Ловушки при лапаротомии. Ревизия брюшной полости — что в ней нарушено?

Суть диагностической лапаротомии прямо объясняется дословным переводом термина — «открытие брюшной полости с целью диагностики».

Казалось бы, зачем делать такое обширное вмешательство, как лапаротомия, когда возможности диагностического оборудования позволяют визуализировать даже мелкие опухоли, повреждения органов или иные патологические образования? Тем не менее, не так уж редки ситуации, когда пациент предъявляет определенные жалобы, а ни один из методов современной инструментальной диагностики не может выявить причину жалоб. В таком случае может быть принято решение о проведении диагностической лапаротомии — операции, которая позволит врачу выявить причину жалоб, оценить возможность выполнения оперативного лечения и приступить к нему.

Следует отдельно оговорить, что в онкологии данная процедура помогает, помимо оценки распространённости опухолевого процесса, получить материал для гистологического исследования или же даёт возможность проведения циторедукции — то есть удаления части опухоли или её отсевов, что не только способно улучшить состояние пациента, но и повысить эффективность консервативного лечения, такого, как химиотерапия.

Важно различать диагностическую лапаротомию и диагностическую лапароскопию — если первый термин обозначает полостную операцию, то второй подразумевает меньшую травматичность в силу того, что доступ в брюшную полость осуществляется через небольшие разрезы, через которые вводятся эндоскопические инструменты, с помощью которых и проводится осмотр брюшной полости и хирургические вмешательства. Именно благодаря малоинвазивности лапароскопия в настоящее время приобрела широкое распространение и как самостоятельный метод диагностики, и как часть хирургического вмешательства.

Диагностическая лапаротомия может быть как самостоятельным вмешательством (например, если установлено, что опухолевый процесс настолько распространённый, что выполнение операции несёт в себе угрозу жизни пациента), так и частью полноценно выполненной операции.

Возможна и обратная ситуация: если при запланированной радикальной операции в ходе осмотра брюшной полости выявляется невозможность её выполнения (например, прорастание опухолью крупного кровеносного сосуда), врач ограничивается только диагностическими мероприятиями — ревизией брюшной полости и взятием материала для гистологического исследования.

Показания к проведению

Основное показание к выполнению диагностической лапаротомии — определение причины патологического состояния (например, боли в брюшной полости) и степени распространённости процесса, что особенно актуально при онкологическом заболевании.

Противопоказаний как таковых не существует, но, принимая решение о выполнении лапаротомии с диагностической целью, врач должен оценить возможные факторы риска для пациента — например, наличие у него хронических заболеваний и степень их компенсации на текущий момент, — а также учитывать проведенные раннее лечебные вмешательства, так как вследствие них в брюшной полости могут образовываться спайки, снижающие возможность визуализации и, соответственно, диагностическую ценность проводимого вмешательства.

Подготовка к диагностической лапаротомии

Процедура подготовки к диагностической лапаротомии принципиально не отличается от подготовки к любой иной открытой операции: проводится тщательная и всесторонняя как инструментальная, как и лабораторная диагностика, пациента осматривает анестезиолог.

За 12 часов до планового вмешательства запрещается приём пищи, также может быть отменен приём некоторых препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства или разжижающие кровь препараты), которые пациент принимает на постоянной основе.

В случае, если развившееся патологическое состояние угрожает жизни пациента (например, есть подозрение на развитие внутрибрюшного кровотечения), возможно выполнить экстренную лапаротомию, и период подготовки пациента к операции в таком случае может быть сокращён до 1-2 часов.

Как проходит лапаротомия

Лапаротомия рутинно проводится под общей анестезией. Выбор доступа в брюшную полость, то есть расположения разреза, определяется той областью брюшной полости, которая требует осмотра.

Наиболее часто применяют срединную лапаротомию — разрез располагается по срединной линии живота прямо над пупком.

Такой доступ обеспечивает хороший обзор всей брюшной полости и, что немаловажно для пациента, не затрагивает крупных нервов и сосудов, при этом достаточно быстро заживает.

Существуют и меньшие доступы, направленные на ограниченную область брюшной полости; так, косой доступ позволяет оценить состояние печени и желчного пузыря, селезёнки, аппендикса.

В случае необходимости большего операционного поля применяется угловой доступ.

При необходимости осмотра органов малого таза — например, при подозрении на гинекологическое заболевание — применяется поперечный доступ.

При необходимости могут быть применены одновременно несколько возможных доступов, или они могут быть расширены, если диагностическая лапаротомия переходит в полноценную операцию.

Послеоперационный период и осложнения

Лапаротомия является довольно рутинным оперативным вмешательством, и возможные осложнения при ней такие же, как и при любой полостной операции: кровотечение из сосудов, повреждение органа, инфицирование раны. Благодаря современным методикам хирургии и протоколам сопроводительной терапии в настоящее время частота послеоперационных осложнений невысока.

В отсроченном периоде после операции может развиться такое осложнение, как грыжа передней брюшной стенки, так как при лапаротомии, особенно выполненной из срединного доступа и в меньшей степени — из поперечного, пересекаются сухожилия мышц передней брюшной стенки, и нарушение формирования послеоперационного рубца может привести к появлению «слабого места». Послеоперационная грыжа требует консультации хирурга в кратчайшие сроки и дальнейшего хирургического лечения.

Скорость восстановления после лапаротомии напрямую зависит от её объёма.

Если лапаротомия была выполнена с сугубо диагностической целью, восстановление будет проходить быстрее, нежели в случае, когда за диагностическим этапом последовало дальнейшее хирургическое вмешательство.

В период восстановления пациенту проводят антибактериальную терапию с целью предотвращения инфекционных осложнений, обеспечивают адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, осуществляют уход за послеоперационной раной, возможно назначение лечебной диеты.

Пациент может быть выписан из стационара уже через неделю после выполнения лапаротомии, и в этом случае снятие послеоперационных швов может быть произведено амбулаторно.

Дальнейшее лечение

Дальнейшее ведение пациента во многом опирается на данные, полученные во время диагностической лапаротомии.

Если говорить об онкологических больных, во время диагностической лапаротомии хирург получает представление о размере опухолевого узла, врастании опухоли в близлежащие структуры, о наличии метастатически поражённых лимфатических узлов, о наличии отсевов по брюшине.

Это важно не только для принятия решения о возможности проведения радикальной операции, но и для планирования консервативного лечения — например, в случае прорастания опухолью крупного сосуда проведение агрессивной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии с большой разовой или суммарной очаговой дозой может привести к распаду опухоли и, соответственно, развитию кровотечения из поражённого сосуда. Кроме того, полученные в ходе диагностической лапаротомии образцы опухолевой ткани позволять уточнить гистологическое строение и выявить мутации, что позволит персонализировано выбрать режим химиотерапии и, при наличии показаний, назначить иммунотерапию.

На данный момент лапаротомия как самостоятельный метод диагностики практически утратила своё значение, уступив современным методам диагностической визуализации или же менее травматичной лапароскопии, но не утратила своего значения в качестве этапа оперативного вмешательства.

Даже в случае, когда после диагностического этапа проводится удаление пораженного органа и лимфоузлов, полученная во время осмотра брюшной полости информация позволит составить план послеоперационного лечения и сделать его максимально безопасным и эффективным для пациента.

Опытные хирурги «Евроонко» будут рады вам помочь и выполнят хирургическое вмешательство как с диагностической, так и с лечебной целью на высочайшем уровне.

Вопросы и ответы

О диагностической лапаротомииДиагностическая или экспериментальная лапаротомия — это процедура, диагностический инструмент, которая позволяет врачу рассмотреть внутренние органы при помощи вскрытия полости живота.Процедура может быть рекомендована для пациентов с болью в животе неизвестного происхождения или при повреждении живота. Травмы могут возникать в результате, например, дорожно-транспортного происшествия или ударной или огнестрельной раны. Из-за природы органов брюшной полости существует высокий риск заражения, если органы разрываются или перфорированы. Кроме того, кровотечение в брюшную полость считается показанием к оказанию неотложной медицинской помощи. Диагностическая лапаротомия используется для определения источника боли или степени травмы и при необходимости сразу выполняется лечение.Для такого вида операций существует несколько типов доступов:

Продольный доступ. Продольные разрезы бывают различных типов: парамедианный; трансректальный; параректальный; по полулунной линии;срединный.

Срединная, или медианная лапаротомия, это когда разрез делается ровно выше или ниже пупка, наиболее распространенный тип. При таком доступ к органам не задеваются крупные сосуды и нервы, а разрез легко срастается. Осложнением является послеоперационная грыжа.

Косой доступ. Разрез при этом типе проводится по линии косых мышц живота, открывая доступ к печени, желчному пузырю, аппендиксу, селезенке. Плюсы те же что и при продольном типе. Недостатком метода является ограниченный доступ к органам.

Угловой доступ. Применяется для доступа к органам правого и левого подреберий. Его используют, когда необходимо большее поле операционного доступа.Поперечный доступ. Используется обычно в гинекологии. Минусом такого доступа является ослабление переднебоковой стенки живота и длительность проведения процедуры. Плюсом является меньший риск образования грыжи и расхождения швов.Кроме того, применяется комбинированная методика доступа.

Результаты, полученные после диагностической лапаротомии, зависят от причин, по которым она была выполнена. 

Показания и противопоказания к методу лечения

Лапаротомия может быть выполнена для определения причины симптомов пациента или определения степени заболевания. Например, эндометриоз — это расстройство, при котором клетки внутренней оболочки матки растут в другом месте тела, чаще всего на органах таза и брюшной полости.

Однако рост эндометрия трудно обнаружить при использовании стандартных методов визуализации, таких как рентген, ультразвуковая или компьютерная томография.

Экспериментальная лапаротомия может использоваться для исследования органов брюшной полости и таза (например, яичников, фаллопиевых труб, мочевого пузыря и прямой кишки) для подтверждения эндометриоза. Любые найденные ростки могут быть удалены.Экспериментальная лапаротомия играет важную роль в постановке определенных видов рака.

Стадия рака используется для описания того, насколько он распространился. Лапаротомия позволяет хирургу непосредственно исследовать органы брюшной полости для подтверждения рака и взять образцы ткани для дальнейшего обследования. 

Итак, диагностическая лапароскопия часто выполняется:

• Для нахождения причин боли или роста в области живота и таза, когда рентгенография или результаты ультразвука не ясны.
• После несчастного случая, посмотреть, есть ли травма живота.
• Перед процедурами лечения рака, для выяснения, распространился ли рак. 

Также поводом для проведения процедуры может быть подозрение (заболевания, которые могут быть обнаружены, исследованы и устранены в ходе процедуры) на:

• Наличие шрамной ткани внутри брюшной полости или таза (спайки),
• Аппендицит,
• Эндометриоз,
• Воспаление желчного пузыря (холецистит),
• Кисту или рак яичника,
• Инфекцию матки, яичников или фаллопиевых труб (воспалительное заболевание таза),
• Признаки травмы,
• Распространение рака,
• Опухоли,
• Перитонит (воспаление брюшины),
• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы),
• Абсцессы (локализованная область инфекции),
• Дивертикулит (воспаление мешковидных структур в стенках кишечника),
• Перфорацию кишечника,
• Внематочную беременность,
• Наличие инородных тел (например, пуля при огнестрельной ране),
• Внутреннее кровотечение.

Как таковых, противопоказаний для проведения диагностической лапаротомии нет. Одна есть ряд факторов, которые могут увеличить риски осложнений:

• Возраст пациента,
• Предыдущие операции,
• Ожирение, 
• Сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистые.

Подготовка к лечению

Различные диагностические тесты могут быть выполнены, чтобы определить, необходима ли лапаротомия: анализы крови или методы визуализации, такие как рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

 С пациентом обязательно пообщается анестезиолог. Также скажут от приема каких препаратов на время придется отказаться. За 12 часов до процедуры следует исключить прием пищи.

В экстренных случаях подготовка занимает до 1-2 часов.

Как проходит метод лечения

Процедуру обычно проводят под общей анестезией. Преимущества её заключаются в том, что пациент остается бессознательным во время процедуры, боли не испытывает, а его мышцы остаются полностью расслабленными, что позволяет провести более безопасную операцию. Однако при небольших разрезах или минилапоротомии используют местную анестезию. Диагностическая лапоротомия по времени занимает от 1 до 4 часов и выполняется следующим образом:Хирург делает небольшой разрез. Для быстрой и безопасной остановки крови и осушения разреза используется специальны препарат — коагулятор. Для разведения краев разреза используются специальные крючки. После чего рассекают апоневроз — пластину волокнистой соединительной ткани, состоящую из коллагена и эластина, бело-серебристого цвета. Затем хирург осматривает все органы, находящиеся в поле его зрения, и при нахождении проблемы она будет сразу же прооперирована. Полость будет исследована на предмет наличия инфекции, воспаления, перфорации, аномальных ростков или других состояний. Любая жидкость, окружающая брюшные органы, будет проверена; наличие крови, желчи или других жидкостей может указывать на конкретные заболевания или травмы. В некоторых случаях присутствует аномальный запах, который свидетельствует об инфекции или перфорированном желудочно-кишечном органе.Если будет обнаружена патология, хирург имеет возможность лечить пациента сразу. Альтернативно, образцы различных тканей и / или жидкостей могут быть взяты для дальнейшего анализа. Например, если подозревается рак, могут быть получены образцы ткани. Если не обнаружено никаких аномалий, или если немедленное лечение не требуется, разрез может быть закрыт без каких-либо дальнейших хирургических процедур. 

После окончания процедуры, для лучшего заживления вставляется дренаж и рана послойно ушивается.

Возможные осложнения при лечении

Существует риск заражения. Для предотвращения этого осложнения назначается антибиотикотерапия.Существует риск кровотечения в брюшной полости. Есть также риск повреждения органов или структур брюшной полости или образование спаек (полоски рубцовой ткани между органами).

 Осложнения, присущие использованию общей анестезии, включают тошноту, рвоту, боль в горле, усталость, головную боль; реже возникают проблемы с артериальным давлением, аллергическая реакция, сердечный приступ или инсульт.

 

Оперативные и послеоперационные осложнения, связанные с лапаротомией, варьируются в зависимости от состояния пациента и любых дополнительных процедур.

Прогноз после метода лечения

Восстановление после операции идет медленно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев, но результаты весьма высоки, а осложнения возникают редко. 

Программа наблюдения после метода лечения

Во время процедуры вы не почувствуете боли. Однако после того, как анестезия прекратит действовать, врач может назначить болеутоляющее средство.Пациент будет находиться в послеоперационном отделении для восстановления в течение нескольких часов.

Выписка из больницы происходит всего через 1-2 дня после процедуры, но может и позже, если были выполнены дополнительные процедуры или возникли осложнения. Швы удаляются через 7-10 дней после операции.Дома следует строго придерживаться предписаний врача.

 

Пациенту надо будет следить за симптомами, которые могут указывать на инфекцию: лихорадка, покраснение или отек вокруг разреза, дренажа и ухудшение боли.

Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Ведущий сосудистый хирург Инновационного сосудистого центра. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Записаться на приём
Объем диагностических и лечебных мероприятий гражданину определяет лечащий врач. Медицинская документация оформляется и ведется в соответствии с требованиями нормативных правовых актов. Профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемиологические мероприятия назначаются и проводятся при наличии соответствующих медицинских показаний. При состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях медицинской организации больной направляется на следующий этап медицинской помощи.
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Лапароцентез брюшной полости при асците

Асцитом называется избыточное скопление в брюшной полости жидкости. Обычно это является симптомом поражения печени (цирроза и др.) или развития злокачественных новообразований в органах брюшной полости, а также малого таза.

В большинстве случаев асцит сопровождается и другими клиническими проявлениями основного заболевания.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения асцита. Лапароцентез относится к хирургическим методам.

Лапароцентез (другое название – парацентез) – это процедура, при которой в брюшную полость через прокол в брюшной стенке вводится катетер.

Лапароцентез может быть лечебным и диагностическим. Лечебный лапароцентез предполагает эвакуацию значительного объема жидкости и применяется при выраженном асците, не поддающемся консервативному лечению.

Диагностический лапароцентез производится  для взятия образцов жидкости на анализ для выявления или причин асцита, часто используется при повторном его возникновении.

Как правило, лечебный лапароцентез подразумевает и диагностическую составляющую.

Причины возникновения асцита

В норме жидкость в брюшной полости присутствует, но в небольших количествах. Накопление избыточной жидкости (асцит) может быть вызвано различными причинами, среди которых можно выделить три объемные группы.

• Асцит может быть вызван гипертензией (повышенным давлением) в портальной вене, собирающей кровь от органов брюшной полости, из-за цирроза печени, токсического или вирусного гепатита. Такой асцит называется портальный.
• Асцит может развиться из-за злокачественной опухоли (первичной или метастатической) в печени или других органах брюшной полости, метастатического поражению брюшины или лимфомы Ходжкина. Это злокачественный асцит.
• Кардинальный асцит связан с декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, часто им сопровождается застойная сердечная недостаточность.

9500 пациентов ежегодно

• Принимаем пациентов 24/7
• Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход

Перезвоните мне!

Существуют и другие, реже встречающиеся, причины асцита:

• перитонит;
• панкреатит;
• поражение почек;
• врожденные аномалии и  заболевания сосудов брюшной полости;
• нарушения питания и белковая недостаточность.

В 65-75% всех случаев (по разным данным) причиной асцита является цирроз печени. В 15-20% он связан с сердечными болезнями и появлением злокачественных опухолей. На остальные причины приходится 5-10%.

Механизм развития асцита

При циррозе печени асцит возникает вследствие изменения структуры органа. Соединительная ткань заменяет нормальную, в рубцующихся участках происходит трансформация сосудистой сети.

  Из-за сдавления вен соединительнотканными узлами развивается ряд патологических процессов, приводящих, в частности, к повышению давления и сопротивления в воротной вене. При повышении давления в портальной системе начинает происходить усиленная фильтрация и пропотевание жидкой части крови в печеночную ткань.

Это увеличивает объем лимфооттока из печени – лимфатическая система реагирует таким образом на увеличение объема тканевой жидкости. Однако, это не дает нужного эффекта при прогрессирующих цирротических процессах, и жидкость начинает пропотевать с поверхности органа в брюшную полость.

Так появляется так называемая «плачущая печень». Листки брюшины могут всасывать лишь часть образовывающейся жидкости, и в итоге она накапливается в брюшной полости.

Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Процесс формирования асцита при сердечных заболеваниях весьма сложен. Основную роль в этом случае играют застой в большом круге кровообращения и правожелудочковая недостаточность.

Асцит при онкологических заболеваниях

При раке желудка, толстой кишки, поджелудочной и молочной железы, матки, яичников, особенно на поздних стадиях, асцит является довольно распространенным осложнением.

Непосредственные причины развития могут быть разными:

• Блокирование оттока лифы из-за поражения опухолью лимфатических узлов;
• Поражение опухолевыми клетками брюшины – слоя соединительной ткани, покрывающей внутренние органы и стенки брюшной полости;
• Поражение печени, вследствие которого перестает вырабатываться в необходимом количестве альбумин – белок, благодаря которому поддерживается онкотическое давление крови;
• Повышение давления в воротной вене.

Асцит, развившийся на фоне онкологии, не поддается консервативному лечению. В этих случаях могут помочь только хирургические методы – лапароцентез и перитонеальный дренаж. Иногда производятся дополнительные хирургические вмешательства, предотвращающие скопление жидкости в брюшной полости в дальнейшем. 

Виды и клиническая картина

Выделяют минимальный, умеренный и выраженный асцит, или три его степени.

У асцита I степень отсутствуют клинические проявления. Он может быть диагностирован только с помощью УЗИ, КТ или лапароскопии. Количество жидкости в полости незначительно превышает норму.

Для II степени асцита характерно скопление большого количества жидкости и соответственно увеличение живота в размере, однако явного растяжения тканей не наблюдается.

При асците III степени живот становится огромным, а фигура – явно непропорциональной. Появляются затруднения в движениях и дыхании. Объем жидкости, скапливающейся в брюшной полости, может составлять 15-25 литров..

Способы лечения асцита

Как было упомянуто в начале статьи, существуют консервативные или хирургические методы лечения асцита.

При консервативном лечении назначается прием  диуретиков, способствующих выведению из организма лишней жидкости. В обязательном порядке контролируется количество выпитой жидкости, суточного мочеиспускания и масса тела. Пациенту следует свести к минимуму потребление в пищу соли, так как она задерживает воду в организме.

Среди методов хирургического лечения наиболее распространен лапароцентез. Также применяются операции Кальба, Рюотта и др. Пути оттока жидкости в их случае формируются несколько иначе, но эти процедуры также подразумевают непосредственное удаление накопившейся жидкости.

Выбор метода лечения асцита зависит от его степени, причины возникновения, общего состояния пациента, дополнительных осложнений и т. д.

Как проводится лапароцентез?

Лапароцентез проводится под местной анестезией. Пациент находится в полусидячем или сидячем положении.

С помощью специального инструмента (троакара), представляющего собой металлическую трубку и вставленную в нее трехгранную иглу, в брюшной стенке делается прокол.

Затем иглу извлекают и по трубке эвакуируют скопившуюся жидкость. Количество жидкости, эвакуируемой за одну процедуру, определяет врач.

Чтобы избежать травмирования кишечник, лапароцентез проводится под контролем УЗИ. Либо используют особые приспособления, с помощью которых в брюшной полости создается пространство, свободное от петель кишечника.

Лапароцентез позволяет не только вывести жидкость из брюшной полости, но и, при необходимости, выяснить точную причину развития асцита через анализ состава жидкости.

Если необходимо длительное выведение жидкости, то для этой цели устанавливают дренажную трубку, соединенную со специальной емкостью, однако более современным решением являются перитониальные порт-системы. Это титановый резервуар, вшиваемый под кожу и соединенный с брюшной полостью катетером.

Одна из стенок резервуара представляет собой мембрану из особого материала. Чтобы эвакуировать скопившуюся в резервуаре жидкость, достаточно проколоть иглой кожу и мембрану под ней.

Таким образом, порт-система создает пациенту гораздо меньше неудобств, находясь полностью под кожей, и позволяет избежать регулярных процедур лапароцентеза.

Подготовка к лапароцентезу

Лапароцентезу предшествует стандартный набор исследований, включающий:

• общехимический и биохимический анализ крови ;
• коагулограму;
• общехимический  анализ мочи;
• анализы на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис;
• УЗИ, с помощью которого в данном случае определяется в том числе и количество жидкости в брюшной полости.

Может быть назначена компьютерная томография. Непосредственно перед процедурой ставится очистительная клизма, также необходимо опорожнить мочевой пузырь, чтобы избежать риска повредить его в процессе прокола брюшной стенки.

Если планируется выведение большого объема жидкости, делают инфузии физиологического раствора, чтобы наполнить жидкостью сосудистое русло.

Результаты диагностического лапароцентеза при асците

С помощью различных исследований образцов полученной при лапароцентезе жидкости из брюшной полости можно установить природу асцита. В частности, отличить воспалительную жидкость от отечной, обнаружить инфекцию, раковые клетки, предположить повреждение лимфатических сосудов или стенок кишечника и т. д.

Противопоказания

Почти все противопоказания для лапароцентеза являются относительными. При необходимой подготовке с коррекцией имеющихся у пациента осложнений или соблюдением условий с их учетом, процедура может быть проведена.

К таким противопоказаниям относятся:

• снижение уровня тромбоцитов (менее 20 × 103 /мкл) (может быть скорректировано переливанием тромбоцитарной массы перед лапароцентезом);
• нарушение свертываемости крови (корректируется имфузиями свежезамороженной плазмы);
• спайки в брюшной полости;
• циллюлит передней брюшной стенки;
• кишечник, расширенный из-за скопления газов;
• наполненный мочевой пузырь;
• беременность.

Абсолютным противопоказанием для лапароцентеза является только острый живот, при котором необходимо проведение экстренной операции.

Возможные осложнения

После лапароцентеза могут оставаться гематомы на брюшной стенке и наблюдаться выделения из места прокола. В теории возможны

• повреждения кишечника;
• инфекция;
• кровотечение из-за повреждения крупного кровеносного сосуда;
• снижение артериального давления, головокружение, обморок (при единовременной эвакуации слишком большого объема жидкости);
• нарушение функционирования печени и почек.

Однако, если процедура производится опытными специалистами при должной подготовке, осложнения при лапароцентезе возникают крайне редко.

Хирургическое лечение спаечной болезни лапароскопическим доступом (спайки брюшной полости и малого таза)

Тактика хирургического лечения спаечной болезни подбирается индивидуально и
зависит от локализации спаек, стадии развития болезни и наличия осложнений
– острой кишечной непроходимости, а также сопутствующих заболеваний.

При развитии осложнений – острой кишечной непроходимости,
пациент обязательно госпитализируется в хирургический стационар и при
отсутствии странгуляции (нарушения кровоснабжения участка кишки) лечение
необходимо начинать с консервативной терапии. Как правило, это лечение
включает голод, инфузионную и спазмолитическую терапию, выполнение сифонных
клизм и новокаиновых блокад.

Цель такого лечения – снять боль, уменьшить
активность перистальтики, очистить просвет кишки. В большинстве случаев
удается купировать атаку острой спаечной кишечной непроходимости и выписать
пациента на 2-3 сутки для планового оперативного лечения.

Если в течение
суток явления острой кишечной непроходимости не стихают, то показано
экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия или лапароскопия и
ликвидация непроходимости.

Доступ определяется видом непроходимости и
запущенности заболевания, а также временем прошедшим после предыдущей
операции.

Хирургическое лечение спаечной болезни

Операция по разделению спаек брюшной полости обязательно должна проводиться хирургом с большим опытом подобных операций, как открытым, так и лапароскопическим методами.

В холодном периоде необходимость проведения операции определяется количеством предшествующих атак непроходимости, количеством
перенесенных операций и качеством жизни пациента.

При частых приступах
острой кишечной непроходимости, неоднократных госпитализаций в стационар и
снижении качества жизни, безусловно показано оперативное вмешательство,
направленное на рассечение спаек и профилактику их повторного образования.

Оптимальным доступом в такой ситуации является лапароскопия.

Преимущество лапароскопического метода заключается в том, что такое оперативное вмешательство проводится через несколько
проколов, в брюшную полость вводится углекислый газ (он в отличие от
воздуха при открытых операциях, не высушивает брюшину), промывание брюшной
полости проводится теплым стерильным раствором Рингера, а не салфетками,
травмирующими мезотелий на кишке. При лапароскопии захват органов
проводится атравматичными тонкими 5 мм инструментами, без использования
ранорасширителей и жестких зажимов.

Лапароскопическим доступом проводить операцию по поводу спаек брюшной
полости значительно сложнее, чем открыто лапаротомно, но эффект от
вмешательства в несколько раз выше.

Я выполняю подобные операции
лапароскопическим доступом с 1993 года и в настоящее время обладаю опытом
более 900 лапароскопий при различной форме спаечной болезни органов брюшной
полости и малого таза.

Описание хода операции

Видео из операционной. Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе

При лапароскопии очень важно безопасно ввести первый троакар.

В этом
помогает проведение предоперационного ультразвукового исследования с
обнаружением, так называемого «акустического» окна – ультразвуковое
сканирование брюшной полости в разных положениях тела пациента позволяет
определить места фиксации кишечных петель к брюшной стенке и выявить
свободный участок от спаек.

Именно в этом месте оптимально устанавливать
первый троакар для оптики. Его необходимо вводить по методике Хассана, с
предварительным вскрытием брюшины под контролем глаза. Далее уже под
контролем зрения вводятся последующие рабочие 5 мм троакары.

Суть лапароскопической операции заключается в ревизии органов брюшной
полости и последовательном пересечении всех обнаруженных спаек.

Обычно, на первом этапе, я рассекаю спайки между сальником и брюшной
стенкой или кишкой и брюшной стенкой, освобождая пространство для
хирургического маневра.

Участок сальника оптимально пересекать аппаратом
Liga Sure (Швейцария), который позволяет заваривать все сосуды в толще
сальника и проводить бескровное его рассечение.
Спайки между петлями кишки или между кишкой и брюшной стенкой я всегда рассекаю «холодным» способом 5 мм острыми ножницами, без использования электрохирургии.

Так как, основным осложнением, встречающимся при этой операции, является повреждение стенки кишки электрическим током.
Причем перфорация кишки может наступать на 2-3
сутки после операции и вызвать острый перитонит.

В случае очень плотных
рубцовых спаек между петлей кишки и передней брюшной стенкой, я провожу
диссекцию тканей над париетальной брюшиной, оставляя ее участок на стенке
кишки, тем самым профилактируя механическое повреждение стенки полого
органа.

На следующем этапе необходимо обязательно просмотреть всю тонкую
кишку от илеоцекального угла до связки Трейца и восстановить проходимость
кишки на всем ее протяжении. Не выполнения этого приема является самой
частой ошибкой хирургов и сводит на нет все оперативное вмешательство. Так
как, в этой ситуации часть спаек остается не пересеченными и эффекта от
операции не будет.

Пациенты со спаечной болезнью, как правило, переносят несколько лапаротомий
и, вследствие этого, имеют послеоперационную вентральную грыжу. Наличие у
пациента грыжи, делает операцию более сложной для хирурга. В такой ситуации
требуется одновременно устранить выявленный дефект.

Лапароскопический
доступ позволяет устранить послеоперационную грыжу любого размера. При
грыжах небольших размеров (до 2 см) и при хорошем состоянии соединительной
ткани, проводится ушивание дефекта апоневроза.

При грыжах большего размера,
выполняется пластика с обязательным применением специального синтетического
импланта, который я размещаю в области дефекта брюшной стенки разными
способами, что позволяет обеспечивать отличный результат для каждого пациента.

Процент развития рецидива
снижается в 3-4 раза и приближается к нулю. На протяжении нескольких недель
протез прорастает соединительной тканью, образуя единый анатомический
комплекс, надежно закрывающий дефект брюшной стенки.

Современные
имплантанты изготавливаются из сверхпрочного материала, а благодаря своим
характеристикам эти конструкции невосприимчивы к инфекциям. Спустя
некоторое время после операции отличить протез от ткани брюшины становится
невозможным.

В конце операции я использую

современные противоспаечные барьеры,

которые минимизируют выпадение фибрина (белка, способствующего
свертываемости) в области вмешательства и в несколько раз снижают
вероятность развития рецидива спаечной болезни. Барьеры располагаются между
органами и препятствуют прилипанию и сращениям.

Эти материалы в течение
7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости. Не
стоит забывать, что это обязательный компонент хирургического лечения.

В
современной хирургии, без использования противоспаечных барьеров не надо
брать пациентов на плановое вмешательство по поводу спаечной болезни
брюшной полости и малого таза.

Очень важно!

Считается, что рассечение спаек — это относительно простая
по технике операция, на самом деле — это достаточно сложное
вмешательство, которое часто приводит к серьезным осложнениям.

Не
предсказуемость обширности поражения брюшной полости и объема операции
требуют высокую компетенцию хирурга, иногда большую продолжительность
операции и высокую стоимость материалов.

Хирург, не имеющий опыта
подобных операций, обычно испытывает затруднения при выборе оптимальной
тактики лечения – лапаротомно или лапароскопически, а войдя в брюшную
полость, понимает, что с такой ситуацией ему не справиться.

Собственно, лапароскопический доступ является сегодня «золотым
стандартом» в лечении спаечной болезни.

Малоинвазивность, использование противоспаечных барьеров, отличный
косметический результат — основные достоинства метода.

Послеоперационный период

Благодаря лапароскопическому доступу реабилитационный период после операции
значительно сокращен, срок пребывания в клинике составляет от 2 до 4 дней.
Однако уже в первые сутки пациент может ходить, ему разрешается принимать
жидкую пищу.

И хотя восстановительный период зависит от множества факторов,
пациент, как правило, через неделю может возвратиться к привычному образу
жизни. Нужно учесть, что при одновременной коррекции послеоперационной
грыжи, после проведенной операции больной должен носить специальный бандаж,
который мы подбираем индивидуально для каждого пациента.

Также от пациента
требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций по питанию и разумной
физической активности.

Прогноз

Безусловно, спаечная болезнь органов брюшной полости снижает физическую
активность пациента, что не может не отразиться на его качестве жизни. При
развитии острой спаечной кишечной непроходимости послеоперационная
летальность составляет более 10% случаев.

Однако при своевременной выполненной операции в «холодном» периоде прогноз
более чем удовлетворительный. В большинстве случаев удается достичь полного
выздоровления и ремиссии спаечной болезни на долгие годы. Использование
современных технологий и инновационных противоспаечных барьеров, а также
опыт хирургов гарантируют хороший результат.

Отзывы пациентов

Ревизия брюшинной полости

Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота.

При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е.

газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки.

Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка.

Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку.

Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность.

К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.

Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков.

Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

Инородные тела брюшной полости

Инородные тела в брюшной полости и полости малого таза, как осложнения хирургических вмешательств, являются относительно редким осложнением и встречаются приблизительнопосле одной из 100–500 операций. До 50% всех инородных тел составляют гемостатические губки и забытые хирургические тампоны.

Различают два типа реакции организма на подобные инородные тела.

В первом варианте, происходит развитие асептического гранулематозного воспаления, клинические проявления при этом отсутствуют, и инородное тело выявляется как случайная находка.

Во втором варианте, в результате инфицирования происходит формирование абсцесса, протекающее с соответствующей клинической картиной (повышение температуры, изменения анализа крови и т.д.).

Важным моментом являетсяопределениеналичие инородного тела в организме и возможность отличить его от «обычного» абсцесса (в последнем случае повторное хирургическое вмешательство не потребуется).

При обнаружении у пациента инородного тела в организме проводится релапаротомия (повторное хирургическое вмешательство). 

Диагностика металлических инородных тел, хирургических дренажей успешно проводится с помощью традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗИ) и не является показанием для применения компьютерной томографии (КТ). Для уточнения расположения инородного тела в анатомически сложной области и лучшей оценки взаиморасположения его с анатомическими структурами целесообразно использовать метод КТ. 

• Далее представлен клинический случай:
• Пациентка: Л. 36 лет 
• Жалобы при поступлении: на дискомфорт в мезогастрии. 

Анамнез заболевания. Самостоятельно обнаружила у себя объемное образование в мезогастрии. Из анамнеза также известно, что у пациентки было три кесарева сечения.

Обследование на догоспитальном этапе: 

ЭГДС: признаки антрального рефлюкс-гастрита с наличием единичных геморрагий. Дуодено-гастральный рефлюкс. 

1. Колоноскопия: без патологии. 
2. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического калькулезного холецистита. 
3. ФВД: нормальная спирометрия. 

ЭхоКГ: камеры сердца не расширены. Фракция выброса 64,8%. 

ЭКГ: ритм синусовый. ЭОС нормальная. ЧСС 90 в минуту. 

УЗДГ сосудов нижних конечностей 24.03.16: эхопризнаковтромбо-окклюзионного поражения вен нижних конечностей не выявлено.

рис. 1-3 По данным МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием: признаки объёмного образования на уровне мезогастрия (среднего этажа брюшной полости), связанное со стенкой тонкой кишки (дивертикул подвздошной кишки?).

Клинический диагноз: 

Основной: Дивертикул подвздошной кишки. 

Осложнения: перфорация дивертикула подвздошной кишки. Абсцесс брюшной полости. 

Сопутствующий: Хронический гастрит. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит.

Пациентка оперирована в плановом порядке в объеме лапароскопически-ассистированной резекции тонкой кишки. Лапароскопическойхолецистэктомии. Аппендектомии. Энтероэнтеростомии. Дренирования брюшной полости.

При проведении операции у пациентки было выявлено объемное образование, расположенное в мезогастрии с вовлечением стенки тощей кишки на нескольких участках. При вскрытии данного образования было выявлено наличие инородного тела (марлевая салфетка). 

Из данного клинического случая можно сделать вывод:

для диагностики инородного тела крайне важным является сбор анамнеза с указанием предшествующей хирургической операции.

 При подозрении на наличие у пациента инородного тела МСКТ позволяет визуализировать в образовании пузырьки газа диаметром от 1,5 мм, оценить степень изменений в окружающей жировой клетчатке, взаимоотношение инородного тела с прилежащими органами, косвенно оценить наличие кровотока в подозрительном образовании.