Введение
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) на современном этапе развития общества является одной из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем (количество инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) в мире за последнее 10 лет возросло более чем в 10 раз), с высокой контагиозностью [1–3].
Особенную актуальность проблемы распространенности ВПЧ среди населения обусловливает его способность к малигнизации пораженных им тканей, особенно это касается рака шейки матки (РШМ), являющегося 4-м наиболее распространенным видом рака у женщин и 7-м в целом [2].
Отсутствие эффективных стратегий профилактики, скрининга и лечения предраковых поражений шейки матки — плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion — SIL) является основной причиной высокого уровня заболеваемости РШМ [4].
Инфекция ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) (в основном 16 и 18 типов) является основным фактором риска развития РШМ, при этом онкогены ВПЧ Е6 и Е7, содержащиеся в этих типах ВПЧ, необходимы для канцерогенеза и инвазии [5, 6].
При нарушении функций ключевых клеточных опухолевых супрессоров (белков p53 и pRb) эти вирусные онкопротеины иммортализируют и трансформируют клетки человека, создавая основу для прогрессирования рака [7]. В связи с этим изучение факторов патогенеза цервикальных ВПЧ-поражений представляет особую актуальность.
Также в настоящее время крайне актуальным считается вопрос лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в зависимости от степени тяжести, тем более что этиотропной терапии данного заболевания не существует.
Поиск новых химиопрофилактических и противоопухолевых средств, более эффективных, но менее токсичных, вызвал большой интерес к фитохимическим соединениям. Глицирризиновая кислота (глицирризин), получаемая из солодки, обладает противовоспалительными, антиоксидантными, противовирусными и противоопухолевыми свойствами [7, 8].
Было продемонстрировано, что метаболит глицирризина — 18β-глицирретиновая кислота вызывает апоптоз в раковых клетках шейки матки SiHa [9]. В исследовании A. Farooqui et al. (2017) систематизировано влияние глицирризина на линию раковых клеток шейки матки HeLa [10].
Было показано, что воздействие глицирризина снижало жизнеспособность раковых клеток шейки матки, с изменением их формы, уменьшением размера и отслоением от поверхности с образованием кластеров, т. е. глицирризин вызывал гибель клеток посредством апоптоза, что подтверждает аналогичные результаты других авторов [11]. Также A. Farooqui et al.
подтверждено, что дозозависимая активация каспазы-8, -9 и -3 в клетках HeLa, обработанных глицирризином, может вызывать апоптотическую гибель клеток, действуя через рецептор на поверхности клетки, а также через митохондриальный путь [10].
Кроме того, было показано, что глицирризин индуцирует избыточную генерацию активных форм кислорода (АФК) в раковых клетках шейки матки, что ведет к дисфункции митохондрий и последующему апоптозу и остановке прогрессирования клеточного цикла клеток HeLa в фазе G0/G1 путем блокирования перехода из фазы G0/G1 в фазу S [10].
Таким образом, результаты проведенных независимых исследований позволили установить, что глицирризиновая кислота проявляет in vitro антипролиферативные и апоптотические свойства в отношении раковых клеток шейки матки, вызывая разрушение митохондриального мембранного потенциала, увеличение генерации АФК, активацию каспаз как внешнего, так и внутреннего пути гибели клеток, а также индукцию остановки клеточного цикла в фазе G0/G1.
Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилась оценка эффективности локальной терапии активированной глицирризиновой кислотой (АГК) (в форме 0,1% спрея) у пациенток с низкой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки (low-grade squamous intraepithelial lesion — LSIL).
Материал и методы
Проведено сравнительное открытое исследование результатов лечения 76 женщин с низкой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения 19–42 лет (средний возраст — 26,1±4,1 года) и 30 условно здоровых женщин, проходивших плановый медосмотр (группа цитобиохимического контроля) (средний возраст — 25,8±2,4 года). База исследований — кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, женские консультации г. Краснодара. Диагноз LSIL устанавливался на основании клинико-микробиологического, кольпоскопического и цитологического обследования (жидкостная цитология — Pap smear test). Диагностику инфицированности различными типами ВПЧ проводили с помощью ПЦР (тест-система «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL», Россия), позволяющей выявлять и генотипировать ВПЧ высокого канцерогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типов с детекцией в режиме реального времени.
Окислительные процессы в слизистой шейки матки (определение NO, реактивных форм кислорода (супероксидрадикалы, O2-) и липидов (пероксидрадикалы, LOO-)) определяли методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) (радиоспектрометр «РЭ-1307», Россия). Цитохимическую активность ферментов макрофагов слизистой шейки матки (кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МПО) и неспецифической эстеразы (НЭ)) регистрировали по среднему цитохимическому показателю.
Пациенткам (n=76), которым на основании клинико-микробиологического исследования был поставлен диагноз LSIL, проведена топическая терапия препаратом глицирризиновой кислоты в виде вагинального 0,1% спрея, который применялся 5 р.
/сут интравагинально в течение 14 дней 1 раз в 6 мес. в течение 1 года. Клинико-микробиологическую эффективность лечения оценивали через 30 дней и 1 год после окончания терапии.
Исследование про-/антиоксидантной системы и цитохимии макрофагов проводили через 10 дней и 1 год после окончания терапии глицирризиновой кислотой.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики (критерий Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и Стьюдента (t) для независимых групп), с использованием программы Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
Выявлено, что основными вирусами, ответственными за патологию шейки матки в виде LSIL у 76 женщин, являются ВПЧ высокого канцерогенного риска (89,6%) (рис. 1). Из них основными типами ВПЧ являются 18 (51,3%) и 16 (27,7%). Также эпидемиологическое значение имеют другие типы высокоонкогенных вирусов, в частности 31 (5,3%) и 51 (5,3%).
Патогенез любого паранеопластического процесса подразумевает изменения молекулярных и субклеточных механизмов: изменение транспорта электронов, активация образования генераторов свободных форм кислорода и пероксидрадикалов, снижение антиоксидантной активности клеток.
Исследование оксидативного статуса цервикальной зоны показало, что при LSIL интенсивность ЭПР-сигнала пероксидрадикалов (LOO-) повышается в 3,8 раза, начинают регистрироваться супероксидрадикалы (О2-), практически отсутствующие в контрольной группе, возрастает в 3,5 раза интенсивность сигнала оксида азота (рис. 2).
Что доказывает факт активизации образования свободнорадикальных форм кислорода с интенсификацией перекисного окисления липидов в эпителиоцитах шейки матки при реализации ПВИ, которые становятся факторами, нарушающими структуры клеточных мембран, метаболических процессов, и играют значительную роль в патогенезе перехода процесса в хроническую форму, и, возможно, в малигнизации процесса.
Неоспоримым фактом является то, что МПО в присутствии H2O2 имеет выраженные бактерицидные и противовирусные свойства, влияя на клетки, пораженные ВПЧ, таким образом, по количеству пероксидазоположительных макрофагов косвенно можно судить о микробицидной и цитотоксической активности слизистых, в т. ч. при специфическом воспалении, вызванном ВПЧ-агрессией.
Активность МПО, отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов цервикальной зоны, при LSIL была в среднем в 3,9 раза ниже, а НЭ, отражающей субактивационные свойства макрофагов, — в 3,0 раза ниже (p
Дисплазия шейки матки
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Дисплазия шейки матки: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) – это патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии с последующим изменением слоистости эпителия без вовлечения стромы.
Дисплазия шейки матки характеризуется нарушением созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия и является самой частой морфологической формой предрака шейки матки. До 90% дисплазий шейки матки локализуются на границе однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия (в зоне трансформации). Ежегодно в мире регистрируются около 40 млн новых случаев данного заболевания. Дисплазия может существовать долгие годы.
Причины появления дисплазии шейки матки
Главным этиологическим фактором развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ).
Длительное инфицирование (более двух лет) канцерогенными типами ВПЧ считается основной причиной прогрессирования неоплазий. При CIN умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания ВПЧ в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки, которые «продлевают жизнь» клетке, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы. 
- другие вирусные инфекции (вирус герпеса, цитомегаловирус);
- раннее начало половой жизни (до 18 лет);
- большое число и частая смена половых партнеров;
- ранняя беременность;
- большое количество беременностей, абортов и родов;
- сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем;
- иммунодефициты;
- длительный прием комбинированных оральных контрацептивов;
- курение.
Кроме того, ученые отмечают значимость генетической предрасположенности.
Классификация заболевания
Согласно Международной гистологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения (2014 г.), неоплазии из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют следующим образом:
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions);
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesions). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки, то есть состоянию эпителия, которое без должного лечения имеет высокий шанс трансформации в злокачественную опухоль.
В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда. Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте.
- CIN I – недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта;
- CIN II – незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
- CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) – незрелые аномальные клетки занимают более двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.
LSIL включает койлоцитоз (скопление койлоцитов – клеток с разной степенью отклонения от нормального строения), CIN I и кондиломы шейки матки. HSIL включает CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак).
Симптомы дисплазии шейки матки
У большинства пациентов клиническое течение диспластических изменений бессимптомное и специфические жалобы отсутствуют. Изредка могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища после полового акта. При инфекционном процессе во влагалище дисплазия может сопровождаться увеличением количества влагалищных выделений в виде слизи или сукровицы.
СIN может быть обнаружена как при фоновых заболеваниях шейки матки (эрозии, псевдоэрозии, рубцовой деформации шейки матки с эктропионом, лейкоплакии, полипах), так и при отсутствии визуальных патологических изменений шейки матки. Диагностика дисплазии шейки матки С целью определения факторов риска развития дисплазии шейки матки у всех пациенток собирают и анализируют данные анамнеза. Для выявления патологических изменений эпителия шейки матки рекомендованы следующие исследования:
- осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки;
- первичное цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала;
- ВПЧ-тест (определение ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска):
- При отсутствии патологии плоского и железистого эпителия шейки матки по результатам цитологического исследования рекомендуется дальнейшее наблюдение.
- При выявлении подозрения на патологию шейки матки пациентке необходима более углубленная диагностика:
- Кольпоскопия – этот метод основан на осмотре шейки матки с помощью специального прибора (кольпоскопа) и проведении диагностических проб с растворами уксусной кислоты и Люголя (раствор йода в водном растворе йодида калия). С помощью кольпоскопии оценивают локализацию и размер поражения, определяют участок для проведения биопсии (взятия биоматериала).
- зона трансформации 1-го типа – переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения;
- зона трансформации 2-го типа 2 переходная зона, которая частично скрыта в канале шейки матки, поэтому наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены;
- зона трансформации 3-го типа – переходная зона, находящаяся глубоко в канале шейки матки, поэтому оценить ее во время проведения кольпоскопии невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
- Проведение прицельной (при необходимости мультифокальной точечной) или расширенной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста женщины и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления.
- Определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе имунноцитохимического или p16 в ходе иммуногистохимического исследований для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки.
- Молодым женщинам (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, CIN I, CIN II, если при биопсии не обнаружен белок р16) рекомендовано динамическое наблюдение. Заметим, что наблюдение целесообразно только у пациенток с 1-м и 2-м типами зоны трансформации по результатам кольпоскопии. Контрольные осмотры, цитологическое исследование, тест на ВПЧ показаны через 6 месяцев и через 1 год после первичного обнаружения патологии.
- При выявлении HSIL (СIN II c обнаружением белка р16 при биопсии, CIN III) показано хирургическое лечение в виде абляции (прижигания) или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-, радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия может быть электро- и радиоволновая или ножевая.
- При выявлении по кольпоскопии 3-го типа зоны трансформации на фоне положительного Раp-теста проводят выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Обязательно динамическое наблюдение после операции через 6 месяцев и через год с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
- Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных). Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. – 2017.
- Национальное руководство «Гинекология». Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского // М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2017. – 547-550 с.
- Дисплазия шейки матки – этиопатогенез, диагностика, оптимальная тактика лечения. А.Э. Протасова, Т.И. Дзюбий, Г.А. Раскин, Н.И. Тапильская, И.Е. Зазерская, Э.Д. Хаджиева. Уч. пособие // С-Пб. – 2014. – 22 с.
- SEA (squamous epithelial abnormalities) — доброкачественные изменения плоского эпителия;
- Койлоциты без изменений, позволяющих предположить CIN;
- Squamous cell changes — изменения плоского эпителия без четких признаков опухоли;
- CIN-I — дисплазия легкой степени;
- CIN-II — дисплазия умеренной степени;
- CIN-III — интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени, понятие объединяет тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIS — carcinoma in situ);
- Рак, подозрительный на инвазию;
- Инвазивный плоскоклеточный рак.
- ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) — атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения;
- LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) — поражение эпителия легкой степени или CIN-I;
- HSIL (High-grade Intraepitelial Lesion) — поражение эпителия тяжелой степени, понятие объединяет дисплазию умеренной степени, дисплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (CIN-II и CIN-III соответственно);
- Плоскоклеточный рак.
- Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:
- а) эндоцервикоз (простой, пролиферирующий);
- б) полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся);
- в) папилломы;
- г) лейкоплакия (без атипии);
- д) эндометриоз.
- Воспаление:
- а) истинные эрозии;
- б) цервициты.
- Посттравматические процессы:
- а) разрывы;
- б) эктропион;
- в) рубцовые изменения;
- г) шеечно-влагалищные свищи.
- Дисплазии.
- Лейкоплакия с атипией.
- Эритроплакия.
- Аденоматоз.
- Преклинические формы:
- внутриэпителиальная карцинома;
- рак с началом инвазии;
- микрокарцинома.
- Клинические формы:
- С 1 по 4 стадию заболевания.
- Плоскоклеточный рак.
- Железистый рак.
- Низкодифференцированный рак.
- Буклет «Рак шейки матки. ПАП-мазок»
- маленькие розовые, белые, красновато-коричневые, темно-коричневые или фиолетовые наросты, называемые папулами, которые могут быть приподнятыми или плоскими
- крупные чешуйчатые, приподнятые или воспаленные участки кожи, которые называются бляшками и могут иметь неровные края
- приподнятые коричневые наросты, которые называются вирусными бородавками
- руки
- ноги
- мочки ушей
- лицо
- подошвы ног
- подмышки
- наружные половые органы
- ладони
- Примерно в 10% случаев ВЭ родители больного были родственниками.
- В редких случаях это состояние может быть либо связано с полом, в том смысле, что мутация развилась на генах X или Y, либо может быть аутосомно — доминантным — вызванным одним мутировавшим геном.
- Кроме того, приобретенная ВЭ развивается у людей с:
- ВИЧ
- лимфомой
- пересадкой органов
- Системные или местные ретиноиды: эти препараты помогают предотвратить распространение инфекции ВПЧ и уменьшить воспаление кожи. Прием 0,5-1,0 мг ацитретина ежедневно в течение 6 месяцев может быть эффективным методом лечения.
- Интерферон-альфа: содержит природное соединение, которое уменьшает рост и деление клеток, особенно в раковых клетках. Он также может помочь в лечении вирусных инфекций.
- Холекальциферол: это лекарственное средство похоже на витамин D.
- Избегание или защита от солнца: можно больше закрывать тело одеждой, и нанесение солнцезащитного крема поможет предотвратить развитие рака кожи.
- Бросить курить: Курение увеличивает риск развития нескольких видов рака и снижает общую иммунную функцию.
- Криотерапия: включает в себя замораживание новообразований.
- Лазерная хирургия или электрохирургия: используют либо лазеры, либо высокочастотные электрические токи для удаления или уничтожения новообразований и других повреждений.
- толстые, чешуйчатые, грубые участки кожи
- открытые язвы с приподнятыми краями
- наросты, напоминающие бородавки
- язвы, которые развиваются в более старых местах рубцевания
- твердые куполообразные наросты
- коричневые участки, которые кажутся похожими на пигментные пятна
- нарост, который может напоминать крошечный рог
Определение ДНК ВПЧ (Вирус папилломы человека, Human papillomavirus, HPV) высокого онкогенного риска, скрининг 14 типов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) + КВМ в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта
Суммарное выявление ДНК вируса папилломы человека 14 типов высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта методом ПЦР с детекцией в режиме «реального времени». Вирус папилломы ч…
Дифференцированное определение ДНК ВПЧ 21 типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) с контролем взятия материала (КВМ) в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта (Human Papillomavirus, HPV DNA, Scr
Синонимы: Анализ урогенитального соскоба на ВПЧ. HPV DNA, 21 Types, Scrape of Urogenital Epithelial Cells. Краткое описание исследования «Дифференцированное определение ДНК ВПЧ (Вирус папилломы человека, Human papillomavirus, HPV) 21 типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39…
Кольпоскопия
Исследование, позволяющее оценить состояние слизистой влагалища и шейки матки и диагностировать патологические изменения, включая новообразования на ранних стадиях.
При проведении кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки). Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает большинство случаев дисплазии и рака шейки матки:
К каким врачам обращаться
Для диагностики заболевания необходимо обратиться на прием к акушеру-гинекологу, при необходимости к онкологу.
Лечение дисплазии шейки матки
Для определения тактики лечения и ведения женщин с дисплазией необходимо учитывать степень выраженности изменений (гистологические и цитологические результаты), возраст пациентки, репродуктивную функцию. Решение о выборе протокола лечения проводится в каждом случае индивидуально.
После хирургического лечения в течение 30 дней необходимо воздерживаться от половых контактов, спринцеваний, не пользоваться тампонами и исключить тяжелые физические нагрузки и тепловые процедуры. В течение 20 дней после операции возможны сукровичные выделения. В качестве послеоперационной реабилитации эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.
После лечения возможен рецидив, поэтому показано регулярное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год в течение 10 лет, далее 1 раз в 3 года.
Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3–6 месяцев. Эти сроки зависят от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки. Осложнения Тяжелая дисплазия шейки матки в большинстве случаев прогрессирует до рака. Цервикальный рак занимает третье место в мире после рака молочной железы и рака эндометрия. Обследования женщин с дисплазией шейки матки CIN I показывают, что в 25% случаев заболевание ассоциировано с инфицированием низкоонкогенными типами ВПЧ, тогда как тяжелая дисплазия в 70% случаев ассоциирована с ВПЧ высокоонкогенных типов. Время, за которое происходит перерождение дисплазии шейки матки в рак, зависит от степени выраженности изменений в эпителиальных клетках и от типа ВПЧ.
Профилактика заболевания
Основой профилактических мероприятий является вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни. Взрослым женщинам фертильного возраста необходимо посещать акушера-гинеколога 1 раз в год, если не рекомендовано чаще, с целью проведения скрининга для раннего выявления дисплазии шейки матки. При своевременном лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный.
Источники:
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Рак и предрак шейки матки
материал подготовлен врачом гинекологом-онкологом, к.м.н. Паяниди Ю.Г.
Вы можете сдать со скидкой в интернет-магазине
Следует отметить, что до настоящего времени продолжаются дискуссии относительно классификации дисплазии и преинвазивного рака шейки матки. Европейская Экспертная Группа, разрабатывающая Европейскую обобщенную обучающую программу, предложила следующую классификацию изменений эпителия шейки матки:
Параллельно Национальный Институт Рака в США разработал и предложил для практического применения классификацию, которая получила название «система Bethesda» (1989, 1991 гг.). Согласно этой классификации, выделяют следующие изменения эпителия шейки матки:
В нашей стране широкое распространение, как наиболее приемлемой для практического использования, получила Классификация патологических процессов шейки матки, предложенная И.А.Яковлевой и Б.Г.Кукутэ в 1977 г.
I. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ
II. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
III. РАК
Фоновые заболевания
Частота выявления фоновых заболеваний зависит от контингента обследуемых женщин, прежде всего от их возраста, имеющихся профессиональных вредностей, навыков личной и половой гигиены и многого другого. По данным Ч.Б.
Викшрайтиса, при отсутствии профессиональных вредностей фоновые заболевания встречаются у 5,3% женщин, по данным О.Л.Смахтиной — у 8,4%. Однако большинство авторов приводят более высокие показатели — 38,5%.
Это значит, что в течение жизни, в основном в молодом возрасте, эти заболевания наблюдаются более чем у одной трети женщин.
Наиболее частой патологией в группе дисгормональных процессов являются эндоцервикозы. По данным И.А.Яковлевой, с морфологической точки зрения они неоднотипны.
Простая форма эндоцервикоза характеризуется наличием железистых структур без признаков их повышенного образования. Для пролиферирующих форм типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании процесса.
Для железистой псевдоэрозии характерно наличие в подлежащей строме железистых образований, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация.
При папиллярной псевдоэрозии происходит разрастание стромы эпителия в виде сосочков, покрытых многорядным цилиндрическим эпителием. При эпидермизирующейся псевдоэрозии на фоне железистого эпителия участками встречается метапластический и многослойный плоский эпителий.
По данным А.Ф.Куперта, в 81,1% случаев эндоцервикоз был диагностирован у беременных женщин. У 55,1% из них эндоцервикоз выявлен вскоре после родов, у 10,8% — после медицинского аборта и у 2,9% — после самопроизвольного выкидыша в поздние сроки беременности. В 12,3% случаев эндоцервикоз развился во время беременности и сохранился после ее окончания.
Наличие цилиндрического эпителия за границей наружного зева на влагалищной порции шейки матки еще Н.Hinselmann предложил назвать эктопией. Частота встречаемости последней составляет 10-15% от всех заболеваний эктоцервикса у женщин в возрасте моложе 30 лет. Различают посттравматическую, врожденную и дисгормональную эктопию.
Посттравматическая эктопия возникает после травмы в родах или во время аборта. При врожденной или «физиологической» эктопии у девочек, девушек и молодых женщин стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия может располагаться снаружи от наружного зева в 6-8% случаев (В.П.Козаченко).
Некоторые авторы считают подобные изменения шейки матки вариантом нормы, не требующим какого-либо специального лечения. У женщин более старшего возраста такое расположение цилиндрического эпителия является следствием гормональных расстройств. Область замещения одного эпителия другим получила название «зоны трансформации» или «зоны превращения».
Чаще всего эта зона наблюдается в возрасте 28-40 лет и требует пристального внимания врача, так как именно в ней, как правило, происходит формирование будущего атипического процесса. Эпидермизация данной зоны протекает длительно и под влиянием неблагоприятных факторов может нарушаться.
Цилиндрический эпителий, обладая высокой регенеративной способностью, проникает вглубь ткани шейки матки и образует ветвящиеся ходы, которые в процессе эпидермизации могут перекрываться многослойным плоским эпителием, в результате чего образуются ретенционные кисты.
Полип эндоцервикса представляет собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в процесс подлежащей соединительной ткани. Полипы возникают у 5-11% больных в возрасте, как правило, старше 40 лет. Чаще встречаются единичные, реже множественные полипы, получившие название полипоза.
Их величина и форма разнообразны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, цвет обычно темно-розовый, при нарушении кровообращения — темно-фиолетовый. Основание полипа (ножка), тонкое или широкое, располагается в средней или верхней трети цервикального канала.
Полип, покрытый цилиндрическим эпителием, называется железистым, многослойным плоским эпителием — эпидермизирующимся (последний чаще подвергается малигнизации).
Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями. Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы.
В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии.
Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.
Лейкоплакия — патологический процесс многослойного плоского эпителия, сопровождающийся повышенным ороговением и нарушением функции гликогенообразования. Среди заболеваний шейки матки лейкоплакия наблюдается у 6% больных.
Определение лейкоплакии при визуальном осмотре зависит от степени ороговения. При полном ороговении лейкоплакия выглядит как белый налет с матовым оттенком или плотные белые бляшки.
По литературным данным, выраженная лейкоплакия в 17,5% случаев сочетается с дисплазией и в 31,6% — с внутриэпителиальной и микроинвазивной карциномой.
Эндометриоз — это процесс трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто встречается на влагалищной порции шейки матки, реже — в цервикальном канале.
Визуально определяются округлые образования небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Важным клиническим признаком эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после месячных.
Наиболее часто эндометриоз наблюдается после диатермохирургического лечения (по данным различных авторов, от 9 до 17% случаев).
Среди воспалительных заболеваний шейки матки цервициты неспецифической этиологии наиболее распространены и составляют до 70% всех воспалительных процессов цервикального канала. Нередко они предшествуют или сопутствуют другим фоновым заболеваниям. Различают очаговый и диффузный неспецифический цервициты. Последний встречается наиболее часто.
Поражая в основном женщин репродуктивного возраста, цервицит поддерживает фоновый или предраковый процесс, является относительным противопоказанием для проведения биопсий, фракционных диагностических выскабливанй, диатермокоагуляций и диатермоконизаций шейки матки, симулирует картины клеточной атипии при онкологических исследованиях.
Заболевание характеризуется длительным и затяжным течением с частыми периодами обострений, трудно поддается медикаментозному лечению. Последнее связано с тем, что в хронической стадии воспаления микробный фактор утрачивает свою ведущую роль и поражение приобретает полисистемный характер.
Это проявляется в виде сложной сосудисто-мезенхимальной реакции пораженной ткани.
При кольпоскопическом обследовании женщин с фоновыми заболеваниями встречаются стандартные кольпоскопические картины или их комбинация. Так, при неспецифическом цервиците слизистая оболочка шейки матки гиперемирована, отечна, определяются точечные кровоизлияния и экскориации эпителия, иногда обнаруживаются удлиненные петли сосудов.
Отдельные участки эпителия возвышаются и имеют желто-красный цвет с небольшим белым налетом. При нанесении раствора Люголя наблюдается их светло-коричневое окрашивание без четких границ.
Эктопия цилиндрического эпителия различной степени выраженности представлена его участками, где сквозь эпителий прослеживаются тонкие сосуды петлеобразной формы. При нанесении 3%-ного раствора уксусной кислоты, вызывающей сокращение сосудов, четко определяется сосочковый характер поверхности.
Зона превращения с законченной и незаконченной трансформацией особенно хорошо дифференцируется при проведении уксусной пробы.
В первом случае на фоне цилиндрического эпителия имеются островки многослойного плоского эпителия с гладким рельефом и выводными протоками, во втором — ретенционные кисты, покрытые многослойным плоским эпителием. Лейкоплакия представляет собой белесоватые участки различных размеров с перламутровым блеском, лишенные сосудов и топографически связанные с зоной трансформации или смежными с ней областями.
Продолжение следует …..
Материалы для скачивания
Верруциформная эпидермодисплазия: причины и лечение
Верруциформная эпидермодисплазия (ВЭ) — это чрезвычайно редкое заболевание кожи, которое проявляется коркообразными наростами. Точная распространенность верруциформной эпидермодисплазии неясна, было зарегистрировано более 200 случаев заболевания.
При тяжелых случаях ВЭ проявляется наростами, подобными коре, ее иногда в просторечии называют «синдромом древесного человека».
Верруциформная эпидермодисплазия — это наследственное генетическое иммунное расстройство.
Оно делает людей чрезвычайно восприимчивыми к инфекциям, вызванным вирусом папилломы человека (ВПЧ), и обычно приводит к тому, что этот тип инфекции становится хроническим.
Со временем инфекция проявляется кожными новообразованиями, такими как вирусные бородавки и пигментированные воспаленные участки. В тяжелых случаях у человека могут развиться наросты, похожие на кору.
ВПЧ заразен и обычно передается при контакте с кожей. Человек может передать его дальше, даже если не испытывает никаких симптомов.
Верруциформная эпидермодисплазия — симптомы
Наиболее ярким симптомом ВЭ являются коркообразные разрастания тканей, которые чаще всего наблюдаются на руках и ногах.
У людей с верруциформной эпидермодисплазией могут отмечаться:
Элементы кожи обычно образуются на участках, подверженных воздействию солнца, включая:
Более крупные бляшки встречаются на:
Однако люди с ВЭ могут иметь кожные элементы в любом месте, включая:
Примерно у 61,5% людей с диагнозом верруциформная эпидермодисплазия симптомы развиваются в детском возрасте, в то время как у 22% они развиваются в период полового созревания, а у 7,5% — в младенчестве.
Верруциформная эпидермодисплазия — причины
Верруциформная эпидермодисплазия — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, которое возникает в результате мутаций в определенных местах на определенных генах. Человек наследует одни и те же мутации от обоих родителей.
Верруциформная эпидермодисплазия, по-видимому, возникает из-за мутации потери функции в одном из двух соседних генов, называемых EVER1/TMC6 и EVER2/TMC8. Эти гены облегчают транспортировку цинка в клетках кожи. Цинк играет важную роль в иммунной функции. Некоторые исследования показывают, что мутации, связанные с ВЭ, могут облегчить вирусу доступ к клеточным запасам цинка.
Мутации, связанные с ВЭ, делают людей восприимчивыми к инфекциям с бета-формами ВПЧ, которые обычно не вызывают инфекции у здоровых людей.
Исследователи связали примерно 30 подтипов ВПЧ связанных ВЭ, хотя около 80% известных случаев связаны с типами 5 и 8.
Можно ли предотвратить верруциформную эпидермодисплазию?
Поскольку верруциформная эпидермодисплазия является наследственным заболеванием, человек не в состоянии предотвратить его развитие. Тем не менее, можно предпринять определенные шаги, чтобы уменьшить симптомы и ограничить вероятность того, что повреждения станут раковыми.
Верруциформная эпидермодисплазия — лечение
Хотя лечения ВЭ не существует, некоторые лекарственные препараты, методы лечения и изменения образа жизни могут сделать симптомы более управляемыми и снизить вероятность осложнений.
Методы лечения включают в себя:
Изменения образа жизни, которые могут помочь, включают в себя:
Также врач может порекомендовать следующие способы удаления наростов:
Если опухоль злокачественная, врач может порекомендовать операцию по ее удалению. В некоторых случаях для этого требуется пересадка кожи.
Поражения будут развиваться на протяжении всей жизни человека.
Осложнения
Примерно у 30-60% пациентов с ВЭ развивается немеланомный рак кожи.
Это наблюдается в возрасте 40-50 лет, и рак, как правило, развивается в областях, подверженных воздействию солнца. Плоскоклеточный рак особенно распространен среди людей с верруциформной эпидермодисплазией.
Распространенные симптомы плоскоклеточного рака включают в себя:
У людей с черной кожей меньше шансов заболеть раком кожи.
Большинство опухолей, связанных с плоскоклеточным раком, остаются локальными и не распространяются.
Прогноз
Верруциформная эпидермодисплазия — это пожизненное заболевание, и в настоящее время нет никакого лечения, хотя некоторые медицинские процедуры и изменения образа жизни могут справиться с симптомами или снизить риск развития рака.
Ранняя диагностика ВЭ, управление симптомами и профилактика рака могут снизить риск серьезных осложнений. Верруциформная эпидермодисплазия не влияет на продолжительность жизни при условии, что человек получает эффективное лечение от любых раковых поражений, которые могут развиться.
Заключение
Верруциформная эпидермодисплазия, известная в просторечии как синдром «древесного человека», является редким генетическим заболеванием. Состояние приводит к хроническим инфекциям ВПЧ, которые вызывают характерные разрастания и поражения кожи.
Люди, которые имеют ВЭ или семейный анамнез этого заболевания, должны как можно скорее уведомить об этом врача, в идеале специализированного дерматолога. Цель состоит в том, чтобы справиться с симптомами и предотвратить тяжелые осложнения. Также может быть полезно генетическое консультирование.
Научная статья: Зуд кожи негативно влияет на здоровье пациентов с заболеваниями почек.
Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Загрузка...
