Интраабдоминальный абсцесс при болезни Крона. Клостридиальный колит.

Болезнь Крона — это специфическое воспалительное заболевание кишечника циклового хронического течения с трансмуральным характером поражения. Особенностью данной патологии является возможность развития патпроцесса в любом отделе ЖКТ — от ротовой полости до анальной зоны.

Согласно статистическим данным, заболеваемость варьирует в пределах 0,3–20,2 на 100000 населения, распространенность составляет 322 на 100000 человек и выше на Западе, а также в северных широтах. Европеоиды подвержены патологии чаще, чем представители монголоидной и негроидной рас.

Верхний пик заболеваемости распределяется на возрастную категорию 20–30 лет, следующий пик характерен для группы 60–70 возраста. Заболеваемость у мужчин и у женщин примерно одинакова.

Болезнь Крона — полиэтиологическое заболевание. К факторам, увеличивающим риск развития данной патологии относятся:

• генетическая предрасположенность: у большей части вновь выявленных больных отмечается отягощенный наследственный анамнез по аналогичной линии;
• иммунный дисбаланс;
• употребление в пищу повышенного количества рафинированных продуктов, а также простых углеводов;
• наличие других аутоиммунных проблем: ревматоидный артрит, в том числе ювенильный, системная красная волчанка и др.;
• курение.

Существует также теория влияния образа жизни на частоту развития болезни, согласно которой в развитых странах люди подвержены патологии чаще, чем в бедных странах.

Патогенез

В патогенезе болезни важную роль играют аутоиммунные процессы. У больных определяются антитела к ткани толстой кишки, а также лимфоциты, которые специфически сенсибилизированы к антигенам слизистой толстой кишки.

Повреждающее действие оказывают и активные иммунные комплексы. Выявляются признаки нарушения собственного клеточного иммунитета — в периферической крови происходит снижение содержания Т-клеток. Все эти процессы приводят к развитию выраженных воспалительных изменений в кишечнике.

Макроскопическая картина воспаления может быть в виде единичных изменений, либо множественных, при этом здоровые участки чередуются с порядженными.

Наиболее характерны патпроцессы в слепой и подвздошной кишке, поражение прямой кишки встречается не во всех случаях.

Патологические изменения захватывают все слои стенки, выглядят они в виде язв, имеющих щелевидную форму, или трещин. Довольно часто развиваются разной степени выраженности структуры кишки и псевдополипоз.

Лякишева Римма Владимировна

Петриченко Ольга Вадимовна

Симптомы заболевания

Болезнь характеризуется многообразием клинических проявлений. Симптоматика зависит от формы патологии и характера течения.

Общие симптомы:

• вялость, быстрая утомляемость;
• волнообразные скачки температуры;
• снижение работоспособности;
• анемия.

Клинические симптомы, указывающие на поражение кишечника:

• картина острого живота;
• понос;
• тошнота;
• повышенное газообразование;
• беспричинное значительное снижение веса за короткий промежуток времени.

Некишечные признаки, зависящие от локализации патологического процесса:

• поражение глаз: развивается конъюнктивит, увеит;
• локализация патпроцесса в ротовой полости: возникает афтозный стоматит;
• поражение суставов: наблюдается моноартрит;
• вовлечение кожных покровов: появление узловой эритемы, ангиита;
• поражение печени и желчного пузыря: развивается жировая дистрофия, а также холангит, холелитиаз;
• патологические процессы в печени: наблюдается нефролитиаз, пиелонефрит, цистит.

Свищевая форма болезни характеризуется возникновением анальных трещин, которые отличаются долгим процессом регенерации, а также появлением анальных свищей.

Перечень основных симптомов заболевания

Классификация

Актуальная классификация болезни Крона разработана на основе локализации поражения, характера и тяжести течения, распространенности процесса, а также от фенотипической формы и зависимости от ответа на проводимую гормональную терапию.

Классификация по локализации поражения (Монреальская):

• терминальный иелит;
• колит;
• илеоколит.

Первые две формы характеризуются поражением верхних отделов ЖКТ, последняя — развитием патпроцесса в анальной области.

По распространенности поражения:

• четко локализованная — подразделяется на изолированное поражение незначительного участка кишки и на поражение не более 30 см;
• распространенная — характеризуется участком поражения более 100 см (в расчете учитывается сумма всех участков).

По характеру течения:

• острое — период от дебюта заболевания не превышает 6-и месяцев;
• хроническое непрерывное — при условии адекватной терапии шестимесячные периоды ремиссии отсутствуют;
• хроническое рецидивирующее течение — в анамнезе болезни присутствуют шестимесячные и более длительные периоды ремиссии.

По тяжести течения:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

Оценка тяжести происходит на основании степени атаки, то есть, текущего обострения или индекса активности Беста. Применение определенной оценочной системы определяется на основании практических методик конкретного лечебного учреждения.

В зависимости от фенотипической формы:

• нестриктурирующая, ненепенетрирующая (аналогичные названия в русскоязычных научных пособиях — просветная, неосложненная, а также инфильтративно-воспалительная);
• стриктурирующая форма (стенозирующая);
• пенетрирующий вариант (свищевой).

Перианальные поражения могут как дополнять любую из перечисленных фенотипических форм, так и быть самостоятельным клиническим проявлением болезни Крона.

В зависимости от ответа на проводимую гормональную терапию:

1. Гормональная резистентность. При тяжелой форме учитывают отсутствие положительной динамики спустя более 7-и дней активной терапии, а в случае среднетяжелого течения — в течение двух недель.
2. Гормональная зависимость. Статус ставится при развитии рецидива в течение 90 дней после гормональной терапии, а также при увеличении активности патологии при снижении дозы препаратов (после стабильного улучшения) в течение 3-х месяцев после курса.

Пример формулировки DS: Болезнь Крона: илеоколит, стенозирующая форма (стриктура без нарушения проходимости кишечника), хроническое рецидивирующее течение, легкая атака. Гормональная зависимость.

Задайте вопрос специалисту

Наши врачи ответят на любые интересующие вас вопросы

Тумасова Анна Валерьевна

Врач гастроэнтеролог

Возможные осложнения

Довольно часто развиваются хирургические осложнения, которые зачастую становятся основной причиной летального исхода. Чаще всего — это внутренние свищи и спайки, прободение стенки кишки, абсцедирование, перитонит.

Хронический воспалительный процесс способствует активному разрастанию рубцовой соединительной ткани, что вызывает сужение просвета кишечника, провоцируя кишечную непроходимость. Данное состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства.

• При развитии язв высока вероятность кровотечения, что приведет к дестабилизации пациента и к тяжелым нарушениям гемодинамики.
• Свищи на мочевом пузыре или в маточной области могут вызвать инфекционные процессы.
• При вовлечении сегментов тонкой кишки повышается риск малигнизации процесса, а если патпроцессы проходят в толстой кишке — существует отдаленный риск колоректального рака.
• Хронический синдром мальабсорбции приводит к дефициту питательных веществ и к нарушению всех обменных процессов.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании сочетанных анамнестических данных, клинической картины и типичных изменениях эндоскопических и гистологических исследований.

Общепринятыми считаются критерии достоверного диагноза по Lennard-Jones, которые включают следующие моменты:

• поражение от ротовой полости до анальной зоны различной степени выраженности;
• прерывистый характер поражения;
• фиброзные изменения;
• трансмуральная направленность поражения;
• лимфоидная ткань: афтоидные язвы или лимфоидные скопления;
• муцин: нормальное содержание в зоне активного воспаления;
• наличие саркоидной гранулемы.

Вероятный диагноз считается достоверным, если обнаружено присутствие 3-х признаков, либо выявлена гранулема в сочетании с любым другим проявлением.

Диагностика заболевания подразумевает комплексные мероприятия, включающие консультативный прием с физикальным обследованием, инструментальную и лабораторную диагностику.

Физикальное обследование

1. При физикальном осмотре возможно обнаружение различных проявлений заболевания, например, лихорадочное состояние, инфильтрат в брюшной области, дефицит питания, внекишечные клинические симптомы, наружные кишечные свищи и др.

2. Физикальное обследование должно включать осмотр перианальной области, а также пальцевое исследование ректума (прямой кишки).

Обследования при заболевании

Инструментальная диагностика

Является преимущественным методом диагностики. Для подтверждения диагноза проводятся:

• обзорная Rg-графия брюшной области (при признаках кишечной непроходимости);
• колоноскопия с илеоскопией;
• ректороманоскопия 
• УЗИ;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• фистулография (если выявлены наружные свищи);
• МРТ или КТ с контрастированием всего кишечника (при невозможности допускается рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью);
• биопсия слизистой в зоне поражения.

Диагноз должен быть подтвержден комплексно: эндоскопически + морфологией или Rg. При необходимости может быть назначена капсульная эндоскопия, баллонная энтероскопия.

• Эндоскопическим критериями болезни являются: симптом «булыжной мостовой», региональное (прерывистое) поражение, линейные язвы, афты, иногда — структуры и устья свищей.
• Рентгенологические критерии: прерывистое поражение, картина «булыжной мостовой», стриктуры, свищи, абсцессы межкишечного или интраабдоминального генеза.
• Морфологические признаки: щелевидные язвы, саркоидные гранулемы, фокальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, трансмуральный характер воспаления, прерывистое поражение.

• Гастроскопия (ФГС, ФГДС, ЭГДС)
• Колоноскопия
• УЗИ кишечника

Лабораторная диагностика

Включает необходимый клинический минимум:

• ОАК;
• биохимический анализ;
• иммунограмма;
• анализ крови на определение антител в SS;
• расширенный анализ кала, в том числе на определение уровня кальпротектина.

Лабораторные правления носят неспецифический характер.

Дифференциальная диагностика

В большинстве ситуаций болезнь Крона приходится дифференцировать от таких патологий, как:

• язвенный колит;
• ишемический колит;
• острый аппендицит;
• туберкулезное поражение кишечника;
• острые кишечные инфекции;
• системные васкулиты;
• СРК.

Также дифдиагностике подвергается актиномикоз, эндометриоз, лучевые поражения кишечника и др.

Лечение

1. Лечебные мероприятия включают в себя медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство, активную психосоциальную поддержку и специфическую диетотерапию.

2. Выбор лечебной методики зависит от степени тяжести процесса, протяженности и локализации поражения, наличия внекишечных признаков и кишечных осложнений.

3. Целями терапии являются:

• индукция ремиссии с последующим ее поддержанием;
• профилактика осложнений;
• предотвращение оперативного вмешательства;
• при прогрессировали и развитии угрожающих состояний — своевременное проведение хирургического лечения.

Но с учетом того, что хирургические методы не приводят к полному выздоровлению, после их выполнения назначается противорецидивная терапия не позднее чем через 2 недели с момента операции.

Методики лечения болезни Крона

Медикаментозная терапия

Назначаемые лекарственнее препараты условно делятся на следующие группы:

• средства для индукции длительной ремиссии: глюкокортикостероиды, тропические препараты, иммуносупрессоры, биологические генно-инженерные средства (моноклональные антитела), антибиотики, салицилаты;
• препараты для поддержания ремиссии:иммуносупрессоры, биопрепараты, 5-аминосалициловая кислота, включая ее производные;
• симптоматические средства в зависимости от клинических проявлений.

При назначении гормональной терапии является обязательным постепенное снижение, одномоментная отмена запрещена.

Хирургическое лечение

• Невозможность радикального излечения зачастую приводит к оперативному вмешательству — резекции, что увеличивает риск развития синдрома короткой кишки.
• Тактика хирургического метода лечения направлена на выполнение максимально ограниченных резекций и на проведение органосохранных вмешательств.
• Показаниями к оперативному лечению являются осложнения, безрезультативность консервативного лечения, а также задержка физического развития.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Поскольку причины развития заболевания полиэтиологичны, единая схема профилактики отсутствует. Больным показана активная психосоциальная поддержка, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, перенапряжения, а также соблюдение диеты, которая облегчает состояние пациента и снижает интенсивность симптоматики.

Общие рекомендации по диете:

• снижение потребления молочных продуктов;
• приоритет в употреблении в рацион продуктов с низким индексом жира;
• ограничение в рационе продуктов, которые богаты клетчаткой;
• переход на дробное питание ( частые приемы пищи, но маленькими порциями);
• отказ от алкоголя, чайных и кофейных напитков, а также специй;
• достаточное употребление воды.

1. Кроме диеты пациентам настоятельно рекомендуется отказаться полностью от курения.
2. Диспансерное наблюдение
3. Регулярность и объем ДО определяется в индивидуальном порядке, но для большинства пациентов показано:

• раз в 3 месяца проводить анализ кала на кальпротектин;
• не реже чем раз в 3 месяца сдавать ОАК;
• раз в полгода проходить УЗИ кишечника;
• ежегодно выполнять МРТ ли Rg кишечника.

Раз в год рекомендуется проходить местный осмотр перианальной зоны и пальцевое ректальное исследование.

Прогноз

Не смотря на хронический статус болезни Крона, процент инвалидизации составляет 1/10 часть населения. При соблюдении всех рекомендаций и своевременном лечении рецидива, прогноз для жизни благоприятный.

Прогностически неблагоприятными факторами являются курение, ранний дебют заболевания в детстве, пенетрирующий фенотип заболевания, характерный распространенный патпроцесс и перианальные поражения.

Заключение

Болезнь Крона мало поддается полному излечению. Она характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов. Иногда возможно тяжелое течение с регулярным изнуряющим болевым синдромом. Но при адекватном подборе лечебной тактики и соблюдении рекомендаций, удается поддерживать удовлетворительный уровень жизни и хорошие адаптивные возможности у большинства взрослых пациентов и детей.

Список использованных источников

• Гастроэнтерология. Национальное руководство /2019.-708 с.
• Белоусова Е.А. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Фарматека. 2009. No 13. С. 38-44.
• American College of Gastroenterology
• Lennard-Jones J.E. Classification of inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1989;170:2-6.
• Тертычный А.С., Андреев А.И., Гебоэс К. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий. Архивпатологии. — 2011. — т.73. — No1. — с.40-47.
• Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике болезни крона. Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — No 1. — с.29-36.

Публикации в СМИ

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную, толстокишечную и смешанную формы заболевания. Частота • 25–27 случаев на 100 000 населения • Тонкокишечная форма — 25% случаев, толстокишечная форма — 25%, смешанная форма — 50% • В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%) — терминальный отдел подвздошной кишки, что объясняет устаревшее название этого заболевания — терминальный илеит. Преобладающий возраст. Первый пик заболеваемости — 12–30 лет, второй — около 50 лет.

Факторы риска • Генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства).

Предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона и неспецифического язвенного колита) определяют локусы 12p13.2, 12q24.1, 7q22 и 3p21.

2 • Хронические воспалительные заболевания кишечника • Недостаточность илеоцекального клапана • Дисбактериоз.

Патоморфология • Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением • Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии.

В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру • Макроскопически: вид «булыжной мостовой» — участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями • Микроскопически •• В зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке •• Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов •• Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток • Увеличенные, тусклые на разрезе брыжеечные лимфатические узлы • Вторичные стриктуры при рубцевании, возможно образование свищей.

• Клиническая картина
• • Общие проявления для всех форм болезни Крона •• Диарея •• Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника •• Нарушение проходимости кишечника (примерно у 25% больных) •• Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия) •• Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры) характерны для длительного течения заболевания •• Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит, артриты (5%).
• • Тонкокишечная форма •• Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации (стул обычно бывает жидким) и усиливающаяся после еды •• Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки) •• Обтурационная кишечная непроходимость (в трети случаев) •• Кишечное кровотечение (20%), редко бывает массивным.
• • Толстокишечная форма •• Примесь крови и гноевидной слизи в стуле •• Боль по всему животу, часто связанная с актом дефекации •• Запоры (16,6%) •• Поражения аноректальной области (40%) •• Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного — внекишечные проявления заболевания •• Мегаколон (10%) •• При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации •• При поражении аноректальной области появляются свищи.
• • Смешанная форма •• Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную •• Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.
• Сопутствующая патология • Вирусный гастроэнтерит • Артриты • Узловая эритема и пиодермия • Эписклерит, увеит • Склерозирующий холангит.
• Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетяжёлой формами болезни Крона.
• Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий) • Острая •• На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине) • Подострая •• Увеличивается количество язвенных поражений, образуются гранулёмы, возникает сегментарный стеноз кишки •• В связи с этим боли носят схваткообразный характер •• Возможны симптомы непроходимости кишечника • Хроническая •• Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.
• Лабораторная диагностика (неспецифична) • Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, низкое содержание фолиевой кислоты, витаминов В12 и D • Копрологическое исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею и креаторею •• Стеаторея по кишечному типу (преобладание жирных кислот и их солей) свойственна болезни Крона при тонкокишечной или смешанной форме.
• Специальные исследования

• ФЭГДС •• Позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1–1,5% всех случаев болезни Крона •• Наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки •• Часто желудок бывает вовлечён в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.

• Ректороманоскопия позволяет обнаружить изменения в вовлечённой в патологический процесс прямой кишке (50% случаев).

• Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок, определить локализацию процесса, размеры поражения, диагностировать или исключить стриктуры, своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию; провести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом участке толстой и терминального отдела подвздошной кишок •• Из гноя послеоперационных абсцессов чаще всего высевают кишечную флору: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, энтерококки •• Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь •• Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей •• С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза.

1. • Наиболее полную рентгенологическую картину можно получить только при комплексном обследовании (при тугом или полутугом заполнении кишки бариевой взвесью и при двойном контрастировании) •• При локализации процесса в желудке рентгенологическую картину болезни Крона трудно отличить от злокачественной опухоли антрального отдела желудка •• Основные признаки ••• Сегментарность поражения ••• «Симптом шнура» ••• Волнистый или неровный контур кишки ••• Продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой» ••• Псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы, проникающие в клетчатку.
2. • Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети отмечают изменение брыжеечной части сосудов.
3. • УЗИ даёт следующие возможности •• Определить распространённость процесса по кишке •• Измерить толщину кишечной стенки в участке поражения •• Проследить динамику процесса •• Изучить состояние других органов системы пищеварения •• Контролировать эффективность лечения.
4. • КТ позволяет обнаружить абсцессы по ходу свищей и обширные параректальные поражения.
5. ЛЕЧЕНИЕ

Режим. В период обострений — стационарный, в стадии ремиссии — амбулаторный.

• Диета • В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки (диета №4, затем №4б) • Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки • При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи • При различных формах диареи необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров.
• Тактика ведения • Воздействие на реактивность организма • Снижение аллергических и воспалительных реакций • Устранение инфекции и интоксикации • Регулирование обменных и ферментативных нарушений • Коррекция синдрома мальабсорбции при тяжёлых поражениях тонкой кишки • Диетотерапия и витаминотерапия.
• Хирургическое лечение.
• • Показания к плановой операции •• Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни •• Стриктуры кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативное лечение) к полной непроходимости •• Развитие рака на фоне болезни Крона.
• • Показания к срочной операции •• Повторяющиеся и прогрессирующие профузные кровотечения •• Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии •• Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

• Виды оперативных вмешательств •• В остром периоде терминального илеита рекомендуют аппендэктомию •• При значительном вовлечении слепой кишки выполняют илеоцекальную резекцию •• Обычно послеоперационное течение бывает гладким; если возникают свищи, они чаще исходят из поражённой кишки, чем из культи удалённого отростка. Лечение свищей не бывает успешным без санации окружающих абсцессов •• Операции разделяют на паллиативные, радикальные и реконструктивно-восстановительные •• Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах, расширение стриктур с помощью катетера Фолея •• Радикальные — резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости •• Реконструктивно-восстановительные операции.

• Лечение поражений аноректальной области •• При развитии перианальных абсцессов необходимо выполнять их вскрытие и дренирование.

Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения, если они множественные, или при тяжёлом клиническом течении •• Показания к оперативному лечению патологии перианальной области должны быть максимально ограничены, т.к. раны у таких пациентов заживают очень медленно, высок процент развития рецидивов заболевания.

Лекарственная терапия

• Специфическая терапия отсутствует. Лечение симптоматическое: дифенилтропин по 2,5–5 мг, лоперамид по 2–4 мг или кодеин по 15–30 мг внутрь до 4 р/сут — для ослабления схваткообразных болей и диареи.

• Сульфаниламидные препараты •• Сульфасалазин — начинают с 500 мг 2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4 р/сут.

Действие развивается в течение 4–6 нед •• Месалазин (можно применить при непереносимости сульфасалазина) — внутрь 1,5 г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3–4 г/сут не более 8–12 нед); при поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки — per rectum 1,5 г/сут в 3 приёма.

• ГК — при острых формах болезни, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС •• Преднизолон 20–40 мг/сут. При достижении ремиссии дозу постепенно снижают до 10–20 мг/сут к концу 4-й недели лечения.

Длительность курса лечения — до 2 мес •• При невозможности перорального приёма сначала вводят гидрокортизон по 50 мг 2 р/сут в/в или 4 р/сут в/м, затем через 5–7 дней назначают преднизолон по 40–60 мг/сут внутрь •• При тотальном поражении толстой кишки применяют клизмы с гидрокортизоном по 125 мг на 200 мл воды 2 р/сут (утром и на ночь), затем по мере достижения эффекта — 1 р/сут, далее через день. При левосторонней локализации поражения суточную дозу гидрокортизона уменьшают до 75–100 мг, а при поражении прямой и сигмовидной кишки — до 50 мг.

1. • Метронидазол по 250 мг 3 р/сут не более 8 нед — при наличии параректальных абсцессов или свищей прямой кишки.
2. • Цианокобаламин парентерально — при поражениях подвздошной кишки.
3. • Для поддерживающей терапии — месалазин, метотрексат, азатиоприн или меркаптопурин (продлевают ремиссию).
4. Альтернативные препараты • Антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, наиболее эффективны при осложнениях (например, абсцессе или свище) • Вместо сульфасалазина — салазодиметоксин.
5. Наблюдение • Динамическое наблюдение, контрольное обследование каждые 3–6 мес при стабильном состоянии пациента (содержание Hb, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, системные проявления) • Контрольная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки • Ежегодно — биохимический анализ крови, печёночные пробы, протеинограмма • Определение содержания витамина В12 при тонкокишечной форме заболевания или после резекции сегмента тонкой кишки.
6. Осложнения • Прогрессирование заболевания — увеличение имеющихся и появление новых участков поражения кишечника • Рецидив заболевания после оперативного лечения (часто возникает поражение проксимального отдела кишки) • Свищи встречают у 15% больных: прямой кишки и анального канала, кишечно-влагалищные, кишечно-пузырные, межкишечные и наружные, исходящие из различных участков ЖКТ • Внекишечные поражения встречают в 10% случаев (узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит) • Нарушение проходимости кишечника возникает примерно в 25% случаев • Распространённое поражение толстой кишки увеличивает риск развития аденокарциномы • Перфорация толстой кишки и профузное кишечное кровотечение • Образование в брюшной полости инфильтратов разной локализации • Острая токсическая дилатация ободочной кишки • Болезнь Крона может привести к мальабсорбции при повреждении слизистой оболочки, множественных стриктурах с чрезмерным ростом бактерий или вследствие множественных резекций кишечника.
7. Прогноз • В связи с затяжным прогрессирующим течением заболевания прогноз чаще неблагоприятный • Заболевание приводит к инвалидности более молодых больных, причём инвалидизацию отмечают в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин • Отдалённый прогноз болезни Крона благоприятный при локализации процесса в толстой кишке.
8. Профилактика • Регулярное врачебное наблюдение • При стойкой периодичности рецидивов — профилактический противорецидивный курс лечения.
9. Синонимы • Гранулематозный колит • Гранулематозный энтерит • Гранулёма кишечника • Проктоколит Крона • Терминальный илеит • Регионарный колит • Регионарный илеит
10. МКБ-10 • K50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]

Криптит: симптомы и лечение — признаки и причны, диагностика в Москве, запись на прием и консультацию

Криптит — это распространенное заболевание, представляющее собой хроническое воспаление углублений анального канала (морганиевы крипты, анальные пазухи) в которые выходят протоки анальных желез. Симптоматически заболевание проявляется в болевом синдроме, жжении и зуде в области прямой кишки.

Морганиевы крипты – это углубления в анальном канале. Они являются продолжением так называемых морганиевых синусов, которые расположены между морганиевой столбиками. Морганиевы крипты в своей верхней части свободно сообщаются с просветом прямой кишки. Дно же этих крипт прикрыто полулунными заслонками. В морганиевы крипты открываются протоки анальных желез.

В нормальной ситуации каловые массы попадают в крипты, но не приводят к патологиям за счет того, что не скапливаются в них. В случае травмирования стенок углубления или из-за наличия других заболеваний просвет анальной железы может закупориться, что вызывает воспалительный процесс.

На сегодняшний день в Юсуповской больнице функционирует одно из лучших отделений проктологии в России. Именно эту клинику чаще всего выбирают пациенты для лечения заболеваний прямой кишки. Кроме того, сюда приезжают тысячи пациентов для лечения сложнейших заболеваний в области кардиологии, гинекологии, неврологии, онкологии.

Преимуществ лечения Юсуповской больницы довольно много: высокий уровень медицины, современное оборудование для диагностики и лечения, инновационные методики терапии. Здесь самые высокие показатели эффективности лечения и полного выздоровления даже при самых сложных заболеваниях и абсолютная прозрачность финансовых расчетов.

Криптит: причины

В норме, кишечное содержимое в норме может попадать в морганиевы крипты.

При этом это никак не отражается на их состоянии, так как они самоочищаются, а секрет анальных желез не дает патогенным микроорганизмам проникнуть в более глубокие слои. Но иногда такой нормальный процесс может быть нарушен.

Причиной такого является обычно травматизация стенок морганиевой крипты твердыми каловыми массами или примесями к ним (например, косточки, шелуха от семечек, кусочки отрубей и т.д.).

Другой причиной нарушения опорожнения крипт может быть вызвано закупоркой их из-за попадания твердых комочков кала, отека слизистой оболочки при диарее.

Наконец, еще одной причиной возникновения криптита может стать закупорка (обтюрация) протоков анальных желез, которые открываются в эти крипты.

Итак, причиной воспалительного процесса в крипте может стать любое нарушение опорожнения прямой кишки (длительные запоры), любая минимальная травма прямой кишки. При нарушении же функции анальных желез, например, закупорке их просвета воспаление может перейти на более глубокие слои стенки прямой кишки, что является причиной парапроктита.

Криптит: симптомы

Если у вас есть криптит, вы, вероятно, будете испытывать признаки или симптомы, вызванные заболеванием кишечника, таким как язвенный колит или инфекционный колит.

Симптомы, связанные с криптитом, могут включать:

• боль в животе;
• понос;
• лихорадка;
• озноб;
• кровавый стул;
• метеоризм;
• вздутие живота;
• запор;
• потеря аппетита;
• частая необходимость срочного опорожнения кишечника.

Криптит: осложнения

Обычно криптит, который представляет собой не что иное, как абсцесс (крипт-абсцесс), вскрывается самостоятельно в просвет прямой кишки.

Если же этого не происходит, процесс воспаления распространяется на соседние крипты, что может развиться в гнойный проктит – воспаление стенки прямой кишки.

Однако, чаще всего такой гнойный криптит осложняется переходом инфекции вглубь стенки прямой кишки с выходом в клетчатку, которая окружает ее, что является острым парапроктитом.

Если абсцесс в крипте все же опорожняется в просвет кишки, но отток из нее недостаточен, либо факторы, которые привели к возникновению криптита, такие как запор, микротравматизация после длительных натуживаний, трещины заднего прохода, большие геморроидальные узлы, нарушающие отток из крипт и т.д., воспаление в крипте переходит в хроническое, с периодическими обострениями.

В результате возникает рубцовая деформация самой морганиевой крипты, что ведет к образованию неполного внутреннего свища прямой кишки. В некоторых случаях при хронизации воспалительного процесса в верхней трети анального канала, там, где дно крипты, формируется плотная рубцовая ткань – т.н. пектеноз.

Выраженный пектеноз, в случае, когда рубец занимает более четверти окружности анального канала, эластичность его тканей и растяжимость снижаются, а это, в свою очередь, ведет к нарушению опорожнения прямой кишки.

Заболевания, связанные с криптитом

Несмотря на «страшное» название, криптит может помочь врачу-проктологу диагностировать болезнь или инфекцию кишечника. Если гистопатологический анализ показывает, что у вас есть криптит, вероятно, у вас имеется одно из следующих заболеваний:

• Язвенный колит. Это воспалительное заболевание кишечника вызывает воспаление с образованием язв в слизистой оболочке толстой или прямой кишки;
• Болезнь Крона. Это хроническое воспалительное заболевание кишечника вызывает сильное воспаление и изъязвление всех частей пищеварительного тракта;
• Дивертикулит. Это воспаление дивертикула (выпячивания, которое развивается на одном из участков пищеварительного тракта), которое, как полагают, вызывается каловыми массами, блокирующим отверстие дивертикула;
• Инфекционный колит. Это воспаление в толстой кишке, которое вызывается патогенными пищевыми бактериями или паразитами;
• Ишемический колит. Это воспаление толстой кишки, которое развивается, когда стенка толстой кишки получает недостаточно кровоснабжения. Обычно это вызвано разрастанием атеросклеротической бляшки внутри питающих кишечник артерий;
• Радиационный колит. Это воспаление толстой кишки, которое развивается как побочный эффект лучевой терапии по поводу рака органов брюшной полости или таза.

Криптит: диагностика

Диагностика криптита в отделении колопроктологии Юсуповской больницы проходит следующим образом: вначале врач выясняет все жалобы, которые предъявляет пациент, далее проводится оценка его общего состояния.

После этого начинается наружный осмотр области промежности, перианальной области и тщательное пальцевое ректальное исследование, во время которого оценивается состояние анального канала. Затем проводится аноскопия и ректороманоскопия. При необходимости проводится ректальное УЗИ, проктография и биопсия (при подозрении на опухолевый процесс).

При вовлечении в процесс только крипты при наружном осмотре анального отверстия обычно не отмечается никаких изменений. При пальцевом ректальном исследовании в верхней трети анального канала и при пальпации в области самой крипты выявляются болезненность и отечность.

При осмотре через аноскоп иногда можно отметить и отек, и гиперемию (покраснение) в области крипты, отложение фибрина, а при надавливании на крипту из нее может выделяться гной. Однако, к сожалению, при этих видах исследования не всегда возможно увидеть дно самой крипты.

С помощью ректороманоскопии врач может оценить состояние слизистой прямой кишки и наиболее близкого — дистального отдела сигмовидной кишки, а следовательно, исключить возможные другие причины болей и выделений из заднего прохода.

Криптит: лечение

Специалисты Юсуповской больницы разрабатывают терапию по лечению криптита в зависимости от основной причины. При дивертикулите лечение включает диету с низким содержанием клетчатки, жидкую диету, а в некоторых случаях и прием антибиотиков.

Люди с язвенным колитом или болезнью Крона, вероятно, должны внести изменения в свою диету или принимать лекарства, чтобы уменьшить воспаление и отек. В качестве примера препаратов, используемых для лечения этих состояний, можно привести сульфасалазин (Азульфидин) и мезаламин (Асакол и Лиалда).

В более тяжелых случаях для уменьшения воспаления вам может потребоваться принимать гормональные противовоспалительные лекарства, известные как кортикостероиды. Новые лекарственные средства, известные как биологические препараты, также могут блокировать воспаление, но другим путем.

При инфекционном колите лечение, обычно, заключается в восполнении потери жидкости, или регидратации раствором электролита. Все симптомы обычно проходят самостоятельно через несколько дней.

Легкие случаи ишемического колита часто лечатся приемом антибиотиков, обезболивающих средств, восполнением потери жидкости и жидкой диетой. Если ишемический колит развивается внезапно (острый ишемический колит), лечение может включать:

• тромболитики – лекарственные препараты, которые помогают растворять кровяные сгустки;
• вазодилататоры – лекарственные препараты, которые способствуют расширению брыжеечных артерий;
• хирургическое вмешательство с целью устранения закупорки артерий.

Некоторым людям может потребоваться хирургическая операция для удаления части тонкого кишечника, толстой или прямой кишки.

В Юсуповской больнице для терапии криптита имеются все необходимые условия и средства. Опытные проктологи располагают обширными знаниями, опытом и помогут пациенту в кратчайшие сроки прийти к выздоровлению.

Все врачи ведут активную научную деятельность, посещают семинары и симпозиумы, следят за новинками, а взаимная поддержка в коллективе помогает быть лучшими среди лучших.

Лечение в Юсуповской больнице назначается только по итогам комплексного обследования и носит индивидуальный характер, а внедрение современных технологий позволяет минимизировать уровень травматичности самых сложных операций. Чтобы записаться на прием к врачу-проктологу следует позвонить по официальному телефону.