Лицевая боль. Прозопалгии. Боль лица. Классификация лицевой боли.

Статьи

Опубликовано в журнале:Эффективная фармакотерапия. 32/2013

М.Н. Шаров, О.Н. Фищенко
Московский государственный стоматологический университет, кафедра нервных болезней стоматологического факультета В статье приведены результаты исследования эффективности комбинированной обезболивающей и противотревожной терапии у пациентов с атипичными лицевыми болями.

Было показано, что комплексное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с анксиолитиками (Тенотен) способствовало более выраженному снижению болевого синдрома за счет стабилизации эмоционального фона и позволяло быстрее улучшить состояние больных и повысить их качество жизни.

Ключевые слова: прозопалгия, дисфункциональный болевой синдром, нестероидные противовоспалительные препараты, анксиолитик

Актуальность проблемы

Атипичные лицевые боли в структуре всех болевых синдромов занимают обособленное место ввиду их специфичности. Прозопалгии ассоциируются с высокой частотой рецидивов, риском формирования хронической боли.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с болевыми синдромами различной локализации и головными болями атипичные лицевые боли являются одной из причин утраты трудоспособности.

Следует отметить, что в основном прозопалгиями страдают женщины трудоспособного возраста (от 27 до 50 лет).

Кроме того, диагностика и лечение атипичных болевых синдромов характеризуются значительными материальными затратами как на амбулаторную, так и на стационарную помощь. Это связано с тем, что традиционное обследование не позволяет выявить причину боли и диагностика прозопалгии представляет определенные затруднения на догоспитальном этапе.

Кроме того, атипичные лицевые боли имеют тенденцию к хронизации и протекают на фоне психологического дискомфорта, социальной дезадаптации, длительных эмоциональных переживаний, стрессов (а порой являются причиной возникновения болевого синдрома), что повышает расходы на проводимое лечение. При этом, как свидетельствуют результаты фармакоэкономических исследований, объемы этих затрат постоянно возрастают. Анализируя долю прозопалгий среди всех болевых синдромов в популяции и связанные с ними материальные затраты, следует учитывать, что часть больных по ряду обстоятельств не обращаются за медицинской помощью, предпочитая советоваться с родственниками, близкими людьми, ищут помощь на интернет-форумах. Это искажает реальные затраты на лечение данного контингента больных в популяции [1–2].

Патогенез дисфункциональных болей

Из всех прозопалгий 75% составляют болевые синдромы, вызванные мышечно-тоническим и дисфункциональным компонентами [3]. При этом сам термин «дисфункциональная боль» является дискутабельным, поскольку граница между «функциональным» и «органическим» становится все призрачнее.

Понимание патогенеза дисфункционального болевого синдрома лица имеет чрезвычайно важное значение для проведения адекватной терапии.

Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической заключается в том, что традиционное обследование не позволяет выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы ее вызвать.

Решающее значение в патогенезе дисфункциональной боли имеют не органические заболевания или повреждения, а психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс.

Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и серотонинергической систем, в результате чего обычные неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. Кроме того, в специальных исследованиях продемонстрировано, что дисфункциональный компонент боли может развиться у части больных при длительно персистирующих периферических болевых синдромах.

Причинно-следственные соотношения хронической дисфункциональной боли и психогенных факторов различны.

Длительно существующий болевой синдром вызывает отрицательные эмоции, нарушает сон, ограничивает возможности больного, снижает качество его жизни и, соответственно, может стать причиной формирования тревоги, а впоследствии и депрессивных расстройств.

Развитие тревоги при хронической боли чаще происходит у пациентов, преувеличивающих значимость своего заболевания. Присоединяющаяся к боли тревога ухудшает переносимость боли, усиливает ее и способствует ее хронизации.

Появление тревоги и депрессии при болевых синдромах может быть спровоцировано лекарственной терапией. Так, длительный прием препаратов с анальгетическим эффектом, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), может приводить к формированию тревожно-депрессивной симптоматики.

В настоящее время пересмотрены взгляды на роль психогенных факторов в развитии атипичных прозопалгий [4].

Наиболее характерным клиническим проявлением атипичной прозопалгии дисфункционального генеза является наличие болевого синдрома, не соответствующего расположению ветвей тройничного нерва, отсутствие пароксизмальности и четкой зависимости от провоцирующих факторов (по сравнению с тригеминальной невралгией), отсутствие ответа на стандартную терапию.

Критерии диагностики прозопалгии

При наблюдении пациента с дисфункциональным болевым синдромом, локализующимся в орофациальной области, необходимо исключать наличие тригеминальной невралгии, герпетическое поражение черепных нервов, новообразования лицевого скелета, последствия стоматологических вмешательств челюстно-лицевой зоны, а также демиелинизирующий процесс в головном мозге.

Главное в диагностике атипичных лицевых болей – тщательный сбор анамнеза. К сожалению, параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Однако методы нейровизуализации могут быть рекомендованы в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, отсутствия положительного эффекта от терапии.

Наибольшие затруднения испытывает врач, сталкиваясь с хроническим затяжным характером соматизированных депрессий, которые выделяются под названием дистимий.

Дистимией называют хроническую невротическую неглубокую депрессию с повышенным тревожным фоном настроения, длящуюся не менее двух лет.

Именно при дистимии на первый план в клинической картине часто выходят хронические болевые синдромы различной локализации.

Хроническая боль часто становится самостоятельным заболеванием, являясь единственным симптомом, длительно беспокоящим пациента, и зачастую причину этой боли определить так и не удается, то есть для хронического болевого синдрома свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией. Хронической болью страдают в среднем 15–20% общей популяции населения. Известно, что большинство пациентов с тревогой страдают хроническими болевыми синдромами, часто диффузного характера. И наоборот, боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами по себе способствуют усилению восприятия боли. Любое хроническое заболевание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение человека. Хроническая боль, при которой тревога и депрессия являются основными симптомообразующими факторами, имеет свои особенности [5].

  1. Клиническая феноменология болевого синдрома не отвечает критериям ни одного из известных соматических или неврологических заболеваний. Многочисленные диагностические исследования не выявляют текущего органического заболевания, которое могло бы объяснить болевой синдром.
  2. Важной характеристикой боли является ее длительность. Международная ассоциация боли предлагает считать хронической болью ту боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее трех месяцев. В соответствии с критериями DSM-IV предлагается увеличить срок болевого синдрома до шести месяцев. Вопрос об отнесении болевого синдрома к хроническому решается индивидуально, исходя из предшествующей клинической картины и клинической феноменологии собственно болевого синдрома.
  3. Хроническая боль может носить или постоянный, или рецидивирующий характер. Боль возможно отнести к хронической, даже если она непостоянна и возникает лишь эпизодически, но не реже 15 дней в месяц.
  4. Для хронических болей тревожнодепрессивного генеза характерна сенестопатическая окраска боли – жжение, мурашки, чувство холода, «ползание и шевеление под кожей».
  5. Хронические болевые синдромы обычно имеют не одну локализацию. Так, у больного с хроническими головными болями могут выявляться и предменструальные боли, и периодические боли в пояснице и т.д.
  6. Поведение больных с психогенной болью имеет свою специфику, которая определяется прежде всего внутренней картиной болезни с убежденностью больного в наличии у него органического соматического или неврологического заболевания.
  7. У пациентов с психогенной болью выявляется так называемый болевой анамнез – эпизоды болей в разных частях тела в прошлом. Нередко у этих пациентов в анамнезе имелись близкие родственники, длительно страдавшие болями.

После выявления особенностей хронического болевого синдрома, которые позволяют заподозрить психогенный характер боли, следует проанализировать психическое состояние больного.

Наконец, боль и тревога могут иметь независимое друг от друга происхождение. В любом из перечисленных случаев сосуществующие боль и депрессия всегда усугубляют друг друга, формируя типичный порочный круг: боль – тревога/депрессия – боль – тревога/депрессия.

Терапия атипичных лицевых болей

Вероятность развития болевого синдрома, длительность течения и степень его выраженности в значительной степени определяются эмоциональным состоянием больных, о чем было сказано выше, в частности наличием тревожных, депрессивных нарушений, рядом психосоциальных факторов.

Некоторые личностные особенности пациента: повышенная тревожность, избыточное чувство ответственности, сниженный эмоциональный фон – играют не последнюю роль в формировании и становлении миофасциального болевого синдрома лица и атипичных лицевых болей дисфункционального генеза.

Своевременное распознание этих индивидуальных особенностей, определение их роли в запуске болевого синдрома позволяют выбрать оптимальную рентабельную терапию, сократить сроки лечения, снизить вероятность хронизации боли.

Еще одной характеристикой дисфункционального болевого синдрома является его интенсивность. Выделяют слабые, умеренные и сильные боли. Эта характеристика также учитывается при выборе анальгетической терапии.

Для усиления обезболивающего эффекта часто приходится прибегать к комбинированной терапии препаратов различных классов.

Принимая во внимание тот факт, что психогенная составляющая в развитии дисфункционального болевого синдрома играет ведущую роль, необходимо воздействие в первую очередь на негативную установку больного на течение заболевания.

Возможности препаратов, регулирующих активность белка S100

Существует взаимосвязь между развитием тревожных, депрессивных и других невротических расстройств и мозгоспецифическим белком S100, который экспрессируется и секретируется клетками микроглии и астроцитами.

Белок S100 играет важную роль в реализации основных функций нейронных систем головного мозга, таких как генерация и проведение нервного импульса, регуляция синаптических и метаболических процессов, пролиферация и дифференцировка нейронов и клеток глии.

В этой связи перспективным направлением в терапии невротических расстройств является применение препаратов, регулирующих активность белка S100.

Принципиально новым способом регуляторного воздействия представляется использование антител к белку S100. Так, препарат Тенотен содержит релиз-активные антитела к S100.

Тенотен модифицирует функциональную активность белка S100, что обеспечивает нейротрофическое действие препарата, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности, препятствует развитию невротических и неврозоподобных состояний.

Отсутствие седативного и миорелаксирующего эффекта, сочетаемость с другими препаратами обусловливают перспективность применения препарата для купирования невротических симптомов, сопровождающих различные соматические заболевания.

Фармакологические эффекты Тенотена включают также стрессопротективное действие, регуляцию энергетического метаболизма нейронов, влияние на пролиферацию и дифференцировку клеток головного мозга. Кроме того, Тенотен обладает широким спектром психотропной, нейротропной, вегетомодулирующей активности.

Читайте также:  Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу.

Взаимодействуя с ГАМК-А-бензодиазепиновым рецепторным комплексом, Тенотен оказывает ГАМК-миметический эффект. Препарат не вызывает заторможенности, дневной сонливости, мышечной расслабленности, зависимости и связанного с ней синдрома отмены даже при длительной терапии, поэтому может быть использован у людей, ведущих активный образ жизни, у людей, в профессии которых требуется особая концентрация внимания, например водителей, работников с точными механизмами и др.

Цель, материал и методы исследования

Целью проведенного исследования было изучение уровня тревожности пациентов с хроническими дисфункциональными болевыми синдромами на примере пациентов с лицевыми болями.

В исследовании приняли участие 149 пациентов (43 мужчин и 106 женщин) с хроническими атипичными лицевыми болями в возрасте от 40 до 68 лет. Критерием отбора было наличие атипичной лицевой боли по МКБ-10 (G50.1.

Атипичная лицевая боль), определяющейся как персистирующая боль в области лица, не имеющая признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированная с объективными симптомами или органическими заболеваниями.

Пациенты были протестированы на наличие признаков тревоги при сборе жалоб и данных анамнеза, а также с помощью специализированных шкал. Всем пациентам проводилась оценка уровня боли и уровня тревожности для определения взаимодействия двух этих параметров.

Для оценки уровня болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Выраженность болевого синдрома в среднем составила 4,6 ± 0,9 балла по ВАШ.

Для определения уровня тревоги использовались шкалы Гамильтона и Спилбергера (для уточнения уровня личностной тревожности и реактивной тревоги на момент обследования).

В исследование не включались пациенты с декомпенсированной соматической патологией, острыми респираторными вирусными инфекциями, ранним реконвалесцентным периодом после перенесенных вирусных инфекций, гемодинамически значимыми сосудистыми мальформациями брахиоцефальных сосудов, очаговыми поражениями нервной системы и наличием травматических костных дефектов черепа и шейного отдела позвоночника.

В последующем все пациенты были разделены на две группы: пациенты основной группы (n = 103) получали НПВП (Ксефокам по 8 мг 2 р/сут) в сочетании с анксиолитической терапией (препарат Тенотен по 2 таблетки 3 р/сут), пациенты контрольной группы (n = 46) получали только НПВП. Продолжительность терапии в обеих группах составила 10 дней. При выписке всем пациентам основной группы был рекомендован прием препарата Тенотен в течение 3 месяцев.

Оценка эффективности комбинации обезболивающей терапии и анксиолитиков проводилась в стационаре на 10-й день терапии. Через 1 и 3 месяца после начала приема препарата Тенотен было проведено контрольное тестирование пациентов для оценки уровня тревожности и оценки рецидива болевого синдрома.

Результаты исследования

Анализ возрастных характеристик пациентов, вошедших в исследование, позволяет утверждать, что атипичные лицевые боли встречаются чаще среди лиц трудоспособного возраста (34% в возрасте 40–50 лет, 42% в возрасте 50–60 лет, 24% старше 60 лет).

У подавляющего числа лиц (86,7%) с хроническими дисфункциональными болевыми синдромами клинически были выявлены признаки вегетативной дисфункции, проявляющиеся колебаниями артериального давления (67,5%), наличием склонности к тахикардии (64,9%), ярко-красным стойким дермографизмом (52,9%), наличием сосудистого «ожерелья» (17,8%), гипергидрозом ладоней и стоп (53,6%), дискинезией желудочно-кишечного тракта (20,2%), гипервентиляционным синдромом (33,5%), диссомническими расстройствами (19,2%).

При первичном обследовании пациентов с хроническими прозопалгиями с применением шкалы Гамильтона для оценки тревоги был выявлен высокий уровень тревожности. Важно отметить: чем больше была продолжительность заболевания, тем выше был уровень тревожности.

Выраженность уровня тревоги по шкале Гамильтона у пациентов составила в среднем 20,75 ± 8,3 балла.

Психологическое исследование (с использованием шкалы тревоги Спилбергера) показало наличие выраженных тревожных расстройств у всех пациентов: реактивная и личностная тревога в среднем составили соответственно 45,6 ± 3,4 и 46,1 ± 4,2 балла.

Лицевая боль. Прозопалгии. Боль лица. Классификация лицевой боли.

Рис. 1. Динамика уровня боли по ВАШ в основной группе (НПВП + Тенотен) и группе сравнения (НПВП) через 10 дней от начала терапии (средний балл по группам)

Дифференциальная диагностика лицевых болей

Представлены основные виды лицевых болей и принципы их клинической диагностики с учетом патофизиологических особенностей

Лицевая боль (прозопалгия, орофасциальная боль) — это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли; лицевая боль стоит под шифром G 50.1 — атипичная лицевая боль [1].

В соответствии с терминологией Международной ассоциации изучения боли (International Association for the Study of Pain IASP) орофациальная боль — это вид боли, которая ощущается в лице и/или полости рта [2].

При обсуждении проблем лицевой боли появляется все больше доказательств того, что психосоциальные факторы оказывают значительное влияние не только на результаты лечения, но и действуют как прогностические факторы развития болевого синдрома [3].

У многих пациентов с данной проблемой выявляются коморбидные состояния, также встречаются психические или личностные расстройства, которые предрасполагают к хронизации боли и тем самым влияют на результат лечения [4].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с болевыми синдромами различной локализации лицевые боли являются одной из причин утраты трудоспособности. Также следует отметить, что в основном прозопалгиями страдают женщины трудоспособного возраста (от 27 до 50 лет) [5, 6].

Только 46% пациентов с орофациальной болью обращаются за медицинской помощью, при этом среди специалистов превалируют врачи-стоматологи, неврологи и семейные врачи [5, 7]. У 17% пациентов боль значительно ограничивает их трудоспособность [8, 9].

До настоящего времени многие авторы указывали на доминирующую роль тригеминальной невралгии среди прозопалгий, в то время как болевой синдром в области лица представлен значительно большим количеством нозологических форм [10]. Так, в работе R.W.

 Evans (2006) было показано, что у пациентов с лицевой болью в 83% случаев имеет место гипердиагностика тригеминальной невралгии, в 100% случаев — неудовлетворительная диагностика идиопатической персистирующей лицевой боли как диагноза исключения [11]. S. Marklund et al. (2010) в популяционном исследовании, используя строго определенные критерии болевого синдрома и исследуя неврологический статус пациентов, страдающих головной болью, показали, что невралгия тройничного нерва встречается чаще, чем хроническая идиопатическая лицевая боль, но оба состояния встречаются редко, а распространенность невралгии тройничного нерва в течение жизни составляет 0,3% по сравнению с 0,03% персистирующей идиопатической лицевой боли [12].

J.S. Koopman et al., используя исследовательские базы данных всех врачей первичной медицинской помощи в Нидерландах, проверили все случаи тригеминальной невралгии и персистирующей идиопатической боли лица и обнаружили, что частота ее возникновения составляет 38,7% на 100 000 человек [13].

Диагноз был подтвержден диагностическими критериями болевого синдрома, при этом обнаружили, что диагнозы приблизительно 48% пациентов врачами первичной медицинской помощи были поставлены неправильно. Невралгия тройничного нерва и кластерная головная боль были наиболее распространенными типами.

С другой стороны, боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) распространены примерно у 10–15% взрослого населения [14, 15].

По данным S. Wirz et al., среди пациентов с хронической болью в лице персистирующая идиопатическая лицевая боль представлена в 5,8% случаев и входит в тройку самых частых причин хронической прозопалгии [16].

В последнее десятилетие многие авторы сообщают о более широкой представленности как МФБСЛ, так и дисфункции ВНЧС среди пациентов с лицевыми болями, указывается на доминирующую роль (у 75% пациентов) мышечно-тонического и дисфункционального компонентов в формировании прозопалгий [6].

Несомненно, что состояние психического здоровья влияет на болевые ощущения, особенно значительными при этом являются депрессия и тревога. В настоящее время известно, что существуют маркеры страха и тревоги, которые усиливают хроническую боль [17, 18].

Обнаружено, что у пациентов с пограничными личностными расстройствами отмечаются более высокие уровни восприятия боли, чем у других пациентов с той же самой болью [19].

T. Taiminen et al. сообщали, что из 63 пациентов с синдромом жжения во рту или атипичной лицевой болью более 50% в течение жизни страдали расстройствами психического здоровья, в том числе депрессией. Исследователи указали, что данные расстройства предшествовали появлению лицевой боли.

По мнению авторов, данные синдромы могут быть опосредованы дисфункциональной активностью допамина в мозге [3].

Недавние рекомендации по реабилитации пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами также подчеркивают необходимость выявления пациентов с проблемами психического здоровья (так называемые «красные/желтые флажки») [20].

Подобную неоднородность эпидемиологической особенности орофациальной боли можно объяснить сложностью анатомо-функциональной организации лица, трудностью объективного выявления причин при большинстве типов лицевых болей, отсутствием морфологической причины заболевания, сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, такими как депрессия, у рассматриваемого контингента больных.

Классификация прозопалгий

Выделяют три основных типа развития боли: ноцицептивная, невропатическая и психогенная (дисфункциональная).

Ноцицептивная боль

Наиболее частыми причинами ноцицептивной боли в лице являются заболевания зубов и периодонтальной ткани [5, 21]. Одонтогенная боль — одна из наиболее частых и мучительных.

Она способна не только к иррадиации, но и к реперкуссии (отражение в другие зоны).

Немногие стоматологические заболевания являются хроническими, но, учитывая их высокую распространенность, их необходимо диагностировать у пациентов с хронической лицевой болью [22, 23].

Так, известно, что при поражении зуба мудрости или даже его трудном прорезывании боль может ощущаться в ухе и области ВНЧС. При поражении коренных зубов верхней челюсти может возникать боль, распространяющаяся в височную область, верхнюю челюсть.

Поражение коренных зубов нижней челюсти может вызывать боль, отраженную в область гортани и темени, подъязычную область. При патологии резцов боль обычно отражается в область носа и подбородка [24].

Читайте также:  Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.

Также встречается интраоральная боль, не связанная с зубными тканями (при повреждении слизистой оболочки полости рта, языка, пародонтальной ткани). В литературе описаны случаи повреждения нерва либо из-за стоматологических процедур, либо из-за травмы.

Недавно международная группа экспертов предложила использовать термин «постоянное зубочелюстное болевое расстройство», чтобы классифицировать постоянную боль без локального заболевания (встречаются и другие названия — «атипичная одонтология» или «фантомная зубная боль») [25].

Такие термины, как посттравматическая невропатия тройничного нерва, периферическая болезненная травматическая невропатия тройничного нерва могут быть использованы в тех случаях, когда существует четкая корреляция между травмой и развитием боли [21].

Невропатическая боль

Эпизодическая невропатическая боль включает пароксизмальные невралгии, из которых наиболее частая — тригеминальная невралгия (ТН). Основной причиной ее развития является локальная демиелинизация тройничного нерва вследствие механической компрессии (сосудом) или аутоиммунного процесса, например, при рассеянном склерозе.

Во втором случае морфологически обнаруживается локальная демиелинизация и формирование эфаптической передачи; известно, что ТН может быть единственным ранним признаком рассеянного склероза. Эпидемиологическая особенность ТН состоит в том, что ее частота выше у женщин и пожилых пациентов.

Клиническая картина ТН характеризуется короткими пароксизмами боли жгучего, простреливающего, молниеносного характера (длительность — несколько секунд), обычно провоцируемыми раздражением триггерных точек в области лица. Однако это часто ограничивается только ветвью нерва, вовлеченной в болевой синдром.

Характерен рефрактерный период (от 30 с до 5 мин) и жесты-антагонисты при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа. Особенностями данного болевого синдрома являются сокращение мышц соответствующей половины лица и оттягивание угла рта.

Эти сокращения мышц обозначают как тонические и клонические судороги, появляющиеся в результате передачи возбуждения из тригеминального ядра на лицевой нерв [10].

Отдельно выделяется паратригеминальный синдром Редера, при котором чаще поражаются глазничная и верхнечелюстная ветки тройничного нерва в сочетании с волокнами переднего симпатического сплетения.

Одной из наиболее серьезных причин возникновения данного синдрома является опухоль в непосредственной близости от Гассерова узла.

При этом характер боли отличается от классической невралгии: приступы очень резкие, стреляющие в области глазницы на пораженной стороне, чаще начинаются в утренние часы и длятся непрерывно до нескольких часов, иногда сопровождаются тошнотой или рвотой и синдромом Бернара — Горнера [22].

Синдром Толосы — Ханта (болезненная офтальмо­плегия). Заболевание описали F.J. Tolosa (1954) и, подробнее, W.E. Hunt (1961) [26].

В настоящее время причиной данного синдрома считается инфекционно-аллергическое поражение твердой мозговой оболочки в области верхней глазничной щели с вовлечением в процесс глазничного, отводящего, блокового, глазодвигательного нервов, стенки внутренней сонной артерии (периартериит) и лежащих на ней симпатических волокон.

Картина болевого синдрома носит яркую вегетативную окраску, боли постоянного характера в области лба, глазницы, ретробульбарного пространства описываются, как «мозжащие», «грызущие», «сверлящие». Часто выявляются чувствительные расстройства, такие как симптомы выпадения — гипостезия в области иннервации I ветки тройничного нерва.

Изредка, при распространении процесса на верхушку глазницы, отмечается снижение остроты зрения с признаками атрофии на глазном дне. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до недель [26].

SUNCT-синдром (англ. Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) — кратковременная односторонняя, невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением. Эта довольно редкая форма первичной головной боли впервые была описана норвежским исследователем O. Sjaastad в 1978 г. [27].

SUNCT-синдром характеризуется приступообразной, односторонней болью, локализованной пери- или ретроорбитально, длительностью около 60 с, сопровождающейся локальными вегетативными расстройствами.

Известно, что данное заболевание чаще всего протекает с ремиссиями и обострениями: в сутки отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникают во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1,2%) [27].

Невралгия барабанного нерва. Описана в 1933 г. F. Reichert [28]. Встречается достаточно редко. Ее рассматривают как разновидность невралгии языкоглоточного нерва, что обусловлено его анатомией. Этиология и патогенез достоверно не известны.

Локализация боли — наружный слуховой проход, ВНЧС на стороне поражения и прилежащая к нему область, иногда — в глубине уха.

Болевые пароксизмы при данной патологии возникают спонтанно, без провоцирующих факторов, характеризуются отсутствием курковых зон; при этом после приступа больные отмечают зуд и тупую боль в наружном слуховом проходе.

Миогенные боли и миофасциальные болевые синдромы

Известно, что миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетных мышцах, и обусловливают 10–20% болевых синдромов на лице [12].

При длительном фиксированном локальном гипертонусе в жевательных, височных и крыловидных мышцах возникают вторичные локальные расстройства, такие как сосудистые, обменные, воспалительные, их расценивают как триггерные точки.

К наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим миофасциальные расстройства на лице, относятся нарушения прикуса (синдром Костена), характеризующиеся болями в области ВНЧС и специфическими звуковыми сигналами во внутреннем ухе (хлюпанье, писк, звон), возникающими при открывании рта и глотании, а также отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса и всем известный психофизиологический феномен — бруксизм [29].

Психогенная боль. Психогенная боль является диагнозом исключения. Лицевая психалгия может возникать при депрессивном расстройстве, в том числе при «маскированной» депрессии. Патогенез данного вида болей полностью не ясен, вероятно, имеет место снижение активности антиноцицептивных систем головного мозга [6].

В лечении таких пациентов применяют когни­тивно-поведенческую терапию, а также различные релакси­рующие методики [30].

Заключение

При наблюдении пациента с болевым синдромом, локализующимся в орофациальной области, необходимо исключать наличие тригеминальной невралгии, инфекционного поражения черепных нервов, новообразований лицевого скелета, последствий стоматологических вмешательств в челюстно-лицевой зоне, а также демиелинизирующего процесса в головном мозге. Главное в диагностике лицевых болей — тщательный сбор анамнеза. К сожалению, параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Однако методы нейровизуализации могут быть рекомендованы для дифференциации специфической причины (опухоль, рассеянный склероз и т. д.), в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, а также при отсутствии положительного эффекта от терапии.

Некоторые хронические лицевые боли строго односторонние и возникают в зоне иннервации пораженного нерва, тогда как другие могут отражаться и иррадировать. Benoliel et al.

в клиническом исследовании с участием 328 человек показали, что хроническая орофациальная боль может быть определена так же, как хроническая ежедневная головная боль, однако они подчеркивают, что хроническая лицевая боль включает очень разнородную группу симптомов [31].

Существует целый ряд состояний, которые могут привести не только к боли, но и к сопутствующей невропатии, обнаруживаемой либо путем тщательного клинического обследования, либо с помощью более подробных нейрофизиологических исследований.

Причинами могут стать различные состояния, такие как травматическое повреждение, воспалительные аутоиммунные расстройства, например системная склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз, рассеянный склероз, редкие пороки развития сосудов, новообразования тройничного нерва и его инфекционные поражения (вирусная болезнь Лайма, сифилис, герпетическое заболевание).

С учетом многочисленных данных о коморбидности с гетерогенной психической патологией для диагностики и лечения лицевой боли следует рекомендовать мультидисциплинарный подход с обязательной консультацией пациента у стоматолога, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога, психиатра или психотерапевта.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Лицевые боли. Причины, диагностика и лечение прозопалгий

содержание

Лицевая боль («прозопалгия» от греч. prosopon — лицо и algos — боль) – относится к ряду симптомов, вызывающих сложности диагностики. Поверхность лица и его внутренние структуры имеют множество нервных окончаний и узлов, и боль в них может быть связана с самим лицом или другими органами и частями тела.

Поскольку на лице расположены органы, относящиеся к нескольким системам тела, то сразу несколько медицинских специалистов могут заниматься изучением и лечением лицевых болей (ЛОР, окулист, невропатолог, хирург, стоматолог). Лицевая боль может быть частью некоторых синдромов, симптомокомплекс которых затрагивает не только лицевые области. Боль лица может быть односторонней или симметричной.

По генезу лицевые боли могут быть отнесены к следующим группам:

  • невралгические боли (соматалгии);
  • боли, вызванные сосудистыми нарушениями, например, при мигрени (симпаталгии);
  • боли в мышцах;
  • болезненность костей лица;
  • кожные боли;
  • остеохондротические боли;
  • боли воспалительного происхождения;
  • травматические и посттравматические боли.

2.Симптомы и диагностика

Помимо болевого синдрома боли лица могут сопровождаться рядом нарушений, которые могут способствовать выявлению причин. Однако, следует учитывать, что эти проявления могут быть реакцией на саму боль (попыткой компенсировать неприятное состояние) и не являться признаками определённых заболеваний. Боль лица может сопровождаться следующими нарушениями:

  • асимметрия лица;
  • напряженность мышц;
  • отёк носа и насморк;
  • зуд, отёчность, покраснение кожи;
  • нервные тики;
  • нарушение восприимчивости к запахам, потеря вкуса;
  • снижение остроты зрения;
  • повышение температуры тела;
  • слезоточивость;
  • сухость во рту или в глазах;
  • шум в ушах.

Сама боль может быть стреляющей, тупой, ноющей, локализованной или мигрирующий, иррадиирующей в другие части головы, шеи, спины. Если лицевая боль связана с мигренью, то перед началом боли может наблюдаться так называемая «аура» – состояние, когда искажается восприятие окружающей действительности (от изменённых запахов до визуальных образов по краям видимой области).

Если боль лица сопровождается ощущением «жара», тошнотой, пульсацией сосудов, то причиной болезненности может быть обострение гипертонической болезни.

Иногда лицо болит в сочетании с онемением участков кожи. Эта симптоматика может указывать на инсульт, вегето-сосудистую дистонию, шейный остеохондроз, нервно-психические нарушения.

Когда боль сопровождается явлениями, характерными для определённых заболеваний, диагностика должна быть направлена на подтверждение либо исключение предполагаемого диагноза. Однако, довольно часто даже тщательное обследование не позволяет выявить явных причин болей лица. В этом случае говорят об «атипичной лицевой боли» .

Предположительно, её природа лежит в плоскости неврологических и психических расстройств. Такие боли могут повторяться в течение жизни, причем в разные периоды с разной частотой.

Читайте также:  Эпикур - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 30 мг) лекарства для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых, детей и при беременности

Скорее всего, стрессы и иные условия современной жизни нарушают выработку определённых нейромедиаторов, что отражается на коже, сосудах, нервной проводимости и возбудимости в области лица.

При обращении к врачу с лицевыми болями может быть назначена следующая диагностика:

  • обследования, направленные на установление невралгии тройничного нерва;
  • оценка и определение локализации болезненности мышц;
  • исследование кожных покровов и слизистых (нередко герпетическая инфекция носа может вызывать лицевые боли);
  • измерение внутриглазного и внутричерепного давления;
  • рентгенография, МРТ и КТ в целях обнаружения заболеваний костей, дёсен, зубов;
  • общий анализ крови (для выявления воспалительных заболеваний по уровню лейкоцитов и СОЭ).

3.Лечений лицевых болей

Когда болит лицо, не стоит заниматься самолечением до обращения к врачу.

Даже приём обезболивающих препаратов нужно отложить, хотя чаще всего после обследования врач назначает что-то для симптоматического лечения болевого синдрома.

Дело в том, что картина и характер боли являются важным диагностическим критерием, поэтому смазанная картина лицевой боли усложнит обследование и постановку верного диагноза.

Если в ходе диагностики удаётся определить причину болей лица, то назначается лечение причинного заболевания, и, как правило, боль уходит при достижении терапевтического эффекта. Это не исключает в начале лечения применение обезболивающих препаратов, поскольку прозопалгии могут быть довольно мучительными и приводить к нарушениям сна и работоспособности.

Лечение атипичных болей, не имеющих определённых причин, включает препараты карбамазепин, финлепсин, мазетол и другие, применяемые при невралгии тройничного нерва. Кроме того, показано психологическое обследование, выявляющее пусковые механизмы возникновения болей, и сеансы психокоррекции. Хорошим дополнением также могут стать физиопроцедуры:

  • магнитная и лазерная терапия;
  • электрофорез с анальгином и лидазой;
  • электросон;
  • лечение диадинамическими токами;
  • углеводородное лечение.

Атипичная лицевая боль: симптомы, лечение

ПРОГРАММЫ“Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, скорая медицинская помощь, экстренная госпитализация» АП, СМП, ЭГ

Премия на одного человека — 21 500 р.
Страховая сумма на одного человека 200 000 руб

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица за медицинскими услугами в связи с возникновением у Застрахованного острого заболевания, обострении хронического заболевания, отравлении и травме.

Первичное обращение за медицинскими услугами осуществляется через диспетчерскую службу страховой компании: — по телефонам: 611-00-17, 611-00-18, круглосуточно, далее – запись осуществляется через регистратуру базовой клиники по телефонам

8 (812) 322-93-91     ул. Херсонская 2
8 (812) 322-93-90     ул. Херсонская 4
8 (812) 611-08-26     Лиговский пр., 108А

Программа включает:

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание в ООО «МЦ ГАЙДЕ»

По адресу: СПб, ул. Херсонская д.2/9, ул. Херсонская 4 и Лиговский пр. д. 108

Лечебно-диагностические приемы врачей:

  • первичный, повторный, консультативный приемы: гинеколога, кардиолога, невролога, терапевта, уролога, хирурга, эндокринолога, физиотерапевта, ЛОР-врача, окулиста, врача общей практики, гастроэнтеролога, пульмонолога, ревматолога, дерматолога, психиатра или психотерапевта (одна консультация за период действия договора);

Диагностические исследования:

лабораторная диагностика: биохимические исследования, гормональные исследования (гормоны щ/ж), микробиологические исследования, общеклинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), гистологические, серологические, общий иммуноглобулин Е; обследование на флору, биоценоз, цитологию,  исследования на онкомаркеры), обследование на заболевания, передающиеся половым путем, только методом ПЦР (однократно не более 3 исследований суммарно) без контроля лечения;

  • инструментальные методы диагностики: ультразвуковая диагностика, проведение ЭКГ, суточный монитор КГ и АД, эндоскопическая диагностика (без анестезиологического пособия);

Процедуры и лечебные манипуляции:

  • услуги, выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача;
  • процедуры выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, не требующие госпитализации (инъекции, капельницы, внутрисуставные инъекции и блокады);
  • физиотерапевтические процедуры (не более двух видов (методов) воздействия до 10 процедур по каждому заболеванию;
  • лечебный массаж (10 сеансов) или проведение ИРТ (5 сеансов), при наличии противопоказаний к проведению массажа;
  • амбулаторная хирургия;
  • Лор-процедуры в т.ч. промывание миндалин (по медицинским показаниям);

Помощь на дому

  • Вызов врача терапевта на дом (по медицинским показаниям), вызов на дом узких специалистов по назначению терапевта.

Помощь на дому оказывается  в  территориальных пределах 20 км от КАД в соответствии с режимом работы   базового лечебного учреждении

 Скорая медицинская помощь (СМП)

  • экстренная медицинская помощь (вызов скорой и неотложной помощи в территориальных пределах 20 км от КАД по телефону 906-58-17   круглосуточно

Экстренная госпитализация  (ЭГ)   один раз за период действия договора.

Стационарное лечение включает:

  • Пребывание в 3-4 х местной палате, питание, уход медицинского персонала. При невозможности госпитализации в палаты указанной категории, госпитализация осуществляется на свободные места с последующим переводом в палаты, указанные в программе;
  • Пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
  • Полное медикаментозное обеспечение (лекарственные препараты, обезболивающие препараты, перевязочный материал);
  • Консультации всех необходимых специалистов, диагностические лабораторные и инструментальные исследования, лечение (консервативное, хирургическое) в соответствии с действующими стандартами, проводимые по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации;
  • Оформление необходимой медицинской документации, включая выдачу больничного листа.

Исключения из Программ добровольного медицинского страхования.

Страховым случаем не является:

  1. обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений» с момента установления диагноза:
  2. злокачественные новообразования всех органов и тканей, доброкачественные новообразования центральной нервной системы, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; наследственные заболевания.
  3. системные поражения соединительной ткани (включая ревматические болезни), воспалительные полиартропатии, (включая ревматоидный артрит); генерализованный остеоартроз, полиостеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
  4. венерические болезни; повторные обращения в течение периода действия договора страхования по поводу других заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП); болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и ВИЧ-ассоциированные заболевания; туберкулез; генерализованные, глубокие и висцеральные формы микозов.
  5. психические расстройства и расстройства поведения (включая связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания и травмы); расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотиновая зависимость и др.), включая соматические болезни, возникшие вследствие употребления указанных веществ.
  6. заболевания и травмы, полученные в результате совершения Застрахованным действий в состоянии опьянения, после приема психоактивных веществ (алкоголь, наркотические и токсические вещества, психотропные лекарственные препараты и т.п.).
  7. заболевания и травмы, полученные вследствие умышленного причинения Застрахованным себе повреждений (в том числе при суицидальных попытках).
  8. заболевания и травмы, возникшие в результате действий Застрахованного при совершении умышленного преступления.
  9. псориаз; саркоидоз; амилоидоз, гепатиты, цирроз печени, сахарный диабет, бронхиальная астма, недостаточность и избыточность питания (в том числе ожирение).
  10. оказание амбулаторно -поликлинических медицинских услуг в медицинских учреждениях, не указанных в перечне МУ по программе страхования.

СК не оплачивает

  1. услуги, оказанные без медицинских показаний, без назначения врача, по желанию Застрахованного.
  2. услуги, назначенные и/или оказанные в медицинском учреждении, не входящем в страховую программу без предварительного согласования с СК.
  3. услуги, превышающие «Объем предоставляемой медицинской помощи базовым медицинским учреждением и программой страхования».
  4. услуги, связанные с планированием семьи: подбор методов контрацепции, введение ВМС, наблюдение за использованием методов контрацепции, удаление ВМС (кроме удаления по медицинским показаниям) и др.

слуховые аппараты и другие медицинские изделия; изделия, предназначенные для ухода за больными, включая средства личной гигиены; лекарственные средства при амбулаторно-поликлиническом лечении, наложение иммобилизации при травмах из синтетических полимерных  материалов.

  1. проведение догоспитального обследования при отсутствии плановой стационарной помощи в программе Застрахованного.

Перечень ЛПУ по Программе (АП,  СМП, ЭГ)

ООО «Медицинский центр ГАЙДЕ»  —

СПб, ул. Херсонская, д.2/9;СПб, ул. Херсонская, д.4

СПб, Лиговский пр. д. 108

СТАЦИОНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ :

СПб ГУП МСЧ № 70

СПб, ул. Комсомола, д.12

Клиническая Больница им. Святителя Луки

СПб, Чугунная ул.,  д.46

ГБОУ ВПО “СЗМУ им.И.И.Мечникова» СПб, Пискаревский пр., д.47

СПБ ГУЗ «Городская больница № 2»

СПб, пер. Учебный, д.5СПБ ГУЗ «Городская больница № 3

Елизаветинская больница»СПб, ул. Вавиловых, д.14

СПБ ГУЗ «Городская больница № 9»

СПб, Крестовский пр., д.18СПБ ГУЗ  «Городская больница № 15»

СПб, Авангардная ул.,  д.4СПБ ГУЗ «Городская больница № 20»

СПб, ул. Гастелло, д.21СПБ ГУЗ «Городская больница № 28»

(Максимилиановская)СПб, ул. Декабристов,  д.1/3

СПБ ГУЗ «Городская больница № 30 им. Боткина» СПб, ул. Миргородская,  д.3

СПБ ГУЗ «Городская больница № 31,

Клинический центр передовых медицинских технологий»СПб, пр. Динамо, д.3

СПБ ГУЗ «Городская больница № 32»СПб, Лазаретный пер., д.4

МУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко» г. Пушкин, ул. Госпитальная,  д.5/7

МУЗ «Городская больница № 40 Курортного р-на» г. Сестрорецк, ул. Борисова,  д.9

СПБ ГУЗ «Мариинская больница» СПб, Литейный пр.,  д.56

СПБ ГУЗ «Покровская больница» СПб, В.О., Большой пр., д.85

СПБ ГУЗ «Николаевская больница» г. Петродворец, ул. Константиновская, д.1

СПБ ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн

СПб, ул. Народная, д.21, к.2

СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» СПб, Северный пр., д.1

СПб ГУЗ «Городская Александровская больница»

СПб, пр. Солидарности, д.4

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» СПб, пр. Мечникова, д.27

СПб ГМУ им. Акад. И.П.ПавловаСПб, ул. Л.Толстого, д.6/8

СПб ГУЗ «Ленинградская областная клиническая  больница» СПб, пр. Луначарского, д.45

СПб ГУЗ «Городская больница№36»

СПб, Кронштадт, ул.Газовый Завод,д.3

СПб ГУЗ «Городская больница№23

СПб,пр.Елизарова,д.32,литА

СПб ГБУЗ  «Городская больница № 33» г.Колпиног.Колпино, ул.Павловская, д.16

  • ЭКСТРЕННАЯ (скорая) МЕДИЦИНСКАЯ  ПОМОЩЬ
  • ООО «КОРИС-ассистанс»
  • ООО «КОРИС-ассистанс»
  • ООО «Петербургская  неотложка»
  • ООО «Петербургская  неотложка»
  • Скорая помощь СПб ГМУ
  • Скорая помощь СПб ГМУООО «Экстренный медицинский консалтинг»
  • ООО «Экстренный медицинский консалтинг»

СПб ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

СПб ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector