Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец» Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

• Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
• Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
• С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты.

Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями.

Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Илеотрансверзо-анастомоз с выведением слизистой фистулы

Подвздошно-толстокишечеая колостомия со слизистой фистулой выполняется, когда болезнь затрагивает большую часть терминального отдела подвздошной кишки с восходящей ободочной.

Поперечно-ободочная кишка может стать идеальным местом для тонкокишечного шунтирования, поскольку у обычно не подвергается существенному ионизирующему облучению.

Анастомоз на этом участке уменьшает длину толстой кишки, где происходит абсорбция кищечного содержимого, поэтому пациента ждет адаптация к более жидкому фекальному отделяемому, чем при нормальной длине толстой кишки. Техника проведения операции аналогична другим обходам кишечника с сквозным анастомозом подвздошной кишки в толстую.

Цель операции — восстановить целостность кишечника и обойти пораженный сегмент тонкой кишки.

Физиологические изменения

После наложения анастомоза между тонкой и поперечной ободочной кишкой, длина толстой кишки, где просиходит абсорбция содержимого кишечника, уменьшается. Это особенно справедливо, если процесс заболевания таков, что требуется отводящая накожная фистула.

Пациент может «выбежать» из толстой кишки. Необходимо следить за тем, чтобы для анастомоза было доступно 20-25 см толстой кишки. Отличие в в качестве жизни пациента будут тем заметнее, чем больше жидкости толстая кишка сможет абсордировать из фекального потока.

Точки внимания!

Меры предосторожности те же, что и для других кишечно-кишечных анастомозов.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать несостоятельности шва и пролития содержимого кишечника в перитонеальную полость. Следует использовать предоперационные антибиотики.

Перитонеальная полость должна быть тщательно очищена после процедуры. Закрытый всасывающий дренаж должен быть расположен рядом с анастомозом.

Техника выполнения

Методика илеотрансверзостомии со слизистой фистулой аналогична методике илеоскопической колостомии со слизистой фистулой.

1 — Отделяется фрагмент кишки, ближайший к пораженному сегменту. Его брыжейка рассечена, сосуды зажаты и перевязаны. Разрез кишки происходит под углом. 

2 — Проксимальный конец подвздошной кишки подтягивается в выбранное место анастомоза на поперечной ободочной кишке. Место рассечения следует выбрать так близко к восходящей толстой кишке, насколько это возможно. Это обеспечит большую длину толстой кишки для поглощения жидкости из фекального потока.

Толстая кишка перекрестно зажата с помощью зажимов для кишечника. Крестообразный кусок проксимальной тонкой кишки примыкает к отверстию, выполненному выше ленты ободочной кишки, противоположной брыжеечной поверхности толстой кишки.

Техника анастомоза тонкой кишки в толстой кишке конец-в-конец такая же, как было показано ранее, в статье о технике анастомоза Гамби с илеоистостомией и слизистой фистулой.

3 — Дистальный отдел тонкой кишки был экстериоризован через нижний срединный разрез передней брюшной стенки для формирования стомы. На рисунке завершенный анастомоз тонкой кишки к поперечной ободочной кишке. 

Звоните  +7 (921) 951-79-51

Мочеточнико-кишечные анастомозы: какой метод выбрать? История, современное состояние вопроса и собственный опыт. | Экспериментальная и клиническая урология

Для цитирования: Нестеров П.В., Ухарский А.В., Гурин Э.В., Метелькова Е.А. Мочеточнико-кишечные анастомозы: какой метод выбрать?История, современное состояние вопроса и собственный опыт. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):108-113, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-108-113

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы, несмотря на очевидные успехи, достигнутые медицинской наукой, доля больных, имеющих на момент постановки диагноза местно-распространенные опухоли малого таза, остается высокой и составляет 40-60% [1].

Наиболее часто местно-распространенные опухоли малого таза представлены новообразованиями женских половых органов и прямой кишки, реже – опухолями мочевого пузыря и предстательной железы.

На определенном этапе лечения этих больных единственным резервом является выполнение мультивисцеральных резекций органов малого таза, вплоть до полной экзентерации, с последующим воссозданием механизма отведения мочи.

К настоящему времени предложено несколько десятков модификаций реконструкции мочевых путей с использованием различных отделов пищеварительного тракта. И одной из наиболее дискутабельных проблем является формирование мочеточнико-кишечных анастомозов (МКА).

А именно: каким образом защитить верхние мочевые пути от ретроградного гидродинамического давления мочи и восходящей бактериурии, при этом, не нарушив пассаж мочи через анастомоз [2, 3].

Не вызывает сомнения тот факт, что именно отдаленные функциональные результаты должны быть главенствующими в выборе оперативной техники, так как рецидивирующий рефлюкс инфицированной мочи, ровно как и обструкция мочевых путей на фоне стриктуры мочеточника, являются причинами нарастающего ухудшения функционального состояния верхних мочевых путей [4- 11]. В этой связи нам представляется актуальным вопрос выбора варианта формирования МКА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При написании обзора были использованы данные об истории развития и актуальном состоянии вопроса техники выполнения уретеро-интестинального анастомоза после выполнения цистэктомии. Поиск проводился в базах PubMed – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, Scopus – https://www.scopus.com/home.uri, научной электронной библиотеке Elibrary.ru – https://elibrary.ru/ и сайтах профессиональных урологических и онкологических ассоциаций. Поиск в базах данных проводили, по ключевым словам, «radical cystectomy», «uretero-intestinal anastomosis», «bladder cancer», и «neobladder», «мочеточниково-кишечный анастомоз» и «радикальная цистэктомия». На первом этапе были найдены 328 источников, которые имели отношение к теме обзора. Из них были исключены тезисы конференций, короткие сообщения, дублирующиеся публикации. Исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в обзоре было отобрано 38 статей в научных международных рецензируемых журналах и 6 практических руководства.

Собственные данные основываются на результатах 75 радикальных цистэктомий выполненных по поводу рака мочевого пузыря в период с 2016 по 2020 гг. В 45 случаях использовалось отведение мочи с помощью подвздошного кондуита, 30 пациентам выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря по модифицированной методике «Studer». Отдаленные осложнения оценивались через 6 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обзор литературы

Первые работы, посвященные попыткам кишечной реконструкции мочевых путей датированы второй половиной XIX века. J. Simon в 1852 г.

предложил методику уретеросигмоанастомоза, имлантировав мочеточники в сигмовидную кишку ребенку с экстрофией мочевого пузыря.

Эта методика в то время стала основной при выборе метода отведения мочи, несмотря на то, что прооперированный пациент в итоге умер от сепсиса [12].

С тех пор проведено большое количество исследований в этой области, предложено более 50 вариантов исполнения МКА [13]. А.Г. Смиттен в своей монографии «Вопросы отведения мочи в кишечник» писал, что история отведения мочи в кишечный тракт есть история оперативной техники [9].

Так в 1892 г. чешский хирург K. Maydl выполнил пересадку участка мочепузырного треугольника, содержащего устья мочеточников, в сигмовидную кишку [14]. Аналогичную методику в 1949 г. описал А.П. Цулукидзе с тем лишь отличием, что автор пересаживал мочеточник в просвет прямой кишки с участком стенки мочевого пузыря, окружающим мочеточник [15].

о пузыря, окружающим мочеточник [15]. В 1905 году П.И. Тихов совместно с И.Н. Грамматикати разработал и применил на практике собственную технику пересадки мочеточников в прямую кишку [10].

Суть ее заключалась в том, что мобилизованный дистальный отдел мочеточника укладывали на переднебоковую стенку сигмовидной кишки и тремя узловыми шелковыми швами фиксировали к ней. Несколько выше конца мочеточника делали разрез через все слои стенки кишки и погружали конец мочеточника в ее просвет. Ушивали рану кишки с захватом адвентиции мочеточника.

Второй ряд серозно-мышечных швов накладывали над первым, в результате чего получалась муфта, препятствующая рефлюксу кишечного содержимого. Клиническая сторона способа, предложенного П.И. Тиховым, была подробно доработана Н.И. Березнеговским, который в 1909 г.

обобщил накопленный опыт по реконструкции мочевыводящих путей в своей докторской диссертации «О пересадке мочеточников в кишечник». По сборной статистике того же А.Г. Смиттена из 755 проанализированных операций, 316 были выполнены по способу П.И. Тихова [9].

О своем способе анастомозирования мочеточников с сигмовидной кишкой в 1907 году сообщил русский хирург В.М. Мыш [7].

В 1909 L.R. Ricard предложил так называемый «ниппельный» метод уретероинтестинального анастомоза, когда дистальный конец мочеточника просто погружается в просвет кишки и фиксируется к ее стенке отдельными швами [11] (рис. 1–A).

Рис.1 Варианты уретеро-интестинального анастомоза. А – Ricard, В – Сoffey R., С – Nesbit R./Миротворцев С.Р., D – Cordonnier J., E – Leadbetter W./ Goodwin-Gallo, F – Camey-Le Duc
Fig. 1 Variants of the uretero-intestinal anastomosis. A– Ricard, B – Coffey R., C – Nesbit R. / Mirotvortsev S.R., D – Cordonnier J., E – Leadbetter W. / Goodwin-Gallo, F – Camey-Le Duc

В 1913 г американский хирург R. Сoffey, дабы минимизировать возникающий мочеточниковый рефлюкс, предложил «туннельный» способ имплантации мочеточника в кишку, проводя его в сформированном подслизистом тоннеле (рис. 1–B). Первоначально отработав методику на собаках, он с успехом повторил ее в клинике у пациентки с раком тела матки.

Однако, как показала дальнейшая практика, эта методика сопровождалась частым развитием стриктур анастомоза [2]. Это сподвигло американского уролога R. Nesbit в 1948 г. разработать свой метод.

Автор предложил способ прямого (слизистая к слизистой) анастомозирования спатулированного мочеточника с сигмовидной кишкой, используя непрерывный шов [12].

Однако стоит отметить, что до него подобный метод в 1909 г. был описан русским хирургом С.Р. Миротворцевым (рис. 1–С).

По предложенной методике срезанный в косом направлении конец мочеточника автор подшивал к отверстию, сформированному в стенке кишки, с помощью отдельных серозных швов, как бы формируя анастомоз конец в бок [13].

В настоящее время операция несправедливо именуется способом «Nesbit», хотя, по существу, она должна носить имя Миротворцева. Такое положение тем более удивительно потому, что предложенная С.Р. Миротворцевым операция описана в его статье, опубликованной в 1910 г.

в весьма распространенном немецком журнале «Zeitschriftfur Urologie», к тому же в ряде зарубежных монографий и статей встречаются ссылки на операцию С.Р. Миротворцева, например, в известной монографии J. Israel и W. Israel «Хирургия почек и мочеточников» (1925) [16].

А.В. Мартынов в 1923 г. несколько доработал способ, предложенный С.Р. Миротворцевым. Он предложил рассекать стенку кишки до слизистого слоя и в образовавшийся канал укладывать мочеточник, сшивая стенку кишки над ним.

Предполагалось что при повышении давления в просвете кишки, конец мочеточника, лежащий на слизистой сдавливается, тем самым создается препятствие забросу кишечного содержимого.

За рубежом этот способ имплантации мочеточников получил название «русского метода» [14].

В 1949 г. J. Cordonnier предложил при формировании прямого анастомоза вместо непрерывного использовать отдельный узловой шов, соединяя серозную оболочку кишки с адвентицией мочеточника [17] (рис. 1–D).

В 1951г. W. Leadbetter разработал методику туннельного анастомоза, объединяющую способы Coffey и Nesbit – Cordonnier [18] (рис. 1–E). В 1953 г подобную же технику описал американский хирург W.

Goodwin с той лишь разницей, что анастомоз накладывается под контролем зрения после вскрытия просвета кишки [19]. А еще двумя годами ранее, в 1951 г., эту же технику описал мексиканский врач R.C. Gallo [20].

В иностранной литературе этот метод известен как метод имплантации мочеточников в кишку по Goodwin– Gallo.

В 1966 г. D.M. Wallece предложил оригинальный способ прямого уретероинтестинального анастомоза – спатулированные концы мочеточников сшиваются между собой непрерывным швом, сформированную таким образом площадку изоперистальтически анастомозируют с открытым после резекции просветом кишки [21].

В 1979 г. французскими урологами А. LeDuc и М. Camey и был предложен оригинальный способ антирефлюксной имплантации мочеточника в просвет кишки [22]. Суть метода заключается в следующем.

Через отверстие в стенке кишки мочеточник проводиться в ее просвет.

Рассекается участок слизистой оболочки кишки, на мышечный слой укладывается мочеточник, к краям которого отельными швами фиксируется слизистая кишки (рис. 1–F).

Таким образом, многообразие вариантов исполнения мочеточнико-кишечных анастомозов говорит о постоянном поиске золотой середины между профилактикой рефлюкса мочи и формированием стриктуры анастомоза.

Так, по мнению А.Л. Хачатряна и соавт. роль антирефлюксной защиты при кишечной деривации мочи до сих пор остается спорной.

В проведенном авторами экспериментальном исследовании на кроликах было показано, что через 6 месяцев при применении инвагинационного анастомоза с антирефлюксной защитой преобладает умеренный и выраженный фиброз (>1/3 толщины стенки мочеточника с преимущественной локализацией в мышечном и подслизистом слоях), а при применении прямого анастомоза, выполненного по методике Wallace-2, отмечен слабый фиброз (

Способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза — современные наукоемкие технологии (научный журнал)

1

Д .З. Агаджанян

С. Г. Павленко

По данным отечественных и зарубежных авторов при формировании колоректального анастомоза все еще часто наблюдается несостоятельность швов, что обусловливает высокую послеоперационную летальность (45-92,8%, Каримов Ш.И. с соавт., 1998; Исаев г.Б., 2002; Wang A., 2000).

Для лечения подобных осложнений одним из способов является выведение петли кишки, несущей анастомоз, на брюшную стенку. Это вмешательство при низких колоректальных анастомозах невыполнимо. В таких случаях многие авторы применяют лапаростомии различных модификаций.

Используемые лапаростомы не лишены существенных недостатков, так как не устраняют возможность эвентерации, опасности нагноения раны брюшной стенки, не обеспечивают эффективный отток содержимого из брюшной полости, не предупреждают формирование межкишечных абсцессов и деформации колоректального анастомоза. Все это подчеркивает актуальность модернизации лапаростомий.

Нами разработан способ дренирования при несостоятельности швов низких колоректальных анастомозов, а также в других случаях, когда вывести наружу петлю кишки, несущую анастомоз, не представляется возможным.

Разработанный способ комбинированного дренирования брюшной полости и раны брюшной стенки обеспечивает эффективное и непрерывное удаление гноя и кишечного содержимого из брюшной полости.

Обеспечивает визуальный, а при необходимости и эндоскопический контроль за прилежащими зонами брюшной полости и процессом заживления раны стенки кишки в области анастомоза. частично изолирует брюшную полость от патологического очага.

Создает условия для наименее травматичного ушивания дефекта анастомоза с сохранением его формы и просвета, исключает повторную операцию в области анастомоза при восстановлении непрерывности желудочнокишечного тракта. Максимально защищает лапаротомную рану от нагноения.

Используется следующим образом, после диагностирования несостоятельности швов анастомоза в экстренном порядке производят срединную лапаротомию и интраоперационное исследование брюшной полости. Оценивают распространенность перитонита.

Накладывают разгрузочную колостому по общепринятой методике, затем проводят дополнительный разрез длиной 8-10 см над областью анастомоза, через который имплантируют конус в брюшную стенку строго над анастомозом.

Верхний край конуса фиксируют 4-мя узловыми швами к коже, нижний край конуса 2-мя швами укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки, что позволяет частично изолировать брюшную полость от патологического очага. Осуществляют отмывание содержимого кишки на участке разгрузочной колостомы и колоректального анастомоза.

Введение конуса в рану производят с заранее фиксированными вокруг него дренажными трубками и заоваленным для атравматичности нижним краем конуса. Концы трубок выводят через дополнительные разрезы по краям конуса.

через просвет конуса вставляют 2-х просветный дренаж с диаметром толстой трубки 1,0-1,2 см, просвет которого устанавливают на 0,5 см над раной анастомоза.

Снаружи этот дренаж фиксируют к коже, после чего нижний конец дренажа окончательно устанавливают в правильном положении и ограничивают в подвижности тампоном с левомеколем, введенным в просвет конуса. Производят санацию брюшной полости, введение дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, в зависимости от распространенности перитонита, ушивание срединно-лапаротомной раны. Осуществляют контроль за правильностью расположения лапаростомного конуса и дренажами в этой области. рыхлое укладывание большой салфетки на область конуса. Повязки на раны.

В послеоперационном периоде через все дренажи осуществляют постоянную аспирацию. Во время перевязок меняют тампоны в конусе и несколько раз окончатым зажимом или пинцетом удаляют оформленные фрагменты кала, которые не могли выделиться через дренажи.

После того как рана в области анастомоза полностью очистилась от гноя, дефект в кишке ушивается однорядным монофиламентным узловым швом. При этом удается избежать деформации анастомоза и в целом сохранить форму и просвет кишки.

Конус удаляется, и рана в этой области ушивается редкими швами до 2-х просветного дренажа, который первоначально подводился к анастомозу. Его удаляют в последнюю очередь. Рана заживает по типу первичного натяжения. Разгрузочную колостому закрывают местно по общепринятой методике.

При этом исследование колоректального анастомоза не производится, а хорошую проходимость его подтверждают контрольной ирригографией и колоноскопией.

У всех 40 больных удалось в короткие сроки (10-14 дней) ликвидировать местный или диффузный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение операционной раны, и также зашить рану на кишке в области несостоятельности швов через лапаростомический конус без релапаротомии.

Кроме того создана возможность визуально наблюдать за течением воспалительного процесса в животе и регенерацией раны стенки кишки. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели.

летальный исход наблюдался только у одного больного, у которого поздно диагностирована несостоятельность швов анастомоза и развился разлитой перитонит.

Использование предложенного метода не требует немедленного ушивания раны в области несостоятельности швов и выполнения таких операций, как обработка параколостомических абсцессов при их возникновении. хирургическую обработку раны брюшной стенки в области несостоятельности выполняют через лапаростомический конус.

улучшается дренирование брюшной полости и раны брюшной стенки за счет постоянного вакуумирования через все дренажи, что предотвращает распространение перитонита и предупреждает нагноение раны брюшной стенки в области лапаростомы.

Таким образом в результате применения разработанного способа визуального контроля и отграничения области несостоятельности толстокишечного анастомоза с помощью конуса снижена количество осложнений и летальности.

Список литературы

1. Бичурин Н.Р., Загинайко А.В., Шаляпин В.Г. Способ внебрюшинного закрытия двухствольных раздельных кишечных стом // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологии россии с международным участием. Самара. — 2003. — С. 343.
2. Бичурин Н.Р., Ионин В.П. Формирование кишечных стом, стом // Актуальные вопросы колопроктологии. Тезисы докладов первого съезда колопроктологии россии с международным участием. Самара. — 2003. — С. 344.
3. Воробьёв г.И., Лихтер М.С., Шельгин Ю.А., Одарюк Т.С., Ачкасов С.И. Лечение и реабилитация больных с поражением органов мочевой системы при местнораспространенном колоректальном раке // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологии россии с международным участием. Уфа. — 2007. — С. 40.
4. Гончаров Ю.И., Моргоев А.Э., Гончаров Д.Ю., Созиев Б.Х., Собиев И.Г., Течиева Р.Х. Комплексное лечение колоректального рака у пожилых больных // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологии России с международным участием. Уфа. — 2007. — С. 248.

Библиографическая ссылка

Д .З. Агаджанян, С. Г. Павленко СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НИЗКОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 5. – С. 126-128;
URL: https://top-technologies.ru/ru/article/view?id=24773 (дата обращения: 24.04.2022).

Наложение реконструктивного толстокишечного анастомоза

Успей сделать операцию по ценам прошлого года

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Анастомоз – операция по восстановлению целостности кишечника, которая была нарушена из-за удаления его части или его целиком. То есть это формирование обходного пути для пищевых масс методом сшивания двух частей кишечника.

Анастомоз накладывают после резекции и энтеротомии. Во втором случае кишка вскрывается для удаления инородного тела. Резекция предполагает удаление части кишки или органа полностью. Резекцию нельзя провести без наложения анастомоза.

Показания

Операция назначается при следующих заболеваниях:

• Злокачественные опухли – рак тонкой, толстой, прямой, ободочной и 12-перстной кишки. К этим заболеваниям приводят полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический парапроктит. Развитие рака также связывают с дефицитом клетчатки в рационе. Опухоль удаляют и накладывают анастомоз как на первых, так и на осложненных стадиях с метастазами.
• Непроходимость кишечника – узлы, инвагинация, заворот. При этом внутреннее содержимое частично или полностью не может передвигаться по кишечнику. Операция – основной метод лечения при перитоните и интоксикации. При непроходимости убирают механическую преграду, вплоть до удаления части кишечника с созданием обходного пути и наложением анастомоза.
• Болезнь Крона – болезнь воспалительного характера, поражающая любой отдел пищеварительного тракта. Ее осложнением являются абсцессы, свищи. Для их устранения проводится резекция пораженной части кишки, после которой накладывают анастомоз.
• Язва 12-перстной кишки – это глубокое поражение слизистой оболочки. Во время операции снижают выработку соляной кислоты путем ваготомии и резекции дистального отдела желудка. ЖКТ восстанавливают, накладывая анастомоз по методике Бильрот I – «конец-в-конец».

Противопоказания:

• невозможность соединения частей кишечника;
• острые сердечно-сосудистые патологии;
• нарушение свертываемости крови;
• тяжелые соматические заболевания;
• хронические болезни в стадии обострения.

Подготовка и предоперационные исследования

Пациент должен пройти стандартное предоперационное обследование:

• анализы крови: общий, биохимический, на свертываемость, ИФА;
• общий анализ мочи;
• флюорография;
• ЭКГ.

Дополнительно могут быть назначены другие аппаратные и лабораторные обследования. С результатами нужно посетить терапевта, анестезиолога, хирурга.

Перед операцией нужно придерживаться бесшлаковой диеты, а накануне очистить кишечник клизмой.

Как проходит операция?

Операция проводится под общим наркозом, относится к числу сложных. Анастомозы могут накладываться разными способами:

• «конец-в-конец» (Бильрот I);
• «бок-в-бок» (Бильрот II);
• «конец-в-бок».

Предпочтение хирурги отдают первому методу, а второй и третий применяют только при невозможности его использовать.

«Конец-в-конец»

Самый физиологичный, простой и быстрый способ анастомозирования. Предполагает сшивание двух концов кишечника. Полностью восстанавливает непрерывность, не возникает «слепого» кармана. Применяется, если разница в диаметрах сшиваемых частей кишечника небольшая. Не подходит грудным и маленьким детям, потому что просвет кишечника у них очень мал.

«Бок-в-бок»

Две части кишечника сшиваются боковыми поверхностями, на их концы накладываются двухрядные швы. Дополнительно культи прошиваются швом Лэмберта.

Такой анастомоз накладывают, если была проведена резекция большого участка кишки. Через несколько месяцев под влиянием перистальтики такой анастомоз распрямляется и становится таким же по виду, как и «конец-в-конец».

Однако все еще существует опасность появления «слепого» кармана.

«Конец-в-бок»

Это усовершенствованный вариант метода «бок-в-бок». Применяется при сложных хирургических лечениях. Суть заключается в том, что одна часть кишечника сшивается с формированием культи, а к ее боковой поверхности подшивается вторая часть швом Лэмберта. После этого на поверхности «глухой» кишки формируют разрез, такой же по диаметру, как и вторая часть, и сшивают края.

Возможные осложнения

В «СМ-Клиника» все операции проводятся в стерильных операционных, где все поверхности и инструменты тщательно обеззараживаются. Поэтому риск получения пациентом инфекции сведен к минимуму. Если же правила дезинфекции не соблюдаются, то инфицирование можно распознать по нагноению шва, покраснению, общей слабости и повышению температуры тела.

Другие возможные осложнения:

• внутреннее кровотечение;
• рубцевание кишечника, которое может повлечь за собой непроходимость;
• анастомозит – воспаление на месте соединенных частей кишки;
• травмирование органов каловыми массами.

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»:

Илеональный анастомоз. Анастомоз кишечника как метод лечения язвенного колита

содержание

Илеональный анастомоз проводится при лечении неспецифического язвенного колита — хронического воспалительного заболевания ободочной и прямой кишок с поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки и образованием язв.

В ходе операции врач полностью удаляет толстый кишечник и пораженные участки слизистой оболочки прямой кишки. Мышцы вокруг прямой кишки остаются на месте.

Конечная часть тонкой кишки (подвздошной) подводится к оставшейся части прямой кишки и соединяется с анальным отверстием, что способствует нормальному прохождению стула. Эта операция также называется илеональный резервуарный анастомоз.

2.Как проводится операция?

Иногда анастомоз кишечника проводится в два этапа. Вначале врач удаляет толстую кишку, делает отверстие в брюшной полости и присоединяет подвздошную кишку к отверстию. Через это отверстие переработанная пища выводится из организма в специальные мешки.

Процесс называется илеостомией. На втором этапе анастомоза кишечника из подвздошной кишки формируют мешок (резервуар) и прикрепляют к анальному отверстию. Восстановление после каждой операции занимает от 1 до 2 недель.

Две стадии можно объединить в одну операцию, если врач считает это допустимым.

Илеональный анастомоз при лечении неспецифического язвенного колита, как правило, дает хорошие результаты. 8 из 10 человек не имеют проблем после проведения процедуры. Большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни после операции.

3.Когда операцию не проводят?

Операцию илеонального анастомоза не проводят пациентам, у которых мышцы прямой кишки не работают должным образом, а также людям с диагностированным раком прямой кишки.

4.Риски при анастомозе кишечника

Как и любая операция, илеональный анастомоз сопряжен с некоторыми рисками. У 25-30 человек из 100 после операции могут наблюдаться следующие осложнения:

• Воспаление подвздошной кишки (илеит).
• Непроходимость тонкой кишки.
• Тазовый сепсис.
• Брюшной сепсис.
• Недержание стула.

У 10 из 100 пациентов могут возникнуть сексуальные проблемы. У женщин, перенесших эту операцию, меньше шансов забеременеть (риск бесплодия).

В большинстве случаев анастомоз кишечника проводят пациентам, которые склонны к развитию рака, и их заболевание не поддается лечению медикаментозными средствами.

Кишечные анастомозы у новорожденных с использованием степлеров

Соединение двух сегментов кишечника у новорожденных и грудных детей обычно выполняется с использованием ручного шва.

 Со времени первой публикации [9] появилось только несколько сообщений о применении механических аппаратов для сшивания отрезков кишки у маленьких детей.

В этой работе мы описали собственный опыт формирования кишечного соустья у новорожденных и грудных детей с использованием степлера. Цель данного исследования — сравнение двух основных способов формирования кишечного анастомоза в самой «молодой» группе больных.

Проведен ретроспективный анализ результатов формирования кишечного анастомоза у 44 детей в возрасте от рождения до 3 мес жизни с августа 2009 г. по декабрь 2011 г. Этический комитет детской больницы одобрил проведение этого исследования.

Во всех наблюдениях с механическим соединением отрезков кишки (2-я группа — 21 больной) использовали эндоскопический артикуляционный линейный степлер с высотой скобки 2,5 мм Endopath ® ATW-35 (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, США). Кишечный анастомоз конструировали по типу бок в бок, но в дальнейшем он функционировал как анастомоз конец в конец.

Кишечное соустье создавали стандартным методом двукратного использования сшивающего аппарата (вначале — продольное сшивание, затем — поперечное), описанным ранее [7, 13]. В кратком изложении эта техника выглядит так. Производят аппроксимацию приводящего и отводящего сегментов кишки бок в бок и канюляцию их просвета браншами степлера.

Перед закрытием степлера сшиватель размещают на противобрыжеечной стенке кишечника (рис. 1).

Рисунок 1. Конструирование первой продольной линии кишечного анастомоза. После этого степлер применяют повторно, но уже в поперечном направлении (рис. 2),Рисунок 2. Формирование второй поперечной линии анастомоза. окончательно формируя конфигурацию соустья кишечника.

При формировании анастомоза по типу конец в конец ручным способом (1-я группа — 23 больных) использовали технику двухрядного прецизионного интестинального шва. 

Оценка стандартных периоперативных данных включала возраст и массу тела больных в момент выполнения операции, продолжительность оперативного вмешательства, период до начала полного энтерального питания и длительность пребывания в хирургическом госпитале. Различия между группами оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Значения p