Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки.

Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых.

Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма.

Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном.

По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория.

Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом.

Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

  • • Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
  • • Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.
  • • Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.
  • • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
  • • Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.
  • Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией.

При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Читайте также:  Седалищный нерв ( n. ischiadicus ). Топография седалищного нерва. Ветви седалищного нерва.

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает.

Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5-оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к.

у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов.

Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений.

Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, ЛФК, массаж.

МКБ-10 • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.

Дивертикулез толстой кишки

Содержание:

Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.

В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.

Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки

Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.

Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:

  • отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
  • недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
  • лишний вес.

Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.

Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.

Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.

Симптомы дивертикул кишечника

Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:

  • боль непостоянная, но повторяется регулярно;
  • обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
  • дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
  • полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.

Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.

При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей.

Читайте также:  Критическая оценка гипотезы тока под давлением. Механизмы первой помощи растениям.

Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов.

Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.

Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.

Методы диагностики

Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.

При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.

Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:

  • ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
  • колоноскопию;
  • компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
  • обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.

В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.

Лечение дивертикулеза кишечника

Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона.

Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании.

Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.

Диета

Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой.

Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника.

Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.

В меню включают следующие источники клетчатки:

  • хлеб отрубной или из муки грубого помола;
  • каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
  • запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
  • супы на мясном или курином бульоне из овощей;
  • кисломолочные продукты.

Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.

Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.

Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.

Медикаментозная терапия

При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:

  • спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
  • источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
  • пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
  • пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
  • ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
  • стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
  • антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.

Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.

Также показаниями к проведению операции являются:

  • кишечное кровотечение;
  • непроходимость кишечника;
  • перфорация кишечника;
  • нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.

В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.

Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.

Осложнения дивертикулеза и профилактика

Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений.

Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение.

При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.

Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.

  • Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.
  • В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.

Возможности эндоскопической чреспапиллярной хирургии холедохолитиаза при дивертикулах папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки

Современные эндоскопические технологии восстановления адекватного пассажа желчи позволяют значительно улучшить результаты лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью.

Успех и безопасность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств определяются сочетанием различных объективных и субъективных факторов, в том числе таких, как условия выполнения манипуляции, опыт специалиста, материально-техническая оснащенность.

Анализ литературы позволил прийти к выводу, что одной из главных причин трудностей и неудач большинства чреспапиллярных вмешательств являются проблемы, связанные с невозможностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) при анатомических изменениях стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием парапапиллярных дивертикулов [1, 7, 23].

В настоящее время большинство исследователей пришли к единому мнению относительно этиопатогенеза формирования парапапиллярных дивертикулов и связывают их образование с анатомической слабостью мышечной стенки ДПК.

По их мнению, дивертикулы такой локализации являются ложными и образуются при разрыве мышечного слоя как результат действия внутрикишечного давления на фоне инволюции тканей и особенностей строения этой зоны [6, 14, 21].

Парапапиллярные дивертикулы выявляются в среднем в 7,1—25% наблюдений, при этом, по сведениям некоторых авторов, у пожилых людей этот показатель может достигать более 50% [10, 12, 15].

Доказано, что формирование дивертикулов опосредованно может быть одной из причин желчнокаменной болезни вследствие хронического дивертикулита и папиллита БСДК, дисфункции сфинктера Одди с нарушением оттока желчи и явлениями внутрипеченочного перихолангита. Эти данные подтверждаются общемировой статистикой, свидетельствующей о 5-кратном увеличении частоты первичного и рецидивного холедохолитиаза, в том числе после эндоскопического лечения, у больных с выявленными парапапиллярными дивертикулами [11, 22].

К сожалению, при анализе литературы нам значительно реже встречались данные об эффективности эндоскопических методов лечения холедохолитиаза у больных этой группы. Определенный разброс в результатах лечения, по нашему мнению, может быть связан с разной интерпретацией понятий успешности и эффективности разными авторами.

Так, одни считают успехом катетеризацию, контрастирование и чреспапиллярное дренирующее вмешательство, другие — только полную эндоскопическую литоэкстракцию. Однако практически все исследователи при описании своих неудач и наблюдавшихся осложнений ссылаются на парапапиллярные дивертикулы как на одну из их причин [2, 8, 24].

Ряд авторов отмечают, что чреспапиллярная хирургия при наличии парапапиллярных дивертикулов может сопровождаться определенными техническими трудностями, повышать травматичность операций и количество осложнений, что до сих пор вынуждает некоторых коллег отказываться от применения эндоскопических вмешательств как первичного метода лечения холедохолитиаза [9, 13, 17]. Сложности могут быть связаны прежде всего с визуализацией устья БСДК и затруднениями при манипуляционном доступе к протоковым системам, а также с высоким риском перфорации задней стенки ДПК при выполнении папиллосфинктеротомии и тракции конкрементов из-за отсутствия мышечного слоя.

  • Кроме того, в последние годы с более широким внедрением в практику баллонной дилатации, колпачок-ассистированных манипуляций [20], методики «рандеву» с применением комбинации антеградных и ретроградных методов лечения, а также интервенционных вмешательств под контролем эндосонографии [4, 5, 16, 18—20] многие авторы не видят противопоказаний к выполнению вмешательства при любой локализации БСДК относительно дивертикула.
  • Различное отношение авторов к выполнению чреспапиллярных вмешательств, в том числе эндоскопической папиллосфинктеротомии и механической литоэкстракции, при формировании парапапиллярных дивертикулов подтверждает тот факт, что эта проблема до сих пор актуальна.
  • Цель исследования — оценить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов лечения больных холедохолитиазом при наличии парапапиллярных дивертикулов ДПК и оптимизировать алгоритм выбора методик лечения.
Читайте также:  Парамиксовирусы. Парагрипп. Вирусы парагриппа человека.

Проанализирован опыт чреспапиллярных вмешательств у 2516 пациентов с подозрением на холедохолитиаз, находившихся на лечении в ККБ № 1 им. С.В. Очаповского с 2010 по 2015 г.

 У 423 (16,8%) больных, в том числе 121 (28,6%) мужчины и 302 (71,4%) женщин, при выполнении дуоденоскопии были выявлены дивертикулярные изменения медиальной стенки нисходящей части ДПК.

Основными показаниями к проведению вмешательств были клинические и ультразвуковые признаки холедохолитиаза и других осложнений желчнокаменной болезни. Механическая желтуха была выявлена у 288 (68,1%) больных, причем только у 96 (22,7%) пациентов уровень билирубина превышал 100 мкмоль/л.

Во время эндоскопического исследования особое внимание обращали на анатомические взаимоотношения БСДК, продольной складки ДПК и дивертикула, так как руководствовались классификацией, предложенной И.В. Громовой и соавт. [3], в основе которой лежит взаимозависимость их расположения (рис. 1).

Рис. 1. Типы парапапиллярных дивертикулов по классификации И.В. Громовой и соавт.

В 65 (15,4%) наблюдениях нами был выявлен I тип дивертикулов, при котором БСДК располагается в полости дивертикула, в 17 (4%) — II тип — БСДК располагается между двух дивертикулов, у 124 (29,3%) — III тип — БСДК располагается в области шейки дивертикула или за его пределами, при этом продольная складка ДПК переходит на стенку дивертикула, у 145 (34,3%) — IV тип — устье БСДК и продольная складка ДПК располагаются в области шейки дивертикула, у 72 (17%) — V тип — БСДК и продольная складка ДПК находятся за пределами дивертикула и его шейки.

Все вмешательства выполняли под медикаментозной седацией.

В сложных ситуациях для поиска БСДК использовали такие приемы, как пальпация и перемещение инструментом слизистой устья дивертикула, частичное заведение эндоскопа в просвет дивертикула, при наличии наружного дренажа использовали метод искусственной билиарной гипертензии, пробу с введением окрашенного раствора или методику «рандеву» с захватом струны.

У всех больных с обнаруженными дивертикулами папиллярной зоны ДПК, используя катетеры различной формы и диаметра, предпринимали попытку канюляции общего желчного протока и выполняли холангиографию.

При наличии парапапиллярного дивертикула считаем необходимым производить ретроградные вмешательства с применением гидрофильных струн, что значительно облегчает процесс заведения инструментария в протоки и выполнения различных вмешательств.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии при наличии парапапиллярного дивертикула существенно не отличается от общепринятой, и основным фактором, предрасполагающим к безопасной и адекватной папиллотомии, является четкая визуализация и направление разреза по середине продольной складки ДПК. Селективная канюляционная папиллосфинктеротомия выполнена в 199 наблюдениях.

По нашему мнению, продолжительность и количество попыток канюляции протоковых систем должны быть сугубо индивидуальными и зависеть от таких факторов, как размер и локализация ампулы БСДК, а также продольной складки, варианты угла канюляции БСДК, выраженность анатомических изменений и деформаций медиальной стенки нисходящей ветви ДПК, степени нарушений системы гемостаза и т. д. В некоторых ситуациях с целью доступа к желчевыводящим протокам мы отдаем предпочтение атипичной папиллосфинктеротомии методом послойного предрассечения как от устья, так и к устью во избежание развития отека в зоне БСДК и нарушения дифференцировки в тканях при длительных канюляциях. При безуспешных попытках канюляции желчных протоков у 158 больных мы применяли атипичную папиллосфинктеротомию, причем в 140 наблюдениях после получения доступа к билиарному тракту уже канюляционным способом выполняли дополнительное рассечение, достаточное для литоэкстракции. Следует отметить, что в некоторых наблюдениях, особенно у пациентов с парапапиллярными дивертикулами III типа, атипичная папиллосфинктеротомия может приводить к инвагинации устья БСДК в просвет дивертикула, что значительно затрудняет дальнейшие вмешательства.

В 32 наблюдениях папиллосфинктеротомия была произведена в анамнезе, что не потребовало дорассечения на большую длину. Мы обладаем также опытом выполнения баллонной дилатации БСДК  — 18 наблюдений (рис. 2). Показания к баллонной дилатации ставили при невозможности адекватной папиллосфинктеротомии для выполнения литоэкстракции и при наличии высокого риска перфорации стенки ДПК.

Рис. 2. Основные этапы доступа к общему желчному протоку с выполнением канюляционной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации.

С целью профилактики развития острого панкреатита мы сводили к минимуму катетеризацию и контрастирование панкреатического протока, при папиллосфинктеротомии применяли только режим Cut, а также всем больным проводили медикаментозную терапию в пред- и послеоперационном периоде.

Наладить транспапиллярное желчеотведение удалось у 407 (96,2%) из 423 больных. В большинстве наблюдений — в 395 (93,4%) — мы выполнили полную литоэкстракцию корзинками Дормиа, причем только в 21 был применен механический литотриптор.

У 352 (83,2%) больных нам удалось достичь оптимальной длины разреза и выполнить полную литоэкстракцию в один этап, в остальных наблюдениях требовалось проведение нескольких этапов эндоскопического лечения.

В 12 (2,9%) наблюдениях по различным причинам нам не удалось выполнить полную механическую литоэкстракцию, однако с целью декомпрессии желчевыводящих протоков в 3 наблюдениях мы произвели их стентирование, в 9 — назобилиарное дренирование.

Следует отметить частое возникновение некоторых сложностей в интерпретации холангиограмм при наличии парапапиллярного дивертикула, что связано в первую очередь с невозможностью детальной оценки терминального отдела общего желчного протока из-за депо-тени контрастного вещества в полости дивертикула.

Для объективной оценки дистального отдела общего желчного протока мы применяем метод аспирации контрастного вещества и инсуффлированного газа из полости дивертикула или используем специальные, запатентованные нами оригинальные катетеры для эндоскопической катетеризации и контрастирования желчных протоков (патент № 2459641 от 27.08.12).

Применение методики «рандеву» (рис. 3) с низведением струны-направителя через наружную холангиостому в просвет ДПК и выполнением чреспапиллярного инструментального доступа к желчным протокам с помощью заведенной струны позволило провести окончательное малоинвазивное лечение 5 больных холедохолитиазом с наличием парапапиллярных дивертикулов I и IV типов.

Рис. 3. Доступ к желчевыводящим протокам с помощью методики «рандеву».

В 16 (3,8%) наблюдениях эндоскопические методы лечения холедохолитиаза оказались безрезультатными из-за невозможности визуализации БСДК или канюляции желчных протоков, а также выполнения чреспапиллярного дренирующего вмешательства при крупных фиксированных конкрементах общего желчного протока. В основном это были больные с одиночным крупным дивертикулом диаметром более 2 см и узким устьем. При наличии широкого устья в 3 наблюдениях попытки эндоскопического лечения с частичным заведением эндоскопа в просвет дивертикула оказались успешными (рис. 4).

Рис. 4. Доступ к желчевыводящим протокам с частичным заведением дуоденоскопа в просвет дивертикула.

  1. В таблице можно проследить распределение причин неудач эндоскопического лечения в зависимости от типа выявленных дивертикулов.

Эффективность эндоскопического лечения больных холедохолитиазом с дивертикулярными изменениями парапапиллярной области

Из осложнений ретроградных вмешательств кровотечения в большинстве наблюдений не имели угрожающего характера, однако у 6 (1,5%) больных выполняли повторный эндоскопический гемостаз, который был безуспешен у 2 пациенток с активным кровотечением из ампулы БСДК с формированием парапапиллярного дивертикула I типа, что потребовало лапаротомии. Тяжелый острый панкреатит в послеоперационном периоде возник в 4 (1%) наблюдениях, в одном из которых закончился летальным исходом. Инфекционные осложнения в виде прогрессирования явлений холангита мы наблюдали у 8 (2%) больных, во всех наблюдениях их удавалось купировать путем ретроградного или антеградного дренирования желчевыводящих протоков. Перфораций стенки ДПК во время эндоскопических вмешательств в этой группе больных не отмечалось. Общая госпитальная летальность в анализируемой группе составила 0,7%.

Таким образом, по нашим данным, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки были выявлены у 16,8% больных холедохолитиазом.

По нашему мнению, лечебные эндоскопические вмешательства необходимо пытаться выполнять при любом расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки относительно дивертикула, так как частота осложнений эндоскопических манипуляций не превышает частоты осложнений в целом.

Проблема заключается лишь в успешной визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, установлении анатомических взаимоотношений протоков со стенками дивертикула и кишки, а также соблюдении основных методических и технических правил выполнения вмешательств с широким применением струн-проводников, баллонных дилататоров и литоэкстракторов, механических литотриптеров и другого современного эндоскопического инструментария.

Не следует отрицать, что другим фактором, предрасполагающим к успеху лечения, является опыт специалиста, выполняющего вмешательство.

Как следует из собственного опыта, механическая литоэкстракция даже крупных конкрементов у большинства пациентов с дивертикулами папиллярной зоны технически проще ввиду анатомических особенностей взаимоотношения дистального отдела желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки.

Необходимо помнить, что эндоскопические чреспапиллярные вмешательства при формировании парапапиллярных дивертикулов могут быть опасны из-за возможных тяжелых осложнений с высокой частотой неблагоприятных исходов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector