в ютубе, что аппаратное лечение даже 4 раза в году – это крайне мало, почти что ничего.

Лечение же аппаратное должно быть ежедневным, как это делается у нас в Севастополе с применением домашних тренажеров по методикам Московского научно-исследовательского института им.Гельмгольца, Одесского института им.Филатова.

Итак, окклюзия, отсутствие полноценного постоянного аппаратного лечения привели к рецедиву – вновь отклонению глаза на 15 градусов.

И была сделана ТРЕТЬЯ ОПЕРАЦИЯ – частичная миотомия по Чавесу внутренней прямой мышцы правого глаза, срединная миотомия внутренней прямой мышцы левого глаза.

После третьей операции угол косоглазия с 15 составил 5-7 градусов и вновь уже после третьей операции врач совершает опять те же непростительные ошибки – опять окклюзия и отсутствие полноценного аппаратного лечение, что приводит вновь к отклонению глаза на исходные 15 градусов.

Вспомните, что после третьей операции в Красноярске родители поехали в Москву в одной из клиник там было принято решение о необходимости очередной операции с указанием возможного введения ботулотоксина. Анализируя ход мышления моих коллег хирургов г.

Красноярска, а также коллег двух московских клиник, резюмирую: как я уже говорил, назначение окклюзии говорит о непонимании врачами роли сенсорного механизма важности непрерывного ортоптического и диплоптического лечения.

С легкостью врачи порекомендовали возможность очередной операции, да еще и введение ботулотоксина по поводу чего на своих уроках я неодноратно говорил об условиях введения этого ботулотоксина.

Видя весь этот ужас-абсурд родители, как я указал, прибыли в крупный московский центр, который занимается именно лечением косоглазия.

В этом центре ребенка обследовали, определили угол косоглазия в 20 градусов и к удивлению родителей, сказали, что немедленно нужно провести первую операцию -лазерную коррекцию дальнозоркости и вторую – по поводу косоглазия.

Ребенка уже начали готовить к первой операции и не провели ее только потому что ребенок, хотя и предупредили родителей, накануне поел и попил, что исключено перед операцией.

Операцию отложили на 2 дня. За эти два дня родители решили все-таки узнать мнение специалистов других клиник. В феврале 2020 года они поступают в очередную крупную клинику г.

Москвы, где определили угол косоглазия в 7 градусов, где уже врачи не говорили об операции, а было рекомендовано аппаратное лечение методом ортоптики и диплоптики.

И наконец родители принимают абсолютно верное решение – идут в головное учреждение известный во всем мире Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.

Гельмгольца, где его обследуют, определяют угол косоглазия в 10 градусов, а в очках практически 0 и делают очень важное заключение, что хирургическое лечение не показано. А продолжать ортоптодиплоптическое лечение. Уже родителям даже стало ясно, что если что-то может поставить глаза ровно без операции, то зачем оперировать? Тем более, что теперь надо только научить мозг держать глаза ровно.

Крайне возмутительным является методика проведения лазерной коррекции не высокой дальнозоркости у ребенка в 7 лет. Эту практику на территории стран СНГ надо исключить. Подобные рефракционные операции допустимо делать только с 18 лет.

Как же можно допускать проведение такой операции? Хирург, думая об аккомодационной функции, а здесь дальнозоркость, хочет разобщить аккомодацию и конвергенцию. Ход мысли его понятен, но существуют известные в мире очень простые методы разобщения аккомодации и конвергенции без нарушения целостности роговицы, т.е.

без лазерного вмешательства в саму роговицу. Практика подобных лазерных операций на роговице в детском возрасте вызывает практически у всех врачей и ученых безусловный протест. Но до определенного момента все молчат.

Да, да, в определенных случаях с явными аномалиями рефракции, в том числе формы роговицы, такие лазерные операции оправданы. Но в данном случае, а их большинство они научно абсурдны и должны быть недопустимы!

Обращаясь ко всем коллегам, говорю об обязательной необходимости перед любой операцией, в том числе введением ботулотоксина – проведение офтальмокоордиметрии.

В случае вертикального компонента обязательное применение диагностических тестов: трехступенчатого теста Парка, очень важного теста «трех шагов», который позволяет при первом шаге выявить возможную слабость 4 из 8 мышц, участвующих в вертикальном действии, при втором шаге 2 из 4 и при третьем шаге выявить самое главное – оставшуюся 1 из 2 мышц.

Следует знать всем врачам, всем ученым, что главным методическим центром в частности по лечению косоглазия является не какая-то клиника, а именно Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.

Гельмгольца, именно с мнением специалистов этого института следует считаться в первую очередь, не надувать щеки, не делать очень умный вид, а детально знакомиться с работами известных ученых в этой области – докторами медицинских наук Сергиевским, Белостоцким, Аветисовым, Кащенко, и многими другими, а также с плеядой зарубежных ученых.

Общее замечание всем без исключения специалистам! В технологии лечения косоглазия использовать при частично аккомодационном, неаккомодационном видах косоглазия, перед операцией и при остаточных углах после операции технологии призматической коррекции с применением децентрирования линз, а также призм «в стекле» и призм Френеля

Оптико-физиологическое аппаратное лечение с применением плеоптики, ортоптики и диплоптики должно быть не курсами 2-3- раза в году, а постоянным, что возможно исключительно с применением домашних приборов-тренажеров. Только при таком их применении будет реальный эффект.

Методические рекомендации по лечению косоглазия >>

Уважаемые слушатели университета! На этом занятии я впервые в детской офтальмологии познакомил вас такой развернутой картиной с реальным случаем в жизни нашего маленького пациента. Мы взрослые, окружая его и тысячи подобных детишек, очень часто бездумно поступаем с ними, с их судьбой, с их бедой и очень часто мы это делаем потому, что это не наш ребенок, не наше дитя….

А знаменитый ученый, известный во всем мире наш соотечественник профессор Боткин говорил: «Относитесь к каждому пациенту, как к своей матери». И пусть на меня не обижаются мои коллеги, да, кого-то я задел и это хорошо. В сравнительно недавней истории был знаменитый литературный критик Белинский В.Г.

– уникальнейший аналитик литературовед, его тоже не все любили. Я конечно не сравниваю себя с Белинским, но подходы мои похожие.

Ознакомившись с этим уроком, хотел бы, чтобы студенты, врачи, мамы и папы, впервые бросились бы, я еще раз подчеркиваю, бросились бы за анализ того, что я сегодня вам представил, увидели бы степень ошибок и избавились бы от них.

Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это? | #10/14 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Истинное (вестибулярное, системное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным.

Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга.

Центральное вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазо­двигательными ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга [1].

• Наиболее часто встречающиеся случаи системного головокружения можно разделить на три группы:
• 1) головокружение, сопровождающееся тугоухостью; 2) головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;
• 3) головокружение с центральными неврологическими симптомами [2].

Периферическое вестибулярное головокружение — это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак).

При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев.

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента.

Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение — процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне [1].

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют; при изменении позиции глаз вправо или влево — изменяется и направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике. Так, при упоминании пациентом жалобы на головокружение необходимо попросить его описать свои ощущения, не используя слово «головокружение».

Врачу следует акцентировать внимание на описании вращательного головокружения, уточнить направление движения неподвижных предметов видимой обстановки или собственного тела (свидетельствует об истинности головокружения).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов) свидетельствуют о двустороннем угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов).

1. Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.
2. Ощущения толчка вперед, назад, в стороны (пропульсия, ретропульсия, латеропульсия) с высокой долей вероятности указывают на поражение ствола мозга.
3. Диплопия, дизартрия, потеря чувствительности, парезы, сопутствующие головокружению, характерны для повреждения задней черепной ямки (включая ишемию), базилярной мигрени.
4. Сведения о продолжительности головокружения важны для установки предположительного диагноза и сужения рамок дифференциально диагностического поиска.
5. На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы.
6. Ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, помогают достаточно точно определить уровень поражения вестибулярной системы.

1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus — SpNy) проводят при взоре прямо, вправо, влево.

Расстояние от глаз испытуемого равно до предмета, на котором фиксируется взор, 30–50 см, отведение — 30°, направление Ny определяют по его быстрой фазе (качество исследования повышается при использовании очков Френцеля (Френзеля) (Frenzel glasses) (+ 20D), электронистагмогафии/видеонистагмографии).

Нистагм оценивают по направлению; по интенсивности: I ст. — при взоре в сторону быстрого компонента, II ст. — при взоре прямо, III ст. — при взоре в сторону медленного компонента, по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый) и частоте.

При периферическом головокружении спонтанный нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, клонический, однонаправленный и соответствующий раздражению или угнетению лабиринта.

При центральном — спонтанный нистагм является ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону его медленного компонента.

Спонтанный нистагм отсутствует либо является множественным — разнонаправленным, меняющимся, клонотоничным, не соответствующим выраженности головокружения.

2. Проведение теста плавного слежения необходимо, поскольку большинство вестибулометрических тестов основываются на оценке движения глаз, важно оценить состояние собственно глазодвигательной функции конкретного обследуемого.

Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения центральной нервной системы (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке).

Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо-влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

3. Тест саккад — два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады).

Саккады — это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 мсек до 80 мсек) в быструю фазу вестибулярного и оптомоторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза «захватывается» движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира.

Отклонение результатов от принятой нормы может свидетельствовать о наличии ретролабиринтных нарушений.

4. Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращается рукой исследователя или приводится в движение мотором с определенной скоростью.

Больной располагается на расстоянии 1 метра от цилиндра. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об./мин.

Для ретролабиринтных нарушенияй характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

5. Проба Ромберга проводится для выявления статической атаксии. Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены.

При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) покачивание или падение происходит в сторону менее активного лабиринта.

При слабо выраженных проявлениях дистаксии, а также с экспертной оценкой пробы Ромберга усложняется (например, пациента просят оторвать одну из ступней от пола).

6. Проба Бабинского–Вейля. Пациента просят с закрытыми глазами повторить несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад по прямой линии.

При заболеваниях преддверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда на 90° и более, в сторону патологического очага. Проба также положительна при некоторых заболеваниях мозжечка.

Пациент отклоняется от намеченного направления в сторону поражения, траектория его передвижений образует фигуру звезды.

7. Шаговый тест Унтерберга/Фукуды. На полу рисуют три концентрические окружности с диаметрами 0,5 м, 1 м и 1,5 м. В этих окружностях чертят четыре перпендикулярные линии. Больному предлагают стать в центре и подравняться по одной из линий.

Далее ему предлагают сделать 100 шагов на месте с закрытыми глазами [5]. При выполнении пробы учитывают три важнейших параметра: 1) расстояние смещения; 2) угол смещения; 3) вращение (угол поворота).

Нормальным является линейное смещение вперед на расстояние в пределах 0,2–1,0 м, на угол до 30° и поворот до 30°. Отсутствие смещения или смещение назад, особенно сочетанное с широким раскачиванием, рассматривают как грубое нарушение.

Направление смещения может указывать латерализацию периферического поражения. Примечание: иногда стоит корректировать нормативные данные с учетом роста и длины шага пациента.

8. Проба Циммермана. Больного устанавливают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад. Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора или связаны с заболеванием мозжечка.

В норме и при поражении вестибулярного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновременно наблюдается сгибание ног в коленных суставах. У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются прямыми.

Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с помощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

9. Проба «отолитовой» походки. Обследуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток сферического мешочка.

После выполнения последнего упражнения голова обследуемого остается наклоненной к плечу на 30–40°, глаза по-прежнему закрыты. В таком положении ему предлагают быстро идти вперед. Проба основана на учете влияния рефлексов мешочков преддверия на тонус мышц. Предложена А. X. Миньковским (1974).

При поражении лабиринта наблюдается отклонение походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка).

Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30–40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка. После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой.

В случае поражения вестибулярного аппарата наблюдается «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную — высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А. X. Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляются при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здоровых людей.

10. Head-thrust test (HTT)/Head-impulse test (HIT). Пациент фиксирует взгляд на переносице врача, шея пациента расслаблена. Врач резко поворачивает голову пациента в сторону и наблюдает за движением глаз во время поворота.

В норме при резком повороте головы глаза смещаются в противоположную повороту сторону, что позволяет сохранить фокус на цели.

При угнетении лабиринта глаза пациента сначала следуют вместе с головой, а после остановки возникает саккада рефиксации взора на цели (переносице врача).

11. Head-shake test (HST). Пациент опускает голову вперед на 30° (горизонтальный полукружный канал в горизонтальной плоскости). Врач поворачивает (встряхивает) голову пациента из стороны в сторону с амплитудой 30° и частотой 2 Гц в течение 20 секунд.

Возникающий после встряхивания головы нистагм — симптом нарушения баланса между горизонтальными полукружными каналами (находившимися в плоскости вращения). При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора нистагм направлен в сторону более активно работающего лабиринта.

При центральном вестибулярном синдроме нистагм длительный, вертикальный (после встряхивания головы в горизонтальной плоскости), движение глаз во время нистагма несопряженное.

12. Тест субъективной вертикали. Попросите пациента закрыть глаза и дайте карандаш, попросив держать его вертикально. Нарушение восприятия вертикали свидетельствует о поражении мешочков преддверия лабиринта. В норме отклонение субъективной вертикали пациента от эталона составляет не более 5°.

13. Тест Дикса–Холпайка для диагностики ДППГ (рис.). Пациента усаживают на кушетку таким образом, чтобы при укладывании голова свободно свисала с края кушетки. Голову пациента поворачивают на 45° в сторону предполагаемого «больного уха».

Взгляд испытуемого сфокусирован на переносице врача. Больного резко укладывают на спину, при этом его голова свисает (запрокинута назад на 30°).

Проба считается положительной, если после непродолжительного латентного периода (1–5 сек) возникает головокружение и торсионный нистагм, которые длятся в пределах 1 минуты.

После стихания головокружения и нистагма больного быстро усаживают в исходное положение — возникает менее интенсивный и продолжительный реверсивный нистагм в сочетании с легким головокружением, что подтверждает предполагавшийся диагноз ДППГ.

Таким образом, уже на первичном приеме врач-интернист способен провести качественный дифференциально диагностический поиск и безошибочно направить пациента для прохождения дальнейшего высокотехнологичного дообследования и лечения к врачу-специалисту: оториноларингологу-отоневрологу при периферическом или неврологу при центральном вестибулярном головокружении.

Литература

1. Шеремет А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора // Consilium medicum. Приложение «Головокружение». 2001. С. 3–9.
2. Бертон Мартин Дж. Головокружение: особенности диагностики и лечения // Лечащий врач. 1999. № 4. С. 58–60.
3. Гехт А. Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС / Мат-лы науч. симпозиума «Головокружение. Современные подходы к решению проблемы». М., 2001. С. 10–13.
4. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е. В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. 2010. 216 с.
5. Fukuda T. The stepping test: 2 phases of the labyrinthine reflex // Acta Otolaryng (Stockh.). 1959, 50, 95–108).
6. http://ezgp.co.uk/mi.html.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКО ФМБА России, Москва

10 полезных обследований, которые можно пройти бесплатно при диспансеризации

«Комсомолка» выяснила у экспертов, как сэкономить время и деньги на анализах, за которые многие пациенты привыкли раскошеливаться.

— Сейчас есть модная медуслуга — «чек ап»: когда вам предлагают полный «техосмотр» для организма, проверку здоровья с головы до ног, — рассказывает старший научный сотрудник Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, кандидат медицинских наук Любовь Юрьевна Дроздова.

 — Коммерческие клиники получают немалые деньги из кошельков граждан, в то время как государство из наших же с вами налогов выделяет средства на всеобщую бесплатную диспансеризацию. Многие не в курсе, но в нее входят все самые важные обследования, включая дорогостоящие, за которые пациенты нередко выкладывают разорительные суммы.

Почему бы не воспользоваться тем, что нам полагается бесплатно?

По-хорошему, каждому гражданину должна приходить весточка (звонок, смска) из поликлиники по месту жительства или из страховой медицинской компании: в наступившем году — ваш черед пожаловать на диспансеризацию.

Но на практике так бывает не всегда, поэтому запомните: если в этом году вам исполняется столько лет, что возраст делится на 3, то у вас железно есть право на диспансеризацию.

Причем, не важно, в каком месяце день рождения: даже если 45 лет исполнится в декабре 2017-го, на бесплатные обследования смело можно отправляться хоть сейчас. Самый ранний возраст для прохождения диспансеризации — 21 год, самый поздний не ограничен.

НЕ ЗАСТРЯНЕМ ЛИ В ОЧЕРЕДЯХ?

Диспансеризация проводится в поликлинике, к которой пациент прикреплен для обслуживания по полису обязательного медстрахования (ОМС). Поэтому при себе нужно иметь полис и паспорт — для подтверждения года рождения.

— По правилам пациенты, приходящие на диспансеризацию, не должны стоять в общей очереди с остальными больными, — подчеркивает Любовь Дроздова.

— В поликлиниках работают специальные отделения медицинской профилактики, вам дорога туда. Если же оказалось, что такого отделения нет, придется обращаться к терапевту.

Скажите, что вы именно на диспансеризацию, врач выдаст специальную анкету и направления на необходимые обследования.

Обычно для таких пациентов поликлиники выделяют определенные часы утром и вечером, чтобы можно было сдать анализы до или после работы. Увы, сейчас нет правила о том, что работодатель обязан отпускать сотрудников на диспансеризацию в рабочее время. Но такая поправка скоро может появиться в законодательстве, обнадеживают эксперты.

ВАЖНО

— Больше всего россиян умирает от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Поэтому в первую очередь в диспансеризацию включены обследования, которые позволяют как можно раньше обнаружить эти опасные болезни, — пояснила эксперт Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Любовь Дроздова в эфире программы «Здоровый разговор» на радио «Комсомольская правда». — Но особенно важно, что у людей проверяются факторы риска: то есть признаки, которые еще не говорят о начале болезни, но предсказывают, что она рано или поздно начнется. Это и повышенный уровень сахарав крови, и зашкаливающий «плохой» холестерин, и повышенное давление, и другие отклонения. Если вовремя исправить эти нарушения, взять их под контроль, то тяжелых заболеваний удастся избежать или как минимум сильно отсрочить.

• СПАСТИ СЕРДЦЕ…
• Для спасения от инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых недугов в диспансеризацию входят:
• 1) Анализ крови на уровень общего хлестерина.

Важно: если он выше нормы, то есть более 5 ммоль/л, вам должны назначить дополнительное исследование:определение липидного спектра крови.

Этот анализ, который активно рекламируют коммерческие клиники и лаборатории, показывает уровень «плохого» холестерина (липопротеиды низкой плотности, ЛПНП), «хорошего» холестерина (липопротеиды высокой плотности, ЛПВП) и триглицеридов.

Такие цифры многое скажут о состоянии ваших сосудов, предрасположенности к атеросклерозу и другим нарушениям.

2) Анализ крови на уровень глюкозы.

Как и в случае с холестерином, при повышенных показетелях глюкозы — выше 6,1 ммоль/л — пациенту полагается углубленное исследование: определение концентрации гликированного гемоглобина в крови либо специальный тест на толерантность к глюкозе. Это анализ, который говорит как о предрасположенности к диабету, так и позволяет предсказать повреждение стенок кровеносных сосудов.

1. 3) Электрокардиография.
2. Назначается мужчинам старше 35 лет, женщинам 45 лет и старше при каждой диспансеризации, а дамам моложе 45 лет и мужчинам до 35-ти — при первой диспансеризации.
3. 4) Дуплексное сканирование брахицефальных артерий.

Это дорогостоящее (а при диспансеризации, разумеется, бесплатное) исследование главных артерий, через которые снабжается кровью наш мозг.

Такое обследование назначается мужчинам от 45 лет и женщинам старше 55 лет, если у них есть одновременно три фактора риска: повышенное давление (140/90 мм рт ст и выше), холестерин (выше 5 ммоль/л) и избыточная масса тела (ее определяет врач при осмотре, измерив рост, вес и окружность талии).

• … И УБЕРЕЧЬСЯ ОТ РАКА
• Чтобы распознать онкологические болезни на самой ранней стадии, когда велики шансы на излечение, при диспансеризации назначаются такие обследования:
• 5) Маммография молочных желез — для женщин от 39 до 75 лет, то есть в возрасте, когда чаще всего развивается рак груди.

6) УЗИ органов брюшной полости и малого таза — мужчинам и женщинам от 39 лет и старше. Назначается 1 раз в 6 лет.

7) Мазок с поверхности шейки матки — для женщин от 21 года до 69 лет. Это важное исследование позволяет обнаружить предраковое состояние шейки матки и спасти женщину, избежав удаления матки.

8) Исследование кала на скрытую кровь — для мужчин и женщин от 48 до 75 лет. Положительные результаты этого анализа могут сигналить о колоректальном раке (это распространенное онкологическое заболевание кишечника).

9) Колоноскопия или ректороманоскопия — исследование кишечника, назначается при подозрении на колоректальный рак. Как правило, если есть наследственная предрасположенность и/или обнаружена скрытая кровь в анализах кала.

10) Анализ крови на уровень простатспецифического антигена (ПСА).

«Сейчас отношение к этому анализу во всем мире крайне осторожное, он не сигналит однозначно о раке простаты, требующем срочного лечения, — предупреждает кандидат медицинских наук Любовь Дроздова.

— Поэтому при диспансеризации сегодня исследование ПСА назначается только после опроса, осмотра пациента врачом-урологом и УЗИ предстательной железы либо пальцевого исследования».

НА ЗАМЕТКУ

Каждому из нас бесплатная диспансеризация полагается раз в три года (как определить «свое время» — см. выше). Но это вовсе не значит, что в остальное время за такие обследования придется платить. Если есть конкретные жалобы, то на анализы вас должен отправить врач соответствующего профиля — кардиолог, эндокринолог, уролог и т.д.

Если же жалоб еще нет, но вы хотите в целом протестировать состояние своего организма, смело отправляйтесь с полисом ОМС в отделение/кабинет профилактической медицины своей поликлиники. Либо — в центры здоровья, которые открыты по всей стране (полный список адресов в разных регионов найдете на сайте takzdorovo.ru).

Они так же работают бесплатно, достаточно паспорта и полиса ОМС.

БУДЬ В КУРСЕ

Куда жаловаться, если вы столкнулись с нарушениями

— За диспансеризацию отвечает главврач поликлиники. Отправляйтесь прямиком к нему, если вам отказывают, вымогают деньги, задвигают в дальнюю очередь на обследования и т.п.

— Если этот вариант не срабатывает, наберите телефон страховой медицинской компании, указанный в вашем полисе ОМС. Сегодня страховщики выступают бесплатными адвокатами пациентов, и, как правило, быстро решают вопросы по жалобам.

ЦИФРЫ

21,5 млн россиян прошли диспансеризацию в 2016 году. У 30 тысяч человек обнаружили онкологические заболевания, у 98 тысяч — сердечно-сосудистые заболевания.