Резекция тонкой кишки является сложным хирургическим вмешательством Ее суть заключается в удалении определенной части внутреннего органа, из-за которой наблюдается нарушение пищеварения. Иссечение участка тонкой кишки назначается при опухолях (доброкачественных и злокачественных), тромбозе сосудов, ущемлении сосудов и ранах. Длина внутреннего органа у каждого человека может отличаться, именно поэтому процедуру иссечения кишки больше чем 1,5 метров медики считают опасной.
Показания и причины резекции
Резекция тонкой кишки – это срочное хирургическое оперативное вмешательство, которое назначается доктором при непроходимости, тромбозе и обнаружении опухолей.
Если пациенту иссекают большой участок кишки, то после процедуры в течение 1-2 дней больной страдает от частого стула, который нормализуется после восстановления работы пищеварительной системы.
После операции человек может стать нетрудоспособным, и даже диетическое питание не сумеет поставить больного «на ноги». По статистическим данным, люди после резекции живут на 5-10 лет меньше.
Иссечение тонкой кишки проводится в самых крайних случаях, когда иные терапевтические методики не способны вылечить человека.
Основными причинами операции являются: язвенная болезнь желудка или кровотечения, опухолевидные новообразования, обнаруженные в тонком кишечнике предраковые полипы, хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, непроходимость, травма брюшной полости, в результате которой механически травмировалась кишка.
Особенности подготовки к операции
Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.
При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), компьютерная томография (КТ). Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.
Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.
К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).
Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится клетчатка.
На протяжении дооперационного периода рекомендуется пить по 2 литра чистой воды в течение дня. За 6-8 часов до начала оперативного вмешательства запрещается кушать и пить.
О методике проведения резекции тонкой кишки
Иссечение делается под общим наркозом, чтобы человек не чувствовал боли и легче перенес операцию. Существует 2 метода проведения процедуры: первый – открытый (полностью разрезается живот), второй – лапароскопический (специалист делает несколько надрезов небольших размеров, в которые вводят камеры, свет и нужные стерильные инструменты).
Первый метод – классический, применяется редко. Второй способ проведения резекции тонкой кишки является новым, после него не остается шрамов и рубцов. К другим преимуществам лапароскопии относятся: минимальный риск занесения инфекции, намного короче послеоперационный период, менее болезненный процесс восстановления.
Поэтапное проведение лапароскопической операции:
- больному вводится внутривенно наркоз и другие успокоительные медикаменты;
- в область живота вводится большая игла, через нее живот наполняется углекислым газом (это нужно для того, чтобы брюшная полость увеличилась и процедуру было легче проводить);
- специалист делает от 4 до 6 разрезов в животе (в одно из отверстий вводится камера с подсвечивающим фонариком, а в другие вводится инструментарий, например, зажимы, скальпель и ножницы);
- срезается участок травмированной кишки, образовавшиеся концы сшиваются иглой с нитками или соединяются специальными скобами;
- разрезанные места смазываются йодонатом;
- извлекаются все инструменты, откачивается газ, зашиваются разрезы и накладывается стерильная повязка.
Хирургическое вмешательство длится от 2 до 3 часов. Бывает так, что в ходе операции хирург может перейти от лапароскопии до открытой (классической) резекции.
Особенности процедуры с местом соединения кишок «конец в конец» и «бок в бок»
Анастомоз «конец в конец» относится к классическим хирургическим вмешательствам и имеет следующие этапы проведения: больной ложится на спину и находит удобное положение, ему вводят наркоз. Далее вводится зонд через желудок, делается хирургом надрез в животе и проводится вскрытие (при этом главное – не задеть пупок).
Участок больной тонкой кишки специалист мобилизует. Хирург делает иссечения максимально близко к поврежденной кишке и сосудам, при этом, небольшие сосуды необходимо связать нитью.
Чтобы провести анастомоз, больную кишку следует отвести в сторону, а затем зашить разрез дискантовой ниткой с помощью метода Ламбера (методика хирурга позволяет уменьшить напряжение в разрезанных местах).
При анастомозе «бок в бок» после разделения кишки концы следует соединить зажимами с помощью непрерывного поворачивающего шва. Когда хирург вынимает зажимы, швы затягиваются туже, чтобы избежать кровотечения и купирования просвета.
Специалист должен проследить, чтобы кровообращение не было нарушено, для этого крайний шов вытягивает край брыжейки. Стенки рассекают ножом или скальпелем, затем их разделяют ножницами. Брыжейка приближается шелковыми швами в виде узлов.
Послеоперационный уход
После операции в больнице больному должны ввести внутривенно раствор лактата Рингера, он восполняет нехватку в организме жидкости. Пациенту выписываются антибиотики. Еще до начала процедуры ему закрепляют катетер, через который после хирургического вмешательства будет выводиться урина.
Несколько дней после резекции будет проводиться декомпрессия, ее суть заключается в отсасывании из желудка жидкости. Декомпрессия нужна до тех пор, пока тонкая кишка не восстановится.
После того как больного выписали из больницы, он должен пойти на осмотр к лечащему доктору.
Со специалистом обговариваются вопросы, касающиеся физических нагрузок, привычного режима и образа жизни, вождения средств передвижения, приема ванны и душа (в первые 2-3 дня после резекции швы запрещается мочить водой), выполнения специальных упражнений, предотвращающих тромбоз нижних конечностей.
Переходить к естественному (привычному) питанию можно через 5-6 месяцев после иссечения тонкой кишки. После операции есть риск появления следующей симптоматики: повышения температуры, расхождения скоб или швов, покраснений и отечности швов, выделений со швов, запора или поноса, болевого синдрома в брюшной полости, тошноты, рвоты.
При ректальном кровотечении, кашле или боли в области грудной клетки, частых позывах к мочеиспусканию, появлении крови в урине и дискомфорте в животе следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
В период после операции пациент садится на жесткую диету. Многие из продуктов кушать запрещается: жирную и жареную пищу, бобовые, продукты, от которых вздувается желудок, некоторые фрукты (груши, яблоки). Нельзя пить газированные воды.
Рекомендуется отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкогольных напитков. Больному нужно регулярно посещать врача и сообщать о своем самочувствии.
Период полного восстановления чаще всего занимает от 6-9 месяцев и до 1-2 лет.
Эндоскопическое бужирование
Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости. Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.
Показания для выполнения бужирования
- Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода (при этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 мм).
- Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов). Пациентам выполняется бужирование на любых сроках формирования стриктуры, но не ранее чем 10 дней после оперативного вмешательства.
- Рубцовые сужения анального канала, прямой кишки или дистальных отделов сигмовидной кишки после перенесенных воспалительных заболеваний (парапроктит, болезнь Крона), оперативных вмешательств (геморроидэктомии), лучевой терапии.
- Стриктуры низкорасположенных межкишечных анастомозов (после операции низкой передней резекции прямой кишки, резекции сигмовидной кишки).
На отделении эндоскопии НИИ онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).
Процедура бужирования
На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.
Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.
Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем.
Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений.
Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача
Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).
Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к.
это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений.
Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом.
В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.
Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей.
При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.
Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.
Продолжительность и периодичность лечения
Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.
- Основной курс лечения для достижения просвета полого органа 14-15 мм и анастомозов 19-20 мм, включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня.
- После окончания основного курса лечения бужирование проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
- При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год. У больных со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1–2 раза в год. После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования повторное лечение при стриктурах пищеводных анастомозов, как правило, не требуется.
Наши результаты
Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:
- Восстановление самостоятельного перорального питания у пациентов с критическими стенозами пищевода и пищеводных анастомозов IV степени (просвет менее 3 мм), а также у пациентов с высокой локализацией верхнего края сужения (глоточно-пищеводный переход, шейный отдел пищевода).
- Ликвидация угрозы кишечной непроходимости без повторного оперативного вмешательства при стенозах межкишечных анастомозов, ригидных постлучевых стриктурах прямой кишки.
Возможные осложнения
Процедура бужирования, если она выполняется по проводнику, с поэтапным переходом от меньшего бужа к большему без излишнего форсирования, является наименее травматичным и наиболее безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов.
В процессе выполнения процедуры обычно возникают неглубокие продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, и которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно.
Однако осложнения все же возможны, и самым серьезным считается перфорация стенки органов, для устранения которой может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.
Подготовка к процедуре
Бужирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры.
Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00.
Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.
Процедура бужирования стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия».
При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.
Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры
Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.
Колостома — вывод кишки наружу на живот в международной клинике Медика24
Колостома — вывод кишки наружу не в естественном месте — на живот, при невозможности хирургического восстановления нормальной проходимости кишечника.
Кишечная стома или противоестественный анус накладывается либо по жизненным показаниям, когда из-за тяжелой патологии брюшной полости невозможно провести лечение более щадящим способом, либо временно требуется создать благоприятные условия для терапии заболевания кишечника.
Сегодня из каждых 500 взрослых россиян один человек имеет постоянную колостому.
Клинические рекомендации не предписывают хирургу, в каких конкретных ситуациях после кишечной резекции необходимо сформировать колостому, потому что колостома — это крайний вариант оперативного пособия, когда не существует иной альтернативы.
В первую очередь во время операции хирург должен рассмотреть возможность восстановления целостности кишки — соединить концевые участки.
Хирург формирует противоестественный анус только при полной невозможности органосохраняющей операции, когда удален большой участок кишечной трубки и концы невозможно сблизить.
Решение о размере удаляемого участка кишки и формировании стомы не принимается до операции, окончательный план операции формируется только в процессе оперативного вмешательства.
Колостома свидетельствует об отсутствии в настоящее время малейшей хирургической возможности для воссоздания непрерывной кишечной трубки. Через некоторое время и только после успешного лечения отверстие может быть закрыто — стома удалена.
Колостома возможна при онкологических заболеваниях и состояниях:
- злокачественный процесс любого отдела кишечника, осложненный почти полным перекрытием его просвета опухолевыми массами;
- вовлечение в исходящий из кишечника раковый конгломерат анатомических структур брюшной полости и забрюшинного пространства, которые невозможно удалить;
- злокачественное новообразование брюшной полости, сдавливающее кишечник и вызывающее его непроходимость, к примеру, рак яичников;
- сопровождающиеся деформацией и обтурацией кишечного просвета осложнения лучевой терапии, проведенной по поводу рака прямой кишки;
- распад рецидивной раковой опухоли через несколько лет после облучения.
Колостомия проводится при следующих доброкачественных процессах:
- поражение слизистой оболочки кишечника полипами на большой протяженности;
- наследственные заболевания с высокой вероятностью малигнизации кишечных полипов, в этом случае колостомия считается профилактикой рака;
- обширная спаечная болезнь брюшной полости с развитием кишечной непроходимости, когда невозможно рассечь все деформирующие кишку спайки;
- при неэффективности лекарственной терапии тяжелого язвенного заболевания кишечной стенки, в том числе болезни Крона, или дивертикулита;
- когда необходимо на время выключить кишечник из функционирования, чтобы иссечь соединяющие кишку с мочеполовыми органами гнойные свищи и дождаться полного заживления раны;
- проникающая травма брюшной полости с множественным ранением кишечника.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Виды колостомы
Стома бывает временной и постоянной, то есть пожизненной.
По уровню расположения все стомы делятся на две группы — тонкокишечные и толстокишечные, и по правилам только толстокишечные именуются колостомой:
- в тонкой кишке различают еюностому, то есть вывод наружу тощей кишки, илеостому — подвздошной и слепой — цекостому;
- в толстом кишечнике стома на уровне восходящего отдела — асцендостома, в поперечно-ободочной части — трансверзостома, вывод нисходящего отдела — десцендостома, сигмовидной — сигмостома.
При поражении прямой кишки тоже формируется сигмостома. Чаще всего накладывается сигмостома и трансверзостома.
По внешнему виду различают:
- одноствольную, когда после резекции наружу выходит только верхняя часть оставленной кишки, анальное отверстие наглухо зашивается;
- двуствольную — на животе располагаются оба края рассеченной кишечной трубки либо раздельно — на расстоянии друг от друга, либо рядом в виде петли.
По форме наружная часть может быть «столбиком» или заподлицо соединяться с кожей брюшной стенки — «плоская» стома.
Вне зависимости от вида колостомии оперативное вмешательство должно учитывать индивидуальные особенности болезни и предпочтения пациента. В международной клинике Медика24 каждая стандартная операция — единственная в своём роде, нестандартная хирургия — неповторимая другими учреждениями.
Установка колостомы
В большинстве случаев колостомия только первый этап хирургического вмешательства, второй -восстановление целостности кишечной трубки, то есть закрытие стомы. Второй этап для пациента самый важный, как правило, при раке планируется с отсрочкой на несколько месяцев, при доброкачественных и воспалительных процессах — на несколько недель.
Всегда предпочтительно плановое хирургическое вмешательство с активной предварительной подготовкой больного, что улучшает течение послеоперационного периода и восстановление пациента. В экстренном порядке колостомия проводится при кишечной непроходимости любой этиологии или «остром животе», то есть когда операция выполняется по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство требует общего наркоза и серьёзного анестезиологического пособия, потому что операция довольно продолжительна.
При плановой хирургии с высокой вероятностью наложения колостомы перед разрезом кожи хирург маркером намечает место вывода кишки на брюшную стенку. В этой зоне не должно быть старых рубцов, выбранная под стому площадка должна быть достаточной для крепления пластины калоприемника.
В зависимости от локализации патологического процесса, выводное отверстие может располагаться в подреберье или чуть выше подвздошной области справа или слева. Отверстие формируется там, где калоприемник не будет деформироваться при движениях корпуса или мешать пациенту, то есть не на линии талии, не в паху, не рядом с тазовыми костями, не у пупка.
После рассечения живота проводится ревизия — тщательный осмотр брюшной полости, далее рассекается кишечник.
После резекции патологического участка или гемиколэктомии, на прямой кишке — экстирпации, хирург приступает к созданию колостомы. Затем проводится повторная ревизия и завершающий этап операции — закрытие раны.
На операционном столе пациенту наклеивают специальный послеоперационный калоприемник, позволяющий следить за состоянием стомы и перевязывать рану.
Сложность течения послеоперационного периода зависит от исходного заболевания и состояния, в котором пациент попал на операционный стол.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Обслуживание колостомы
В стационаре больному подбирают калоприемник, учитывающий индивидуальные особенности колостомы, учат правильному уходу за ней.
Существуют калоприемники разных конструкций, с определенными интервалами опорожнения или замены. Есть «цельнокроеные» приемники — однокомпонентные, состоящие из мешка с наклеивающейся на отверстие пластиной.
Есть составные двухкомпонентные — отдельно пластина на стому и отдельно мешок. Последние калоприемники предпочтительнее, их можно использовать несколько дней.
Любой калоприемник наклеивается на стомное отверстие только после тщательной обработки кожи, чтобы не провоцировать местное воспаление, очищение колостомы должно быть регулярным.
Фармацевтическая промышленность предлагает огромное многообразие средств специального ухода за кожей вокруг отверстия: длительно не растворяющиеся и стойкие к воде пленки, образующие ровную поверхность для наклейки пластины калоприемника герметики, защитные кожные гели и мази. Пациенту крайне сложно понять, что ему подойдет. Именно большое разнообразие средств ухода предполагает обязательное участие в процессе подбора специалиста.
Закрытие
Закрытие колостомы проводится в обратном порядке, то есть первой иссекается колостома, вторым этапом сшиваются концы кишки. Вмешательство может быть с классическим подходом — через большой разрез брюшной стенки и лапароскопически, что сокращает сроки заживления.
При кажущейся простоте операция относится к весьма непростым и может занять довольно много времени, главное — чистота исполнения, и в техническом плане и буквально — не допуская попадания кишечной микрофлоры в рану, что доступно только высококвалифицированному и опытному хирургу.
Все специалисты международной клиники Медика24 не только с объемным багажом профессиональных знаний, но и с сотнями операций за плечами. Обращайтесь — клиника работает только для вас!
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.
Список литературы:
- Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. /Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов//Колопроктология. — 2005. — Т. 12, N 2
- Калашникова И.А., Ачкасов С.И. /Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы//Колопроктология. 2009. — Т. 29, N 3
- Cesaretti I.U., Santos v. L., Vianna L.A. /Quality of life of the colostomized person with or without use of methods of bowel control//Rev. Bras. Enferm. — 2010
- Renzulli P., Candinas D./ Intestinal stomas — indications, stoma types, surgical technique//Ther. Umsch. — 2007. — Vol. 64, N 9.
Применение межкишечного анастомоза в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии (с комментарием)
В последние годы статистические данные свидетельствуют о росте распространенности опухолевых поражений толстой и прямой кишки.
Колоректальный рак является третьим по частоте злокачественным новообразованием (приблизительно 1,23 млн случаев в год) и четвертой причиной смерти, связанной с заболеванием раком (609 000 смертей в год) в мировой популяции [1].
Несмотря на расширяющиеся возможности диагностики заболеваний ободочной кишки, удельный вес запущенных и осложненных форм рака этой локализации остается на высоком уровне и превышает 30% [2].
Среди осложнений рака толстой кишки наиболее часто встречается обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), составляющая 85% всех неотложных состояний, связанных с заболеваниями ободочной кишки, и развивающаяся у 15—40% больных с опухолью толстой кишки. Совершенствование хирургической тактики существенным образом не повлияло на показатели послеоперационной летальности при лечении ОТКН, достигающие 40% [2—4].
Консенсус конференции Всемирного общества экстренной хирургии по лечению обструктивного рака левой половины толстой кишки рекомендует в ряде случаев применять резекцию толстой кишки с первичным наложением анастомоза, соблюдая определенные показания и используя особую технологию их выполнения [5]. Подобные хирургические подходы не получили широкого распространения в практической хирургии, что делает актуальным более внимательное изучение этой проблемы.
Цель исследования — рассмотреть варианты хирургической тактики и изучить непосредственные результаты применения первичного межкишечного анастомоза в лечении больных с ОТКН опухолевой этиологии.
В основу ретроспективного исследования положены наблюдения за 266 больными с ОТКН, которые в период с 1988 по 2004 г.
находились на лечении в колопроктологическом отделении Воронежской областной клинической больницы № 1.
Всего за этот период в отделение поступили 727 пациентов с опухолью толстой кишки, таким образом, обтурационное нарушение проходимости толстой кишки было выявлено у 36,5% больных.
Среди обследованных 266 пациентов было 138 (51,9%) мужчин и 128 (48,1%) женщин. Возраст больных от 22 лет до 91 года, в среднем 59,1±1,2 года. У 67 (26,2%) больных обтурирующая опухоль располагалась в правой половине толстой кишки, у 189 (73,8%) — в левой половине.
По результатам пред-, интра- и послеоперационного обследования во всех наблюдениях стадия опухолевого роста соответствовала Т3—Т4: у 112 (42,1%) больных — Т3, у 154 (57,9%) больных — Т4. Метастазирование в регионарные узлы выявлено у 39 (14,7%) больных. Отдаленные метастазы (главным образом в печень) обнаружены у 12 (4,5%) больных.
Сочетанное отдаленное и регионарное метастазирование встретилось в 32 (12,0%) наблюдениях.
У пациентов чаще наблюдалась хроническая форма ОТКН (61,3%), преобладали стадии суб- и декомпенсации (75,2% больных).
Радикальные оперативные вмешательства выполнены в 170 (63,9%) наблюдениях (табл. 1). Значительная разница в резектабельности при различных стадиях ОТКН в первую очередь объяснялась распространенностью опухолевого процесса, что чаще встречалось при кишечной непроходимости в стадии декомпенсации.
Таблица 1. Общая характеристика хирургических вмешательств при лечении больных ОТКН
Из 67 больных с ОТКН, обусловленной опухолью правой половины ободочной кишки, радикальные операции выполнены у 42 (62,7%) (табл. 2).
Таблица 2. Характер радикальных операций при ОТКН на фоне опухоли правой половины толстой кишки
У 9 больных с ОТКН в стадии компенсации произведена правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза (в 7 наблюдениях конец в бок, в 2 наблюдениях конец в конец).
Применение одномоментной правосторонней гемиколэктомии при ОТКН в стадии компенсации сопровождалось проведением декомпрессии желудочно-кишечного тракта с помощью назогастроинтестинальной интубации кишечника, которая позволяла удалить застойное кишечное содержимое во время операции и обеспечивала защиту анастомоза в раннем послеоперационном периоде.
В лечении больных с ОТКН в стадии суб- и декомпенсации чаще использовали оригинальную методику — правостороннюю гемиколэктомию с наложением Y-образного илеотрансверзоанастомоза [6].
Мобилизацию толстой кишки производили по общепринятой методике с предварительным лигированием подвздошно-ободочных, правых ободочных и правых ветвей средних ободочных сосудов. При пересечении кишки в условиях ОТКН использовали сшивающие аппараты, что уменьшает риск инфицирования брюшной полости.
Важным и обязательным этапом операции являлись интраоперационная декомпрессия и лаваж подвздошной кишки перед наложением межкишечного анастомоза с помощью ретроградной зондовой интубации тонкой кишки.
Дальнейший ход операции имел различия в зависимости от предполагаемого варианта наложения Y-образного илеотрансверзоанастомоза. Первый вариант анастомоза — илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок с выведением концевой илеостомы (рис. 1).
Отступив около 15 см от конца подвздошной кишки, накладывали межкишечный анастомоз бок в бок с оставшейся частью поперечной ободочной кишки с помощью ручного или аппаратного шва. Второй вариант илеотрансверзоанастомоза — по типу конец поперечной ободочной кишки в бок подвздошной кишки с последующим выведением одноствольной илеостомы (рис. 2).
Третий вариант операции завершали формированием Y-образного илеотрансверзоанастомоза по типу конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной кишки и выведением одноствольной трансверзостомы (рис. 3).
Рис. 1. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок и выведением одноствольной илеостомы (схема). Рис. 2. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец поперечной ободочной кишки в бок подвздошной кишки и выведением одноствольной илеостомы (схема). Рис. 3. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной кишки и выведением одноствольной трансверзостомы (схема).
Из 199 больных с ОТКН вследствие опухоли левой половины толстой кишки радикальные хирургические вмешательства выполнены у 128 (64,3%) (табл. 3).
Таблица 3. Характер радикальных операций при ОТКН на фоне опухоли левой половины толстой кишки
Наиболее распространенным видом хирургических вмешательств при осложненном раке левой половины толстой кишки являлась операция типа Гартмана, которая одинаково часто использовалась при лечении больных с различными стадиями кишечной непроходимости. Оптимальным вариантом завершения хирургического вмешательства по поводу левосторонней толстокишечной непроходимости можно считать операцию Микулича, выполненную у 7 больных.
У 20 больных произведена резекция толстой кишки (у 9 — сегментарная резекция сигмовидной кишки, у 11 — левосторонняя гемиколэктомия) с наложением первичного межкишечного анастомоза и применением модифицированного способа интраоперационной ирригации толстой кишки с энтеросорбцией. Операции выполняла одна и та же бригада хирургов в дневное время суток.
После резекции пораженного сегмента толстой кишки при строгом соблюдении правил асептики за пределами срединной операционной раны к проксимальной части ободочной кишки герметично фиксировали толстый резиновый шланг (рис. 4).
После аппендэктомии через основание червеобразного отростка в купол слепой кишки вводили катетер Фолея, по которому антеградно осуществляли промывание ободочной кишки 8—10 л изоосмолярного солевого раствора. После завершения процедуры лаважа проводили энтеросорбцию.
С этой целью в последнюю порцию (400 мл) изотонического раствора добавляли энтеросорбент «Микросорб-П» в количестве 1 г на 1 кг массы тела больного с экспозицией 5—6 мин. Операцию завершали ушиванием цекотомического отверстия и наложением первичного толстокишечного анастомоза с помощью ручного или циркулярного аппаратного шва.
Рис. 4. Интраоперационная ирригация толстой кишки после ее резекции (схема).
У 9 пациентов выполнены операции с использованием Y-образного толстокишечного анастомоза (рис. 5 и 6). Подобный тип вмешательства чаще использовали при обтурационной непроходимости в стадии компенсации и субкомпенсации.
Перед наложением межкишечного анастомоза проводили интраоперационную (чаще ретроградную) ирригацию толстой кишки. Вариант наложения межкишечного анастомоза определяли с учетом особенности анатомического расположения оставшихся после резекции сегментов толстой кишки.
Участок толстой кишки, предназначенный для формирования колостомы, можно использовать для введения аппарата и наложения циркулярного степлерного межкишечного анастомоза.
Сформированная колостома и зондовая интубация толстой кишки в раннем послеоперационном периоде обеспечивали декомпрессию толстокишечного анастомоза и создавали оптимальные условия для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Рис. 5. Левосторонняя гемиколэктомия с наложением Y-образного трансверзосигмоидного анастомоза бок в конец и выведением концевой трансверзостомы (схема). Рис. 6. Левосторонняя гемиколэктомия с наложением Y-образного трансверзосигмоидного анастомоза конец в бок и выведением концевой сигмостомы.
Трем больным была произведена субтотальная колэктомия с наложением первичного илеосигмоидного анастомоза. Показаниями к выполнению субтотальной колэктомии служили декомпенсированные формы толстокишечной непроходимости с диастатической перфорацией слепой кишки (2 больных) и синхронный первично-множественный рак печеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки (1 больной).
Статистическую обработку материалов исследования выполняли с использованием пакетов программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и Statistica 10 Enterprise.
Статистическую достоверность различий показателей в изучаемых группах оценивали с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Для сравнения качественных показателей в анализируемых группах использовали критерий χ2 Пирсона.
После хирургических вмешательств по поводу ОТКН различные послеоперационные осложнения развились у 80 (30,1%) больных: при локализации опухоли в правой половине толстой кишки — у 19 (28,4%) больных, при локализации в левой половине — у 61 (30,7%).
В структуре послеоперационных осложнений отмечено преобладание гнойно-воспалительных осложнений различного характера.
К наиболее грозным осложнениям колопроктологических операций относилась несостоятельность межкишечного анастомоза, диагностированная у 7 больных после следующих видов хирургических вмешательств:
- — левосторонней резекции толстой кишки с наложением Y-образного анастомоза — 3 больных;
- — резекции кишки с интраоперационной ирригацией и наложением первичного анастомоза — 2 больных;
- — правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза — 1 больной;
- — правосторонней гемиколэктомии с наложением Y-образного анастомоза — 1 больной.
В этой группе повторно оперированы 5 пациентов. Наряду с санацией и дренированием брюшной полости у 4 больных выполнено выведение проксимальной двуствольной коло- и илеостомы, у 1 больной — резекция илеотрансверзоанастомоза с формированием раздельных илеостомы и трансверзостомы. Среди повторно оперированных у одного была использована методика лапаростомии.
У 2 больных после применения интраоперационного лаважа кишечника выявлена ограниченная несостоятельность сигмо-сигмоидного анастомоза с формированием инфильтрата брюшной полости. Пациентам проведена комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия с положительным результатом и полным восстановлением функции анастомоза к моменту выписки из стационара.
Частота послеоперационных осложнений зависела от стадии компенсации ОТКН. По мере развития ОТКН и прогрессирования нарушений гомеостаза увеличивался риск развития послеоперационных осложнений с 18,2% в стадии компенсации до 38,3% в стадии декомпенсации (p
2.6 Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка
Наложение
анастомоза между 2-мя участками
пищеварительного ап-парата — одна из
наиболее распространенных операций в
абдоминальной хирургии. Анастомоз
накладывают с целью восстановления
пассажа со-держимого пищеварительного
аппарата. В зависимости от способов
соеди-нения приводящего и отводящего
участков пищеварительного аппарата
различают следующие виды анастомозов:
- 1)
анастомоз конец в конец; - 2)
анастомоз бок в бок; - 3)
анастомоз конец в бок; - 4)
анастомоз бок в конец. - Основные
требования к наложению анастомоза: - ????ширина
анастомоза должна быть достаточной для
того, чтобы не суживать просвет кишечника; - ????по
возможности анастомоз необходимо
накладывать изоперистальтически; - ????линия
анастомоза должна быть прочной и
обеспечивать физиче-скую и биологическую
герметичность.
Наиболее
часто формируют анастомоз с помощью
2-х-рядного шва, который накладывают на
заднюю, а затем на переднюю стенку
анастомоза. С помощью серозно-мышечного
шва Ламбера соединяют участки кишки в
месте наложения соустья. После вскрытия
просвета обоих участков кишки образуются
задние и передние губы анастомоза.
Заднюю стенку анастомоза формируют
путем сшивания задних губ с помощью
сквозного шва Мульта-новского (учитывая
его хорошие гемостатические свойства).
После форми-рования задней стенки
анастомоза сшивают передние губы.
При
этом приме-няют вворачивающий шов
Шмидена, который обеспечивает гемостаз,
ввора-чивание соединяемых стенок и
соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают
формирование анастомоза путём наложения
отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.
Анастомоз
конец в конец
Вначале
накладывают 2 лигатуры-держалки на
брыжеечный и сво-бодный края просвета
кишки. Формирование межкишечного соустья
начи-нается с наложения узловых
серозно-мышечных швов Ламбера на
протя-жении всей задней стенки анастомоза.
Соединяемые участки кишки осво-бождают
от брыжейки примерно на расстоянии 1 см
от свободного конца, а линия этого шва
должна отстоять от краев разреза кишки
примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов
оставляют как держалки, остальные нити
срезают. После этого на заднюю
полуокружность анастомоза накладывают
непрерывный краевой обвивной шов
Мультановского.
После ушивания задней
стенки анастомоза этой же нитью ушивают
его переднюю стенку с использованием
вворачивающего шва Шмидена, следя за
тем, чтобы стенки соприкасались только
серозными оболочками. Особенно тщательно
непре-рывный шов накладывают в углах
анастомоза (место перехода шва с задних
губ соустья на передние).
Поверх сквозного
вворачивающего шва наклады-вают отдельные
узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
Операция закан-чивается ушиванием окна
в брыжейке кишки (для профилактики
последую-щих сращений) и пальпаторного
определения проходимости вновь
созданно-го анастомоза. Возможно
проведение вначале «грязного» этапа
операции, а затем «чистого», т. е.
сначала
накладывают на задние губы анастомоза
шов Мультановского, затем на передние
губы шов Шмидена, после этого по всей
окружности анастомоза накладывают
серозно-мышечные швы Ламбера.
- Анастомоз
бок в бок - Накладывают
при малом диаметре соединяемых участков
кишки, при наложении соустья между
желудком и тонкой кишкой. - Преимущества:
- ????анастомоз
лишен критической точки зашивания
брыжейки (в дан-ном случае «критическая
точка» — это место сопоставления брыжеек
от-резков кишечника, между которыми
накладывают анастомоз); - ????анастомоз
способствует широкому соединению
сегментов кишки; - ????анастомоз
обеспечивает безопасность в отношении
возможного по-явления кишечного свища. - Техника
Если
резекцию кишки предполагают закончить
созданием анастомоза по типу бок в бок,
после рассечения и перевязки брыжейки
кишку пере-жимают зажимом Кохера в том
месте, где была закончена мобилизация
кишки. Зажим снимают и в пережатом месте
кишку перевязывают кетгу-товой нитью.
Затем, отступив примерно на 1,5 см
проксимальнее от места перевязки, на
стенку кишки накладывают жесткий зажим,
а проксимальнее от того же места на
стенку кишки накладывают серозно-мышечный
шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и
лигатурой кишку пересекают скальпелем.
Культю смазывают йодом и погружают
анатомическим пин-цетом в кисет, нитки
которого затягивают до отказа и затем
завязывают. После удаления резецируемой
кишки приступают к наложению бокового
анастомоза. Приводящий и отводящий
отделы кишки прикладывают друг к другу
боковыми стенками изоперистальтически,
т. е. один по продолже-нию другого.
Стенки
кишечных петель на протяжении 6–8 см
соединяют рядом узловых шелковых
серозно-мышечных швов по Ламберу на
рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив
кнутри от свободного края кишки. На
середине протяжения линии наложения
серозно-мышечных швов вскрывают просвет
кишки одной из кишечных петель, а затем
подобным же образом вскрывают просвет
другой петли.
Разрез просвета удлиняют
в стороны, не доходя 1 см до конца линии
серозно-мышечного шва. После этого
приступают к сшиванию внутренних краев
получившихся отверстий непрерывным
обвивным кетгутовым швом Мультановского.
Шов начина-ют соединением углов обоих
отверстий, стянув углы, друг с другом,
завя-зывают узел, оставляя начало нитки
необрезанным.
Дойдя до противопо-ложного
конца соединяемых отверстий, закрепляют
шов узлом и перехо-дят с помощью той же
нитки к соединению наружных краев
отверстий вворачивающим швом Шмидена
(2-й «грязный» шов). После ушивания обеих
стенок нити связывают.
Для этого делают
прокол со стороны слизи-стой одной
кишки, затем со стороны слизистой другой
кишки и после это-го шов затягивают;
края отверстия при этом вворачиваются
внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва,
конец кетгутовой нити связывают двойным
уз-лом с ее началом. Таким образом,
просвет кишечных петель закрывается.
Заканчивается инфицированный этап
операции, и приступают к последне-му
этапу — наложению 2-го ряда узловых
серозно-мышечных швов Лам-бера (2-й
«чистый» шов) уже по другую сторону
анастомоза. Проколы де-лают, отступив
0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые
культи во избе-жание инвагинации
фиксируют несколькими узловыми швами
к стенке кишки. Формирование анастомоза
заканчивается проверкой проходимости
его и ушиванием отверстия в брыжейке
кишки.
Анастомоз
конец в бок
Анастомоз
конец в бок часто применяют при резекции
правой половины толстой кишки и наложении
анастомоза между тонкой и толстой
кишками.
Расположение
конечной петли по отношению к оси
анастомозируемой петли может быть
параллельным при продольном соединении
или перпен-дикулярным при поперечном
соединении. При этом необходимо отдать
предпочтение поперечному анастомозу,
при котором пересекают меньшее количество
круглых мышечных волокон, тем самым,
обеспечивая пери-стальтическую волну
большей эффективности.
Техника
Стенку
тонкой кишки соединяют отдельными
серозно-мышечными швами Ламбера, отступив
на 3–4 см от линии ее пересечения со
стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному
краю.
Затем по ленте продольно вскрывают
просвет толстой кишки, задние губы
сшивают сквозным непре-рывным обвивным
швом Мультановского, затем этой же нитью
сшивают передние губы, используя один
из вворачивающих швов. Нити связывают.
На переднюю стенку анастомоза поверх
вворачивающего шва накладыва-ют
серозно-мышечные швы Ламбера.
Загрузка...
