Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.
Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки.
Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis (рис.
209). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 6—7 см.
Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolon (рис. 210).
Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 211). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.
Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой (рис. 212). Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного желудочно-кишечного соустья (см. рис. 202—207). Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.
209. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Извлечение начальной петли тощей кишки.
210. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки.
211. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операцияГаккера в модификации Петерсена). Наложение мягкого кишечного жома на заднюю стенку желудка.
212. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение швов-держалок между желудком и тонкой кишкой.
С целью предотвращения порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов.
Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза (рис. 213, 214). Проходимость анастомоза проверяют таким же образом как и при передней гастроэнтеростомии.
213. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки слева.
214. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки справа.
После наложения анастомоза удаляют салфетки, опускают поперечную ободочную кишку в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Схематическое изображение операции Гаккера в модификации Петерсена представлено на рис. 215.
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Опухоли средостения
Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
Кто находится в «зоне риска»?
Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет.
В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные.
У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.
Классификация образований средостения
Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.
- Опухоли переднего средостения: лимфома (Ходжкинская и неходжкинская), тимома. герминогенные опухоли, загрудинный зоб.
- Опухоли центрального средостения: бронхогенная киста, лимфаденопатия, киста перикарда, опухоли трахеи, опухоли пищевода, аномалии пищевода (ахалазия, грыжа, дивертикул).
- Заднее средостение: нейрогенные опухоли, лимфаденопатия, нейроэнтерические кисты.
Клиническая картина
Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:
- локализация и размеры опухоли;
- злокачественный или доброкачественный характер образования;
- темп роста.
В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:
- Местные: кашель, кровохарканье, охриплость, одышка, затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, гиперемия лица и верхней половины туловища, расширение вен лица, шеи, нарушения ритма.
- Общие: Лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса.
Диагностика
Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.
Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.
При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.
Лечение
В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:
- Тимомы нуждаются в хирургическом лечении. При высокой степени злокачественности за хирургическим вмешательством следует лучевая терапия. Для удаления опухоли используются различные доступы: как минимально инвазивные и роботические операции, так и открытые «большие» операции (торакотомии и стернотомии).
- Лимфомы лечатся химиотерапией и лучевой терапией. Хирургия в данном случае применяется как диагностический метод, а не лечебный.
- Нейрогенные опухоли удаляются хирургическим методом.
- Некоторые опухоли, если они не проявляются клинически и являются доброкачественными, можно оставить под наблюдение.
Профилактика и прогнозы
К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии.
Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.
Список литературы:
1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В.
Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.
: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году.
(заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.
Кормление через гастростому. В помощь родителям — Про Паллиатив
При этом любое питание должно проходить через гастростому.
Нужно открыть гастростому и вставить в нее шприц. Если это шприц Жане, то вы вставляете его в широкую часть гастростомической трубки.
Шприц Жане
Для лекарств или жидкости используется шприц типа Луэр, но при этом объем шприца должен быть не меньше 10 мл, иначе гастростому можно повредить.
Шприц Луэр
Если пища, которую заправляют в шприц, отличается густой консистенцией, то используется шприц с широким носиком и широкое отверстие на гастростомической трубке.
Перед началом кормления нужно положить ребенка горизонтально. Прежде чем начинать кормить, необходимо, открыв саму трубочку, проверить, сколько еды осталось в желудке после прошлого кормления. И, если есть воздух, то — выпустить его. Если все сделано правильно, то в трубочке окажется или прозрачный, желтоватый, желудочный сок, или вообще ничего, если ребёнок всё переварил.
Затем 10 миллилитрами воды нужно промыть саму гастростому, набрать в шприц пюре или смесь и очень медленно ввести ее в гастростому, чтобы ребенок со СМА успел ее переварить.
Минимальное время кормления – 15-20 минут, иначе после еды может возникнуть рефлюкс или отрыжка.
При необходимости вводить пищу в можно и 40 минут, но в этом случае лучше использовать специальные шприцевые насосы или помпы.
Важно
Любое введение через гастростому должно быть безболезненно для ребенка, не вызывать никаких неприятных ощущений.
После кормления необходимо наполнить шприц кипяченой водой температуры тела (36-37 градусов) — всегда нужно проверять, чтобы вода была не горячей и не очень холодной. После этого из шприца выпускается воздух, он вставляется в гастростому, и начинается промывка необходимым объемом жидкости.
Объем жидкости зависит от возраста ребенка. Если ему меньше года, то хватит 10-12 миллилитров; если ребенок большой, и он переносит достаточный объем жидкости, то можно вводить до 40 миллилитров после кормления.
Спинальная мыщечная атрофия (СМА): что это такое?СМА — редкая генетическая болезнь, требующая участия специалистов паллиативной помощи. Какие степени СМА бывают, чем характеризуется каждая, какое оборудование нужно пациентам — читайте в статье
Промывка нужна для того, чтобы, во-первых, очистить саму трубку, во-вторых, чтобы не образовалась пищевая пробка внутри, со стороны желудка: тогда устройство всегда будет проходимо и не забьется. Промывать тоже нужно медленно. После этого гастростомическая трубка закрывается и протирается чистой салфеткой, смоченной кипяченой водой.
Подробно об уходе за гастростомой мы рассказывали в видео-инструкции.
Если у устройства есть удлинительный набор, то процедура кормления немного меняется. Сначала нужно заполнить саму трубку водой, чтобы в ней не было воздуха и воздух не попадал в желудок. После этого заполненная водой трубка вставляется в гастростому.
Затем очень медленно (не меньше 20 минут) вводится пища. После окончания кормления нужно снова все защелкнуть, отсоединить шприц и закрыть гастростому. Затем удлинительная трубка промывается небольшим количеством воды (10-20 миллилитров).
После этого можно закрыть трубку и отсоединить, а саму гастростому — закрыть.
Что нельзя делать при питании через гастростому?
Нельзя использовать негомогенные (неоднородные) смеси для кормления через гастростому. Иногда родители стараются что-то смолоть на блендере — мясо, картошку, овощи — и покормить ребёнка.
Но если это будет негомогенная смесь, не имеющая нужной консистенции, она может забить трубку, и придется ее менять.
Если стоит баллонная трубка, то заменить её достаточно просто, а бамперную придется менять в стационаре под наркозом.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в международной клинике Медика24
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи.
Это помогает справиться с механической желтухой и улучшить состояние пациента.
Эта процедура является частью паллиативного лечения, то есть такого, которое направлено на борьбу с симптомами и повышение качества жизни пациента, а не устранение причин заболевания.
Показания к проведению процедуры
Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
- Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
- Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.
Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и наружно-внутреннее дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку.
Чаще всего применяют наружно-внутреннее дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование.
Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.
Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии.
Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании.
Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.
В международной клинике Медика24 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:
- Если желчный проток заблокирован в проксимальной части, то есть далеко от места впадения в поджелудочную железу.
- Если не удается выполнить стентирование и внутреннее дренирование.
- Если возникла рубцовая стриктура после хирургических вмешательств на желчных протоках, например, наложения билиодигестивного анастомоза (искусственного сообщения с двенадцатиперстной кишкой).
Противопоказания
Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).
Абсолютные противопоказания:
- Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
- Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
- Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.
Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Подготовка
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.
До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение каких-либо лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.
Пациент не должен ничего есть за 5–6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке 12-перстной кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.
За 30–40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.
Как проводится вмешательство
ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским (C-дуга) аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.
Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком.
В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна».
Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать врач-анестезиолог.
Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания), обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба.
Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры.
Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.
Затем через иглу вводят струну-проводник, а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных бужей-расширителей просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра.
Когда просвет расширен в достаточной степени, по струне-проводнику вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика».
Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.
После установки дренажной трубки струну-проводник извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.
Наружно-внутреннее дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Восстановительный период
В течение 2–3 часов после ЧЧХС пациент должен придерживаться строгого постельного режима, запрещается прием пищи, нельзя пить. Затем разрешается двигаться, есть.
В течение трех последующих дней показан постельный или полупостельный режим, чтобы предотвратить смещение дренажа.
Врач подробно объясняет пациенту, как правильно вести себя с дренажной трубкой, ухаживать за ней, на что обращать внимание, и о каких симптомах сразу сообщать медработникам.
Уход за дренажной трубкой
После установки дренажа в желчный проток пациент может находиться дома. Медицинский персонал обучит, как правильно ухаживать за дренажной трубкой и местом прокола, впоследствии это можно делать самостоятельно. Периодически нужно проводить следующие процедуры:
- Осматривать катетер и проверять, не сместился ли он. В месте выхода над поверхностью кожи на катетере находится специальная метка. Нужно следить, чтобы она находилась на одном уровне.
- Смена повязки, если она промокла, загрязнилась. Если ее своевременно не менять, возникает раздражение и воспаление кожи, может произойти инфицирование.
- Промывание дренажной трубки физиологическим раствором с помощью шприца. Обычно это нужно делать дважды в день.
- Опустошение мешка. Желчь может скапливаться в нем с разной скоростью. Если ее собирается более 500 мл в сутки, нужно сообщить врачу.
- Учет количества выделяемой желчи. Всякий раз, сливая её, пациент должен смотреть объем и записывать в тетради, указывая время опустошения мешка.
Записаться на прием к врачу
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Возможные осложнения
В целом ЧЧХС является безопасной процедурой. Если врач предварительно оценил состояние свертывающей системы крови, скорректировал нарушения и правильно провел вмешательство, риск осложнений минимален.
Наиболее распространенные осложнения после чрескожной чреспеченочной холангиостомии:
- Внутреннее кровотечение. Оно может привести к гемоперитонеуму (скоплению крови в брюшной полости), гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости вокруг легкого), подкапсульной гематоме (скопление крови под капсулой печени), гемобилии (кровотечению в желчные протоки). В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться с помощью медикаментозных препаратов или малоинвазивных вмешательств — чрескожного дренирования, лапароскопии.
- Инфекционные осложнения. Чаще всего встречается холангит — воспаление желчных протоков — в результате плохого оттока желчи по дренажу, например, если он сместился или заблокирован. При этом назначают антибиотики и принимают меры для восстановления адекватного оттока желчи. Также может развиваться абсцесс (гнойник) печени, инфицирование жировой клетчатки по ходу дренажной трубки.
- Частичное или полное смещение дренажной трубки. Оно проявляется в виде уменьшения оттока желчи, появления и усиления болей в животе, желтухи. Могут развиваться такие осложнения, как желчный перитонит (воспаление в брюшной полости в результате попадания в нее желчи), скопление желчи в брюшной полости (билома) и ее инфицирование, скопление желчи в плевральной полости (билиоторакс), желчный свищ.
В международной клинике Медика24 дренирование желчных протоков выполняют высококвалифицированные врачи-специалисты, все вмешательства выполняются в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих зарубежных производителей.
Наши доктора выбирают для каждого пациента оптимальную тактику лечения и проводят наружное дренирование желчных протоков в соответствии с современными стандартами, что позволяет обеспечивать максимальную результативность и минимальные риски.
Свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 230-00-01, чтобы узнать подробнее о наших возможностях и записаться на прием к врачу-специалисту.
Консультация специалистаМатериал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.
| Прием врача-хирурга повторный | 2700 |
| Прием врача-хирурга первичный | 3200 |
| Прием врача-хирурга К.М.Н. повторный | 4700 |
| Прием врача-хирурга К.М.Н. первичный | 5300 |
| Прием врача-онколога повторный | 3200 |
| Прием врача-онколога первичный | 3700 |
| Прием врача-онколога К.М.Н. повторный | 4200 |
| Прием врача-онколога К.М.Н. первичный | 5300 |
Гастростомия по Г.С.Топроверу
Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей кисета не затягивают.
Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана.
Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.
Гастростомия по Кадеру.
Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.
Техника операции.Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают.
Далее, отступя на 1 — 1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление.
Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами.
- Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.
- Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:
- · Передняя впередиободочная (gastroenterostomia , antecolica anterior)
- · Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior)
- · Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior)
- · Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior)
- Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения — переднюю позадиободочную.
От этих вариантов отличается способ Ру — наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка.
Показания.Неоперабельный рак антралъного отдела желудка, прободные язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).
Операция Вельфлера-Никопадони. (рис.6,7,8,9)Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие видыгастроэнтеростомии.
Техника:Верхнесрединная лапаротомия. Отсчитывая от связки Трейца 40-60 см нетяготеющей кишке проводят впереди поперечно-ободочной кишки, укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически.
На место будущего анастомоза по типу «бок в бок» накладывают 2 шелковые лигатуры держалки между этими держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы (на задней стенке анастомоза).
Затем прикладывают петлю кишки на стенку желудка вскрывают поочередно их просвет длинной до 4-5 см.
После обработки слизистой оболочки производят ушивание «задней губы» анастомоза непрерывным кетгутовым швом Мультановского и переходят на переднюю губу анастомоза и швом III мидена доходят до следующего угла анастомоза и завязывая концы кетгута. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза.
Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.
Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну, между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.
Гастроэнтеранастомоз по Хакер-Петерсену. (рис.10, 11).
Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позади ободочной гастроэнтеростомии можно наложить как в поперечном (операция Хаккера), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсена).
При этом соустье длиной 5-7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см.
Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг.
Показания. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.
Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану.
В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5-7 см.
Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, выводят заднюю стенку желудка в окно брыжейки поперечной ободочной кишки.
Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plica duodenoj ejunalis).
Начальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой (модификация Петерсена). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы.
В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.
С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов.
Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.
Резекция желудка
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Операция включает два основных этапа. Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока.
• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой; во избежание возникновения порочного круга при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между приводящими отводящем коленами кишки на расстоянии 20—35 см от первого соустья.
Гастроэнтеростомия
Гастроэнтеростомия — наложение
желудочно-кишечного соустья. Операция
заключается в создании сообщения между
желудком и тощей кишкой для прохождения
пищи из желудка в кишку.
- Показания: неоперабельный рак пилорического
отдела желудка, рубцевое сужение
привратника (пилоростеноз). - В настоящее время применяют два вида
гастроэнтеростомии: - переднюю впередиободочечную —
gastroenterostomia antecolica
anterior, - и заднюю позадиободочечную —
gastroentesrotomiа retrocolica
posterior.
Техника операции переднего желудочно-кишечного анастомоза
(по Вельфлеру)
Оперативный доступ — верхняя срединная
лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости выводят
большой сальник с поперечной ободочной
кишкой и откидывают кверху. Левее
середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis
находят начальную петлю тощей кишки.
Для анастомоза берут петлю тощей кишки
отстоящую на 50-60 см от flexura duodenоjejunalis.
Эту петлю кишки соединяют с передней
стенкой желудка впереди поперечно-ободочной
кишки на протяжении 10 — 12 см.
Для избежания развития порочного круга
на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья
накладывают дополнительное межкишечное
соустье между приводящим и отводящим
коленом, по типу “бок в бок”.
Техника операции заднего желудочно-кишечного анастомоза
- (gastroenterostomia retrocolica posterior)
- Оперативный доступ — верхняя срединная
лапаротомия. - Нахождение петли тощей кишки производят
также, как и при передней гастроэнтеростомии.
Для соустья берут участок петли длиной
10 см, расположенный на 7 см дистальнее
plica duodenojejunalis. В бессосудистой зоне
mesocolon проделывают отверстие, рассекая
брыжейку кверху в направлении к colon
transversum и книзу к корню брыжейки.
Через
это отверстие выводят заднюю стенку
желудка, подводят к ней петлю тощей
кишки и накладывают между ними анастомоз
по типу “бок в бок” на протяжении 10 см.
Отверстие в mesocolon фиксируют к месту
анастомоза. Это устраняет опасность
проникновения петель кишок в сальниковую
сумку и их ущемления.
Брюшную стенку зашивают послойно.
Резекция желудка
Резекция желудка — удаление части или
всего желудка. По объему удаляемой части
желудка различают резекцию тотальную
(гастрэктомию) — когда удаляют весь
желудок (включая привратник и кардию),
субтотальную резекцию, когда удаляют
весь желудок, кроме дна и частичную
резекцию желудка.
- По методу выполнения различают два
основных типа операции: резекцию
Бильрот-I (Б-I)
и резекцию Бильрот-II
(Б-II). - При резекции желудка по Б-1 обе культи
— желудка и двенадцатиперстной кишки —
соединяют соустьем “конец в конец”. - При резекции Б-II культю
желудка и двенадцатиперстной кишки
ушивают наглухо, а соустье между желудком
и петлей тощей кишки накладывают впереди
поперечно-ободочной кишки по типу “бок
в бок”.
Первый тип операции является более
физиологичным, т.к. сохраняет нормальное
движение пищи из желудка в двенадцатиперстную
кишку.
Второй тип операции — менее физиологичен,
так как пища проходит в кишечник, минуя
duodenum.
Современные модификации операции желудка по Бильрот-II
(операция по Гофмейстеру — Финстереру)
Оперативный доступ: верхняя срединная
лапаротомия.
1-й этап операции — мобилизация
желудка по малой и большой кривизне,
т.е. освобождение удаляемой части от
связок.
2-й этап операции — отсечение желудка
по правой границе резекции и ушивание
культи 12-перстной кишки. Предварительно
находят начальную петлю тощей кишки и
через отверстие, сделанное в mesocolon,
выводят ее в верхний этаж, в bursa оmentalis.
3-й этап операции: резекция желудка
и наложение желудочно-кишечного соустья
по типу «конец в бок».
При этом культюжелудка
соединяют с боковой поверхностью
выведенной петли тощей кишки таким
образом, чтобы приводящий конец петли
был обращен кверху, к малой кривизне
культи, а отводящий книзу, к большой
кривизне.
Приводящую петлю тонкой кишки
подтягивают к ранее ушитому участку
культи вновь образованной малой кривизны
и фиксируют ее серозно-мышечными швами.
Большой сальник с поперечно-ободочной
кишкой откидывают кверху, выводят
анастомоз через окно в mesocolon в нижний
этаж брюшной полости и фиксируют его
узловыми швами к краям этого отверстия.
Брюшную полость зашивают послойно.
Загрузка...
