Связочный аппарат. Подвешивающий аппарат. Круглые связки матки. Широкие связки матки. Собственные связки яичников.

Содержание

Выпадение влагалища и матки — распространенная гинекологическая патология. Считается, что около 10% женщин могут нуждаться в операции по поводу опущения половых органов в течение своей жизни. 

Выпадение матки и влагалища часто происходит в результате повреждения поддержки фасциально-связочных структур матки и влагалища.

Симптомы, связанные с выпадением включают ощущение инородного тела во влагалище или даже выпячивание матки и стенок влагалища за пределами входа в него.

Часто опущение ассоциируется с нарушением мочеиспускания, дефекации и значительным ухудшением сексуальной жизни вплоть до ее полного отсутствия.

 Я более подробно писал о причинах и проявлениях опущения половых органов в своих предыдущих статьях, посвященных пролапсу, которые можно посмотреть здесь, здесь и здесь. 

Одной из наиболее проблемных форм опущения половых органов является так называемый апикальный пролапс или опущение купола влагалища (рис. 1). Апикальный пролапс может сочетаться с другими формами опущения, а также (реже) может встречаться в изолированном виде. 

Рис. 1. Анатомия органов малого таза в норме (слева) и при апикальном пролапсе (справа)

Проблемой апикального пролапса является более сложное его хирургическое лечение, т.к. купол влагалища нужно обязательно к чему-то фиксировать. Без этого реконструкивно-пластическая операция при пролапсе попросту будет не полноценной.

При этом, если женщина весьма пожилого возраста и половая жизнь не планируется вообще, выходом являются так называемые «облитерирующие» операции, когда влагалище ушиваетсся полностью (кольпоклейзис) или частично.

Для женщин, планирующих сохранить сексуальную функцию, естественно, такой подход не будет приемлемым.

Не буду останавливаться на историческом развитии операций, подвешивающих купол влагалища. Их было много и они использовались разными хирургами с разным успехом. На сегодняшний день на мой, безусловно, субъективный взгляд, актуальными остаются 4 операции:

• Высокая пликация крестцово-маточных связок (лапароскопическим и вагинальным доступом)
• Инфракокцигеальная кольпосуспензия сетчатым слингом
• Промонтофиксация (сакрокольпопексия)
• Сакроспинальная кольпопексия

Не буду останавливаться на системах тотальной реконструкции тазового дна. Их время ушло и когда появится новое поколение пока не известно.

Наиболее изученными и стандартизированными операциями из перечисленных выше являются промонтофиксация и сакроспинальная кольпопексия. Здесь остановлюсь подробнее на последней операции.

Сакроспинальная фиксация — операция, которая предназначена для восстановления нормального расположения апикального сегмента влагалища в независимости от того есть у пациентки матка или нет. Операция выполняется через влагалище и имеет все преимущества и недостатки этого доступа.

Эта операция может быть выполнена и в случаях влагалищной гистерэктомии, как элемент для фиксации верхушки влагалища.

Показанием для сакроспинальной фиксации является наличие апикального пролапса 3 и 4 степени (рис. 2). В более редких случаях операция выполняется при меньших степенях опущения купола влагалища — как профилактическая мера.

Рис. 2. Апикальный пролапс 3-4 степени — показание для сакроспинальной фиксации влагалища

Место, куда подшивается апикальная часть к сакроспинальной связке показано на рисунке ниже (рис. 3).

Рис. 3. Место прошивания сакроспинальной связки

При выполнении операции, при всей кажущейся простоте, необходимо учитывать топографию важных сосудов и нервов, чтобы избежать серьезных осложнений (рис. 4). Прежде всего это касается срамного нерва и сосудов, нижних ягодичных артерий, в меньшей степени корешков, идущих от крестца и седалищного нерва.

Рис. 4. Топографические взаимоотношения сакроспинальной связки и близлежайших сосудов и нервов

Как я упоминал выше, сакроспинальную фиксацию влагалища можно выполнять как при отсутствии матки (рис. 5), так и при ее сохранении (рис. 6).

Рис. 5. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины после гисстерэктомии (операция Рихтера)

Рис. 6. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины с сохранением матки (операция Ричардсона)

Отдаленные результаты операции представлены на фотографии ниже

Эффективность операции, имеется виду не только кратковременный, но и долговременный результат — 80-90%. Эффективность увеличивается с возрастом пациентки, что связано с уменьшением физической активности женщины.

Противопоказания к операции:

• Изолированное цистоцеле или ректоцеле
• Недостаточная длина влагалища
• Показания к лапаротомии
• Значительное изменение оси влагалища вследствие предыдущих операций
• Выраженные деформации крестца или седалищной кости

• Промонтофиксация или сакроспинальная кольпосуспензия?
• Безусовно, этот вопрос мы обсуждаем на моих выступлениях. Здесь остановлюсь лишт на вопросах, которые хирург должен иметь ввиду перед выборомм операции:

• Стоимость операции
• Время операции
• Анестезия
• Кривая обучения
• Возможность гистерэктомии
• Необходимость и простота дополнительных корригирующих операций по поводу пролапса
• Патология придатков
• Осложнения проленовых протезов
• Серьезные хирургические осложнения
• Длина влагалища
• Среднесрочные результаты
• Долгосрочные результаты

Метод обезболивания при сакроспинаальной кольпопексии:

• спинальная анестезия
• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят сакроспинальную фиксацию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при сакроспинальной фиксации:

• кровотечение (редко)
• инфекционные осложнения (редко)
• тромбоэмболические осложнения (редко)
• травма мочевого пузыря, кишечника (крайне редко)
• смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед сакроспинальной фиксацией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки (если шейка матки не была удалена)
12. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (не всегда, по показаниям)

1. Альтернативы сакроспинальной фиксации:
2. На сайте есть моя большая лекция, посвященная апикальному пролапсу и сакроспинальной фиксации в частности: часть 1, часть 2, часть 3.
3. Немного о сетчатых протезах:
5. Также  можно посмотреть видео нескольких операций:

Кровоснабжение матки и придатков матки

Связочный аппарат матки и придатков матки.

Связочный аппарат внутренних женских половых органов.

Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки.

В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно).

Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.

1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см.

Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов.

Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).

2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.

3. Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Кровоснабжение матки и придатков матки.

Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий.

Маточная артерия (a. uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии(a. iliaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева.

Не доходя 1—2 см доматки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди отнего и отдавая ему ветвь (ramus uretericum). Далее маточная артерия делится надве ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влаг.,и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки.

Достигнув дна, маточнаяартерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируютс такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточнойсвязки (a. ligamenti teres uteri) явл.

ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (a. ovarica)и яичниковой ветвью маточной артерии (r. ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий.

В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходитьот левой почечной артерии.

Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и анастомозируя с конечным отделом маточной артерии.

Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий,которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя м/усобой.

Влаг.кровоснабжается сосудами бассейна a. iliaca interna: верхняятреть получает питание из r. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть —из a. vesicalisinferior, нижняя треть — из a. haemorraidalis и

.

Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних пол.органовхорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами.

• Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение — plexus uterinus.
• Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:
• 1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки);
• 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки);

3) v. iliaca interna (из нижнейчасти шейки и влаг.).

Plexus uterinus анастомозирует с венами моч. пузыря и прямой кишки.

Образуя сплетение (plexus pampiniformis), вены идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленныевены влаг.

образуют сплетение — plexus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влаг.анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных пол. органов.

Лимфатическая система внутренних пол.органов представлена богатой сетью лимфатических сосудов и узлов. Лимфатические сосудынижней трети влаг. (и наружных пол. органов) отводят лимфу в паховые узлы. Сюда же по круглым маточным связкам идут лимфатические сосудыот дна матки.

Сосуды, отводящие лимфу из нижних отделов матки, из ШМ и двух верхних третей влаг., идут в основании широких связок, вливаясь в наружные подвздошные узлы.

Лимфатические сосуды верхних отделовтела матки, труб и яичников идут в верхнем отделе широких связок, отводялимфу в парааортальные и паракавальные лимфоузлы.

Иннервация внутренних пол.органов осуществляется вегетативнойнервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные.

Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений явл. брюшное аортальное сплетение, к. расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения явл.

яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, частьматочной трубы и широкой связки матки.

Другой ветвью явл. нижнее подчревное сплетение, к. формируеторганные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влаг.. Маточно-влаг. сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th10—L1).

Межсвязочная фиброма матки

Межсвязочная фиброма матки – разновидность фиброидной опухоли с интралигаментарной локализацией между листками широкой связки, удерживающими матку в брюшной полости. Межсвязочная фиброма матки клинически проявляется обильными мено- и метроррагиями, анемией, болевым синдромом, нарушением пассажа мочи с последующим поражением почки. Распознавание межсвязочной фибромы матки проводится на основании комплекса исследований — осмотра на кресле, УЗИ, Эхо-гистеросальпингоскопии, гистероскопии, КТ, МРТ. Лечение межсвязочных фибром матки в большинстве случаев требует их хирургического удаления.

Межсвязочная фиброма матки относится к группе доброкачественных, гормонально-зависимых опухолей стромального типа, образующихся вследствие гипертрофии и пролиферации структур соединительной ткани. С межсвязочной локализацей фибромы матки гинекология сталкивается относительно редко.

В этом случае фиброидный узел располагается подбрюшинно, в пространстве связочного аппарата матки и околоматочной клетчатки (параметрия). Межсвязочная фиброма матки довольно коварна, поскольку обычно залегает глубоко, часто прилежит к магистральным сосудам, нервным сплетениям, мочеточнику и мочевому пузырю.

Удаление межсвязочной фибромы матки сопряжено со значительными техническими сложностями.

Межсвязочная фиброма матки

В вопросе этиологии межсвязочной фибромы матки остается много неизученного. Основная роль в развитии межсвязочной фибромы матки отводится гормональному дисбалансу – гиперэстрогении, прогестерондефицитным состояниям, гипергонадотропизму. Именно поэтому чаще фиброидные узлы развиваются и растут в репродуктивном возрасте, а в менопаузе значительно уменьшаются в размерах.

К факторам, предопределяющим развитие межсвязочной фибромы матки, относятся наследственность, указание в анамнезе на хронические инфекции (цервициты, эндометриты, аднекситы, оофориты), ИППП, хирургическое прерывание беременности, медикаментозные аборты, использование оральной контрацепции, поликистоз яичников. Выявлена прямая корреляционная зависимость между межсвязочной фибромой матки и поздним менархе, отсутствием беременностей, поздним началом половой жизни и ее нерегулярностью.

Преморбидным фоном, на котором развивается межсвязочная фиброма матки, нередко служат эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, варикоз, ожирение, иммунодефицит.

Заболевание начинает развиваться бессимптомно, однако по мере увеличения фиброидной опухоли появляется типичная клиника.

Прогрессирующий рост интралигаментарного узла вызывает сдавливание мочеточника, сплетений нервов, сосудов, что обусловливает клиническую симптоматику межсвязочной фибромы матки.

Наиболее характерными проявлениями межсвязочной фибромы матки служат боли в пояснице, вначале учащенное и болезненное мочеиспускание, а затем — нарушение оттока мочи с развитием гидроуретера и гидронефроза.

Как и в случае фиброидных опухолей другой локализации, при межсвязочной фиброме матки могут отмечаться циклические (меноррагии) и ациклические (метроррагии) кровотечения с выделением сгустков крови, альгодисменорея, тяжесть и давление в животе в покое, боли при половом сношении, анемия. В ряде случаев развитие межсвязочной фибромы матки сопровождается бесплодием; а при наступлении беременности – угрозой выкидыша или самопроизвольным прерыванием.

Вследствие растяжения поддерживающего аппарата может развиваться загиб матки, опущение матки и влагалища. В редких случаях при некрозе интралигаментарного узла, его сращении с тазовой брюшиной, разрыве кровеносного сосуда возникает клиника острого живота.

Объективными признаками межсвязочной фибромы матки, выявляемыми при гинекологическом исследовании, служат увеличение и асимметрия матки, смещение влагалищной части и маточного зева, плотность консистенции, неровность (бугристость) контуров.

Гинекологическое УЗИ позволяет уточнить размеры, местоположение, распространенность межсвязочной фибромы матки, структуру узла (кальцификацию, некроз и др.), а также динамику роста. Пациенткам с мено- и метроррагиями производится диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием эндометрия.

При нарушении пассажа мочи показана консультация уролога и нефролога, проведение экскреторной урографии, уретероскопии, нефроскопии, УЗИ почек, КТ почек.

При необходимости дифференциальной и уточняющей диагностики прибегают к проведению гистероскопии, УЗ-ГСС, МРТ, КТ, лапароскопии.

В процессе обследования исключается наличие опухолей придатков, кистомы яичника, маточной и внематочной беременности, аденомиоза матки.

Хирургические вмешательства при межсвязочной фиброме матки могут быть консервативными и радикальными. Радикальные операции заключаются в удалении матки с вместе с фибромой и проводятся у пациенток с реализованной репродуктивной функцией.

Объем радикального вмешательства может включать гистерэктомию, в менопаузе — тотальную пангистероэктомию.

Проведение надвлагалищной ампутации матки при межсвязочной фиброме не представляется возможным технически из-за низкого расположения узлов.

Проведение органосохраняющего вмешательства — консервативной миомэктомии (вылущивания узла с ушиванием ложа) позволяет сохранить детородную функцию, но не исключает развития новых фиброидных узлов.

Сложность удаления межсвязочной фибромы матки обусловлена близким расположением органов мочевыводящей системы и кровеносных сосудов. Поэтому в ходе операции могут возникать интраоперационные травмы мочеточника и кровотечения.

Перспективными малоинвазивными методами лечения фибромы матки являются прицельное выпаривание узла высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком и эмболизация маточных артерий.

Терапевтическое лечение межсвязочной фибромы матки проводится при отсутствии абсолютных показаний к операции и невыраженности симптоматики.

В этом случае могут назначаться витаминотерапия, симптоматическая кровоостанавливающая и обезболивающая терапия, гормонотерапия (гестагенами, андрогенами, агонистами гонадолиберина), позволяющие отсрочить или избежать оперативного вмешательства, а также уменьшить вероятность рецидивов. К числу гормональных методов лечения относится установка внутриматочной гормональной системы.

Профилактика развития межсвязочной фибромы матки требует рационального подбора контрацепции, своевременной терапии женских и эндокринных заболеваний, исключение абортов и ИППП, регулярного посещения гинеколога.

Течение и ведение беременности у пациентки с межсвязочной фибромой матки чревато быстрым ростом узла, выкидышем, преждевременными родами, аномалиями предлежания плаценты, положения и предлежания плода, развитием дискоординированной родовой деятельности и послеродовых кровотечений. После удаления межсвязочной фибромы матки в дальнейшем не исключаются рецидивы.

Удаление матки, Гистерэктомия

• Главная
• Технологии
• Удаление матки

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).

Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки.

За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки.

В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.

Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.

На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.

Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Эндоскопическое удаление матки

Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

• противопоказания к наложению пневмоперитонеума;
• противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
• тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
• выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;
• распространенные злокачественные процессы половых органов;
• неопытность и неадекватная подготовка хирурга.

Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)

Связочный аппарат

К
фиксирующему аппарату половых органов
относятся подвеши­вающие и закрепляющие
связки.

1.
Подвешивающий аппарат —
собой комплекс связок, соединяющих
матку, трубы и яичники со стенками таза
и между собой.

Круглые
связки
матки состоят
из гладких мышеч­ных волокон и
соединительной ткани. Имеют вид тяжей
длиной 10-12 см.

Отходят от углов матки
(немного кпереди и ниже от места отхождения
труб), идут под передним листком широкой
связки к внутренним отверстиям паховых
каналов.

Пройдя паховый канал, круглые
связки веерообразно разветвляются в
клетчатке лобка и боль­ших половых
губ. Круглые связки притягивают дно
матки кпереди, во время беременности
они утолщаются и удлиняются.

Широкие
свяжи матки —
двойные листки брюши­ны, являющиеся
продолжением серозного покрова передней
и зад­ней поверхности матки, идущие
от ребер матки до боковых стенок таза.

В верхних отделах широких связок проходят
трубы, из ее листков образуются брыжейки
труб и яичников. У основания широкой
связки залегает клетчатка (параметрий),
в нижней части которой проходят сосуды,
нервы и мочеточник.

Широкие связки лежат
свободно (без напряжения), следуют за
движением матки и не играют существен­ной
роли в удержании ее в физиологическом
положении.

Подвешивающие
связки яичника —
представляют собой про­должения
широких связок между ампулой трубы и
стенкой таза. Эти связки достаточно
хорошо удерживают ампулярный конец
трубы и яичника в подвешенном состоянии.
В их толще проходят яичниковые артерия
и вена.

Собственные
связки яичников
начинаются от угла матки ниже и сзади
от места отхождения маточных труб и
идут к внутреннему полюсу яичника и
далее к заднему листку широкой связки.

2.
Закрепляющий аппарат матки
представляет собой соединитель­нотканные
тяжи с примесью гладкомышечных волокон,
которые непосредственно связаны с
мускулатурой нижнего отдела матки.
Связ­ки идут от нижнего отдела матки
к задней, боковым и передней стенкам
таза, основательно фиксируя положение
матки в тазу.

Маточно-пузырные
связки
идут от нижнего отдела матки кпереди,
к мочевому пузырю и далее продолжаются
к симфизу как пузырно-лобковые
связки.
Они представ­ляют собой фиброзно-мышечные
пластинки, охватывающие моче­вой
пузырь с обеих сторон, фиксируя его в
определенном положе­нии, и удерживающие
шейку матки от смешения кзади.

Главные,
или кардинальные, связки матки
— парное образование, представляющее
собой скопление соединитель­ной ткани
с небольшим количеством гладких мышечных
волокон в виде утолщения в основании
широких связок. Главные связки отхо­дят
от матки на уровне внутреннего маточного
зева, тяжи которых идут к боковым стенкам
таза. В толще их проходят сосуды, нервы
и мочеточники.

Крестцово-маточные
связки
состоят из мышеч-но-фиброзных пучков,
отходят от задней поверхности матки в
обла­сти перехода тела в шейку,
охватывают с обеих сторон прямую киш­ку
и прикрепляются на передней поверхности
крестца. Эти связки притягивают шейку
матки кзади.

Клетчатка малого таза

• В
  малом тазу различают:
• а)
  пристеночные
  клетчаточные простран­ства — отделяют органы таза от боковых стенок
  таза, сопровождает сосу­дисто-нервные
  пучки, направляющиеся как к внутренним
  органам таза, так и в соседние области
• б)
  висцераль­ную
  клетчатку,
  заключенную между органами таза и их
  фасциальными футлярами; окружает все
  тазовые органы, рас­положенные под
  брюшиной, в виде более или менее
  выраженного слоя соединительной ткани.
• В
  тазовой клетчатке различают следующие
  пространства.
• Околопузырная,
  или паравезикальная, клетчатка —
  клетчаточное пространство, окружающее
  мочевой пузырь в виде слоя соединительной
  ткани различной толщины, сообщается с
  боковым клетчаточным пространством
  таза.

Околоматочная
клетчатка —
соединительноткан­ная клетчатка,
расположенная вокруг шейки матки и
между листками ее широких связок.
Наиболее выражена в нижних отделах
матки и достигает значительной толщины
в области надвлагалищной части шейки
матки. Особенно выражена боковая
околоматочная клетчатка. Она сообщается
с пристеночным клетчаточным пространством
таза вдоль основания широких связок
матки, по ходу маточных сосудов, в том
числе и клетчаткой, в которой расположены
основные группы лимфатических узлов.

Околовлагалищная
клетчатка
окружает всю влагалищную трубку,
сообщаясь спереди с околопузырной
клетчат­кой, с боков — с латеральными
отделами пристеночной клетчатки таза,
сверху — с околоматочной клетчаткой.

Околопрямокишечная
клетчатка —
клетчаточное пространство, ограниченное
фасииальным футляром прямой кишки,
сообщается с позадипрямокишечным
пространством.

Неврологические аспекты хронических воспалительных заболеваний органов малого таза — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Проведено  изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза. Разработана методика    лечения,  включающая воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий.

В гинекологической практике врача-клинициста часто встречаются пациенты с жалобой на постоянную, мучительную боль в области таза.

Одной из наиболее часто встречаемых причин пельвиальгий является миофасциальный болевой синдром, характеризующийся гипертонусом мышечного аппарата малого таза.

  В литературе подробно описан патогенез патоморфологических сдвигов в мышцах, закономерности развития миогенного триггерного пункта, в то время как вне поля зрения большинства исследователей остался самый распространенный морфологический субстрат — фасциально-связочный.

С точки зрения гинеколога,  таз является не только вместилищем для гениталий, но и представляет собой мощный поддерживающий аппарат в виде связок (собственная связка яичника, воронкотазовая, подвешивающая связка яичника, широкая связка матки, кардинальная, круглые и крестцовоматочные связки). Последние, будучи тесно связаны с органами гениталий, не могут быть интактными при наличии гинекологической патологии.

В доступной литературе, посвященной изучению хронической тазовой боли, отсутствуют сведения о клинической картине поражения в зависимости от локализации триггерных пунктов связок и мышц малого таза.

Вне поля зрения исследователей осталось изучение связочного аппарата собственно гениталий, в то время как именно гипертонусы этих структур часто являются поддерживающим фактором хронической боли.

Отсутствие воздействия на связочный аппарат малого таза, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс, не может не отражаться на разработке эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

• Целью настоящей работы было изучение особенностей клинического течения миофасциально-связочного болевого синдрома у гинекологических больных с хронической воспалительной патологией органов малого таза в стадии ремиссии с последующей разработкой дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий.
• Было обследовано 137 гинекологических больных с хронической патологией органов малого таза в стадии ремиссии в возрасте от 21 года до 50 лет с длительностью заболевания от 9 месяцев до 23 лет.
• Обследование   включало клинический, лабораторный, бактериологический, инструментальный, психологический, нейрофизиологический методы исследования.
• В процессе исследования  была  разработана и проведена методика мануального внутривлагалищного тестирования мышц и связок таза и гениталий, которая позволила выявить     болезненные укорочения собственных связок яичников, триггерные зоны воронко-тазовых связок     и триггерные зоны крестцово-маточных связок
• В зависимости от локализации триггерного пункта методами клинико-функционального анализа все больные  с хронической тазовой болью были распределены на 2 подгруппы:
• 1-я — больные с преимущественным поражением мышечных структур малого таза (63 женщины).
• 2-я — больные с преимущественным поражением связочных структур малого таза (74 женщины).

Клинически у большинства больных  хроническая тазовая боль носила   сенестопатический характер и ощущалась как дискомфорт, чувство тяжести, мучительное жжение и покалывание в промежности. Самым частым провоцирующим болевой синдром  фактором в области малого таза были статические нагрузки.

При попытке полового сношения 43% женщин страдали диспареунией и болью во влагалище. Наиболее часто при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц.

В 79,3% при этом диагностировалось поражение луковично-губчатой мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, внутренней запирательной и грушевидной мышц.

Триггерные зоны седалищно-пещеристой мышцы также вызывали боль во влагалище, но менее часто были связаны с коитусом.

Кокцигодиния наблюдалась у 8,0% гинекологических больных с хронической тазовой болью. В 4 случаях копчик при наружной пальпации был безболезненный.

Пальпация вентральной поверхности копчика выявляла выраженную болезненность и напряжение копчиковой и большой ягодичной мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход.

Латерофлексия копчика наблюдалась в 11,4% случаев и сопровождалась болезненностью и напряжением копчиковых мышц.

Нижний квадрантный вегетативно-ирритативный синдром наблюдался у 38,7% больных.

  При осмотре кожных покровов, наряду с вегетативными компонентами нарушения чувствительности, наблюдались изменения окраски и температуры в области нижних конечностей.

Выявлялась асимметрия кожной температуры с изменением ее в сторону понижения на больной стороне. В 26% наблюдений отмечались трофические изменения кожи, гиперкератоз, расслаивание и помутнение ногтей.

Нейропатия запирательного нерва была диагностирована у 3,6% женщин с ХТБ.  Четыре женщины   страдали парестетичексой мералгией Бернгарда-Рота.  Нейропатия срамного нерва была диагностирована у   13,1% женщин с ХТБ и сопровождалась рефлекторной задержкой мочи и сексуальными расстройствами.

При исследовании больных с ХТБ отмечалась явная заинтересованность мышечно-фасциально-связочного аппарата малого таза.

В исследуемых мышцах и связках малого таза обнаруживали локальные болезненные мышечные уплотнения различных размеров и консистенции, при вибрационном раздражении которых возникал характерный паттерн отраженной боли с вегетативной окраской. Эти образования расценивались как миогенные или связочные ТП.

  Наиболее часто у больных с ХТБ встречалось поражение седалищно-пещеристой (46,0%), луковично-губчатой (46,0%), седалищно-кавернозной (42,3%) мышц, сопровождающиеся жгучей болью в гениталиях и во влагалище. Дискомфорт усиливался при половом акте.

Гипертонус грушевидной мышцы наблюдался у 41,6% обследованных больных. Клиническая картина состояла из локально-мышечного синдрома, вследствие сдавления седалищного нерва и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Поражение мышцы, поднимающей задний проход, наблюдалось у 40,9% больных. В клинической картине отмечались боли в аногенитальной области, крестце, влагалище. Дискомфорт усиливался при дефекации, коитусе, а также в положении лежа на спине. В 57% случаев поражение было двусторонним.

Поражение внутренней запирательной мышцы (30,6%) проявлялось глубинной болью в области таза, ягодицы, тазобедренного сустава с иррадиацией в анально-копчиковую область и верхнюю часть задней поверхности бедра. Усиление дискомфорта наблюдалось при внутренней ротации бедра.

При исследовании гинекологических больных у всех пациентов с хронической тазовой болью наблюдалось поражение связочного аппарата малого таза.

Так, патологическое напряжение крестцово-остистых связок наблюдалось у 29,2% больных, крестцово-бугорных связок — у 27,0% больных.

При приведении колена к подмышечной впадине одноименного и противоположного плеча отмечалось усиление боли в глубине таза, иррадиирующей в область паха, половых органов, и ограничение исследуемого движения.

Вовлечение в патологический процесс связочного аппарата таза нередко сопровождалось блокадой крестцово-подвздошного сустава (38%), определяемой по тесту Стоддарда, гипертонусом грушевидной, внутренней и внешней запирательных мышц. Наиболее часто диагностировалось поражение глубокого связочного аппарата матки и яичников.

При оценке конфигурации позвоночника в сагиттальной плоскости из всех показателей превалировал гиперлордоз (63,5%). Исходя из этого, можно сделать вывод, что мышечно-тоническим изменениям тазового дна способствуют гиперэкстензионные изменения тазового пояса и ног.

Вертебральный синдром у больных с висцеральной патологией малого таза был выражен незначительно, что подтверждалось данными рентгенологического исследования. Показатель ПБ ПДС был выражен минимально (1 балл) у 13,1% больных, симптом ипсилатерального напряжения проявлялся у 11,7% больных.

1. В результате исследования  было установлено, что функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречались у 49,2% больных 1-й   и 36,5% больных 2-й подгруппы, блокады крестцово-копчикового сустава наблюдались у 33,3% больных 1-й и 24,3% больных 2-й подгруппы, блокады пояснично-крестцового перехода у 23,8% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы,  блокады нижнепоясничных суставов у 19,0% больных 1-й   и 23,0% больных 2-й подгруппы.
2. Следует отметить, что показатель болезненности структур пораженных ПДС, а также показатель симптома ипсилатерального напряжения многораздельных мышц у больных в основной  группе и больных в группе сравнения были выражены минимально.
3. Таким образом, клинический симптомокомплекс ХТБ состоял из патологии мышечно-связочного аппарата малого таза, синдрома сексуальных расстройств, нижнеквадрантного вегетативно-ирритативного синдрома.
4. Электрофизиологическая картина миофасциально-связочного синдрома характеризовалась    укорочением проведения импульса по центральным отделам нервной системы, что свидетельствовало  о функциональной заинтересованности ЦНС в патогенезе болевого синдрома у данных больных.

Анализ полученных результатов показал, что традиционная терапия ХТБ не позволяет полностью купировать алгический синдром. В связи с этим лечение больных с ХТБ включало в себя традиционную мануальную терапию, направленную на ликвидацию триггерных зон, вертебральный и экстравертебральные очаги паталогической ирритации.

Так как фасциально-связочная боль имеет черты «статической» боли, мы применяли методы растяжения болезненных связок и прессуру фасциально-связочных триггерных пунктов (ФСТП).

Прием мягкой техники постизометрической релаксации (ПИР) заключался в сочетании кратковременной (5-10 сек) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы последующие 5-10 секунд до легкой болезненности.

В этом положении связка фиксируется для повторения изометрической работы натяжением с увеличенной исходной длиной. Повторение приема 3-5 раз приводит к стойкой аналгезии.

Следующий сеанс мануальной терапии мы применяли не позднее 36-48 часов.

При релаксации связочного аппарата малого таза мы использовали приемы растяжения и прессуры. Усилие, растягивающее связку должно быть более продолжительным, чем ПИР мышц и длиться до 1 минуты и более.

Показанием к использованию приема прессуры являлся устойчивый триггерный алгический феномен (Trawell J., Simons D., 1984).

Процедура выполняется надавливанием двумя пальцами (указательным и средним) на триггерную зону в месте возникновения триггерной боли.

Отметим, что в нашей работе не применялось воздействие прессурой на собственную и воронко-тазовую связки яичника, так как в их составе проходят крупные сосуды, питающие яичник.

Кроме того, нами применялась методика толчковой мобилизации матки с дополнительным вращением, во время которой пальцы манипулирующей во влагалище правой руки отодвигают шейку матки в максимально высокое положение, отводят ее в сторону, противоположную стороне выявленного триггерных зон, и фиксируют ее.

Левая рука захватывает матку, смещает ее максимально в эту же сторону и ротирует вентрально. В момент ротации правой рукой осуществляется толчковая мобилизация шейки матки. Прием применяется последовательно на левую и правую связки.

Отметим, что при таких манипуляциях оказывается воздействие и на кардинальные связки, прикрепляющиеся к ребрам шейки матки, и на широкие маточные связки, фиксированные к ребрам матки. Прием повторяется дважды по 45 секунд.

• Болезненные уплотнения крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок требуют сочетанного приема локальной прессурной ишемии связочных триггерных зон с последующей релаксацией указанных связок.
• В результате проведенного лечения болевой синдром  исчез   у  79% у 15% — значительно уменьшился, тогда как при традиционной терапии        (физио- и курортолечение, медикаментозные препараты)  выраженный эффект  можно было отметить у 56 % больных.
• Таким образом, предлагаемый метод лечения гинекологических больных с ХТБ на фоне ремиссии воспалительных заболеваний половых органов, включающий воздействие на связочный  и мышечный  аппарат гениталий,  более эффективен, чем стандартные методы лечения.

О.В. Круглова, Л.И. Мальцева, А.А. Азизова,

Казанская государственная медицинская академия

Самарская областная клиническая больница

Мальцева Лариса Ивановна — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии 1