Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии.

Наш головной мозг надежно защищен от внешних воздействий несколькими оболочками помимо костей черепа: твердой мозговой, паутинной и мягкой мозговой. Кроме оболочек, структуры центральной нервной системы защищает цереброспинальная жидкость – ликвор.

Твердая мозговая оболочка – это толстый слой фиброзной ткани, на всем своем протяжении сращенный с внутренней поверхностью черепа. Паутинная оболочка – тонкий фиброзный слой, плотно прилегающий к твердой оболочке. Мягкая (сосудистая) оболочка также состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами. 

Между паутинной и мягкой оболочками находится заполненное ликвором пространство – подпаутинное (субарахноидальное). Именно в этом пространстве расположены магистральные артерии, кровоснабжающие головной мозг. При попадании крови в субарахноидальное пространство в результате травмы или разрыва аневризмы, развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК).

САК – одна из разновидностей геморрагического инсульта с тяжелыми, а во многих случаях фатальными последствиями. Попадание крови в пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, резко повышает внутричерепное давление и приводит к развитию отека и ишемии головного мозга. Следствием кровоизлияния может стать угнетение сознания, паралич и даже летальный исход.

По данным ВОЗ, частота САК среди всех видов мозговых кровоизлияний составляет от 14 до 20 случаев на 100 тыс. населения, причем данные об эпидемиологии сильно варьируются по странам. Больше всего случаев отмечается в Финляндии и Японии (22,5 на 100 тыс.

населения), а меньше всего – в Китае (2 случая в год на 100 тыс.). В России по данным московского региона – 14 случаев на 100 тыс. В первые полгода смертность от САК достигает 60%, женщины подвержены данному виду острого нарушения мозгового кровообращения в 1,24 раза чаще, чем мужчины.

Среди других видов инсульта доля САК не превышает 5%.

Причины

Причины САК разделяют на первичные и вторичные.

Первичные причины

На долю САК по первичным (нетравматическим) причинам приходится около 80% субарахноидальных кровоизлияний. К ним относятся:

  • Аневризма сосудов головного мозга – самая частая причина САК. Мешотчатая аневризма крупных сосудов, снабжающих значительные по размеру зоны мозга, например, аневризма сонной или передней мозговой артерии, при разрыве мгновенно заполняет субарахноидальное пространство кровью. Такое кровоизлияние в 25% наблюдений заканчивается летальным исходом в первые 24 часа от начала заболевания.
  • Сосудистые мальформации – плотный клубок расширенных кровеносных сосудов, образующийся на стадии эмбрионального развития. Патология связана с отсутствием капиллярной сети между венами и артериями на определенных участках кровеносной системы, из-за чего артериальная кровь попадает в вены, не отдавая питательные вещества и не выводя углекислый газ.
  • Заболевания сосудов воспалительного характера или дистрофия их стенок, например, васкулит.
  • Новообразования различной этиологии в головном мозге, инфекционное поражение головного или спинного мозга.
  • Бесконтрольный прием препаратов для разжижения крови, гормональных контрацептивов и некоторых других лекарственных препаратов.

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Рисунок 1. Разрыв аневризмы в головном мозге. Источник: NCBI

Вторичные причины

Основная вторичная причина субарахноидального кровоизлияния – черепно-мозговая травма. При ушибе головного мозга тяжелой степени или сдавлении головного мозга кровь разливается в субарахноидальное пространство из поврежденных сосудов. Такая патология иногда возникает у новорожденных при прохождении родовых путей при клинически узком тазе у матери.

Кровоизлияние также может стать следствием резкого повышения артериального давления, например, на фоне злоупотребления алкогольными напитками.

Факторы риска

Факторы риска САК также подразделяются на две группы: модифицируемые (изменяющиеся) и немодифицируемые (постоянные).

Модифицируемые факторы риска САК:

  • курение – степень риска зависит от количества выкуриваемых сигарет, через некоторое время после того, как человек бросил курить, риск развития САК возвращается к обычному уровню;
  • артериальная гипертензия – постоянно повышенное давление крови на стенки сосудов создает угрозу их целостности;
  • хронический алкоголизм;
  • наркотическая зависимость;
  • длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Немодифицируемые факторы риска:

  • наличие подобной патологии у прямых близких родственников,
  • астеничное (худощавое) телосложение, анемия, сниженная масса тела,
  • некоторые генетические патологии, например, аутосомный доминантный поликистоз почек и ряд наследственных синдромов, например, Элерса-Данло – заболевание, связанное с дисфункцией соединительной ткани из-за нарушения процесса выработки коллагена.

Помимо этого, заболевание чаще встречается у женщин. А в целом, риск развития САК увеличивается с возрастом: чаще всего кровоизлияние происходит у людей 50-60 лет.

Классификация

Классификация САК необходима для определения степени тяжести состояния и выработки тактики проведения первоочередных терапевтических мероприятий. В настоящее время в клинической практике используется несколько классификаций.

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Рисунок 2. Как выглядит субарахноидальное кровоизлияние на диагностическом снимке. Источник:Brazilian Journal of Psychiatry (Creative Commons Attribution Non-Commercial License)

По классификации Б.А. Самотокина и В. А. Хилько выделяется три степени тяжести состояния больного после кровоизлияния:

  • I – у пациента полностью сохранено сознание, он жалуется на головную боль. При осмотре обнаруживаются оболочечные симптомы – светобоязнь, повышение температуры, желание лечь на бок и подтянуть колени к животу. Из очаговых симптомов кровоизлияния определяются лишь глазодвигательные – больной фиксирует взгляд в одну сторону.
  • II – на этой стадии больной может находиться в сопоре (ступоре), появляются выраженные вегетативные нарушения вместе с очаговыми и оболочечными признаками инсульта.
  • III – кома, из которой пациента крайне редко удается вывести.

В классификации Ханта и Хесса выделяется пять степеней тяжести самочувствия больного. От рассмотренной классификации она отличается тем, что первая стадия по их мнению протекает без симптомов или с небольшой головной болью, а вторая подразделяется на две дополнительных по степени проявления оболочечных симптомов.

В классификации Фишера вид кровоизлияния оценивается по данным компьютерной томографии, в ней выделяется четыре группы:

  • I группа – КТ не показывает наличие кровив субарахноидальном пространстве,
  • II – диффузное кровоизлияние или сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной до 1 мм,
  • III – сгустки крови в субарахноидальном пространстве толщиной более 1 мм,
  • IV – сгустки крови в субарахноидальном пространстве в сочетании с внутрижелудочковым или внутримозговым кровоизлиянием.

Всемирная федерация нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS) предлагает оценивать тяжесть состояния по пятибалльной шкале в зависимости от степени неврологического дефицита. Такая классификация помогает выработать правильную тактику лечения и адекватно определить прогноз.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Основной симптом САК – внезапная резкая головная боль. До разрыва сосуда и кровоизлияния в субарахноидальное пространство человек может не подозревать о наличии у себя патологии, но после выхода крови состояние ухудшается с каждой минутой.

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Источник: AndreyPopov / Depositphotos

Характер и выраженность симптомов зависит от характера кровоизлияния и его стадии.

Догеморрагический период

Около 10-15% больных чувствуют симптомы приближающегося САК в период от двух недель до одних суток до сосудистой катастрофы.

Для догеморрагического периода характерны следующие симптомы:

  • периодические сильные головные боли,
  • тошнота и головокружение,
  • онемение конечностей,
  • проблемы со зрением,
  • расстройство речи и другие очаговые признаки.

При аневризме больших размеров симптоматика периода до САК может соответствовать клиническим признакам новообразования в головном мозге.

Острый период

В момент кровоизлияния обычно отмечают следующие клинические признаки:

  • острая нестерпимая головная боль, достигающая пика примерно через 2 часа после разрыва сосуда,
  • утрата сознания, нарушение сознания,
  • генерализованные судороги,
  • психические расстройтсва.

При внезапном возникновении хотя бы одного из указанных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь. При любом кровоизлиянии в мозг прогноз восстановления зависит от сроков оказания экстренной специализированной помощи, поэтому первые часы от начала заболевания являются критическими.

При отсутствии медицинской помощи патологические явления нарастают: кровь постепенно смешивается со спинномозговой жидкостью, иногда вызывая усиление неврологических симптомов:

  • приступы тошноты и рвоты,
  • тахикардию,
  • расширение зрачка на той стороне, где произошло кровоизлияние,
  • явную асимметрию лица,
  • частое мочеиспускание с потерей контроля над позывами,
  • светобоязнь, потерю остроты зрения,
  • внезапное отвердение мышц спины и шеи,
  • значительное повышение температуры.
Читайте также:  Клиника многоплодной беременности. диагностика многоплодной беременности. самопроизвольный аборт и преждевременные роды при многоплодной беременности.

Длительная утрата сознания свидетельствует о выраженном внутричерепном кровоизлиянии.

Атипичные формы САК

Течение САК у трети больных идет по нестандартному сценарию, и кровоизлияние по симптомам часто напоминает другие патологии:

  • Форма ложной мигрени. У больных появляется резкая сильная головная боль, как при приступе мигрени. Сознание при этом сохраняется ясным. Через 3-7 дней появляются симптомы кровоизлияния, при этом состояние пациента неуклонно ухудшается.
  • Форма ложной гипертонии. По клиническим проявлениям САК напоминает гипертонический криз: сильная головная боль появляется на фоне значительного повышения артериального давления. Точный диагноз ставится после всестороннего обследования или после повторного инсульта.
  • Ложновоспалительная форма по симптоматике схожа с менингитом. Для нее характерна сильная головная боль, менингеальные симптомы, повышение температуры до 37,5-380, редкий пульс, тошнота, нарушение дыхательного ритма.
  • Форма ложного психоза. Больной дезориентирован в обстановке, перевозбужден, у него появляются бред и галлюцинации. Такая симптоматика характерна для разрыва аневризмы передней мозговой артерии.

Важно! Для правильной постановки диагноза и скорейшей помощи пациенту с САК необходимо срочно провести всестороннее обследование.

Осложнения САК

САК часто сопровождается осложнениями, значительно ухудшающими прогноз выживания и воссьтановления. Все осложнения делятся на три группы:

  • внутричерепные, проявляющиеся устойчивой функциональной несостоятельностью, расстройствами психики и органическими нарушениями;
  • не имеющие отношения к мозговой деятельности – дыхательная и сердечная недостаточность, нарушения в работе системы пищеварения, патология почек и мочевыделительной системы, тромбоэмболия легочной артерии;
  • связанные с оказанием медицинской помощи.

Одним из наиболее грозных осложнений, сопутствующих САК и значительно ухудшающих исходы, является развитие вазоспазма церебральных сосудов с отсроченной ишемией головного мозга.

Диагностика

От своевременной и точной диагностики причины САК зависит жизнь пациента. Для постановки правильного диагноза необходимо в кратчайшие сроки провести комплекс диагностических мероприятий, включающий:

  • МРТ головного мозга. Исследование позволяет визуализировать место кровоизлияния и точно определить его распространенность. В режиме реального времени врач получает изображение всех отделов головного мозга и оценивает масштаб поражения и вероятную локализацию источника кровоизлияния.
  • Компьютерная томография помогает определить стадию САК, его выраженность и выявить наличие крови в желудочках мозга или веществе мозга.
  • Люмбальная пункция. Цереброспинальную жидкость, полученную при люмбальной пункции, исследуют на наличие крови. Анализ целесообразно проводить через 12 часов после появления первых клинических признаков, поскольку раньше кровь не сможет попасть в спинальное субарахноидальное пространство.
  • Церебральная ангиография сосудов головного мозга. Введение в сосуды контрастного вещества позволяет исключить или подтвердить наличие аневризмы, стеноз сосудов и другую патологии церебральных сосудов.

Кроме аппаратных методов исследования проводится первичный осмотр и сбор анамнеза, назначается анализ крови для определения критериев свертываемости и выявления возможного воспаления.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Терапевтическая тактика при САК определяется причиной и степенью тяжести кровоизлияния. Если причиной стал разрыв аневризмы, то показана экстренная операция в ранние сроки с учетом наличия возоспазма мозговых сосудов и ишемии головного мозга.

Первая помощь больному с подозрением на САК включает следующие мероприятия:

  • введение анальгетиков и противорвотных препаратов,
  • назначение слабительных средств и блокаторов H2-рецепторов,
  • снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
  • нормализацию артериального давления.

Дальнейшее лечение зависит от результатов комплексного обследования.

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Рисунок 3. Пежимание вздувшегося участка сосуда. Источник: Barrow Neurological Institute / YouTube

Базисная и специфическая терапия

  • Основная цель первого этапа терапии – нормализовать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и восстановить биохимические процессы.
  • Для нормализации состояния проводится симптоматическая терапия: назначаются противосудорожные, седативные средства и препараты для профилактики соматических осложнений.
  • Остановить кровотечение консервативными методами невозможно, но своевременное лечение способно минимизировать риск церебральной ишемии.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – основной метод лечения САК, но его эффективность зависит от времени и условий проведения операции.

В ранние сроки после кровоизлияния возможно выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму для профилактики повторных, опасных для жизни кровоизлияний.

Во время операции из базальных цистерн удаляют сгустки крови для профилактики вазоспазма и ишемии головного мозга.

Прогноз и профилактика

Прогноз по субарахноидальному кровоизлиянию при отсутствии специфического обследования и лечения неблагоприятный. При аневризматических САК в первые сутки после кровоизлияния погибают 25% пациентов, в первый месяц после кровоизлияния — до 45%, в первые полгода после кровоизлияния — до 60% пациентов.

Для предотвращения САК необходимо соблюдать профилактические меры:

  • следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертоническую болезнь,
  • вести здоровый образ жизни: полностью отказаться от курения и свести к минимуму употребление любых алкогольных напитков,
  • если у кого-то из близких родственников было кровоизлияние в мозг, необходимо регулярно проходить скрининг,
  • следить за весом и правильно питаться: в рационе должны преобладать овощи, фрукты, нежирное мясо и продукты, богатые витаминами и клетчаткой,
  • при обнаружении аневризмы необходимо строго соблюдать все врачебные рекомендации.

Заключение

Субарахноидальное кровоизлияние – смертельно опасная патология. Если вы знаете, что ваши близкие входят в группу риска по этому заболеванию, внимательно следите за состоянием их здоровья. Вызов скорой помощи при первых тревожных признаках патологии спасет вашему родному человеку жизнь и поможет сохранить привычное качество жизни.

1. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

2. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

3. Long B., Koyfman A., Runyon MS. Subarachnoid Hemorrhage: Updates in Diagnosis and Management. //Emerg Med Clin North Am — 2017 — Vol.35 — №4 — p.803-824.

Неотложная помощь при инсульте

Инсульт — сосудистое поражение мозга, обусловленное его недостаточным кровоснабжением (ишемический инсульт) или вызываемое кровоизлиянием в мозг или в над- и подоболочечные пространства (геморрагический инсульт). Чаще, однако термином «инсульт» называют ишемическое поражение мозга.

   Как ишемические инсульты, так и церебральные кровоизлияния, как правило, развиваются остро, причем более острое, катастрофическое начало присуще геморрагическим поражениям. Клиническая картина сосудистого поражения мозга зависит от локализации его очага; между тем, связь клиники с поражением определенной артерии не всегда однозначна.    При диагностике сосудистых поражений мозга важен тщательный сбор анамнеза. Причинами ишемического инсульта являются тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, возникающие наиболее часто вследствие атеросклероза или других причин (ревматическое поражение сердца, артериит, васкулит и др). Внутримозговые кровоизлияния возникают обычно при разрыве сосуда в результате длительной тяжелой артериальной гипертензии, реже — при болезнях крови, коллагенозах. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается вследствие разрыва врожденной внутричерепной аневризмы.

   Лечебная тактика отличается в зависимости от типа поражения, следовательно, важно правильно установить характер инсульта (ишемический или геморрагический). Тем не менее, во многих случаях в первые часы заболевания этого сделать не удается, поэтому вначале проводят мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма.

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии.

Лечение ишемического инсульта

   К профилактическим мероприятиям относится, прежде всего, воздействие на имеющиеся факторы риска: (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение и др. Показано применение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов (особенно у больных с высоким риском кардиогенной эмболии), а в ряде случаев — проведение сосудистой хирургии.

При эпизодических транзиторных ишемических атаках — состояниях с внезапно возникающими кратковременными очаговыми симптомами, длящимися обычно несколько минут, — терапию начинают с назначения аспирина в дозе 325-1300 мг/сут.

При неэффективности аспирина назначаются прямые среднемолекулярные (гепарин) или низкомолекулярные (надропарин, парнапарин, певипарин) антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется эмпирически, в большинстве случаев показан прием препаратов в течение 2-3 мес.

Читайте также:  Хумулин суспензия для подкожного введения, раствор в ампулах или картриджах для инъекций - инструкция по применению, формы выпуска, аналоги и отзывы

   Согласно результатам последних исследований применение тромболитиков, (в частности, стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) улучшало выживаемость и исходы терапии у больных с ишемическим инсультом. Существуют обнадеживающие данные и по другим препаратам (например, антиоксидантам), однако их эффективность требует клинического подтверждения.

   Методы сосудистой хирургии не относятся к числу неотложных мероприятий. Операция тромбоэндартерэктомия эффективно предотвращает повторные острые эпизоды у больных с тяжелым стенозом сонных артерий. Однако при распространенном атероматозном стенозе ее применение не имеет смысла.

   Важное значение имеет раннее начало реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия и речевые упражнения), особенно для профилактики осложнений неподвижности больных, (например, пневмонии, пролежни, мышечные контрактуры и др.).

  • Лечение геморрагического инсульта
  • Внутримозговые кровоизлияния

   При внутримозговых кровоизлияниях проводится такое же лечение, как и при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больным.

Раннее удаление гематом, расположенных в глубине мозга, показано редко, так как высока степень операционной смертности, а неврологический дефект остается грубым.    Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты. Активность глюкокортикоидов при внутримозговой гематоме незначительна.

Оценить эффективность терапии и избежать значительных отклонений как в сторону гипо-, так и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления.

  1.    У больных, выживших в острой стадии, мозговые функции могут восстановиться достаточно хорошо, так как кровоизлияние оказывает менее разрушительное действие на ткань мозга, чем ишемический некроз.
  2. Субарахноидальные кровоизлияния

   Повторный разрыв аневризмы дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния, пациентам предписывают строгий постельный режим и помещают в тихую, затемненную палату. Необходимо предотвращать запоры, чтобы исключить натуживание.

   При сильной головной боли и болях в области шеи назначают легкие седативные препараты и анальгетики. Прием аспирина, обладающего антиагрегационным эффектом, не рекомендуется; антикоагулянты противопоказаны. Глубокая седация нежелательна, так как она может затруднять оценку исходных и отсроченных неврологических нарушений.

Глюкокортикоиды способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови, но нет данных об эффективности при отеке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния.

   Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровотечения с летальным исходом.

Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы, например, перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз или укрепление стенки аневризматического мешка пластическим материалом. Большинство нейрохирургов рекомендуют производить операцию в первые 72 ч.

Ранняя операция сводит к минимуму риск повторного кровотечения и уменьшает вероятность послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и вторичных системных осложнений. При операциях, производимых через 10 дней и позднее, операционный риск уменьшается, однако чаще развиваются повторные кровотечения, так что летальность в итоге оказывается выше.

   Даже после оперативного лечения у многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, в отдаленном периоде отмечаются неврологические нарушения, причиной которых являются, прежде всего, церебральный вазоспазм (реактивное сужение сосудов головного мозга, обусловленное присутствием крови в спинномозговой жидкости) и гидроцефалия. В настоящее время не существует эффективного терапевтического метода для предупреждения и лечения вазоспазма, однако его можно уменьшить ранним применением вазодилататоров (фенилэфрин или допамин) и антагонистов кальция, но такое лечение необходимо проводить под контролем внутричерепного и центрального венозного давления. Гидроцефалия часто бывает преходящей, в этом случае хирургического вмешательства не требуется. Если же отмечается значительное нарастание неврологических расстройств, может возникнуть необходимость в дренировании желудочка.

Литература

   1. Harrison's Textbook … Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p. 2336-47.    2. … Neurological emergencies, p. 129-31.    3. Tanne D, Bates VE, Verro P et al. Initial clinical experience with IV tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey/ The t-PA Stroke Survey Group. // Neurology 1999; 53(2):424-7.    4.

Osborn TM, LaMonte MP, Gaasch WR Intravenous thrombolytic therapy for stroke: a review of recent studies and controversies. // Ann Emerg Med 1999; 34(2):244-55.    5. Adams HP, Bendixen BH, Liera E et al. Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery: a report of the trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.

// Neurology 1999; 53(1):122-5.

   6. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year/ National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. // N Engl J Med 1999; 340(23):1781-7.  

Поделитесь статьей в социальных сетях

Субарахноидальное кровоизлияние

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии.

Читайте нас в

Субарахноидальное кровоизлияние развивается у 6-10 людей из 100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет.

Этиология

Около 75-80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы (первичное субарахноидальное кровоизлияние). Ещё в 15-20% случаев причина субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной.

Факторы риска и скрининг

К факторам риска относятся: артериальная гипертония (особенно опасны суточные колебания артериального давления), приём оральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, беременность и роды.

Скрининг рекомендуется проводить в семьях, в которых было по крайней мере два случая спонтанного кровоизлияния. Метод выбора — магнитно-резонансная-ангиография.

Классификация

Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher), учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии (КТ).

Группа по Фишеру Вид кровоизлияния на КТ
I Крови не видно
II Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм
III Явный сгусток крови в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм
IV Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

Для оценки степени тяжести состояния (от которой зависит прогноз и тактика лечения) используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH).

Степень Оценка по шкале Глазго Грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез или гемиплегия)
Неразорвавшаяся аневризма
I 15 Отсутствует
II 13-14 Отсутствует
III 13-14 Присутствует
IV 7-12 Присутствует/отсутствует
V 3-6 Присутствует/отсутствует

Симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние начинается как апоплексия (мозговой удар). Головная боль развивается неожиданно у ранее здорового человека с ощущения «удара в голову». Причём, интенсивность боли значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента («худшая головная боль в жизни»). Иногда головная боль может быть и средней интенсивности.

Больной часто находится в крайне тяжёлом состоянии (необходима интенсивная терапия на дооперационном этапе лечения).

Вероятность связи головной боли с субарахноидальным кровоизлиянием выше, если боль резко увеличивается на высоте физической нагрузки или подъёме артериального давления.

При объективном исследовании обнаруживаются менингеальный синдром (в первые несколько часов после кровоизлияния ригидность затылочных мышц может отсутствовать), артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияние в глазное яблоко (синдром Терсона). За счёт сдавления прилежащих структур возможно поражение черепных нервов, выпадение полей зрения и пр.

Лабораторно-инструментальные исследования

В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

Исследование ликвора проводят в целях дифференциального диагноза между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом (менингит), кроме того, маленькие кровоизлияния КТ может не зафиксировать.

Для того чтобы надёжно подтвердить или исключить ксантохромию (наиболее надёжный способ дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и травматическое подсачивание), спинномозговую пункцию нужно выполнять спустя 12 часов после внезапного возникновения головной боли (если нет подозрения на менингит).

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному целесообразно провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга в течение ближайших суток.

Читайте также:  Роль микроэлементов в кроветворении. Медь . Никель. Кобальт. Селен. Цинк.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят среди причин, приводящих к появлению крови в субарахноидальном пространстве:

  • Прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочковую систему или субарахноидальное пространство (вторичное субарахноидальное кровоизлияние).
  • Черепно-мозговая травма.
  • Ятрогенные кровоизлияния (неудачно проведённая люмбальная пункция).
  • Геморрагические синдромы, приём антикоагулянтов.
  • Воспалительные процессы.
  • Системные васкулиты.
  • Опухоли головного мозга (особенно внутрижелудочковой локализации).
  • Патология спинного мозга, приводящая к кровоизлиянию (опухоль, артериовенозная мальформация).

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным показана экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.

Проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать АД, если оно не выше 180/100), применяют противорвотные и анальгетики. Если у пациента отсутствует сознание, то все вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне ИВЛ.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначается нимодипин (нимотоп).

Из-за того, что при парентеральном введении нимодипин вызывает артериальную гипотонию, что в свою очередь может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его внутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).

Для решения вопроса об оперативном лечении проводят тотальную ангиографию сосудов головного мозга.

  • Если состояние пациента позволяет (I-III степень по шкале WFNS), то проводят клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа после её разрыва.
  • У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) осуществляют эндовазальное вмешательство. Данную методику также используют у пациентов с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
  • При невозможности проведения срочной операции её проводят в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый «холодный период»). В некоторых случаях (например, гематома височной доли) необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клиппирования аневризмы).

Риск смертельного исхода при операции по поводу «типичной» аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии составляет приблизительно 5%, а риск тяжёлого неврологического дефицита — приблизительно 12%.

Прогноз

Результаты лечения и прогноз во многом зависит от тяжести перенесённого субарахноидального кровоизлияния. Общая смертность от субарахноидального кровоизлияния очень высокая и составляет около 45%. Среди пациентов, переживших первое субарахноидальное кровоизлияние, но которым была не сделана операция, 30-35% погибают в течение первых 3 месяцев от повторного кровоизлияния.

Причины ухудшения неврологического статуса после произошедшего субарахноидального кровоизлияния:

  • Рецидив кровоизлияния. Пик приходится на первые 2 недели (10% пациентов).
  • Спазм сосудов, приводящий к мозговой ишемии или инфаркту. Пик ухудшения расположен между 5-м и 14-м днём (25% пациентов).
  • Сообщающаяся гидроцефалия — с 1-8 недели после кровоизлияния (15-20%) пациентов.
  • Гипонатриемия.

Последствия субарахноидального кровоизлияния в головном мозге

Субарахноидальным называется кровоизлияние в подпаутинное пространство головного мозга, находящееся между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.

Это состояние угрожает жизни человека и нуждается в неотложной медицинской помощи.

Причины субарахноидального кровоизлияния

В большинстве случаев такое состояние обусловлено нетравматическими факторами:

  • разрывом аневризмы;
  • разрывом сосуда в головном мозге на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза и других сосудистых заболеваний.

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг может быть обусловлено и травматическими факторами:

  • черепно-мозговая травма;
  • ушиб головного мозга;
  • перелом костей черепа.

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния

Это состояние развивается стремительно на фоне нормального самочувствия человека и проявляется:

  • резкой острой головной болью, усиливающейся при малейшей физической активности;
  • тошнотой, рвотой;
  • судорогами;
  • психоэмоциональными нарушениями (страхом, возбуждением, сонливостью);
  • повышением температуры тела (до фебрильного и субфебрильного уровня);
  • расстройствами сознания (от оглушения до обморока, комы);
  • симптомами поражения глазодвигательного нерва (парезом взора, опущением века), кровоизлиянием в глазное яблоко.

В половине случаев такое состояние приводит к летальному исходу. Основные осложнения и последствия субарахноидального кровоизлияния:

  • спазм сосудов головного мозга, обусловленный ишемией;
  • повторение эпизода при аневризме (может возникать в раннем периоде или через несколько недель после первого эпизода);
  • гидроцефалия (на начальных этапах или в позднем периоде);
  • патологии, обусловленные субарахноидальным кровоизлиянием в головном мозге (инфаркт миокарда, отек легкого, кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).

Среди отдаленных последствий субарахноидального кровоизлияния в мозг: расстройства памяти, внимания, психоэмоциональные нарушения (депрессия, бессонница, возбуждение). Также стандартной жалобой больных, перенесших такое состояние, является головная боль. Несколько реже развивается гормональное нарушение в системе гипоталамуса и гипофиза.

Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния в мозг

Врач уточняет анамнез пострадавшего, проводит наружный осмотр. Диагноз устанавливается на основании данных КТ, позволяющей определить распространенность процесса, наличие отека, оценить состояние ликворной системы. При отрицательных результатах проводится люмбальная пункция.

МРТ является чувствительным инструментом для диагностики патологии спустя несколько суток. Для определения источника кровотечения в головном мозге используют ангиографию сосудов.

Терапия субарахноидального кровоизлияния проходит в неврологическом стационаре и зависит от тяжести состояния больного. Она направлена на решение таких задач:

  • стабилизация состояния пациента;
  • профилактика повторного эпизода;
  • нормализация гомеостаза;
  • лечение и профилактика ишемии, сосудистого спазма;
  • терапия болезни, вызвавшей кровоизлияние.

Аневризму клиппируют или проводят эндоваскулярную окклюзию. Вазоспазм и ишемию лечат медикаментозно. При локальном спазме сосуда непосредственно в него вводят сосудорасширяющий препарат или проводят баллонную ангиопластику.

В 50% случаев субарахноидальное кровоизлияние приводит к смерти. У большинства развиваются существенные нарушения функциональной активности мозга.

Получить помощь при этой патологии можно в Отделении нейрохирургии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. Клиника располагает современным диагностическим оборудованием и передовым оснащением для проведения сложнейших операций.

ᐉ Травматическое субарахноидальное кровоизлияние ~ Лечение в Киеве

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния сопровождается тремя синдромами:

1. Внутричерепная гипертензия

Из-за массивного кровоизлияния в черепе повышается давление. Это развивает такие симптомы:

  • стремительно нарастает головная боль острого и распирающего характера, напоминающая удар по голове; часто пациенты ощущают усиленную пульсацию в затылке;
  • пациент принимает вынужденное положение – так он пытается ослабить головную боль;
  • головокружение, нарушение координации;
  • рвота и тошнота, частично облегчающая общее состояние пациента;
  • плохое самочувствие, внезапная потеря сил;
  • потемнение в глазах; из-за отека диска зрительного нерва больной не может поднять взгляд вверх;
  • мочеиспускание, кашель и дефекация сопровождаются болезненными ощущениями.

При сильном повышении внутричерепного давления нарушается сознание по стволовому типу: пациент становится заторможенным, апатичным, оглушенным.

2. Второй синдром включает неврологическую симптоматику:

  • мидриаз – расширение зрачка;
  • птоз век – опускаются верхние веки;
  • косоглазие;
  • диплопия – раздвоение объектов в глазах;
  • парез – частичное ослабление мышечной силы в конечностях.

3. Менингеальный синдром

Сгустки крови в субарахноидальном пространстве поддаются ферментативному расщеплению, что сопровождается асептическим воспалением, то есть без участия инфекции. Менингеальный синдром включает такие симптомы:

  • выраженная головная боль;
  • тошнота;
  • рвота, не ассоциирующаяся с приемом пищи и не приносящая облегчение больному.

При тяжелом течении менингеальный синдром сопровождается психическими и неврологическими расстройствами:

  • галлюцинации;
  • чередование психического возбуждения и сонливости;
  • нарушение сознания в виде апатии, безучастия, вплоть до коматозного состояния;
  • судороги;
  • повышение мышечного тонуса, особенно мышц затылка – это приводит к характерной позе, при которой голова закидывается назад; такое положение называется «позой легавой собаки».

Психические расстройства включают гиперестезию – повышенную чувствительность. Она включает боязнь света, звука, сильных запахов и тактильных прикосновений. При массивном кровоизлиянии в плазму крови выбрасываются катехоламины: адреналин, норадреналин и дофамин.

Они суживают сосуды и повышают кровеносное давление. Из-за этого страдают органы: в суженых артериях уменьшается ежеминутный объем крови – в тканях развивается гипоксия (состояние недостатка кислорода) и они отмирают.

Массовое поступление гормонов в кровь развивает сердечно-легочную недостаточность: в 3% случаев пациент умирает.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector