В настоящее время до 15% оперативных вмешательств пациентам, поступившим с симптомами острого живота, выполняются по поводу тонкокишечной непроходимости. В Европе до 60% случаев возникают по причине спаечной болезни, 20% из-за различных грыж, и около 15% обструкций связаны с неопластическими процессами. В США 50-75% случаев связаны со спайкообразованием, на втором месте идёт болезнь Крона и воспалительные энтериты, и на последнем месте онкология.
Современные подходы диагностики включают в себя УЗИ брюшной полости или рентгенографию в положении стоя- как первая линия визуализации. В последнее время наблюдается повышенная тенденция использования УЗ-метода, который, как считают некоторые авторы, может заменить классическую рентгенографию.
УЗИ позволяет корректно определить наличие тонкокишечной обструкции, при этом зачастую выявляет много рaзличной дополнительной диагностической информации, имеющей определяющее значение для лечебной тактики.
Основным методом окончательной, верифицированой диагностики непроходимости тонкой кишки на данный момент является СКТ/МДКТ с болюсным контрастным услением, являясь золотым стандартом визуализации.
По механизму возникновения острую тонкокишечную непроходимость подразделяют на:
- обтурация просвета
- сужения просвета
- компрессия извне
- инвагинация
- блокада пассажа
- непроходимость толстой кишки
- странгулуация/заворот
- комплексный механизм.
Этииология и механизмы возникновения непроходимости тонкой кишки хорошо описаны в многих руководствах и монографиях, поэтому не буду дублировать эту широко доступную информацию.
Стеноз подвздошной кишки при болезни Крона
Рентгенография
B ранней стадии непроходимости на обзорных рентгенограммах в положении лёжа будут видны умеренно pаздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха.
При съёмке в положении стоя или на левом боку определяются множественныe уровни газ-жидкость. Складки Керкринга на ранних стадиях видны, по мере прогрессирования обструкции петли растягиваются и складки смазываются.
Иногда очень сложно отличить раздутые петли тонкой кишки от толстой.
Обзорная рентгенография живота в положении стоя
Обзорная рентгенография живота в положении лёжа
Кт визуализация при простой форме
Хирургическая классификация тонкокишечной непроходимости также является основой классификации, используемой в радиологии. Раличают три формы:
- простая/компенсированная форма
- декомпенсированная форма
- осложнённая форма.
-Расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции). -Под транзиторной зоной надо понимать зонy кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.).
К сожалению, обнаружение этой зоны не всегда представляется возможным. При спаечном механизме или воспалении многими хорошо описан признак «птичьего клюва». При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки без признаков контрастного усиления. -Спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-Смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях. Некоторыми авторами описан «фекалоидный» тип стаза, описанный в литературе как «каловое содержимое тонкой кишки», в английской литературе-“small-bowel faeces sign”.
Патогенез данного признака включает в себя много факторов: замедление пассажа содержимого, нарушения механизмов абсорбции и секреции в тонкой кишке, рефлюкс из толстой кишки из-за недостаточности илео-цекального клапана, постановка желудочного зонда.
Необходимо помнить, что этот признак неспецифичен при тонкокишечной непроходимости, его также можно определить на УЗИ и обзорной рентгенограмме брюшной полости. -Нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением. -В тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и он одинаково выглядят на всём протяжении.
-Отсутствие патологических изменений толстой кишки, толстая кишка как правило спавшаяся или содержит небольшое количество калового содержимого, распределённого по всему просвету. -Отсутствие воспалительных изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире. -Нормальная васкуляризация сосудов брыжейки.
-Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Различные КТ сканы при простой форме обструкции, cxематично изображены транзиторные зоны и спайки, которые как «хомут» или «удавка» как-бы душат петлю кишки.
Значение реконструкций в разных проекциях для определения уровня обструкции.
Обструкция просвета фитобезоаром.
Обструкция просвета фитобезоаром.
Декомпенсированная форма
Определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости: -расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции); -спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции; -нормальные не утолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением; -свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, зачастую в виде пикантной детали женского туалета-трусиков танга, поэтому в многих источниках описывается как признак «танга» (tanga sign); -свободная жидкость в брыжеечных карманах;
-свободная жидкость в брюшной полости.
Примеры скопления жидкости между петлями кишечника (танга) и в карманах брыжейки при декомпенсированной форме.
Осложнённая форма (чаще всего в результате странгуляции)
Для странгуляции тонкой кишки характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости.
Диагностические находки включают в себя: -расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции); -спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции; -транзиторная зона; -смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях с преобладанием жидкостного компонента; -утолщение стенки кишки циркулярного типа.
Важно помнить, такой тип утолщения стенок тонкой кишки при непроходимости как правило связан с сосудистыми нарушениями; -нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсуствия контрастного усиления.
Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкой кишки.
Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения; -петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой; -пристеночный пневматоз тонкой кишки, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа; -появление патологических плотностей в брыжейке в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости за счет кровоизлияний в жировые ткани; -застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но со временем наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обеднённой васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом; -газ в просвете верхней брыжеечной вены; -газ в просвете портальной вены; -при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки. Сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой измененный брыжеечный жир- по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign);
-свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.
примеры странгуляционной осложнённой непроходимости с характерными изменениями в брыжейке, внутрибрюшинном жире, утолщением стенок тонкой кишки и нарушением контрастного усиления.
Закручивание сосуда при завороте
Узд признаки тонкокишечной непроходимости
Основные УЗ-признаки при непроходмости- это визуализация расширенных петель тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями (танга) и в брюшной полости.
Также УЗИ иногда позволяет обнаружить причину обструкции, например, опухоль, утолщение стенок терминального сегмента подвздошной кишки при болезни Крона и т.д. УЗИ может решить диагностическую дилемму при неоднозначных рентгенологических признаках на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
Лимит метода заключается в низкой специфичности при оценки состояния брыжейки, а также зависимость качества диагностики от конституции пациента и опыта оператора.
Тема непроходимости кишечника в результате инвагинации не будет освещена в даннoм обзоре, она хорошо описана в многих отечественных и зарубежных публикациях. Думаю, что все коллеги занимающиеся данной проблемой знают, что определяющее значение в диагностике инвагинации пренадлежит УЗ-диагностике. На нашем сайте ранее было размещено показательное наблюдние:
примеры сонограмм с расширенными петлями тонкой кишки
УЗИ позволяет прекрасно лоцировать свободную жидкость в брюшной полости
Паралитический илеус
Паралитическая или адинамическая непроходимость означает нарушение пассажа по кишечнику без наличия механической обструкции просвета в результате снижения или полного отсутствия тонуса кишки и перистальтики. Может поражаться как тонкая, так и толстая кишка.
Вовлечение в процесс желудка отражает серьезность ситуации. При паралитическом илеусе наблюдаются комплексные радиологические симптомы.
Ограничимся перечислением основных моментов, которые всегда визуализируются при данной патологии: -расширение просвета кишки; -стаз кишечника с преобладанием жидкостного компонента и уровнями воздуха; -снижение тонуса и перистальтики.
Очень важно динамическое наблюдение за перечисленными признаками, что отдает пальму первенства УЗИ как наиболее адекватному и безопасному методу визуализации при адинамической непроходимости.
Тонкокишечная непроходимость: симптомы, острая спаечная непроходимость, признаки, лечение, причины | Клиники «Евроонко»
Кишечная непроходимость — это комплекс симптомов, который возникает в результате нарушения продвижения пищи по кишечнику. Это очень опасное состояние, которое может привести к летальному исходу, несмотря на лечение. Смерть может наступить от перитонита и некроза кишки. Критически важным является своевременная постановка диагноза и начало лечения.
Как видно из названия, тонкокишечная непроходимость возникает при нарушении прохождения пищи на уровне тонкого кишечника — 12-перстной, тощей и подвздошной кишок.
Причины и виды кишечной непроходимости
В зависимости от причин развития, выделяют следующие виды непроходимости кишечника:
- Динамическая или функциональная непроходимость — развивается из-за нарушения сократительной способности кишечной стенки, вызванной спазмами или параличами.
- Механическая непроходимость. Эта патология развивается из-за закрытия просвета кишки, в результате чего продвижение кишечного содержимого становится невозможным. Такие ситуации возникают при обтурации просвета кишки опухолью, гельминтами, конкрементами, перекрутом кишки при спаечных процессах и др.
Для разных отделов тонкого кишечника характерны свои причины развития непроходимости. Например, на уровне двенадцатиперстной кишки такое состояние возникает при раке головки поджелудочной железы или желчного протока, а также при раке 12-перстной кишки.
Непроходимость на уровне тощей и подвздошной кишок чаще возникает при грыжах, спайках, глистных инвазиях, обтурации инородными телами. Что касается опухолей, то в этом отделе кишечника они возникают редко. Тем не менее, вызвать непроходимость может сдавление кишки извне опухолью другой локализации, например, при канцероматозе брюшины, раке толстой кишки или желудка.
Механизм развития тонкокишечной непроходимости
Развитие кишечной непроходимости проходит в несколько этапов, при этом наблюдается каскад патологических реакций, которые оказывают системное действие на весь организм.
На первом этапе, когда только произошла обтурация, кишка начинает усиленные перистальтические движения, которыми как бы пытается преодолеть место окклюзии.
Это вызывает спазматические боли, которые то нарастают, то на непродолжительное время утихают.
По мере того, как в приводящем отделе кишки накапливается содержимое, этот отдел начинает перерастягиваться и перистальтика ослабевает, а затем и вовсе прекращается. Это свидетельствует о параличе кишечника и является грозным признаком.
Параллельно с этим нарушается пристеночное кишечное пищеварение ввиду нарушения питания энтероцитов (клеток, выстилающих поверхность кишки изнутри). Они постепенно отмирают, а их регенерация не происходит. В таких условиях на первый план выходит симбионтное пищеварение из-за активации кишечных бактерий.
Оно не физиологично и приводит к активации процессов гниения и брожения, в кишечнике накапливаются продукты распада, оказывающие общетоксическое действие. По мере развития процесса в кишечной флоре начинают преобладать анаэробные бактерии, которые выделяют экзо- и эндотоксины.
При всасывании в кровь они приводят к угненению работы нервной системы, нарушению микроциркуляции крови и развитию метаболических нарушений.
В результате такого воздействия, кишечная стенка становится проницаемой для этих бактерий, они начинают проникать в кровоток, приводя к развитию системных инфекционных процессов — перитонита и сепсиса.
Также одновременно с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса. В нормальных условиях в кишечник взрослого человека поступает около 8-10 литров жидкости (здесь учитывается не только пища, но и слюна, а также секрет пищеварительных желез). При этом около 80-90% этой жидкости всасывается.
Но при кишечной непроходимости нарушается реабсорбция, и жидкость скапливается в приводящем отделе кишки. Более того, из-за нарушения микроциркуляции происходит усиленная фильтрация жидкости, что приводит к ее выходу из тканей. Это увеличивет объем уже и без того перерастянутой кишки.
В конце концов это приводит к рвоте, которая еще больше усугубляет общее обезвоживание организма и провоцирует развитие сердечной и почечной недостаточности.
Симптомы тонкокишечной непроходимости
Симптомы кишечной непроходимости довольно специфичны и характерны:
- Боль. При острой кишечной непроходимости она возникает внезапно и имеет нарастающий характер. Наибольшего пика она достигает на фоне перистальтических сокращений, а затем на несколько минут может ослабевать. Через несколько часов от начала заболевания боль становится невыносимой. При отсутствии лечения утихает она где-то на 2-3 суток, когда уже развивается паралич кишечника. Это очень грозный признак, поэтому его называют симптомом могильной тишины.
- Рвота. При тонкокишечной непроходимости рвота развивается довольно быстро и связана она с рефлекторным раздражением ЖКТ.
- Вздутие живота. При кишечной непроходимости вздутие живота имеет характерные особенности — живот становится асимметричным, можно пропальпировать выпуклость приводящего отдела кишечника и даже видеть его перистальтические сокращения. При перкуссии слышится тимпанический звук.
В клинической картине тонкокишечной непроходимости выделяют три стадии:
- Ранняя стадия— она длится до 12 часов от начала возникновения первых симптомов. Главными симптомами этого периода являются нарастающая боль в животе и рвота (в ряде случаев она может отсутствовать).
- Промежуточная стадия длится от 12 часов до суток. На этой стадии симптомы нарастают, и разворачивается полноценная клиническая картина. Боль становится очень сильной и даже нестерпимой, живот увеличивается, развиваются симптомы дегидратации.
- Поздняя стадия — период после суток от начала клинических проявлений кишечной непроходимости. Состояние пациента стремительно ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, увеличивается температура, отмечаются сдвиги кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, возникает недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В это же время развивается перитонит и сепсис.
Осложнения непроходимости кишечника
Осложнениями кишечной непроходимости являются: развитие перитонита и сепсиса, некроз кишки, нарастание сердечно-легочной недостаточности и нарушение водно-электролитного баланса. В этом случае даже при полном объеме лечения возможно наступление летального исхода.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить наличие непроходимости кишечника можно на основании характерной клинической картины.
При подозрении на такой диагноз пациент должен быть немедленно доставлен в стационар, при этом диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными.
Это необходимо, чтобы стабилизировать состояние пациента, восполнить нехватку жидкости в организме и предотвратить электролитные нарушения.
Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в положении лежа и стоя. При кишечной непроходимости будут отмечаться признаки расширения петель кишечника и заполнение его газами. Из дополнительных методов могут применяться следующие:
- Фиброгастродуоденоскопия позволит обнаружить непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки и в ряде случаев даже провести лечебные манипуляции, например, удалить желчные камни или установить стент, который будет поддерживать стенки кишечника в расправленном состоянии.
- Компьютерная томография. Она позволяет обнаружить опухоли брюшной полости, которые приводят к сдавлению и непроходимости тонкой кишки. Также определяются размеры опухоли, протяженность стеноза, взаимодействие новообразования с окружающими тканями, наличие метастазов.
- В ряде случаев диагноз выставляется только при проведении срочного оперативного вмешательства, например, лапаротомии или лапароскопии.
Лечение непроходимости тонкой кишки
Как мы уже говорили, лечение непроходимости начинается еще на этапе обследования пациента. Проводят инфузии регидратирующих растворов, восполняют потерю электролитов, аспирируют скопившееся в приводящем отделе кишки содержимое с помощью назогастрального зонда. При необходимости, назначаются антибиотики.
Основным этапом лечения кишечной непроходимости является хирургическое вмешательство, которое должно быть произведено как можно раньше после установки диагноза. Допускает отсрочка операции на 2-3 часа для стабилизации состояния больного.
Хирургическое вмешательство предполагает лапаротомию — вскрытие брюшной полости с последующей ревизией и устранением причин, вызвавших развитие непроходимости:
- Рассекают спайки.
- Ушивают грыжи.
- Удаляют камни или кишечных паразитов.
Во время операции обязательно оценивается жизнеспособность кишки. Если есть признаки некроза, проводят резекцию пораженного участка.
Наибольшие сложности представляет собой кишечная непроходимость, вызванная злокачественными новообразованиями. В этом случае операция носит более обширный характер. По возможности опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Если это невозможно, проводят паллиативные операции, например, накладывают обходные анастомозы.
При обширных новообразованиях или канцероматозе брюшины, анастамозы оказывают непродолжительный эффект и непроходимость рецидивирует.
В таких случаях показано наложение стомы — отдел кишки, находящийся выше непроходимости, выводят на брюшную стенку. Кишечное содержимое будет выводиться в специальный мешок, калоприемник.
Это психологически очень тяжелая операция для пациентов, но только она может спасти им жизнь.
В этих случаях по возможности проводится противоопухолевое лечение, и при стабильных результатах выполняются реконструктивные вмешательства.
Прогноз и профилактика при непроходимости кишечника
Прогноз определяется причиной непроходимости. Если она развилась в результате спаечной болезни, инвагинации кишки, наличия инородных тел, то прогноз благоприятный, хоть и есть определенные риски развития рецидива.
Чтобы его предотвратить, проводят профилактические мероприятия — ушивают грыжи, лизируют спайки. Если причиной непроходимости послужила опухоль, то прогноз зависит от возможности ее радикального удаления.
При обширных злокачественных процессах лечение носит паллиативный характер и направлено на облегчение состояния больного, продление его жизни и улучшение ее качества.
Кафедра факультетской хирургии ПСПбГМУ. Острая кишечная непроходимость. Часть 3
Содержание Анатомия и физиология Этиология и классификация Патогенез Клиника и диагностика Лечение Приложение
Этиология и классификация острой кишечной непроходимости
Среди этиологических факторов острой кишечной непроходимости принято выделять предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы создают основу для последующего развития острой кишечной непроходимости.Они могут быть врожденными и приобретенными.
К врожденным относятся разного рода особенности и аномалии анатомического строения кишки и кишечной стенки: удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), незавершенность поворота кишечника, врожденные стенозы и окклюзии кишечника (например, ахалазия прямой кишки), пороки развития нервно-мышечного аппарата кишки (аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга).
К приобретенным факторам следует отнести спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся после операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости, приобретенные наружные и внутренние грыжи, наличие новообразований, обтурацию просвета желчными камнями, фитобезоарами, каловыми камнями, гельминтами. Доказана предрасполагающая роль нерегулярного, несбалансированного и недостаточного питания в развитии предрасположенности к илеусу.
Даже при наличии нескольких предрасполагающих факторов илеуса заболевание развивается только при воздействии производящих факторов. Такими факторами могут стать резкое повышение внутрибрюшного давления, тяжелая физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка.
Существенных закономерностей в распределении пациентов с острой кишечной непроходимостью по полу, возрасту или профессии не обнаружено.
Некоторые авторы отмечали повышение частоты кишечной непроходимости в июле-августе по сравнению с январем-февралем, но сезонные колебания заболеваемости незначительны и, по-видимому, связаны с особенностями питания в летний период (богатая клетчаткой растительная пища в большом количестве).
Вероятно, первая научно обоснованная классификация острой кишечной непроходимости создана в XVII веке Ранхиным, разделившим все виды илеуса на вызванные закупоркой кишки изнутри (obturatio) и сдавлением кишки извне (compressio), относя в эту же группу ущемленные грыжи. В 1948 году А.Г.
Соловьев сформулировал классификацию ОКН почти в нынешнем ее виде. В дальнейшем она неоднократно модифицировалась различными авторами, однако принципиальное деление ОКН на механические и динамические формы неизменно сохранялось.
В настоящее время используется классификация, приведенная В.П.Петровым и И.А.
Ерюхиным в своей монографии «Острая кишечная непроходимость» (1985).
Динамической (функциональной) кишечной непроходимостью называются такие формы илеуса, при которых прекращение пассажа содержимого по кишке происходит за счет нарушения ее моторной функции.
Механизмы этого нарушения многообразны, поскольку регуляция моторики осуществляется за счет сложного комплекса нейрогуморальных воздействий.
Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической и паралитической.
Основные причины развития этой формы илеуса приведены в таблице:
открыть
закрыть
| Патогенетические механизмы | Причины динамического илеуса |
| 1. Нейрогенные факторы | |
| Центральные механизмы | › Черепно-мозговая травма › Ишемический инсульт › Уремия › Кетоацидоз › Истерический илеус › Динамическая непроходимость при психической травме › Спинномозговые травмы |
| Рефлекторные механизмы | › Перитонит › Острый панкреатит › Брюшнополостные травмы и операции › Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы › Плеврит › Острый инфаркт миокарда › Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства › Нефролитиаз и почечная колика › Глистная инвазия › Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни |
| 2. Гуморальные и метаболические факторы | |
| › Высокая концентрация адреналина в крови при снижении концентрации ацетилхолина; › Гипокалиемия; › Гипопротеинемия; › Гипоксемия (не циркуляторного характера); | › Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях; › Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты газного генеза; › Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д. |
| 3. Экзогенная интоксикация | |
| › Отравление солями тяжелых металлов; › Пищевые интоксикации*; › Кишечные инфекции (брюшной тиф). | |
| 4. Дисциркуляторные нарушения | |
| На уровне магистральных сосудов | › Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов; › Васкулиты мезентериальных сосудов; › Артериальная гипертензия. |
| На уровне микроциркуляции | › Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости |
| *Примечание: Полагают, что динамические нарушения моторики при некоторых экзогенных интоксикациях (пищевые отравления, брюшной тиф и т.д.) связаны с воздействием токсинов на центральную нервную систему |
Спастической называют такую форму динамической кишечной непроходимости, при которой формируется локальное спастическое сужение участка кишки на небольшом, как правило, протяжении. Причиной спастической непроходимости может быть отравление солями тяжелых металлов.
Описана спастическая непроходимость, развивающаяся на фоне раздражения кишки грубым содержимым, при острых хирургических заболеваниях и травмах брюшной полости.
Отдельную группу составляет спастическая непроходимость, обусловленная заболеваниями центральной нервной системы, например, истерический илеус.
Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Такие заболевания как разлитой перитонит и острый панкреатит сопровождаются явлениями динамического илеуса, причем, как видно из таблицы, при этих заболеваниях запускаются практически все механизмы нарушения моторной функции кишки.
Кроме того, паралитическая непроходимость развивается при наличии забрюшинных и брыжеечных гематом, что бывает при травме мягких тканей и костных структур, после обширных оперативных вмешательств. Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике — послеоперационный парез кишечника.
Существует представление, что спазм и парез кишки — компоненты единого процесса, переходящие друг в друга.
В отличие от динамической, при механической кишечной непроходимости прекращение продвижения содержимого по кишке определяется неким механическим препятствием. Классифицируется механическая ОКН в зависимости от характера этого препятствия.
Обтурационная кишечная непроходимость (5-8% по различным данным) вызывается закрытием просвета кишки изнутри. Причиной обтурации может быть опухоль, клубок гельминтов, фитобезоары, желчные камни, грубые пищевые массы, каловые камни, инородные тела.
Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо сдавления кишки извне сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки.
При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.
Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей.
При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.
Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса.
В настоящее время это — наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Большинство авторов относят спаечную непроходимость в разряд смешанных, однако это представляется не вполне корректным. При острой спаечной кишечной непроходимости нет одновременного сочетания обтурации и странгуляции.
Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Это острая обтурационная спаечная непроходимость, встречающаяся у 68,4% больных, странгуляционная спаечная непроходимость — у 31,6% больных и спаечно-динамическая непроходимость. Эти формы различаются по механизму возникновения, имеют несколько разную клинику. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства. К сожалению, обычно в научной и практической деятельности спаечная непроходимость рассматривается недифференцированно.
Кроме упомянутых форм ОКН ранее выделялся в отдельную группу илеус, возникший на почве тромбозов и эмболий сосудов кишечника. В.А.
Оппель, развивая идеи о нарушении кровообращения при непроходимости кишечника, ввел понятие о «гемостатическом илеусе».
В настоящее время сосудистые заболевания кишечника исключены из классификации, поскольку они являются самостоятельными патологическими процессами, отличающимися от острой кишечной непроходимости этиопатогенетически и клинически, и требуют другой лечебной тактики.
Кроме морфофункциональной формы в классификации ОКН необходимо учитывать ее уровень, поскольку имеется достоверная корреляция между локализацией препятствия и скоростью нарастания нарушений гомеостаза.
Одним из наиболее спорных в систематике ОКН является термин «частичная кишечная непроходимость», упомянутый впервые, вероятно, Ляйхтенштерном в 1878 г.
Сторонники употребления понятия «частичная кишечная непроходимость» аргументируют свое мнение, проводя аналогии со стадиями стеноза выходного отдела желудка или желчных протоков. Это не вполне корректно, поскольку не учитывает патогенетических особенностей заболевания.
Типичными примерами «частичной кишечной непроходимости» являются обтурационная клиническая форма рака ободочной кишки и некоторые варианты спаечной кишечной непроходимости.
На деле чаще всего в этих случаях повторяются эпизоды острой обтурационной или спаечно-динамической кишечной непроходимости, купирующихся самостоятельно или под влиянием консервативной терапии.
Не отрицая существования состояний, при которых имеются хронические нарушения пассажа кишечного содержимого в силу механических или функциональных причин, мы считаем, что, учитывая крайнюю опасность илеуса, термин «кишечная непроходимость» должен применяться только к острому заболеванию, имеющему собственные механизмы течения, не являющемуся обострением хронического процесса и не переходящему в хронический процесс.
Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из наиболее серьезных заболеваний органов живота.
За время существования она заслужила печальную славу трудного для диагностики и тяжелого по своему течению заболевания.
Под ОКН понимают состояние, которое выражается в прекращении движения пищи и жидкости по желудочно-кишечному тракту. Как правило, ОКН является осложнением течения различных заболеваний органов живота.
Классификация ОКН
- По своему происхождению: 1) Врожденная; 2) Приобретенная.
- По действующему механизму: 1) Механическая; 2) Динамическая.
- По расположению препятствия: 1) Тонкокишечная (низкая, высокая); 2) Толстокишечная.
- По характеру развития: 1) Острая; 2) Хроническая.
Развитие ОКН начинается с возникновения препятствия для нормального продвижения пищи по кишечнику. Таковыми могут послужить опухоли, спайки, камни, перекруты петель кишечника.
Если движение содержимого кишечника останавливается из-за возникновения механического препятствия или сдавления извне, то речь идет о так называемой обтурационной ОКН. Если же кишка ущемляется или перекручивается, то говорят о странгуляционной ОКН.
Несмотря на то, что причины возникновения этих видов ОКН различны, развитие заболевания будет проходить по сходной картине.
Хоть переполнение и перерастяжение кишечника и является серьезным осложнением, гораздо хуже, когда при длительном застое содержимого начинает страдать кровоснабжение и задействованные органы начинают погибать. Такое состояние уже требует проведения экстренной операции.
Симптомы и диагностика ОКН
Чаще всего ОКН возникает в пожилом возрасте. Проявления данного заболевания не всегда специфичны. Самым главным симптомом является боль в животе, к которой затем присоединяются тошнота и рвота, отсутствие стула и увеличение объема живота.
Боль в животе при ОКН очень похожа на схватки, поэтому ее называют схваткообразной. Она может возникать внезапно или нарастать постепенно. Тошнота и рвота — почти постоянные признаки. Наиболее часто они встречаются при высокой кишечной непроходимости. Вздутие живота может быть как равномерным так и ассиметричным.
Кроме перечисленных основных симптомов, имеется еще целый ряд функциональных и физических признаков.
Чтобы как можно быстрее распознать наличие ОКН врачи проводят дополнительные манипуляции, такие как рентгенографическое исследование органов живота, общий и биохимический анализ крови. В наиболее сложных ситуациях прибегают к использованию специальных растворов, продвижение которых по организму потом отслеживают с помощью рентгена.
Так как симптомы ОКН на начальной стадии довольно слабые, очень часто это приводит к поздней обращаемости за медицинской помощью и соответственно к тяжелым осложнениям. Поэтому всегда нужно тщательно следить за своим здоровьем и при возникновении любых из перечисленных жалоб сразу же обращаться за помощью к врачу. Ранняя диагностика — залог раннего выздоровления.
Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость – экстренная хирургическая патология. Если вовремя не предпринять меры, она приводит к развитию перитонита, сепсиса, недостаточности всех органов и смерти.
Острая кишечная непроходимость характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту из-за механического препятствия или нарушения двигательной функции кишечника.
Чаще всего встречается непроходимость толстой кишки, реже – тонкой.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной хирургической помощи пациентам с острой кишечной непроходимостью. Пациенту будут срочно выполнены все необходимые анализы и диагностические исследования – компьютерная томография, УЗИ, эндоскопия и др. В любое время суток в больнице дежурит хирург с большим опытом оказания экстренной хирургической помощи.
Острая кишечная непроходимость развивается постепенно. Сначала возникают диспептические проявления: тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. С течением времени эти симптомы усиливаются, рвота учащается.
Встречается даже рвота каловыми массами. Развиваются интоксикация, слабость, спутанность сознания. Пациент испытывает сильную боль в животе. Боль может быть острой, приступообразной. Может быть тупой и постоянной.
Любая боль в животе – повод немедленно обратиться к врачу!
- Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость – это состояние, при котором желудочно-кишечный тракт теряет способность адекватно сокращаться и продвигать пищу. Динамическая непроходимость чаще всего бывает у лиц старческого возраста и у пациентов, перенёсших хирургическую операцию на органах брюшной полости или травму.
Также к динамической кишечной непроходимости может приводить острый панкреатит. Динамическая кишечная непроходимость чаще всего поддаётся консервативной терапии с помощью лекарственных препаратов. Хирургические вмешательства выполняются крайне редко.
Специалисты выявляют причину, вызвавшую нарушение двигательной активности кишечника, и назначают соответствующие медикаменты.
- Механическая кишечная непроходимость
Механическая причина непроходимости кишечника наиболее распространена. В большинстве случаев механическую непроходимость вызывает опухолевый процесс в толстой кишке.
Сегодня опухоль толстой кишки — колоректальный рак — занимает второе место по частоте среди всех опухолей (на первом месте рак легких).
Если непроходимость возникла – размер опухоли уже значительный, она полностью занимает просвет кишки, и каловые массы не имеют возможности продвигаться и естественным путём эвакуироваться в результате акта дефекации. Скорее всего, речь идет о 3 или 4 стадии рака.
Вторая причина механической непроходимости толстой кишки – спаечный процесс в брюшной полости. Он является следствием ранее перенесенной операции на органах брюшной полости. Из-за спаек кишка принимает нефизиологичное положение или сдавливается, развивается острая кишечная непроходимость.
- Недостатки экстренной открытой хирургической операции
В городских больницах пациентам с кишечной непроходимостью чаще всего выполняется экстренная открытая операция с выводом колостомы, которая сильно снижает качество жизни пациентов. Для получения доступа к органам брюшной полости производится лапаротомия – большой разрез брюшной стенки.
Если непроходимость связанна с наличием опухоли, то кишка пересекается выше опухоли и ее отверстие выводится на переднюю брюшную стенку – формируется стома (искусственный анус). Первичный опухолевый очаг удаляется, но чаще всего не радикально. В дальнейшем пациент вынужден перенести ещё ряд хирургических вмешательств по поводу злокачественной патологии.
Назначается химиотерапия или химиолучевое лечение, и, если она дала результат, стому закрывают и восстанавливают целостность пищеварительного тракта.
- Экстренная малоинвазивная хирургия в Ильинской больнице
Любое механическое препятствие – будь то опухоль или спайка – является показанием к неотложной хирургической операции. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — самый информативный метод диагностики кишечной непроходимости.
В Ильинской больнице это исследование выполняется круглосуточно. КТ позволяет хирургу подтвердить наличие опухоли, выяснить ее локализацию и определить объем хирургического вмешательства.
Получив данные КТ, хирург идет на экстренную операцию с точной «навигационной картой».
Основная задача экстренной хирургии – разрешить непроходимость. Хирурги Ильинской больницы предпринимают максимальные усилия, чтобы достичь этого без разрезов.
Через анальное отверстие в толстую кишку пациента вводится гибкий колоноскоп, оснащенный видеокамерой и каналом для проведения миниатюрных хирургических инструментов.
Хирург осматривает зону опухоли и старается пройти катетером для контрастирования и проводником выше этого места. Если это удается – выполняется стентирование.
Под рентгенологическим контролем с помощью специальных проводников к месту непроходимости доставляется стент. Стент – довольно жесткая сетчатая конструкция, изготовленная из нитинола – специального авиационного металла, который имеет память формы.
Стент доставляется в свернутом виде, затем снимается с доставочного устройства и расправляется, принимая изначально заданную форму. Просвет кишки расширяется, непроходимость ликвидируется. Стент покрыт специальной полимерной оболочкой, не позволяющей опухолевой ткани прорастать сквозь него.
Наличие стента из нитинола не является противопоказанием для выполнения МРТ.
Если установка стента затруднена, специалисты Ильинской больницы выполняют гибридную малоинвазивную операцию – через 3 небольших прокола в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Хирурги действуют одновременно колоноскопом внутри кишки и лапароскопическими инструментами в брюшной полости, что позволяет установить стент практически во всех случаях.
После экстренной установки стента состояние пациента корректируется медикаментозной терапией, проводятся дополнительные обследования, а затем выполняется плановая лапароскопическая операция, позволяющая радикально удалить опухоль и пораженные лимфоузлы. Стома на переднюю брюшную стенку выводится только при наличии соответствующих показаний.
Если кишечная непроходимость связана со спаечной болезнью, врачи Ильинской больницы выполняют экстренную лапароскопическую операцию.
С помощью УЗИ хирург определяет зону в брюшной полости, минимально затронутую спаечным процессом.
В это безопасное «окно» вводится видеокамера лапароскопа, брюшная полость осматривается, определяются места введения остальных инструментов. Спайки рассекаются, кишечная непроходимость ликвидируется.
- Послеоперационная реабилитация и наблюдение
В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах.
Она включает в себя минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции).
Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.
После выписки из стационара, наблюдение за динамикой состояния пациента осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и узкими специалистами.
Для наиболее тяжелых пациентов, прошедших лечение в условиях нашего стационара, мы готовы организовать стационар на дому. Даже после проведения самой сложной и тяжелой хирургической операции, больной может быть переведен домой достаточно быстро. Домашняя среда и близость семьи способствуют скорейшему выздоровлению.
Мы обеспечиваем постоянное наблюдение за пациентом с помощью специально подобранного набора мониторов, контролируем лекарственную терапию и организуем регулярные занятия с инструктором-реабилитологом. В домашних условиях с успехом могут проводиться внутривенные вливания, масочная вентиляция легких и другие процедуры и манипуляции.
Узнать больше.
Загрузка...
