Дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Классификация дивертикулов.

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки.

Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых.

Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма.

Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном.

По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория.

Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом.

Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

• • Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.
• • Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.
• • Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.
• • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.
• • Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.
• Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией.

При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает.

Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р-р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5-оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к.

у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов.

Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений.

Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, ЛФК, массаж.

МКБ-10 • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

Дивертикулез толстой кишки

Содержание:

Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.

В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.

Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки

Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.

Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:

• отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
• недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
• лишний вес.

Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.

Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.

Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.

Симптомы дивертикул кишечника

Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:

• боль непостоянная, но повторяется регулярно;
• обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
• дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
• полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.

Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.

При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей.

Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов.

Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.

Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.

Методы диагностики

Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.

При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.

Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:

• ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
• колоноскопию;
• компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
• обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.

В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.

Лечение дивертикулеза кишечника

Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона.

Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании.

Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.

Диета

Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой.

Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника.

Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.

В меню включают следующие источники клетчатки:

• хлеб отрубной или из муки грубого помола;
• каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
• запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
• супы на мясном или курином бульоне из овощей;
• кисломолочные продукты.

Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.

Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.

Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.

Медикаментозная терапия

При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:

• спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
• источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
• пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
• пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
• ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
• стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
• антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.

Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.

Также показаниями к проведению операции являются:

• кишечное кровотечение;
• непроходимость кишечника;
• перфорация кишечника;
• нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.

В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.

Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.

Осложнения дивертикулеза и профилактика

Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений.

Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение.

При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.

Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.

• Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.
• В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:

Возможности эндоскопической чреспапиллярной хирургии холедохолитиаза при дивертикулах папиллярной зоны двенадцатиперстной кишки

Современные эндоскопические технологии восстановления адекватного пассажа желчи позволяют значительно улучшить результаты лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью.

Успех и безопасность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств определяются сочетанием различных объективных и субъективных факторов, в том числе таких, как условия выполнения манипуляции, опыт специалиста, материально-техническая оснащенность.

Анализ литературы позволил прийти к выводу, что одной из главных причин трудностей и неудач большинства чреспапиллярных вмешательств являются проблемы, связанные с невозможностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) при анатомических изменениях стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием парапапиллярных дивертикулов [1, 7, 23].

В настоящее время большинство исследователей пришли к единому мнению относительно этиопатогенеза формирования парапапиллярных дивертикулов и связывают их образование с анатомической слабостью мышечной стенки ДПК.

По их мнению, дивертикулы такой локализации являются ложными и образуются при разрыве мышечного слоя как результат действия внутрикишечного давления на фоне инволюции тканей и особенностей строения этой зоны [6, 14, 21].

Парапапиллярные дивертикулы выявляются в среднем в 7,1—25% наблюдений, при этом, по сведениям некоторых авторов, у пожилых людей этот показатель может достигать более 50% [10, 12, 15].

Доказано, что формирование дивертикулов опосредованно может быть одной из причин желчнокаменной болезни вследствие хронического дивертикулита и папиллита БСДК, дисфункции сфинктера Одди с нарушением оттока желчи и явлениями внутрипеченочного перихолангита. Эти данные подтверждаются общемировой статистикой, свидетельствующей о 5-кратном увеличении частоты первичного и рецидивного холедохолитиаза, в том числе после эндоскопического лечения, у больных с выявленными парапапиллярными дивертикулами [11, 22].

К сожалению, при анализе литературы нам значительно реже встречались данные об эффективности эндоскопических методов лечения холедохолитиаза у больных этой группы. Определенный разброс в результатах лечения, по нашему мнению, может быть связан с разной интерпретацией понятий успешности и эффективности разными авторами.

Так, одни считают успехом катетеризацию, контрастирование и чреспапиллярное дренирующее вмешательство, другие — только полную эндоскопическую литоэкстракцию. Однако практически все исследователи при описании своих неудач и наблюдавшихся осложнений ссылаются на парапапиллярные дивертикулы как на одну из их причин [2, 8, 24].

Ряд авторов отмечают, что чреспапиллярная хирургия при наличии парапапиллярных дивертикулов может сопровождаться определенными техническими трудностями, повышать травматичность операций и количество осложнений, что до сих пор вынуждает некоторых коллег отказываться от применения эндоскопических вмешательств как первичного метода лечения холедохолитиаза [9, 13, 17]. Сложности могут быть связаны прежде всего с визуализацией устья БСДК и затруднениями при манипуляционном доступе к протоковым системам, а также с высоким риском перфорации задней стенки ДПК при выполнении папиллосфинктеротомии и тракции конкрементов из-за отсутствия мышечного слоя.

• Кроме того, в последние годы с более широким внедрением в практику баллонной дилатации, колпачок-ассистированных манипуляций [20], методики «рандеву» с применением комбинации антеградных и ретроградных методов лечения, а также интервенционных вмешательств под контролем эндосонографии [4, 5, 16, 18—20] многие авторы не видят противопоказаний к выполнению вмешательства при любой локализации БСДК относительно дивертикула.
• Различное отношение авторов к выполнению чреспапиллярных вмешательств, в том числе эндоскопической папиллосфинктеротомии и механической литоэкстракции, при формировании парапапиллярных дивертикулов подтверждает тот факт, что эта проблема до сих пор актуальна.
• Цель исследования — оценить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов лечения больных холедохолитиазом при наличии парапапиллярных дивертикулов ДПК и оптимизировать алгоритм выбора методик лечения.

Проанализирован опыт чреспапиллярных вмешательств у 2516 пациентов с подозрением на холедохолитиаз, находившихся на лечении в ККБ № 1 им. С.В. Очаповского с 2010 по 2015 г.

 У 423 (16,8%) больных, в том числе 121 (28,6%) мужчины и 302 (71,4%) женщин, при выполнении дуоденоскопии были выявлены дивертикулярные изменения медиальной стенки нисходящей части ДПК.

Основными показаниями к проведению вмешательств были клинические и ультразвуковые признаки холедохолитиаза и других осложнений желчнокаменной болезни. Механическая желтуха была выявлена у 288 (68,1%) больных, причем только у 96 (22,7%) пациентов уровень билирубина превышал 100 мкмоль/л.

Во время эндоскопического исследования особое внимание обращали на анатомические взаимоотношения БСДК, продольной складки ДПК и дивертикула, так как руководствовались классификацией, предложенной И.В. Громовой и соавт. [3], в основе которой лежит взаимозависимость их расположения (рис. 1).

Рис. 1. Типы парапапиллярных дивертикулов по классификации И.В. Громовой и соавт.

В 65 (15,4%) наблюдениях нами был выявлен I тип дивертикулов, при котором БСДК располагается в полости дивертикула, в 17 (4%) — II тип — БСДК располагается между двух дивертикулов, у 124 (29,3%) — III тип — БСДК располагается в области шейки дивертикула или за его пределами, при этом продольная складка ДПК переходит на стенку дивертикула, у 145 (34,3%) — IV тип — устье БСДК и продольная складка ДПК располагаются в области шейки дивертикула, у 72 (17%) — V тип — БСДК и продольная складка ДПК находятся за пределами дивертикула и его шейки.

Все вмешательства выполняли под медикаментозной седацией.

В сложных ситуациях для поиска БСДК использовали такие приемы, как пальпация и перемещение инструментом слизистой устья дивертикула, частичное заведение эндоскопа в просвет дивертикула, при наличии наружного дренажа использовали метод искусственной билиарной гипертензии, пробу с введением окрашенного раствора или методику «рандеву» с захватом струны.

У всех больных с обнаруженными дивертикулами папиллярной зоны ДПК, используя катетеры различной формы и диаметра, предпринимали попытку канюляции общего желчного протока и выполняли холангиографию.

При наличии парапапиллярного дивертикула считаем необходимым производить ретроградные вмешательства с применением гидрофильных струн, что значительно облегчает процесс заведения инструментария в протоки и выполнения различных вмешательств.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии при наличии парапапиллярного дивертикула существенно не отличается от общепринятой, и основным фактором, предрасполагающим к безопасной и адекватной папиллотомии, является четкая визуализация и направление разреза по середине продольной складки ДПК. Селективная канюляционная папиллосфинктеротомия выполнена в 199 наблюдениях.

По нашему мнению, продолжительность и количество попыток канюляции протоковых систем должны быть сугубо индивидуальными и зависеть от таких факторов, как размер и локализация ампулы БСДК, а также продольной складки, варианты угла канюляции БСДК, выраженность анатомических изменений и деформаций медиальной стенки нисходящей ветви ДПК, степени нарушений системы гемостаза и т. д. В некоторых ситуациях с целью доступа к желчевыводящим протокам мы отдаем предпочтение атипичной папиллосфинктеротомии методом послойного предрассечения как от устья, так и к устью во избежание развития отека в зоне БСДК и нарушения дифференцировки в тканях при длительных канюляциях. При безуспешных попытках канюляции желчных протоков у 158 больных мы применяли атипичную папиллосфинктеротомию, причем в 140 наблюдениях после получения доступа к билиарному тракту уже канюляционным способом выполняли дополнительное рассечение, достаточное для литоэкстракции. Следует отметить, что в некоторых наблюдениях, особенно у пациентов с парапапиллярными дивертикулами III типа, атипичная папиллосфинктеротомия может приводить к инвагинации устья БСДК в просвет дивертикула, что значительно затрудняет дальнейшие вмешательства.

В 32 наблюдениях папиллосфинктеротомия была произведена в анамнезе, что не потребовало дорассечения на большую длину. Мы обладаем также опытом выполнения баллонной дилатации БСДК  — 18 наблюдений (рис. 2). Показания к баллонной дилатации ставили при невозможности адекватной папиллосфинктеротомии для выполнения литоэкстракции и при наличии высокого риска перфорации стенки ДПК.

Рис. 2. Основные этапы доступа к общему желчному протоку с выполнением канюляционной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации.

С целью профилактики развития острого панкреатита мы сводили к минимуму катетеризацию и контрастирование панкреатического протока, при папиллосфинктеротомии применяли только режим Cut, а также всем больным проводили медикаментозную терапию в пред- и послеоперационном периоде.

Наладить транспапиллярное желчеотведение удалось у 407 (96,2%) из 423 больных. В большинстве наблюдений — в 395 (93,4%) — мы выполнили полную литоэкстракцию корзинками Дормиа, причем только в 21 был применен механический литотриптор.

У 352 (83,2%) больных нам удалось достичь оптимальной длины разреза и выполнить полную литоэкстракцию в один этап, в остальных наблюдениях требовалось проведение нескольких этапов эндоскопического лечения.

В 12 (2,9%) наблюдениях по различным причинам нам не удалось выполнить полную механическую литоэкстракцию, однако с целью декомпрессии желчевыводящих протоков в 3 наблюдениях мы произвели их стентирование, в 9 — назобилиарное дренирование.

Следует отметить частое возникновение некоторых сложностей в интерпретации холангиограмм при наличии парапапиллярного дивертикула, что связано в первую очередь с невозможностью детальной оценки терминального отдела общего желчного протока из-за депо-тени контрастного вещества в полости дивертикула.

Для объективной оценки дистального отдела общего желчного протока мы применяем метод аспирации контрастного вещества и инсуффлированного газа из полости дивертикула или используем специальные, запатентованные нами оригинальные катетеры для эндоскопической катетеризации и контрастирования желчных протоков (патент № 2459641 от 27.08.12).

Применение методики «рандеву» (рис. 3) с низведением струны-направителя через наружную холангиостому в просвет ДПК и выполнением чреспапиллярного инструментального доступа к желчным протокам с помощью заведенной струны позволило провести окончательное малоинвазивное лечение 5 больных холедохолитиазом с наличием парапапиллярных дивертикулов I и IV типов.

Рис. 3. Доступ к желчевыводящим протокам с помощью методики «рандеву».

В 16 (3,8%) наблюдениях эндоскопические методы лечения холедохолитиаза оказались безрезультатными из-за невозможности визуализации БСДК или канюляции желчных протоков, а также выполнения чреспапиллярного дренирующего вмешательства при крупных фиксированных конкрементах общего желчного протока. В основном это были больные с одиночным крупным дивертикулом диаметром более 2 см и узким устьем. При наличии широкого устья в 3 наблюдениях попытки эндоскопического лечения с частичным заведением эндоскопа в просвет дивертикула оказались успешными (рис. 4).

Рис. 4. Доступ к желчевыводящим протокам с частичным заведением дуоденоскопа в просвет дивертикула.

1. В таблице можно проследить распределение причин неудач эндоскопического лечения в зависимости от типа выявленных дивертикулов.

Эффективность эндоскопического лечения больных холедохолитиазом с дивертикулярными изменениями парапапиллярной области

Из осложнений ретроградных вмешательств кровотечения в большинстве наблюдений не имели угрожающего характера, однако у 6 (1,5%) больных выполняли повторный эндоскопический гемостаз, который был безуспешен у 2 пациенток с активным кровотечением из ампулы БСДК с формированием парапапиллярного дивертикула I типа, что потребовало лапаротомии. Тяжелый острый панкреатит в послеоперационном периоде возник в 4 (1%) наблюдениях, в одном из которых закончился летальным исходом. Инфекционные осложнения в виде прогрессирования явлений холангита мы наблюдали у 8 (2%) больных, во всех наблюдениях их удавалось купировать путем ретроградного или антеградного дренирования желчевыводящих протоков. Перфораций стенки ДПК во время эндоскопических вмешательств в этой группе больных не отмечалось. Общая госпитальная летальность в анализируемой группе составила 0,7%.

Таким образом, по нашим данным, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки были выявлены у 16,8% больных холедохолитиазом.

По нашему мнению, лечебные эндоскопические вмешательства необходимо пытаться выполнять при любом расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки относительно дивертикула, так как частота осложнений эндоскопических манипуляций не превышает частоты осложнений в целом.

Проблема заключается лишь в успешной визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, установлении анатомических взаимоотношений протоков со стенками дивертикула и кишки, а также соблюдении основных методических и технических правил выполнения вмешательств с широким применением струн-проводников, баллонных дилататоров и литоэкстракторов, механических литотриптеров и другого современного эндоскопического инструментария.

Не следует отрицать, что другим фактором, предрасполагающим к успеху лечения, является опыт специалиста, выполняющего вмешательство.

Как следует из собственного опыта, механическая литоэкстракция даже крупных конкрементов у большинства пациентов с дивертикулами папиллярной зоны технически проще ввиду анатомических особенностей взаимоотношения дистального отдела желчного протока и стенки двенадцатиперстной кишки.

Необходимо помнить, что эндоскопические чреспапиллярные вмешательства при формировании парапапиллярных дивертикулов могут быть опасны из-за возможных тяжелых осложнений с высокой частотой неблагоприятных исходов.