Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.

1

Костюченко К.В.

Рыбачков В.В.

Павлычев Р.Х.

Проблема распространённого гнойного перитонита (РГП) и абдоминального сепсиса является актуальной как с медицинских, так и с экономических позиций.

В настоящее время существует два основных метода хирургического лечения РГП: традиционный метод и метод программированных санационных релапаротомий (ПСР). Хирургическая наука прошла долгий путь, прежде, чем эффективность агрессивных ПСР была признана и получила широкое распространение [В.К.Гостищев, 2002, В.С.Савельев, 2004].

Основными показаниями к применению этого метода считаются РГП и послеоперационный перитонит. Неотъемлемой составляющей ПСР считается интестинальная декомпрессия, исходной целью которой является снижение внутрикишечного давления.

Применение интестинальной декомпрессии показано при некрозе и резекции тонкой кишки, кишечной непроходимости, травме стенки кишки при рассечении спаек или от других причин.

Наиболее безопасным методом интестинальной декомпрессии является, по нашему мнению, назоинтестинальная декомпрессия, относительными противопоказаниями к которой необходимо считать массивный спаечный процесс в брюшной полости и нарушение функции дыхания.

По нашим данным, применение тотальной (субтотальной) назоинтестинальной интубации в тех случаях, когда она абсолютно показана, при всех видах хирургического пособия приводит к 28%-ному снижению летальности. Наиболее существенным является адекватное определение показаний к переходу на метод ПСР.

Развитие послеоперационного продолжающегося перитонита является простым и понятным поводом для перехода на этот тактический вариант. По нашим данным, первичный выбор ПСР показан при периоперационном балле шкалы APACHE II [15-20]. Ухудшение состояния пациента приводит к негативным результатам лечения независимо от избранной хирургической тактики [K.V.

Kostyuchenko, 2004].

Выполнение ПСР — технически непростая и травмирующая пациента процедура. Основной опасностью при её выполнении является кровотечение из слизистой органов желудочно-кишечного тракта. Обычно, объём кровопотери не превышает 100-150 мл, но в ряде случаев может наблюдаться массивная кровопотеря.

Технически правильно выполненная интубация кишечники не допускает перегибов интубационного зонда, которые также могут явиться причиной ишемии и деструкции стенки кишки с последующим кровотечением.

Режим санации кишечника через интубационный зонд индивидуален, однако, мы рекомендуем проводить её 2-3 раза в сутки, что позволяет выполнить удаление токсического содержимого, наладить эффективный пассивный отток и не привести к потере электролитов. Важным дополнением к этой процедуре является введение в просвет кишечника оксигенированных и питательных смесей. При возникновении признаков кровотечения необходимо проводить гемостатическую терапию и терапию синдрома повреждения желудка [Б.Р.Гельфанд, 2003]. Если кровотечение на фоне терапии продолжается, необходимо решить вопрос об удалении зонда. Для констатации недостаточности функции кишечника нами применяется норма кишечного отделяемого в сутки — 1000 мл. Удаление интубационного зонда проводится на 3-5 сутки при благоприятном течении болезни, но у ряда целесообразно оставлять зонд до 9-10 хирургических суток.

Мы имеем опыт хирургического лечения более тысячи пациентов с РГП (в группу исследования вошли 236 пациентов). Летальность при использовании ПСР на 12% меньше, чем при выборе традиционного метода. Однако, существует проблема адекватности выбора хирургической тактики. У 8% пациентов с другим видом экссудата недостаточно обоснован переход к методу ПСР.

Об этом говорит зафиксированный в группе исследования низкий балл шкалы APACHE II (менее 10) и быстрый регресс органной дисфункциии. Как наиболее травмирующий ткани и дорогой, метод ПСР не должен применяться при отсутствии дисфункции менее двух органов, у больных с поражением менее трёх анатомических регионов брюшной полости.

На основе характеристики органной дисфункции, балльной оценки тяжести состояния пациентов нами установлено, что применение ПСР в гинекологической практике обосновано у 10-20% пациентов, экстренно оперированных по поводу РГП.

Существенным сдерживающим фактором для проведения ПСР являются возможности детоксикации, антибактериальной терапии и иммунокоррекции.

Мы наблюдали случаи, когда применение мощных антибактериальных средств широкого спектра в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулинов и сеансами ГБО приводили к регрессу полиорганной дисфункции, начиная со второго хирургического дня, и избавляли пациентов от релапаротомии «по требованию» при традиционной хирургической тактике, несмотря на тяжесть периоперационного состояния. Метод ПСР не исключает применения этих методов, хотя и является мощным оружием для «хирургической» детоксикации. Важнейшие направления послеоперационной терапии в большинстве случаев приводят к стабилизации состояния больного после второй ПСР, что соответствует нашим данным при оценке фактора «дожития» [Р. Флетчер, 1998; К.В. Костюченко, 2005].

Летальность при применении ПСР у больных с РГП хирургического профиля составила 27,8%, что на 9,6% меньше чем у пациентов, которым применены традиционные хирургические средства с применением интестинальной декомпрессии.

Объективизация алгоритма выбора первичной хирургической тактики позволит более точно дифференцировать подходы к выбору хирургического пособия, определить факторы, значимые как для прогноза, так и для результатов хирургического лечения РГП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. //Журнал Consilium Medicum. Приложение №2, 2003. С.16-20.
  2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. Москва. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 240с.
  3. К.В.Костюченко, Р.Х.Павлычев. Оценка тактических вариантов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита при помощи фактора «дожития» в послеоперационном периоде. / Материалы II Всероссийской конференции посвящённой памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». Красноярск. 2005. С.24-25.
  4. Савельев В.С. (под редакцией). Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. «Триада-Х». Москва. 2004. 640с.
  5. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Williams & Wilkins. 1996. Перевод с английского языка. Медиа Сфера. Москва. 1998. 352с.
  6. Kostyuchenko K.V., Rybachkov V.V., Gramenitsky A.B. The forecast of outcomes and surgical tactics in treatment of widespread peritonitis. XXXIV World Congress of the International College Of Surgeons (ICS). Quito. Equador. 2004. EX06L5109. Published in Monduzzi Editore — International Proceedings Division. Bologna. Italy. 2005. P.149-152.

Библиографическая ссылка

Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Павлычев Р.Х. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРАММИРОВАННОЙ РЕЛАПАРОТОМИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА // Современные наукоемкие технологии. – 2005. – № 8. – С. 65-66;
URL: https://top-technologies.ru/ru/article/view?id=23482 (дата обращения: 23.04.2022). Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.

Неотложная релапаротомия. Показания к релапаротомии

При решении вопроса о релапаротомии перед хирургом встает сложная задача, заключающаяся в своевременном определении показаний к ней, от чего во многом зависит ее терапевтический эффект. Релапаротомию выполняют у 0,5—5,5% первично оперированных больных [1,2,3,4,5].

Мы располагаем опытом 114 ранних релапаротомии (0,8%) на 14250 операции, выполненных при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 1).

Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии, показал, что большинство их 85 (74,8%) было связано с запоздалой госпитализации больных и длительной выжидательной тактикой врачей после госпитализации больных. В 12% (14) наблюдений отмечены тактические и технические ошибки: неверно выбранный метод и объем операции, недостаточная ревизия органов брюшной полости и гемостаз, неполный объем диагностических и лечебных мероприятий.

Наибольшее число повторных чревосечений выполнено у больных после операций на кишечнике 20 (17,3%). У 14 больных этой группы первично была произведена резекция кишки по поводу механической непроходимости различного происхождения.

Из 382 операций на желудке релапаротомия выполнена 8 раз (2%), при этом 4 больным была сделана ререзекция желудка, 4 — ушивание и тампонада несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1. Причины релапаротомии

Число наблюдении Число умерших
абс. %
Перитонит 32 28.1 11
Ранняя спаечная кишечная непроходимость 24 21.1 5
Несостоятельность межкишечного анастомоза 14 12.3
Кровотечение 12 10.5 3
Эвентрация 13 11.4 3
Послеоперационный панкреатит 9 7.9 5
Механическая желтуха 7 6.1
Тромбоз сосудов брыжейки 3 2.6 2
Всего … 114 100,0 29 (25.4%)

После 4612 аппендэктомии релапаротомия в раннем послеоперационном периоде произведена 12 больным (1,6%), из них 8 поступили в клинику позже 24 ч от начала заболевания. Простой аппендицит был у 4 больных, флегмонозный — у 3, гангренозный — у 5 больных.

Релапаротомия после грыжесечения потребовалась 4 больным (3.5%). Всем им первично была произведена резекция кишки по поводу ущемления.

После хирургического вмешательства на желчных путях релапаротомия произведена 7 больным (6,1%): 2 из них первично выполнена холецистэктомия, 2 больным наложены билиодегистивные анастомозы и у 3 больных удалены камни из общего желчного протока. Наиболее частой причиной, требовавшей релапаротомии. был перитонит.

Он составил 28,3% (32) всех послеоперационных осложнений, при которых произведена релапаротомия. У 24 больных найден диффузный гнойный перитонит и у 8 — ограниченный.

Причиной перитонита у 9 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни или рака желудка. У 13 больных перитонит развился после операции в связи с острой кишечной непроходимостью. У 4 больных причиной перитонита послужило оперативное вмешательство на желчных путях.

Читайте также:  Ингалипт - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (аэрозоль или спрей) препарата для лечения стоматита, тонзиллита и ларингита у взрослых, детей и при беременности

6 больным первичную операцию производили уже на фоне развившегося перитонита при деструктивном аппендиците, прободной язве, ущемленной грыже, кишечной непроходимости.

Характер и обьем оперативного вмешательства при релапаротомии был обусловлен непосредственной причиной перитонита.

Из 32 больных с послеоперационным перитонитом релапаротомия оказалась эффективной у 21 (66%). Умерли 11 больных.

У 24 больных релапаротомия произведена в связи с послеоперационной непроходимостью на различном уровне желудочно-кишечного тракта. Непосредственной причиной непроходимости у 19 больных был спаечный процесс, у 2 — непроходимость анастомоза, у 3 — сдавление, заворот и перекрут кишки.

Релапаротомия предусматривала ревизию кишечника на всем протяжении с разделением сращений, перитонизацию поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и перекрута кишки, интубацию кишечника зондом Шалькова.

С целью устранения непроходимости 6 больным наложены обходные анастомозы, 4 произведена резекция тонкой кишки, и 14 разединение рыхлых сращении. Умерли 5.

В связи с послеоперационным кровотечением релапаротомия произведена у 12 больных.

У 3 больных кровотечение в брюшную полость было следствием соскальзывания лигатуры, у 4 было паренхиматозное кровотечение из печени, у 2 кровотечение в просвет желудка возникло из анастомоза и у 2 больных — из сосудов на дне язвы после ушивания перфоративного отверстия. В одном наблюдении кровотечение было вызвано аррозией сосудов ретроцекальной клетчатки в результате нагноения.

У 11 больных кровотечение было остановлено лигированием или прошиванием сосудов, 2 из них для этой цели произведена гастротомия. У одного больного применена тампонада. В этой группе умерло 2 больных. Причинами смерти явились позднее повторное вмешательство и перитонит.

В связи с эвентрацией кишечника релапаротомия произведена 13 больным. Вмешательство заключалось в наложении вторичных швов. От перитонита умерли 3 больных.

У 3 больных послеоперационный период осложнился тромбозом мезентериальных сосудов. Во время повторного вмешательства всем им была произведена резекция тонкой кишки, 2 из них умерли.

На исход релапаротомии влияют как характер и тяжесть изменений, так и сроки повторной операции. Наибольшая летальность (72,4%) была среди больных, которым релапаротомию производили в сроки от 6 до 10 сут после операции. При повторном вмешательстве в первые 5 сут летальность составила 28,6%.

Больные после релапаротомии, как правило, переводятся в реанимационное отделение, где проводится лечение с учетом выявленных обменных и гемодинамических нарушений.

Для контроля за показателями гомеостаза исследуется водно-электролитный обмен, состояние функции печени и почек, ЦВД. Особое внимание обращаем на восстановление функции кишечника.

Уже с 1-2 дня после релапаротомии всем больным производится стимуляцию кишечника, для чего широко используем медикаментозные средства.

  • Несмотря на тяжелое состояние больных, у 76,6% релапаротомия закончилась выздоровлением.
  • Таким образом, анализ причин и результатов релапаротомии позволяет нам сделать следующие заключения:
  • Большинство послеоперационных осложнении, при которых показана релапаротомия, являются следствием поздней госпитализации больных, тактическими и диагностическими ошибками врачей во время первой операции, а также низкой реактивности организма больного.
  • Релапаротомию необходимо считать одним из видов интенсивной терапии при осложнениях после операции на органах брюшной полости, при этом исходы операции зависят как от сроков повторного вмешательства, так и от качества интенсивной терапии после него.
  • Литература
  1. Журавский Л.С., Релапаротомия. Медицина,1974. 151 с.
  2. Савельев В.С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
  3. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. /Показания к релапаротомии при острой послеоперационной непроходимости кишечника. //Клиническая хирургия. 1992, № 4, С. 4.
  4. Мохамед М.С. Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранней диагностики гнойно- септических осложнений релапаротомией: Автореф. дис… канд. мед. наук: Симферополь., 2000. — 19 с.
  5. Бобров О.Е. Релапаротомия в комплексном лечении осложнений после операций на органах брюшной пустоты: Автореф. дис… д-ра мед. наук: К., 2001. — 41 с.

Фамилия автора: С.Б.Рахов, М.У.Муканов

Indications for emergency relaparotomy in case of complications after gastric resection

Gastric resection is currently a recognized method of treating patients with gastric ulcer and duodenal ulcer.

Резекция желудка является в настоящее время признанным методом лечения боль­ных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она производится как в клиниках, так в районных и сельских больницах.

Однако еще нередко эта операция приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям, распознавание которых на фоне общего тяжелого послеоперационного состояния часто представляет значительные труд­ности. Тем более трудно решиться на повторную операцию у такого больного.

Еще не выработаны четкие показания к релапаротомии, недостаточно разработана методика повторных операций, высока послеоперационная смертность.

С 1960 по 1965 г. в нашем отделении произведено 248 резекций желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 154 по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера и 94 — по Куприянову — Захарову в нашей модификации (см. Казанский мед. ж., 1966, 1). К релапаротомии пришлось прибегнуть у 16 больных (6,4%).

После резекции желудка возникают осложнения, свойственные почти только этой операции: кровотечения в брюшную полость и в полость желудка, расхождение швов на культе двенадцатиперстной кишки с образованием дуоденальных свищей, повреж­дение внепеченочных желчных ходов, расхождение швов гастроэнтероанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения культи желудка.

Кровотечение в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта явля­ется следствием технических погрешностей во время операции. Мы не наблюдали внутрибрюшинных кровотечений после резекции желудка. У 4 больных (1,6%) было желудочное кровотечение: у 1 — из гастроэнтероанастомоза, у 2 — из ушитой части малой кривизны желудка и у 1 — из ушитой культи двенадцатиперстной кишки.

У всех 4 больных диагноз возникшего осложнения был поставлен правильно и своевременно. Вначале мы проводили консервативные мероприятия (промывали боль­ному желудок горячим физиологическим раствором, вводили внутривенно СаСl2, давали викасол, переливали кровь). Если в кратчайший срок кровотечение не останавливалось, осуществляли релапаротомию.

Анализ причин послеоперационных кровотечений побудил нас изменить методику ушивания малой кривизны желудка. Ранее мы накладывали на культю желудка зажим Пайера и малую кривизну ушивали отдельными узловатыми швами. В настоящее время применяем окончатый зажим, малую кривизну ушиваем непрерывным швом. При этой методике кровотечения не наблюдались.

Расхождение швов на культе двенадцатиперстной кишки относится к самым тяже­лым осложнениям и встречается еще довольно часто.

Наименьший процент (2,1) образования свищей наблюдается при резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. В нашем отделении приме­няется методика резекции по Гофмейстеру — Финстереру с короткой приводящей петлей и подшиванием части ее к малой кривизне желудка.

Мы считаем лучшим методом за­крытие культи двенадцатиперстной кишки кисетным швом: при нем двенадцатиперстная кишка хорошо мобилизуется и свищи наблюдаются редко.

Узловатые швы и другие варианты закрытия культи применяются обычно там, где нет возможности наложить кисетный шов, где мобилизация двенадцатиперстной кишки затруднена, то есть в ати­пичных случаях, при технически сложных операциях.

Клиника расхождения швов на культе двенадцатиперстной кишки зависит от сроков появления свища и от способности организма больного к ограничению воспалительного процесса в брюшной полости. Если несостоятельность швов возникла в ближайшие дни после резекции, то развивается острый разлитой перитонит, если же на 8— 12-й день, то ограниченный (стертая форма). В нашем отделении при явлениях ограниченного перитонита применяется консерватив­ное лечение, при разлитом перитоните — релапаротомия.

Некоторые хирурги при релапаротомии стремятся наложить герметичный шов на культю; это мероприятие недостаточно обосновано и трудновыполнимо.

Необходимо стремиться к отграничению воспалительного процесса, созданию условий для хорошего дренирования и предупреждению затекания дуоденального содержимого в брюшную полость.

Для этого к культе необходимо подвести отграничивающие тампоны и назна­чить весь арсенал средств, применяемых при перитоните. У нас были 2 (0,8%) больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки.

Расхождение швов гастроэнтероанастомоза — весьма тяжелое осложнение после резекции желудка. Оно встречается нечасто (0,37%), но по тяжести течения и серьез­ности прогноза занимает одно из первых мест.

В большинстве случаев это осложнение наблюдается при резекции желудка по поводу кардиальных и субкардиальных язв, осо­бенно у ослабленных и обезвоженных больных с низкой реактивностью. Расхождение швов анастомоза протекает остро, развивается разлитой перитонит.

Единственной мерой спасения больного является срочная релапаротомия с ушиванием дефекта и дренирова­нием брюшной полости.

Мы наблюдали расхождение швов гастроэнтероанастомоза у 3 больных. Все они были оперированы по поводу рака желудка, операции проходили без технических труд­ностей.

Для развития осложнения, видимо, имеет значение истончение стенки желудка раковых больных в результате воспаления и дистрофических изменений, что способ­ствует несостоятельности швов.

Читайте также:  Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.

Несмотря на то, что осложнение было диагностировано своевременно и больные подверглись ранней релапаротомии, все они погибли.

Признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка чаще по­являются в первые двое суток после операции, что связано с отеком в области ана­стомоза и атонией культи желудка. Эти расстройства быстро проходят после консер­вативной терапии.

Тяжелей протекают осложнения, развившиеся через 8—10—12 суток после операции. Причинами их чаще бывают инфильтраты в области анастомоза или спаечный процесс. Важно в первую очередь выяснить причину и степень нарушения проходимости.

От решения этого вопроса зависит тактика хирурга, так как в первые дни после операции бывает очень трудно отличить динамическую непроходимость от механической. Неоценимую помощь оказывает рентгенологическое исследование.

Кон­трастную взвесь можно давать больному в количестве 100—150 г даже со 2-го дня после резекции желудка. Исследование 3—4 раза в сутки дает возможность определить степень нарушения проходимости анастомоза.

При нестойких формах нарушения проходимости (атония культи, спазмы отводящей и приводящей петель, отек анастомоза) применяем зонд по Субботину, парентеральное питание и т. д., при стойких (анастомозитах, инфильтратах)—антибиотики, физио-, рентгено-. гемотерапию и т. д.

Обязательно проводим рентгенологический контроль за функцией анастомоза; если в течение 8—12 дней проходимость анастомоза не восста­навливается, то осуществляем релапаротомию. При внутренних ущемлениях харак­терна высокая непроходимость. Эти случаи требуют срочной релапаротомии.

Мы наблю­дали 10 больных (4,3%) с нарушениями моторно-эвакуаторной функции культи желудка, потребовавшими релапаротомии. У 8 больных была механическая непроходимость и у 2 — динамическая. Из 10 повторно оперированных больных умерло 2.

В настоящее время большинство авторов высказывается за оперативное лечение больных со стойкой формой послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного соустья (инфильтраты, анастомозиты). Есть сторонники раннего (в первые 7 дней) и позднего (от 7 до 14 дней) оперативного лечения.

Мы придерживаемся следующей тактики: при высокой механической непроходи­мости производим срочную релапаротомию, при воспалительных инфильтратах, анасто­мозитах назначаем консервативное лечение в течение 10 дней (под рентгенологическим контролем). Если оно оказывается безуспешным, осуществляем релапаротомию.

  • ВЫВОДЫ
  • При ранней (1—2-е сутки) несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки рекомендуется не ушивание образовавшегося свища, а отграничение тампонами брюшной полости с целью предупреждения разлитого перитонита.
  • При четких показаниях ранняя релапаротомия дает хорошие результаты.

Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните

Релапаротомия в настоящее время довольно широко применяется в хирургии экстренной абдоминальной патологии. На протяжении трех последних десятилетий частота релапаротомий возросла в несколько раз и в настоящее время колеблется от 7 до 8% первичных вмешательств [3, 6].

Различают релапаротомию «по требованию» и релапаротомию «по программе».

Показания к программированной релапаротомии определяют во время первого хирургического вмешательства, исходя из интраоперационной оценки тяжести деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Релапаротомия «по требованию» выполняется в экстренном порядке в случае неблагоприятного течения перитонита, несмотря на, казалось бы, эффективную операцию и массивную разнонаправленную терапию [2].

В ряде случаев при благоприятном прогнозе течение перитонита внезапно приобретает отрицательную динамику.

Релапаротомию в такой ситуации не всегда возможно применить своевременно — иногда это состояние расценивают как ухудшение, связанное с соматическим фоном пациента и его возрастом, особенно при отсутствии патологического отделяемого по дренажам.

Именно в таких ситуациях возникает необходимость использовать объективные методы, позволяющие выполнить релапаротомию «по требованию» в ранние сроки [5].

В настоящее время релапаротомию «по требованию» осуществляют, опираясь на прогностический индекс релапаротомии (ПИР), который был предложен J. Pusajo и соавт. в 1993 г. [1, 4]. Однако для адекватной оценки всех критериев ПИР, зачастую субъективных (боль в животе спустя 48 ч после операции, которую должен оценить больной), требуется 4 сут. 

Таким образом, существует необходимость разработки новых способов определения показаний к релапаротомии «по требованию».

Ретроспективно было исследовано 40 случаев распространенного перитонита (РП) у больных, находившихся на лечении в ГКБ №4 Перми с 2011 по 2013 г. по поводу различной острой абдоминальной хирургической патологии (перфоративные язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость различной этиологии, травмы живота и другие).

С целью определения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при РП использовали «шкалу динамической оценки органной дисфункции» (ШДООД).

Наличие 7 и более баллов по данной шкале достоверно свидетельствует об имеющемся СПОН. Шкала (см.

 таблицу) позволяет проводить оценку состояния больного по 6 системам и органам, имеет максимальную сумму баллов 24 (аналог шкалы SOFA, свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055 от 13.11.2006).

Оценка тяжести состояния больных по количеству баллов в 1, 2-е и 3-и сутки после операции подвергали трендовому анализу при помощи программы Microsoft Office Excel. Такой анализ позволял оценить динамику эффективности лечения.

Для определения необходимости релапаро­томии (в течение произвольно взятых трех смежных суток после операции) использовали оценку прироста количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам в сочетании с определением в крови количества палочкоядерных нейтрофилов (заявка на патент №2013120439 от 30.04.2013).

Если абсолютный прирост баллов ШДООД на третьи сутки более чем на 100% превышал абсолютный прирост баллов вторых суток и при этом в общем анализе крови выявляли 20% и более палочко­ядерных форм лейкоцитов — определяли необходимость релапаротомии. Помимо этого, в сравнительном аспекте нами использовался ПИР. 

Из 40 больных распространенным перитонитом 20 человек составили основную группу (средний возраст 57,2±6,2 года) и 20 человек — группу сравнения (средний возраст 56,4±8,8 года).

На 1-е сутки после операции тяжесть больных была сопоставима по значимым критериям: баллы шкалы SAPS (р=0,93, r=0), баллы ШДООД (р=0,77, r=0,00007), баллы индекса Мангейма (р=0,99, r=0), критерии SIRS (р=0,67, r=0,001327).

У всех больных РП при трендовом анализе баллов ШДООД была определена кривая полиномиального типа (см. рисунок).

Рисунок 1. Кривая полиномиального типа. Функция такого рода характерна и широко используется для оценки цикла экономического развития (цикл Кондратьева), у которого выделяют 4 стадии: оживление, подъем, спад и депрессия [5].

  • Во всех 40 случаях получен коэффициент аппроксимации (R2), равный 1,0, который свидетельствует о достоверности распределения полученных данных.
  • Клиническая интерпретация динамики полиорганной недостаточности представляется нам следующим образом.
  • Стадия оживления отражает прогрессирова-­ние полиорганной недостаточности с ускорением.

При этом отмечается прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам более чем на 100%. Термин «оживление» не отражает клинический смысл этого состояния. Целесообразно эту стадию назвать «стадией возникновения и развития полиорганной недостаточности».

Стадия подъема характеризует начало ответа организма на повреждение органов и систем и замедление процессов СПОН. Прирост количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам — менее чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадией замедления развития полиорганной недостаточности».

Стадия спада выявляет начало процесса выздоровления и прогрессирующее уменьшение явлений полиорганной недостаточности. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам — более чем на 100%. Эту стадию целесообразно назвать «стадия регрессии полиорганной недостаточности».

Стадия депрессии отражает процесс замедления регрессии полиорганной недостаточности, связанный либо с восстановлением функций органов, либо с подготовкой ко «второй волне» СПОН. Убыль количества баллов ШДООД по отношению к предыдущим суткам — менее чем на 100%.

Эту стадию целесообразно назвать «заключительной стадией полиорганной недостаточности». Стадия имеет двоякое значение: во-первых, она может отражать восстановление функций органов и систем, во-вторых, — указывать на начало новой волны СПОН.

Поэтому, если отсутствует клиническое подтверждение стабилизации состояния больного, необходимо продолжать мониторинг полиорганной недостаточности.

Таким образом, скорость динамики полиорганной недостаточности во времени различна.

У всех 20 больных основной группы ретроспективного анализа выполнена релапаротомия в различные сроки от операции (от 3 сут). Больные группы сравнения не подвергались релапаротомии, но имели изначально сопоставимую тяжесть состояния с пациентами основной группы. У всех 40 пациентов присутствовал СПОН.

Показания к релапаротомии в основной группе по ПИР выявлены у 11 (55%) больных, по предлагаемой методике — у 18 (90%).

В группе сравнения по ПИР — у 2 (10%) и по предложенному способу — у 4 (20%) пациентов соответственно.

Критерием Фишера достоверного различия в состоянии больных обеих групп по ПИР (F=1,3958, р=0,1035) и предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии (F=1,0421, р=0,4903) не выявлено.

В результате чувствительность ПИР составила 0,55, а предложенного способа определения релапаротомии — 0,9. Специфичность оказалась несколько выше у ПИР: соответственно 0,9 и 0,8. 

Положительный прогноз для жизни определяли у больных, имевших стадию регресса или заключительную стадию полиорганной недостаточности, определенную в первые 3 сут после операции. Отрицательный прогноз — при выявлении стадии возникновения и развития или замедления развития полиорганной недостаточности.

В основной группе прогнозируемая летальность составила 95%. Реально погибли 10 (50%) больных. Следовательно, своевременно выполненная релапаротомия позволила сохранить жизнь 45% больных.

В группе сравнения прогнозировали летальность у 30% пациентов, реально погибли 5 (25%).

В целом лечение больных группы сравнения оказалось также эффективным. Однако у всех 5 умерших больных имели место нарастающие явления СПОН.

Возникает вопрос — была ли им показана релапаротомия? Исходя из данных ПИР, релапаротомия была показана 2 (10%) больным, однако они погибли на 3-и сутки от операции (когда ПИР достоверно можно определить только через 96 ч). На 2-е сутки показаний к релапаротомии по ПИР у этих пациентов не было. По предлагаемому способу определения показаний к релапаротомии они были выявлены у 3 (15%) пациентов.

Поскольку анализ проводили ретроспективно, не было возможности повлиять на решение лечащего врача в плане рекомендации к релапаротомии.

Был ли шанс на выздоровление у 3 больных с установленными (по предложенному способу) показаниями к релапаротомии, остается неизвестным.

Во всяком случае, прогноз для их жизни был крайне неблагоприятный (стадия возникновения и развития полиорганной недостаточности). Все трое погибли на 3-4-е сутки от операции.

Кроме описанной возможности прогнозировать исход РП и определять показания к релапаротомии в течение первых 3-х суток после операции, существует вариант оценки динамики СПОН в течение суток (1-е или 2-е сутки после операции).

Для этого необходимо через равное количество времени в течение 1-х (или 2-х) суток, а это 8 ч, оценивать баллы полиорганной недостаточности. После определения баллов следует подвергнуть их трендовому анализу, аналогично как на 1-е, 2-е и 3-и сутки.

Читайте также:  Видео операции коронарного шунтирования. Посмотреть видео операции коронарного шунтирования.

В результате получим прогноз в течение выбранных суток.

Совершенно очевидно, что у больных тяжелыми формами РП следует усилить мониторинг СПОН в течение первых 3-х суток после операции.

Таким образом, течение полиорганной недостаточности при РП неоднородно по скорости развития и регрессии. Выделены 4 стадии полиорганной недостаточности: а) возникновение и развитие полиорганной недостаточности; б) замедление развития; в) регрессия; г) заключительная.

Необходим тщательный мониторинг динамики полиорганной недостаточности при распространенном перитоните в течение первых 3-х суток после операции (оценка данных до 3 раз в сутки). Эффективность лечения РП в послеоперационном периоде целесо­образно оценивать трендовым анализом баллов полиорганной недостаточности.

При сочетании нарастания признаков интоксикации (уровень палочкоядерных лейкоцитов в крови более 20%) и выявлении стадии возникновения и развития полиорганной недостаточности показана релапаротомия и санация брюшной полости.

Предложенный способ определения показания к релапаротомии является объективным, достоверно пригодным инструментом и позволяет определиться с тактикой в более ранние сроки.

Факторный анализ причин вынужденных и спланированных ре- и ререлапаротомий

Ыдырысов И.Т. Территориальная городская больница г.

Ош Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время
обозначился этап перехода от накопления статистических характеристик
послеоперационных осложнений к критическому переосмыслению проблемы
своевременной релапаротомии (РЛ) как одного из наиболее эффективных способов их
лечения.

Признавая то, что результаты РЛ остаются неудовлетворительными, многие авторы
считают, что летальный исход, как правило, определяется не самой РЛ, а тем, что
ее выполняют с опозданием, при уже свершившейся катастрофе в брюшной полости,
когда показания к операции становится бесспорным, а эффективность ее, наоборот,
спорной.

Поэтому стремление к ясности не должны переходить границы
целесообразности. Цель. Анализ причин вынужденных и спланированных ре- и ререлапаротомий.Материалы и методы. Клиническим материалом служили данные 91 больных,
оперированных в хирургических отделениях ТГБ г.

Ош по поводу острых заболеваний
органов брюшной полости, осложненных перитонитом и у которых были выполнены
вынужденные и спланированные релапаротомий (РЛ-1) и ререлапаротомий (РЛ-2). Показаниями к операции больным обеих групп являлись результаты клинического
обследования, лабораторные показатели, данные рентгенологического и
ультразвукового исследования.

Возраст больных колебался от 18 до 68 лет. Среди больных наибольший удельный вес
был у больных молодого и среднего возраста (75,8%). Около две трети (73,6%)
больных составляли мужчины. Итак, на медико-социальную значимость изучаемой
проблемы, а именно значение РЛ и Р-РЛ в снижении послеоперационной летальности,
указывают два момента: во-первых, абсолютное большинство больных с
послеоперационными перитонитами, подвергнутых РЛ и Р-РЛ составляют лица
трудоспособного возраста, а, во-вторых, большинство больных – это мужчины.

Полученные результаты и их анализ. Удельный вес осложненной кишечной
непроходимости как причина послеоперационного перитонита составлял 34,1%.

Среди
причин на втором месте по удельному весу — осложненная язвенная болезнь (28,6%),
а на третьем – острый деструктивный аппендицит (15,4%). Удельный вес острого
деструктивного холецистита (13,2%) и осложненного рака толстого кишечника (8,8%)
в целом составляли — 22%.

Итак, имело место следующая особенность: во-первых, наиболее частой причиной
послеоперационного перитонита была острая осложненная патология тонкого и
толстого кишечника – 42,9%; во-вторых, выраженная деструктивная патология,
сопровождающейся перитониальным осложнением – 28,6%; высокий удельный вес
патологии дистального отдела желудочно-кишечного тракта, как источника
инфицирования наиболее патогенной микрофлорой – 23,2%, а также частота
сопутствующей патологии – у 72,4% больных. Следует отметить, что у всех 91 больных уже во время первого оперативного
вмешательства был выявлен острый перитонит различной степени распространённости.Нами установлено, что в 60,5% случаев вынужденная РЛ выполнялась по поводу
осложненной кишечной непроходимости, в 23,7% — осложненная язвенная болезнь. Все
другие заболевания (острый деструктивный аппендицит , холецистит, осложненный
рак толстого кишечника составляют не более 15%. Между тем, в структуре
спрограммированной РЛ 34,9% составляют оперативные вмешательства по поводу
осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлено, что вынужденные РЛ в 60,4% случаев выполнялись с
лечебно-диагностической целью, а в 31,2% случаях только с лечебной целью. Между
тем, РЛ-1 была спланирована исключительно с лечебно-диагностической целью в
55,8% случаях и только с лечебной целью в 34,9% случаях.

Результаты факторного анализа причин вынужденных и спланированных РЛ-1 и РЛ-2
показывают, что развитию послеоперационного перитонита способствовали в 37,5%
случаях недостаточная санация и дренирование брюшной полости, а в 27% случаях
недостаточная декомпрессия ЖКТ во время операции и в ранние сроки после
операции.

В 21% случаях имело место недооценка хирургической ситуации, а в 16,6% случаев –
при чрезмерной хирургической активности. В целом, объективные причины были у
79,1% больных.

Между тем, трудно объяснить тот факт, что в 47,9% случаях исходно
сложные в хирургическом плане больные были передоверены хирургам с недостаточным
опытом оперативных вмешательств. Надо отметить, что в обеих группах больных в 26,8% случаев констатировано то,
что хирурги имели недостаточный опыт повторных хирургических вмешательств.

Если
в 20% случаях причиной вынужденных РЛ-2 была незавершенность РЛ-1, то это было
причиной спланированных РЛ в 74,4% случаях. В 20% случаях причиной вынужденных
РЛ-2 была неадекватная хирургическая тактика. При этом удельный вес неадекватной
оценки хирургической ситуации во время РЛ-1 составляет 40%.

Факторный анализ показал, что недостаточный уровень клинического мышления врача,
включая незнание стандартных диагностических и лечебных приемов отмечалось почти
у 50% больных.

В 31,6% случаях имело место необъективная оценка клинической
ситуации, когда хирург не смог логично осмыслить значение выявленных клинических
данных и сформулировать правильный диагноз, а процент игнорирования мнения
коллег и консультантов при принятии решений отмечается в 39,5% случаях.

К сожалению, недостатки организационного характера имелись практически в каждом
случае повторной лапаротомии. Слдует подчеркнуть, что у более 50% больных
(57,9%) медицинскими работниками не соблюдались регламентированная система
диагностики заболеваний и их лечения.

Нами установлено, что у 63,1% больных не было приемственности в диагностике и
лечении, а в 26,3% случаях диагностические меры не были предприняты вообще. Тем
не менее, установлено, что в 92,6% случаях объективные трудности были связаны с
кратковременностью пребывания больного в стационаре.

Следует отметить, что в 36,9% случаях причинами РЛ являются не осмысленная
хирургами незавершенность первой операции, а в 31,6% случаях незавершенность
операции было обусловлено осложнениями во время операции в виде кровотечения,
повреждения тканей и органов брюшной полости.

Выявлено, что в 36,9% случаях
хирурги были вынуждены свернуть операцию в виду технических затруднений. Нами установлено, что причиной вынужденной РЛ-2 в 30% случаев были спаечная
кишечная непроходимость, а в 50% — образование внутрибрюшных гнойников. В 80%
случаях отмечались различные осложнения сопутствующей патологии. В 20% случаев
имело место прогрессирование сопутствующей патологии.

Спрограммированная РЛ-2 в
12,6% случаях преследовала задачу по передислокации дренажных трубок в брюшной
полости, а в 6,3% — профилактика спаечной болезни. Вызывает законную озабоченность от факт, что в 50% случаях РЛ-2 была
передоверена хирургам, выполнявшим РЛ-1 и по оценке рецензентов, не имеющим
соответствующего опыта повторных оперативных вмешательств.

К сожалению,
практически у всех больных, подвергнутых РЛ-2 не были устранены
гемоциркуляторные и метаболические нарушения. Особо следует отметить, что в более половине случаев РЛ-2 хирургами был выбран
неадекватный доступ. К сожалению, у половины больных, подвергнутых вынужденной
РЛ-2 имело место неадекватная санация брюшной полости при РЛ-1.

Более того, в
80% случаях такой ситации диагностика вялотекушего перитонита и кишечной
непроходимости оказалось запоздалой. Нами выявлено, что осложнения после вынужденной РЛ-1 возникают у более половины
больных, тогда как после РЛ-2 – у более двух третей больных.

Между тем, после
спрограммированной РЛ-1 различного рода осложнения возникли у 25,9%, а после
РЛ-2 осложнения возникли у 31,2% больных. Резюме:1. Развитию ПП способствовали в 37,5% случаях недостаточная санация и
дренирование брюшной полости, а в 27% случаях недостаточная декомпрессия ЖКТ во
время операции и в ранние сроки после операции.

В 21% случаях недооценивается
хирургическая ситуация, что в 16,6% случаев ведет к чрезмерной хирургической
активности. В 47,9% случаях исходно сложные в хирургическом плане больные
передоверяются хирургам с недостаточным опытом оперативных вмешательств.

В 20% случаях причиной вынужденных РЛ-2 была незавершенность РЛ-1, а удельный
вес неадекватной оценки хирургической ситуации во время РЛ-1 составляет 40%.
Недостатки организационного характера имелись в 57,9% случаях. В 50% случаев
РЛ-2 хирургами был выбран неадекватный оперативный доступ и санация брюшной
полости при РЛ-1. При этом в 80% случаях диагностика вялотекушего перитонита и
кишечной непроходимости была запоздалой.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector