Причины острого коронарного синдрома.

1. Причины
2. Симптомы
3. Осложнения
4. Диагностика
5. Лечение
6. Профилактика

Острый коронарный сидром – это неотложное состояние, которое может развиться как на фоне ишемической болезни сердца, так и быть его первым проявлением.

Он развивается вследствие нарушения липидного обмена, разрыва атеросклеротической бляшки. При возникновении этого состояния  чрезвычайно высокий риск летального исхода. Поэтому, если появляются боли за грудиной, необходимо срочно вызывать бригаду скорой помощи.

Врач после установки диагноза проведёт неотложные мероприятия и госпитализирует пациента в стационар. Чем больше времени пройдёт от начала приступа, тем хуже прогноз.

Причины

Острый коронарный синдром чаще всего развивается вследствие разрыва атеросклеротической бляшки. На этом месте образуется тромб. Он закрывает просвет коронарной артерии. Кровоток по ней значительно ухудшается или вовсе прекращается. Кислородное голодание приводит к некрозу сердечной мышцы и инфаркту миокарда.

Атеросклеротическая бляшка становится рыхлой может разорваться после того, человек понервничал, много работал физически. Причиной разрыва может быть повышение артериального давления.

Иногда бляшка разрывается  из-за резкого спазма коронарных артерий. Коронарный синдром развивается при нарушении жирового обмена, повышении свёртываемости крови. К провоцирующим факторам относится курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Прогноз ухудшается у людей с отягощённой наследственностью, пожилого возраста.

Симптомы

Коронарный синдром проявляется приступообразной болью. Она может быть сжимающей, жгучей или давящей. Во время приступов стенокардии боль может располагаться в правой или левой половине грудной клетки, между лопатками или под ложечкой. Боль обычно отдаёт в нижнюю челюсть, верхние конечности или плечо.

Отличительная особенность нестабильной стенокардии в том, что боль возникает в покое или вызывается меньшей, чем при стабильной стенокардии, физической нагрузкой. Приступы чаще возникают ночью или под утро. Пациенты для снятия боли вынуждены вместо двух или трёх таблеток нитроглицерина принимать от двадцати до тридцати таблеток.

У молодых людей нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни без предшествующей ишемической болезни сердца. При нестабильном течении впервые возникшая стенокардия стремительно прогрессирует и может закончиться инфарктом миокарда или коронарной смертью.

Таблица №1. Симптомы острого коронарного синдрома без подъёма и с подъёмом сегмента ST

Уровень сегмента ST	Признаки
С подъёмом	Боль, ощущение дискомфорта за грудиной
Без подъёма	Болью или ощущение дискомфорта за грудиной;Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения

Острый коронарный синдром может стать причиной смерти.

Диагностика

Острый коронарный синдром врачи скорой помощи диагностируют с помощью электрокардиографии. Полученный результат врач при возможности сопоставляет с данными ранее проводимых исследований. После госпитализации пациента в стационар определяют содержание в крови тропонинов T и I, проводят холтеровское многоканальное мониторирование электрокардиосигнала.

Лечение

Врач скорой помощи предлагает пациенту с острым коронарным синдромом разжевать или принять внутрь 325 мг ацетилсалициловой кислоты, и положить под язык таблетку нитроглицерина. При необходимости приём нитроглицерина повторяют трижды с интервалом в 5 минут. Для купирования болевого синдрома пациенту вводят внутривенно струйно морфина сульфат.

Если пациент ранее принимал ацетилсалициловую кислоту, ему назначают клопридогель. При отсутствии противопоказаний больным незамедлительно назначают β-блокаторы. Лечение начинают с короткодействующих препаратов: пропранолола, метропролола. Пациент принимает таблетки внутрь или под язык.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациентам определяется особенностями данных электрокардиограммы. Если у пациента определяется стойкая элевация сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гиса, ему проводят тромболизисную терапию или чрескожную ангиопластику.

Тромболизисную терапию при возможности начинает проводить врач скорой помощи на догоспитальном этапе. Если её провести в течение первого или двух часов от начала возникновения боли, риск неблагоприятного исхода уменьшается во много раз.

Тромболизисную терапию не проводят, если от того момента, когда произошёл ангинозный приступ, прошло более двенадцати часов. Исключение составляют случаи, когда приступы ишемии продолжаются.

Профилактика

Для предотвращения острого коронарного синдрома пациентам, у которых выявлена стабильная стенокардия, необходимо постоянно принимать таблетки, которые назначил лечащий врач, не курить, не употреблять спиртные напитки. Следует дозировать физические нагрузки.

ИСХОДНИКИ:

1. Н.Ф. Соколов Н.Ф, Ганджа Т.И., Лобода А.Г. Лечение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Журнал «Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря». 2013
2. Перепеч Н.Б. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома: от понимания принципов к реализации стандартов. Русский медицинский журнал, 2002
3. Гелас Л.Г. Острый коронарный синдром

Материал размещен в ознакомительных целях, не является медицинским советом и не может служить заменой консультации у врача.

Эксперт

Палишена Елена Игоревна Врач-терапевт Специалист по функциональной диагностике, сертификат №7523,

диплом о медицинском образовании №36726043

Острая коронарная недостаточность

Острая коронарная недостаточность – патология сердечно-сосудистой системы, при которой нарушается кровоснабжение сердечной мышцы, вследствие чего миокард не получает необходимый объем питательных веществ и кислорода. Насыщение органа этими компонентами осуществляется по коронарным артериям – они окружают сердечную мышцу в форму короны, отсюда и получили свое название.

В случае, когда изменения происходят постепенно, речь идет о хронической форме сердечной недостаточности. При стремительно развивающемся нарушении говорят о том, что развился синдром острой коронарной недостаточности.

Такое состояние опасно для жизни, так как в процессе изменений происходит накопление продуктов окисления, что чревато сбоями в работе миокарда, разрывом сосудов, гибелью тканей, остановкой сердца.

Таким образом, основная причина, по которой развивается инфаркт – острая коронарная недостаточность.

К сожалению, на сегодняшний день в полной мере патология не изучена, поэтому даже при оказанной медицинской помощи существуют риски летального исхода.

Факторы риска, какой бывает?

Выделяют ряд факторов, которые могут спровоцировать нарушение работы артерий:

• возрастной фактор (для мужчин – старше 45 лет, для женщин – старше 55 лет);
• гипертония;
• высокая концентрация холестерина в крови;
• курение;
• гиподинамия;
• неправильное питание;
• избыточная масса тела;
• сахарный диабет;
• стрессы;
• наследственная предрасположенность.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Приступ может развиться под воздействием психоэмоциональных или физических нагрузок, либо на фоне отсутствия выраженных причин. В связи с этим выделяют 2 типа коронарного синдрома острой фазы:

• стенокардия напряжения
• стенокардия покоя.

В момент высоких физических нагрузок потребность сердечной мышцы в кровоснабжении резко возрастает. В стрессовых состояниях организм реагирует выбросом адреналина и кортизола. Под воздействием этих веществ происходит сужение коронарных артерий.

Острая сердечная коронарная недостаточность классифицируется следующим образом:

• стабильная стенокардия;
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда.

При стабильной стенокардии приступ купируется приемом нитратов либо прекращением физической нагрузки, спровоцировавшей его.

При нестабильной стенокардии речь идет о более серьезном нарушении. Это предынфарктное состояние, которое опасно риском гибели тканей миокарда и смертью.

Нестабильную стенокардию необходимо рассмотреть отдельно. Существует следующая классификация этого состояния:

• Впервые возникшая. Это состояние, которое наблюдается в течение 28-30 дней с момента возникновения симптоматики.
• Прогрессирующая. Характеризуется необходимостью повышения дозы нитроглицерина для снятия приступа.
• Спонтанная. Возникает в состоянии покоя, при этом приступы не устраняются употреблением нитратов. Длительность приступа превышает 15 минут, характерно повторение приступов.
• Вариантная. На кардиограмме отображается подъемом сегмента ST, что свидетельствует об опасном состоянии, напоминающем инфаркт.
• Постинфарктная. Приступы наблюдаются в промежутке от 24 часов до 8 недель после возникновения очага некроза в миокарде.
• Инфаркт. Продолжительный приступ (длится более 20 минут) вызывает омертвение мышечной ткани. Одновременно с этим наблюдаются признаки нарушения возбудимости, проводимости, сократимости миокарда. Это необратимый процесс, который может привести к сердечной недостаточности и кардиогенному шоку.

Причины

Однозначно определить причины, по которым развивается острая коронарная недостаточность, сложно. Однако зачастую она сопровождает такие заболевания как:

• ишемическая болезнь сердца;
• пороки сердца;
• подагра;
• травмирование, отек головного мозга;
• панкреатит;
• бактериальный эндокардит;
• сифилитический аортит и т.п.

В качестве причин могут быть названы следующие:

• эмболия;
• повышенная свертываемость крови;
• нехватка таких микроэлементов как магний и калий;
• перегрев;
• заболевания инфекционной природы, сопровождающиеся заражением крови;
• тяжелые интоксикации;
• попадание воздуха в коронарную артерию.

Наиболее частая причина острой коронарной недостаточности – спазм, а также тромботический или атеросклеротический стеноз. Иногда ухудшение кровотока может произойти из-за инородного тела.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Симптомы

Когда развивается острая коронарная недостаточность, симптомы не ограничиваются болью, хотя сильные жгучие боли в грудной клетке, иррадирующие в левую руку и под лопатку, являются основным признаком патологии. Состояние пациента сопровождается страхом, паникой, иногда на фоне этого возникает агрессия. Боли длительные и могут продолжаться около часа.

Наблюдаются внешние изменения: посинение губ и кожных покровов. Вследствие ухудшения кровоснабжения пациенты жалуются на холод. О начальных признаках инфаркта миокарда можно говорить уже по прошествии 20 минут после начала приступа.

Приступ зачастую развивается в момент высоких физических нагрузок либо стресса. Рефлекторно пациент пытается занять более удобное положение, однако к ощутимым изменениям это не приводит.

Из-за недостаточности питания тканей мозга кислородом наблюдается помутнение и потеря сознания. Острая коронарная недостаточность характеризуется быстрой потерей сознания.

Нередко гибель человека констатируется уже через 10 минут, а проведение реанимационных мероприятий становится бессмысленным.

К другим признакам, которыми сопровождается острая коронарная недостаточность, относятся:

• одышка;
• гипергидроз;
• тошнота, рвота;
• быстрое и аритмичное сердцебиение.

Диагностика

С целью постановки диагноза проводятся следующие исследования:

• Электрокардиограмма. Плюсом метода является то, что делать ЭКГ можно и на дому. Как правило, регистрация электрических импульсов отражает изменения, которыми характеризуется острая коронарная недостаточность сердца, и в очень редких случаях никаких нарушений не фиксируется.
• УЗИ. Используется для определения подвижности отдельных зон миокарда, выявления нарушений тока крови, выявления кровяных сгустков в полостях миокарда.
• Коронарография. Метод, который позволяет не только с высокой точностью определить состояние сосудов, но и при необходимости провести удаление тромба и восстановить нормальный ток крови.
• Сцинтиграфия. Основана на введении в кровоток специфического вещества, движение которого по сосуду можно отследить. С помощь метода специалист определяет как кровь движется по сосудам, обнаруживает очаги ухудшения кровотока.
• Анализ крови. При повреждении клеток сердца происходит выброс в кровь тропонина и креатининфосфокиназы – маркеров некроза. Их обнаружение позволяет с точностью говорить об инфаркте миокарда.

Лечение на разных стадиях

Приступ необходимо купировать сразу же. При возникновении острой боли в сердце следует вызвать скорую помощь. До вмешательства специалистов необходимо следовать следующей инструкции:

• Прекратить активность. В состоянии покоя интенсивность работы сердечной мышцы снижается, как и ее потребность в кислороде. Следовательно, такими действиями можно добиться частичного восстановления коронарного кровоснабжения.
• Прием медикаментозных препаратов. Под руками должен быть валидол, нитроглицерин.

Внутрь принимают 1 таблетку нитроглицерина (0, 0005 г) либо 3 капли 1% раствора нитроглицерина растворяют на кубике сахара. При отсутствии нитроглицерина либо имеющихся противопоказаниях к его использованию применяют валидол. Этот препарат характеризуется более мягким сосудорасширяющим действием. Желательно провести ингаляцию кислородом, а также приложить к нижним конечностям грелку.

Специалисты при определении оптимальной схемы лечении учитываются следующие факторы:

• возраст;
• наличие факторов риска (никотиновая зависимость, повышенный холестерин, гипертония, диабет);
• изменения на ЭКГ;
• результаты анализа крови.

Хирургическое вмешательство

Для восстановления кровотока в коронарных артериях применяют ангиопластику и стентирование. Ангиопластика заключается в расширении кровяного русла сосуда при помощи специального баллона. После этого устанавливают стент – металлический протез, который будет удерживать сосуд в открытом состоянии.

Еще один вид операций, проведение которых актуально в данном случае – шунтирование. Процедура заключается в замене пораженного участка сосуда сосудом, взятым из грудной клетки либо конечности. В ходе операции создается обходной путь для тока крови.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Медикаментозное лечение

Острая коронарная недостаточность предполагает применение лекарственных средств, действие которых ориентировано на:

• снижение рисков развития инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, сердечной недостаточности;
• облегчение имеющейся симптоматики;
• улучшение качества жизни.

Когда диагностирована острая коронарная недостаточность, лечение проводится на основе следующих групп лекарственных препаратов:

• обезболивающие препараты наркотического действия;
• антиагреганты – препараты, снижающие активность тромбоцитов и препятствующие формированию тромба (аспирин);
• антикоагулянты – медикаменты, направленные на предупреждение свертываемости крови;
• ингибиторы АПФ – предназначены для расширения сосудов, уменьшения артериального давления, снижения нагрузки на сердце.
• блокираторы рецепторов ангиотензина – могут применяться вместо ингибиторов АПФ.
• бета-блокаторы – препараты, действие которых направлено на замедление сердечного ритма, понижение давления, снижение риска инфаркта.
• статины – снижают концентрацию в крови холестерина, соответственно, снижая риски развития инфаркта и инсульта. Одновременно с этим стабилизируется состояние атеросклеротических бляшек, снижается вероятность их разрыва.
• нитраты – направлены на улучшение сердечного кровоснабжения, расширение коронарных артерий.

Прогноз

Прогноз зависит в первую очередь от масштаба зоны поражения. При крупноочаговом инфаркте летальный исход в течение нескольких минут наступает примерно у 25% пациентов.

Более благоприятных прогноз у тех, кто попал в больницу. Примерно в 85% случаев наблюдается 28-дневная выживаемость. Годовой порог выживаемости среди этой категории составляет 80%, 5-летней – 75%, 10-летней – 50%.

При мелкоочаговом поражении прогноз улучшается.

Профилактика

К профилактике относятся следующие меры:

• отказ от никотиновой зависимости;
• здоровое питание – насыщение меню фруктами и овощами;
• обеспечение достаточных физических нагрузок;
• контроль массы тела;
• отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
• контроль стрессовых ситуаций.

Заболевания сердечно-сосудистой системы должны протекать под наблюдением специалиста. Острая коронарная недостаточность требует неотложного вызова бригады скорой помощи, от лечения отказываться не допускается. При отсутствии своевременной помощи существует высокая вероятность летального исхода.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Механизмы развития острого коронарного синдрома

Доказательствами того, что причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью, послужили исследования английских морфологов Davies & Thomas [1].

Авторы обнаружили в 74 из 100 вскрытии умерших от ИБС в первые 6 ч от начала симптомов внутрипросветный тромб. Причем все тромбы были расположены в местах разрывов богатых липидами атеросклеротических бляшек, в значительном проценте случаев тромботические массы проникали через трещину внутрь бляшки и тем самым увеличивали ее размеры.

Еще одной классической морфологической работой, свидетельствующей о наличии внутрикоронарного тромбоза при нестабильной стенокардии (НС), является исследование E.Falk [2], опубликованное в 1985 г. Среди 25 внезапно умерших больных с НС внутрикоронарный тромбоз был обнаружен практически у всех.

У подавляющего большинства умерших тромбы располагались в местах разрывов бляшек, имели слоистую структуру, что указывало на различный возраст тромботических масс, постепенно суживавших просвет коронарной артерии.

Совершенствование ангиографического оборудования, многочисленные ангиографические исследования больных с нестабильной стенокардией без лечения и с введением тромболитических препаратов и, наконец, создание коронароангиоскопических катетеров позволило визуализировать внутреннюю сторону коронарных артерий и подтвердить патогномоничность внутрикоронарного тромбоза при нестабильной стенокардии.

Наличие общих морфологических признаков в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности и формированием внутрикоронарного тромбоза при инфаркте миокарда с зубцом Q и без, НС и в случае осложнений коронарной баллонной ангиопластики (КБА) привело к формированию понятия острого коронарного синдрома (ОКС), в патогенезе которого ведущую роль играют нарушение целостности атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии [3].

В развитии атеросклеротического процесса важную роль играет повреждение эндотелия.

Среди повреждающих гемодинамических факторов рассматривают травматизацию эндотелия потоком крови в разветвлениях артериального русла, особенно выраженную у больных с артериальной гипертонией.

Повреждению эндотелиальных клеток способствует гиперхолестеринемия, гипергликемия, курение, повышенное содержание катехоламинов, иммунных комплексов, а также инфекция [4].

На ранних стадиях развития атеросклеротического поражения в артериях обнаруживают так называемые липидные полосы.

Полагают, что стадия липидных полос соответствует динамическому балансу между поступлением и выведением липидов из бляшки.

Вероятно, на этом этапе, воздействуя на факторы риска, можно добиться уменьшения поступления липидов в бляшку, способствовать развитию экстрацеллюлярного матрикса и тем самым рубцеванию бляшки.

В случаях, когда поступление липидов преобладает на выведением, бляшка увеличивается в размерах, покрышка истончается. На этой стадии развития, бляшка становится легко ранимой, склонной к разрывам.

Атеросклеротическая бляшка является основным элементом атеросклероза. В атеросклеротической бляшке выделяют ядро, которое состоит из липидов, ограниченных фиброзной капсулой.

Участок бляшки, выступающий в просвет сосуда, называется покрышкой, а противоположный, граничащий с сосудистой стенкой – основанием бляшки.

Сегменты покрышки бляшки, переходящие на неизмененную стенку артерий, называются “плечевой” областью бляшки.

Ядро бляшки содержит свободный холестерин и его эфиры. Ближе к периферии ядра располагаются так называемые пенистые клетки, являющиеся макрофагами, заполненными липидами. Макрофаги, доставив липиды в ядро бляшки, разрушаются и их содержимое увеличивает ядро бляшки.

Плечевые области покрышки бляшки в наибольшей степени подвергаются нагрузке при спазме и дилатации артерий, они наиболее тонкие из всей покрышки, и именно в плечевых областях чаще всего происходят разрывы бляшек.

Бляшки бывают концентрическими, вызывающими фиксированную степень стеноза коронарной артерии, и эксцентричными, при которых степень стенозирования может варьировать. Общепризнанно, что при ОКС эксцентрические стенозы встречаются чаще.

Разрыв покрышки бляшек определяется рядом физических факторов и чаще наблюдается в местах истончения фиброзной покрышки бляшки и инфильтрации пенистыми клетками. Эксцентрично расположенные бляшки чаще разрываются в плечевой области.

Патологоанатомическое сравнение покрышек интактных и лопнувших бляшек позволило установить, что склонность к разрыву зависит от хронического “стресса” артериальной стенки или так называемой усталости покрышки, локализации, консистенции и размеров ядра, а также геометрии бляшки и характеристик потока крови.

Разрыв бляшки не является чисто механическим процессом. У больных ОКС анализ атерэктомического материала показал наличие в бляшке участков богатых макрофагами.

Макрофаги способны разрушать экстрацеллюлярный матрикс за счет фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов таких как активаторы плазминогена, металлопротеиназы (коллагеназы, желатиназы. стромелизины). действие которых ослабляет фиброзную покрышку бляшки и способствует ее разрыву.

Металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы участвуют в процессах ремоделирования сосудов.

На культуре макрофагов, полученных из человеческих моноцитов, было показано, что разрушение фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки связано с повышенной активностью интерстициальной коллагеназы и желатиназы [5–7]. Таким образом, можно предположить, что металлопротеиназы, содержащиеся в бляшке и моноцитах, участвуют в дестабилизации покрышки бляшки у больных ОКС.

Вход, выживаемость и репликация моноцитов (макрофагов) в бляшке также зависит от эндотелиальных адгезивных молекул (VCAM-1), хемотаксического белка моноцитов (МСР-1), колониестимулирующего фактора моноцитов (M-CSF) и лимфоцитарного интерлейкина-2 [8].

Макрофаги в бляшке подвергаются апоптозу – запрограммированной смерти. По неясной на сегодняшний день причине макрофаги получают сигнал к гибели, после этого в ядре образовываются протеазы, разрушается ДНК и клетка гибнет.

Полагают, что апоптоз несет защитную функцию, препятствуя накоплению липидов в сосудистой стенке.

Неясно, является ли апоптоз причиной активации металлопротеиназ, тем не менее это явление приводит к отшнуровыванию поверхностных микрочастиц клеток и экспонированию на их поверхности фосфатидилсерина, что обеспечивает потенциальную прокоагулянтную активность.

Отшнуровывающиеся поверхностные микрочастицы макрофагов являются источником тканевого фактора, активность которого в экстрактах бляшки высокая. Тканевой фактор является основным активатором каскада коагуляции при разрыве бляшки [9].

В лопнувших бляшках обнаруживают и другие элементы воспаления, включая тучные клетки и нейтрофилы. Тучные клетки находят в небольших количествах в плечевых областях интактных бляшек.

Известно, что тучные клетки секретируют протеолитические ферменты: триптазу и химазу, которые в свою очередь активируют проферменты металлопротеиназ.

Роль нейтрофилов менее понятна, их редко находят в интактных бляшках, похоже, что они попадают в бляшку вскоре после разрыва ее покрышки.

В результате разрыва ранимой бляшки, сопровождающегося изменением ее геометрии и тромбозом, образуется так называемое осложненное поражение. Быстрое изменение геометрии атеросклеротической бляшки при ОКС на ангиограммах проявляется полной или частичной окклюзией коронарной артерии.

Довольно часто причиной быстрых изменений в геометрии атеросклеротической бляшки является пристеночный тромбоз, который в дальнейшем может подвергаться организации и участвовать в прогрессии атеросклероза.

При разрыве бляшки в формировании и росте тромба принимают участие множество локальных и системных факторов [10,11].

Факторы тромбообразования

К местным факторам относят эрозии или изъязвления в покрышке бляшки, изменения в ее геометрии, определяющие степень стеноза артерии, состав (наиболее тромбогенными являются богатые липидами бляшки). Важно учитывать и величину поверхности тромба с экспонированными на нем тромбогенными белками, определяющими дальнейший рост тромба, а также спастические реакции пораженного сегмента артерии.

К системным тромбогенным факторам риска относят холестерин, липопротеины, уровень фибриногена, нарушение фибринолиза (повышение ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа), активацию тромбоцитов и факторов свертывания крови (VII фактор усиление тромбинообразования), обсуждается роль инфекционных агентов (Chlamydia pneumoniae, Cytomega-lovirus, Helicobacter pylori). Пристеночные тромбы могут частично лизироваться “за счет” активации эндогенного фибринолиза или замещаться соединительной тканью при пролиферации сосудистой стенки.

Экспериментальные данные о тромбогенности содержимого бляшек весьма ограничены. Тем не менее при сравнении тромбогенных свойств атеросклеротической бляшки на разных этапах ее развития было показано, что в наибольшей степени тромбогенные свойства выражены у липидного ядра, содержащего эфиры холестерина и тканевой фактор [12,13].

Тканевой фактор (ТФ) представляет собой трансмембранный гликопротеин, инициирующий каскад коагуляции, который, как полагают, является основным регулятором свертывания, гемостаза и тромбообразования.

Тканевой фактор образует высокоафинный комплекс с VII/VIIa фактором, комплекс ТФ-VIIa активирует IX и Х факторы свертывания, что в свою очередь приводит к образованию тромбина [14].

Анализ атероэктомического материала больных с НС показал наличие связей между ТФ и макрофагами [15].

Об исключительной роли ТФ в формировании тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки свидетельствуют последние экспериментальные данные [16] о том, что применение рекомбинантного ингибитора ТФ (rTFPI) способно существенно ограничить рост тромба на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки.

Появляется все больше доказательств, что моноциты и лейкоциты обладают тромбогенными свойствами, экспрессируя ТФ [17]. Имеются данные о повышении уровня С-реактивного белка при ОКС [18–20]. Повышение холестерина, катехоламинов, курение и возможно некоторые инфекционные факторы могут способствовать активации свертывания крови [10,4].

Однако примерно у одной трети больных, умерших внезапно от коронарной патологии, не находят разрывов в богатых липидами молодых бляшках, а обнаруживают лишь поверхностные эрозии в плотных фиброзных бляшках, существенно суживающих просвет коронарных артерий [11, 21].

В этих случаях роль системных тромбогенных факторов, а также гиперкоагуляции представляется особенно важной.

В пользу этого предположения свидетельствуют и данные о том, что нормализация уровня холестерина уменьшает тромбогенные свойства крови у больных с гиперлипидемией [22].

Роль инфекционных агентов в патогенезе атеротромбоза заключается в активации циркулирующих моноцитов, лейкоцитов, повышении синтеза и активации ТФ, активации тромбоцитов, a также повышения уровня фибриногена.

Стеноз коронарных артерий

Работами Maseri и coaвт. [23] доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе ОКС. Склонность к спазму может быть результатом дисфункции эндотелия в сегменте расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или в нарушении реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки.

Спазм артерии с поврежденным эндотелием вызывают тромбоксан и серотонин, содержащиеся в тромбоцитах, а также тромбин [24].

Обсуждая роль спазма в патогенезе ОКС, необходимо упомянуть о двух прямо противоположных по своему действию на тромбоциты и гладкую мускулатуру веществах: тромбоксане А2 и простациклине, являющимися конечными продуктами метаболизма арахидоновой кислоты. Тромбоксан А2 образуется в тромбоцитах и выделяется в кровоток в процессе реакции освобождения.

Он является мощным проагрегантом и вазоконстриктором [25].

Простациклин образуется в эндотелиальных клетках сосудов и является мощным системным вазодилататором и антиагрегантом, что обусловлено активацией в мембране тромбоцитов аденилатциклазного механизма, приводящего к увеличению в тромбоцитах содержания циклического АМФ, уменьшению свободного цитоплазматического кальция и снижению агрегационной способности тромбоцитов. Простациклин является веществом, образующимся in situ. Импульсом к образованию простациклина эндотелиальными клетками может быть повреждение целостности эндотелия, а также появление в кровотоке тромбина. При адгезии тромбоцитов к месту поврежденного сосуда из них выделяется тромбоксан, одновременно с этим из эндотелиальных клеток выделяется простациклин, ограничивая или предотвращая процесс тромбообразования. С появлением исследований S. Moncada, J. Vane [26,27], посвященных метаболитам арахидоновой кислоты, в начале 70-х годов начался период активного изучения роли тромбоксана и простациклина в патогенезе ИБС и стенокардии. В конце 70-х и в 80-х годах была опубликована серия исследований, посвященных роли дисбаланса в соотношении тромбоксан/простациклин в патогенезе коронарного тромбоза [28–31]. Группой исследователей во главе с J. Mehta была выдвинута гипотеза происхождения стенокардии вследствие дисбаланса в имеющемся равновесии тромбоксана и простациклина [32].

Разрыв атеросклеротических бляшек

При анализе летальных исходов от тромбоза коронарных артерий установлено, что только в 25% случаев тромбоз связан с эрозией эндотелия, а в остальных – с разрывом бляшек [33]. Другие авторы полагают, что эрозии эндотелия чаще встречаются у женщин [34].

Интересно, что не все разрывы бляшек и связанные с ними тромбозы приводят к клиническим проявлениям острого коронарного синдрома.

Исследователи показали, что у 17% больных, умерших от некоронарных причин, находят небольшие свежие разрывы атеросклеротических бляшек с признаками тромбоза в липидном ядре [35].

Разрывы мелких бляшек приводят к проникновению тромботических масс внутрь бляшки, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток и дальнейшему росту бляшки. Данный механизм лежит в основе развития хронических стенозов и приводит к развитию стабильной стенокардии [33,3,36,37].

Степень стенозирования в коронарной артерии является важным фактором, определяющим клинические проявления разрывов бляшек.

Установлено, что у 81% больных, умерших от тромбоза, развившегося в месте эрозированного эндотелия, были гемодинамически значимые стенозы (і60%) [33].

С другой стороны, среди лиц, умерших от тромбоза коронарной артерии, развившегося на месте лопнувшей бляшки или изъязвленного поражения, больше половины (60%) имели гемодинамически незначимые (