31.01.19
Хромафиннома, карциноидная опухоль — нейроэпителиальная гормонально активная опухоль, которая редко встречается, развивается в кишечных криптах из клеток Кульчицкого, которые принадлежат к диффузной эндокринной системе.
Название «карциноид» предложена S. Oberndorfer в 1907 г. для обозначения опухоли кишок, которая имеет подобие с раковой опухолью (карциномой), но отличается меньшей злокачественностью.
Эти опухоли составляют 0,05-0,2% всех злокачественных новообразований и 0,4-1% — всех неоплазм пищеварительного тракта. Около 1-3% их локализуется в толстой кишке, чаще всего — в червеобразном отростке.
Встречаются эти опухоли также в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе, яичниках.
Они наблюдаются в любом возрасте, однако, средний возраст больных с этой патологией — 50-60 лет. Изредка развиваются в детском и юношеском возрасте. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Карциноиды растут медленно. В случае локализации в тонкой кишке, дают метастазы в 30-75%, в толстой — в 70 % случаев. Карциноиды червеобразного отростка метастазируют очень редко, в отличие от других его локализаций. Чаще всего описывают метастазы карциноида в регионарные лимфатические узлы, брюшину, разные отделы кишки и печень.
Опухоль обычно располагается в подслизистом слое кишки и растет в направлении мышечного и серозного слоев. Размеры ее небольшие (диаметр чаще колеблется от нескольких миллиметров до 3 см). При рассечении ткань опухоли имеет желтый или серо-желтый цвет, отличается высоким содержанием холестерина и других липидов.
На фоне карциноида нередко происходит утолщение и укорачивание створок трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и, как следствие, — недостаточность клапана, мышечная гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Этиология карциноида, как и многих других опухолей, неизвестна. Много симптомов заболевания вызваны гормональной активностью опухоли.
Доказано значительное выделение энтерохромафинными клетками опухоли серотонина (5-гидрокситриптамина) — продукта превращения аминокислоты триптофана.
На фоне карциноида содержание в моче конечного продукта превращения серотонина 5-гидроксииндолуксусной кислоты резко повышено и составляет в большинстве случаев 50-500мг (норма 2-10мг).
Физиологическая активность серотонина проявляется, когда он находится в крови в свободном состоянии. Выбросами опухолью серотонина объясняется сложный комплекс реакций организма, которые наблюдаются во время карциноидных (серотониновых) приступов.
В последние годы доказано, что карциноид продуцирует и другие биологически активные вещества (лизилбрадикинин и брадикинин, гистамин, простагландин, полипептид-Р), то есть является мультигормональной опухолью.
Клиническая картина карциноида состоит из местных симптомов, вызванных самой опухолью, и общих симптомов — проявлений карциноидного синдрома.
Местные проявления — это: локальная болезненность, признаки, которые напоминают острый или хронический аппендицит (в случае локализации опухоли в червеобразном отростке), или симптомы кишечной непроходимости, кишечного кровотечения (в случае локализации в тонкой или толстой кишке), боль во время дефекации и выделения с калом крови (в случае карциноида прямой кишки). Пропальпировать опухоль удается редко в связи с ее малыми размерами. Редко встречаются множественные карциноиды пищеварительного тракта.
К общим симптомам относят потерю массы тела, возникновение анемии.
Карциноидный синдром (синдром Биорка), вызванный гормональной активностью опухоли, включает своеобразные вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, гиперперистальтику пищеварительного тракта со спазмами и диареей с эпизодами профузных поносов, своеобразные изменения кожи, поражения сердца, (которые обнаруживают почти у 50% больных с карциноидным синдромом) и легочной артерии.
Наиболее характерными проявлениями карциноидного синдрома является внезапное кратковременное покраснение кожи лица, верхней половины туловища, которое сопровождается общей слабостью, ощущением жара, тахикардией, гипотонией, иногда — слезотечением, насморком, бронхоспазмом, тошнотой и рвотой, поносом и схваткообразной болью в брюшной полости. Понос наблюдается приблизительно в 95-97% больных и часто сопровождается болью в животе, урчанием. Каловые масы водянистые, содержат остатки непереваренной пищи. Приступы продолжаются несколько секунд, и на протяжении дня могут многократно повторяться. У многих больных приливы сопровождаются астмоподобными приступами. Приступы серотонинового синдрома чаще возникают спонтанно, но могут провоцироваться волнениями, употреблением алкогольных напитков, горячей еды.
Со временем гиперемия кожи может стать постоянной и совмещаться с цианозом; возникает гиперкератоз и гиперпигментация кожи пелагроидного типа. У некоторых больных развиваются телеангиектазии.
Диагностика карциноидного синдрома основывается на характерной клинической картине, повышенном содержании серотонина крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче, причем выделение последней в количестве 12 мг/сутки является подозрительным, а свыше 100 мг/сутки считается достоверным признаком карциноида. Во время рентгенологического исследования обнаружить опухоль тяжело в связи с ее небольшими размерами и эндофитным ростом в подслизистом и мышечном слоях.
Лечение. Основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли и ее метастазов, если такие есть. При невозможности выполнения радикальной операции назначают консервативное лечение, диетотерапию, сердечные препараты.
Рекомендуют высококалорийную диету с большим количеством витаминов. Из еды исключают продукты, которые провоцируют серотониновые приступы (цитрусовые и соки из них). Назначают блокаторы адренергических рецепторов (анаприлин, фентоламин и тому подобное).
Эффективность кортикостероидов, аминазина и антигистаминных препаратов значительно более низкая. Для угнетения продукции серотонина рекомендуют назначать его антагонисты — альдомет, дезорил, перитол.
Химиотерапия карциноидного синдрома малоэффективна, относительно эффективным является циклофосфамид.
Карциноидный синдром
Карциноидный синдром – комплекс симптомов, возникающих в результате гормональной активности опухолей из клеток АПУД-системы. Включает в себя приливы, персистирующую диарею, фиброзное поражение правой половины сердца, боли в животе и бронхоспазм.
При проведении оперативных вмешательств возможно развитие опасного для жизни карциноидного криза. Карциноидный синдром диагностируют на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов определения уровня гормонов крови, КТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгенографии, эндоскопии и других исследований.
Лечение – хирургическое удаление опухоли, медикаментозная терапия.
Карциноидный синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях, которые могут возникать практически в любых органах.
В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% — в аппендиксе, в 15% — в прямой кишке, в 1-5% — в других отделах толстого кишечника, в 2-4% — в желудке, в 2-3% — в поджелудочной железе, в 1% — в печени и в 10% — в бронхах.
В 20% случаев карциноидные опухоли ЖКТ сочетаются с другими новообразованиями толстого кишечника. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.
Причины карциноидного синдрома
Причиной развития карциноидного синдрома становится гормональная активность опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток АПУД-системы.
Симптомы определяются изменением уровня различных гормонов в крови пациента. Обычно такие новообразования выделяют большое количество серотонина.
Как правило, наблюдается увеличение продукции гистамина, простагландинов, брадикинина и полипептидных гормонов.
Карциноидный синдром возникает далеко не у всех больных с карциноидными опухолями. При карциноидах тонкой и толстой кишки данный синдром обычно развивается только после появления метастазов в печени.
Это объясняется тем, что гормоны из кишечника с кровью поступают в печень через систему воротной вены, а затем разрушается печеночными ферментами.
Метастазирование в печень приводит к тому, что продукты опухолевого метаболизма начинают напрямую поступать в общий кровоток через печеночные вены, не подвергаясь расщеплению в клетках печени.
При карциноидах, локализующихся в легких, бронхах, яичниках, поджелудочной железе и других органах, карциноидный синдром может развиваться до начала метастазирования, поскольку кровь от этих органов перед поступлением в системный кровоток не проходит через систему воротной вены и не подвергается «очистке» в ткани печени. Явно злокачественные новообразования вызывают карциноидный синдром чаще опухолей, не проявляющих признаков малигнизации.
Повышение уровня серотонина провоцирует диарею, боли в животе, мальабсорбцию и сердечную патологию. Как правило, при карциноидном синдроме наблюдается фиброзное перерождение эндокарда правой половины сердца.
Левая половина сердца поражается редко, поскольку серотонин разрушается при прохождении крови через легкие. Увеличение количества брадикинина и гистамина вызывает приливы.
Роль полипептидных гормонов и простагландинов в развитии карциноидного синдрома пока не выяснена.
Симптомы карциноидного синдрома
Самым распространенным проявлением карциноидного синдрома являются приливы. Этот симптом наблюдается у 90% больных. Отмечается внезапное, периодическое, приступообразное покраснение верхней половины туловища. Обычно гиперемия особенно ярко выражена в области лица, затылка и шеи.
Пациенты с карциноидным синдромом предъявляют жалобы на ощущение жара, онемения и жжения. Приливы сопровождаются учащением сердечных сокращений и падением артериального давления. Возможныголовокружения, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга.
Во время приступов могут наблюдаться покраснение склер и слезотечение.
На начальных этапах развития карциноидного синдрома приливы появляются один раз в несколько дней или недель. В последующем их количество постепенно увеличивается до 1-2 или даже 10-20 раз в сутки.
Длительность приливов при карциноидном синдроме может колебаться от 1-10 минут до нескольких часов.
Обычно приступы возникают на фоне употребления алкоголя, пряной, жирной и острой пищи, физической нагрузки, психологического стресса или приема медикаментов, способствующих повышению уровня серотонина. Реже приливы развиваются спонтанно, без всяких видимых причин.
Диарея выявляется у 75% больных карциноидным синдромом. Носит хронический персистирующий характер. Выраженность симптома может сильно различаться. Из-за мальабсорбции нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный), развиваются гиповитаминозы.
При длительно текущем карциноидном синдроме отмечаются сонливость, слабость мышц, быстрая утомляемость, жажда, сухость кожных покровов и снижение веса.
В тяжелых случаях возникают отеки, остеомаляция, анемия и выраженные трофические изменения кожных покровов, обусловленные грубыми обменными расстройствами.
Сердечная патология обнаруживается у половины пациентов, страдающих карциноидным синдромом. Как правило, выявляется эндокардиальный фиброз, сопровождающийся поражением правой половины сердца.
Фиброзные изменения становятся причиной несостоятельности трехстворчатого и легочного клапанов и провоцируют стеноз легочного ствола.
Несостоятельность клапанов и стеноз легочной артерии при карциноидном синдроме могут повлечь за собой развитие сердечной недостаточности и застой в большом круге кровообращения, которые проявляются отеками нижних конечностей, асцитом, болями в правом подреберье из-за увеличения печени, набуханием и пульсацией вен шеи.
У 10% больных карциноидным синдромом наблюдаются явления бронхоспазма. Пациентов беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящими и жужжащими хрипами.
Еще одним достаточно распространенным проявлением карциноидного синдрома являются боли в животе, которые могут быть обусловлены механическим препятствием движению кишечного содержимого из-за роста первичной опухоли или возникновением вторичных очагов в брюшной полости.
Грозным осложнением карциноидного синдрома может стать карциноидный криз – состояние, возникающее во время оперативных вмешательств, сопровождающееся резким снижением артериального давления, учащением сердечных сокращений, выраженным бронхоспазмом и повышением уровня глюкозы в крови. Шок, возникший во время карциноидного криза, представляет непосредственную угрозу для жизни больного и может повлечь за собой летальный исход.
Диагностика карциноидного синдрома
Диагноз устанавливает онколог на основании характерных симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина. В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты.
Для исключения ложноположительного результата в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.
), и некоторых лекарственных препаратов.
В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция.
Для определения локализации опухоли и выявления метастазов больного с карциноидным синдромом направляют на КТ и МРТ внутренних органов, сцинтиграфию, рентгенографию,гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию и другие исследования.
При наличии достаточных показаний может использоваться лапароскопия. Карциноидный синдром дифференцируют с системным мастоцитозом, приливами во время климакса и побочными эффектами при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Лечение карциноидного синдрома
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности процесса возможно радикальное иссечение первичного очага или различные паллиативные операции.
При карциноидном синдроме, обусловленном опухолями тонкого кишечника, обычно выполняют резекцию тонкой кишки вместе с участком брыжейки.
При поражении толстого кишечника и новообразованиях, расположенных в области илеоцекального сфинктера, осуществляют правостороннююгемиколэктомию.
При карциноидном синдроме, вызванном новообразованием в области аппендикса, проводят аппендэктомию. Некоторые онкологи дополнительно удаляют близлежащие лимфатические узлы.
Паллиативные хирургические вмешательства показаны на этапе метастазирования, предусматривают удаление крупных очагов (как вторичных, так и первичного) для снижения уровня гормонов и уменьшения выраженности карциноидного синдрома.
Еще одним способом уменьшить проявления карциноидного синдрома служит эмболизация или лигирование печеночной артерии.
Показанием к проведению химиотерапии при карциноидном синдроме является наличие метастазов. Кроме того, данный метод лечения применяют в послеоперационном периоде при поражении сердца, нарушениях функций печени и высоком уровне 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.
Чтобы избежать развития карциноидного криза, лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозировку. Эффективность химиотерапии при карциноидном синдроме невысока.
Существенное улучшение отмечается не более чем у 30% пациентов, средняя продолжительность ремиссии составляет 4-7 месяцев.
В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме назначают препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин.
Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид.
Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления данного синдрома более чем у половины пациентов.
Прогноз при карциноидном синдроме определяется распространенностью и степенью злокачественности опухоли. При радикальном удалении первичного очага и отсутствии метастазов возможно полное выздоровление. При метастазировании прогноз ухудшается.
Из-за медленного прогрессирования карциноида продолжительность жизни в таких случаях колеблется от 5 до 15 и более лет.
Причиной летального исхода становятся множественные метастазы в отдаленные органы, истощение, сердечная недостаточность или кишечная непроходимость.
Фарматека » особенности клинических проявлений нэо. карциноидный синдром
Клинические проявления нейроэндокринных опухолей (НЭО) разнообразны и могут маскировать другие заболевания, что приводит к отсроченной постановке диагноза и распространению заболевания.
Карциноидный синдром (КС) встречается наиболее часто и сопровождает развитие примерно 20–35% высокодифференцированных опухолей тощей или подвздошной кишки, а также НЭО других локализаций. К основным проявлениям КС относят диарею, приливы, бронхоспазм и карциноидную болезнь сердца (КБС).
Аналоги соматостатина (АСС) – основные системные препараты при КС и КБС. АСС необходимо назначать даже в отсутствие клинических признаков КС при превышении порогового уровня биомаркеров.
Ключевые слова: НЭО, карциноидный синдром, приливы, диарея, хромогранин А, гидроксииндолилуксусная кислота
Большинство нейроэндокринных опухолей (НЭО) высокодифференцированные (за исключением крупно- и мелкоклеточного рака, опухоли Меркеля, некоторых редких низкодифференцированных карцином), растут медленнее, чем другие злокачественные опухоли, и часто клинически проявляются только при возникновении метастатической болезни, карциноидного (КС) или других специфических синдромов.
Разнообразие локализаций и клинических симптомов НЭО затрудняет своевременную постановку правильного диагноза, что еще более усугубляет течение болезни и часто приводит к необратимым изменениям со стороны органов и систем.
На практике время постановки правильного диагноза затягивается в среднем на 7–9 лет, в течение которых пациент наблюдается у врачей различных специальностей с неопределенными абдоминальными болями, неустойчивым стулом, приливами, потливостью, депрессией и другими состояниями, маскирующими истинную причину болезни и не позволяющими получить эффект от предпринятых лечебных мероприятий. Заболевание продолжает свое прогрессивное развитие, пока пациент не попадает к «осведомленному» специалисту, знакомому с алгоритмом диагностического поиска НЭО. В нашей практике имеются случаи, когда «отчаявшиеся» больные, изучив доступную медицинскую литературу и сопоставив собственные проявления болезни, самостоятельно ставили себе предположительный диагноз КС и впоследствии обращались за квалифицированной помощью в специализированные учреждения.
КС встречается наиболее часто и сопровождает развитие примерно 20–35% высокодифференцированных опухолей тощей или подвздошной кишки, а также НЭО других локализаций. Считается, что КС возникает преимущественно у пациентов с метастазами в печень, когда гормоны попадают в большой круг кровообращения.
Клинические проявления НЭО ассоциированы и с другими гиперфункциональными синдромами, связанными с продукцией таких биологически активных веществ, как инсулин, гастрин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), вазоинтестинальный пептид (ВИП) и др.
Карциноидный синдром
КС представляет собой совокупность симптомов, которые возникают в результате массивного высвобождения серотонина и нейропептидов непосредственно в системный кровоток. Хотя до 84% пациентов с НЭО имеют повышенный уровень серотонина в крови, только у 8–35% пациентов отмечается наличие клинического КС.
К классическим симптомам КС относятся диарея, приливы, гиперемия кожных покровов, в редких случаях – бронхоспазм. Гораздо реже могут быть кишечные колики, телеангиэктазии, отеки, цианоз, поражения суставов, миалгии, миопатии.
В той или иной степени могут также возникать потливость, отек кожи, крапивница, зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, слезотечение, головная боль, мигрени, парестезии, плаксивость, депрессии, бессонница, повышенная возбудимость, «страх смерти».
Диарея – наиболее частый симптом и в отсутствие лечения становится постоянной, сопровождается приступами болей в животе, иногда тошнотой или рвотой. Тяжесть диареи варьируется от нескольких до 30 раз и более в сутки.
Хроническая потеря жидкости проявляется симптомами дегидратации и ухудшением общего состояния, что имеет значимое влияние на качество жизни больных, а иногда приводит к полному истощению и инвалидизации пациентов. Приливы – также один из основных симптомов функционирующих НЭО.
Типичный прилив – эритематозный тип, при классическом КС имеет внезапное начало и проявляется розовым либо красным окрашиванием кожи лица, шеи и верхней части туловища. Со временем у части больных на лице формируется и сохраняется постоянный цианотический оттенок, а во время приступа нос приобретает пурпурно-красный цвет.
Частота возникновения приливов варьируется от нескольких раз в сутки до одного-трех и более приступов за час. Атипичный прилив (у 5% больных) может длиться несколько часов и даже дней и представляет собой стойкое багровое окрашивание кожи, после которого остаются глубокие морщины и телеангиоэктазии.
Со временем у таких больных развивается гипертрофия кожи лица, верхней части шеи, иногда и туловища, расширение сосудов конъюнктивы и слезотечение, у некоторых пациентов наблюдается акроцианоз верхних конечностей. Примерно у 15% больных КС сопровождается одышкой, в некоторых случаях – бронхоспазмом. Гипоальбуминемия и пеллагра развиваются примерно у 5% больных вследствие сдвига в сторону избыточного синтеза серотонина из триптофана, что приводит к дефициту никотиновой кислоты и уменьшению синтеза белка. У таких пациентов могут возникать пеллагроподобные симптомы: дерматит, диарея и деменция, проявляющиеся глосситом, стоматитом, характерными изменениями кожи, нарушениями нервно-мышечной деятельности, спутанностью сознания.
В редких случаях у больных КС наблюдают миопатии.
Нередко больные КС до выявления НЭО наблюдаются у невропатолога либо психиатра, т.к.
на первый план клинической картины выступают симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС), депрессии либо формируется особый профиль психоэмоциональных расстройств с проявлениями повышенной раздражительности, агрессивности, импульсивности и отдельных тревожных симптомов, таких как мнительность, зацикленность на своем состоянии, плаксивость, страх смерти.
Карциноидный криз – одно из самых опасных для жизни пациента осложнений КС.
Клиническая картина криза характеризуется резкими колебаниями артериального давления (АД) с преобладанием гипотензии, нарушением сердечного ритма, тахикардией, стридорозным дыханием, приливами и дисфункцией ЦНС (спутанность сознания, в тяжелых случаях – кома).
Карцинодные кризы могут возникать спонтанно или провоцироваться анестезией, диагностическими манипуляциями, приемом лекарственных средств, в т.ч. химиопрепаратами, вызывающими лизис опухоли и выделение в кровоток биологически активных веществ. До недавнего времени карциноидный криз был основной причиной смерти больных КС.
Биохимические маркеры КС
Хромогранин А (ХгА) – ранний маркер НЭО. Повышение уровня хромогранина А характерно в равной степени для функционирующих и нефункционирующих опухолей. Гиперпродукция хромогранина А в сыворотке крови служит фактором, указывающим на возможное прогрессирование опухоли.
Серотонин плазмы крови выделяет большинство опухолей тонкой кишки, подвздошной кишки, проксимального отдела толстой кишки (около 70%), в меньшей мере – опухоли желудка (10–35%). Гиперпродукция может быть признаком КС и развития фиброза. Гидроксииндолилуксусная кислота (5-ГИУК) мочи – продукт распада серотонина. Повышенная экскреция может являться признаком КС.
Длительное повышение уровня 5-ГИУК>75 мкмоль/сут увеличивает вероятность поражения клапанного аппарата сердца. Карциноидная болезнь сердца (КБС), или кардиальный КС, возникает у 60–80% больных, но довольно редко проявляется клинически на ранних стадиях и, как правило, протекает под маской других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Проявляется приступами тахикардии, нарушением ритма, повышением АД, болями в области сердца в сочетании с изменениями на электрокардиограмме метаболического и ишемического характера. Поражение клапанов левого сердца наблюдается в 10–15% случаев.
КБС выявляется у каждого второго пациента с КС и до настоящего времени остается одной из основных причин заболеваемости и смертности среди пациентов с КС. Стандартным методом, позволяющим выявлять специфическую картину карциноидного сердца у подавляющего большинства пациентов (>70% случаев), остается эхокардиография (ЭхоКГ).
В качестве дополнения к стандартному исследованию может потребоваться трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ. Основными специфическими биохимическими маркерами КБС являются 5-ГИУК в моче и серотонин в плазме крови. Перспективным считается определение плазменных натрийуретических пептидов: предсердного натрийуретического пептида (ANP) и мозгового натрийуретического пептида (BNP).
Лечение КС
К основным системным препаратам для лечения КС и КБС относятся аналоги соматостатина (АСС).
Биотерапия АСС и интерферонами α эффективна в отношении ассоциированных клинических синдромов, обусловленных гиперпродукцией и секрецией гормонов, обладает доказанной эффективностью для 60% пациентов.
Биологические эффекты АСС реализуются через специфические рецепторы, имеющие пять подтипов (SSTR1-SSTR5), которые экспрессируются в различных органах и тканях, а также в большинстве НЭО. Благодаря их широкому применению удалось позитивно влиять на течение болезни и качество жизни больных.
В настоящее время в России зарегистрировано два коммерчески доступных АСС: октреотид и ланреотид. Формы короткого действия вводятся подкожно или путем внутривенной инфузии, длительного действия – Октреотид Депо, Октреотид Лонг, Сандостатин Лар – внутримышечно (в/м) и ланреотид (Соматулин Аутожель) – подкожно.
Пролонгированные формы препаратов имеют сопоставимую и лучшую эффективность, чем октреотид короткого действия, и значительно повышают качество жизни больных НЭО. Лицензионная дозировка Сандостатина Лар (Октреотид) – 10 мг, 20 и 30 мг; рекомендуемые – 20–30 мг каждые 28 дней.
В России производятся и применяются препараты пролонгированного действия: Октреотид Депо и Октреотид Лонг, схемы применения и дозировки которых соответствуют Сандостатину Лар. Формы короткого действия используются для пробного лечения и для управления карциноидным кризом.
Рекомендуемая дозировка ланреотида (Соматулин Аутожель) составляет 120 мг каждые 28 дней.
Ранними побочными эффектами (через несколько часов или дней после введения) служат абдоминальный дискомфорт, вздутие живота, стеаторея, которые, как правило, исчезают в течение нескольких недель после первой инъекции. Поздними побочными эффектами являются образование желчных камней, стойкая стеаторея, тахифилаксия (привыкание).
Октреотид вводят по 100 мкг подкожно 3 раза в сутки в течение 1–2 недель. При хорошей переносимости переходят на Сандостатин Лар (октреотид пролонгированного действия); первая доза – 20 мг внутримышечно, далее применяют каждые 28 дней, постоянно и длительно.
Эффект оценивают каждые 3 месяца. При неудовлетворительном системном контроле дозу необходимо повышать до 30 мг. В схемах с таргетными препаратами октреотид (Сандостатин Лар) применяют в дозе 30 мг. Имеются данные о возможности назначения дозы 40 мг и выше.
В случае прорыва симптомов как «терапию спасения» октреотид можно использовать подкожно несколько раз в сутки до максимальной суточной дозы 1 мг. Кроме того, если прорывы симптомов возникают главным образом в течение недели перед следующей инъекцией Сандостатина Лар, возможно сократить интервал между введением пролонгированного препарата до 3 недель.
Ланреотид (Соматулин Аутожель) вводится глубоко подкожно по 120 мг каждые 28 дней.
Показано, что терапия АСС приводит к полному исчезновению приливов у 60% больных с одновременным уменьшением их частоты и/или тяжести в 2 раза более, чем у 85% пациентов, и приводит к значительному улучшению качества их жизни.
Исчезновение диареи отмечают более чем в 30% случаев, а у более чем 75% больных наблюдается улучшение общего состояния. У более чем половины пациентов снижается уровень 5-ГИУК. Кроме того, при таком лечении отмечены объективные кратковременные противоопухолевые эффекты.
Однако со временем может развиваться нечувствительность к АСС.
Преодоление тахифилаксии
Поскольку КС развивается преимущественно у пациентов с метастатической болезнью, применение АСС бывает пожизненным и требует определенной коррекции в зависимости от развития болезни. С течением длительного времени эффективность препаратов может снижаться по двум главным причинам: увеличение продуцирующей опухолевой массы и развитие т.н. привыкания, или тахифилаксии, к АСС.
В настоящее время проведены исследования, показавшие отсутствие перекрестной резистентности при применении ланреотида после длительного использования октреотида, и наоборот.
Было показано, что при рефрактерности к одному аналогу возможно получить эффект при использовании другого.
Такая возможность имеется для пролонгированных и коротких форм, что дает хороший потенциал для длительной продолженной биотерапии.
В случае непереносимости больными октреотида может быть улучшение от ланреотида, и наоборот.
При недостаточном контроле КС и угрозе карциноидного криза имеются терапевтические вариации в виде повышения доз АСС либо уменьшения интервалов их введения.
Возможно увеличение дозы октреотида (Сандостатин Лар) до 40–60 мг (и выше) в/м каждые 28 дней либо уменьшение интервала введения Сандостатина Лар 20–30 мг в/м каждые 2 недели. Для ланреотида (Соматулин Аутожель) практикуется уменьшение интервала введения до 120 мг подкожно каждые 3 недели.
Дозы корректируются индивидуально по потребности.
Также для преодоления резистентности возможно совместное применение АСС и интерферонов α.
Новые АСС
Пасиреотид – новый универсальный лиганд, который связывается с четырьмя из пяти рецепторов соматостатина, продолжаются клинические исследования препарата при НЭО. В настоящее время в России зарегистрировано показание к применению пасиреотида только для лечения опухолей гипофиза, связанных с болезнью Иценко–Кушинга.
Интерфероны α
Рекомбинантный интерферон α-2а (Роферон-А), рекомбинантный интерферон α-2b (Интрон-А). Применяют в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно, постоянно и длительно.
Эффективность иммунотерапии сопоставима с АСС: симптоматические реакции и улучшение качества жизни наблюдаются у 35–70% пациентов, частота биохимического ответа варьируется от 15 до 45%.
Интерфероны α могут использоваться как препараты симптоматической терапии второй линии, при развитии резистентности к АСС или невозможности их применения по каким-либо причинам.
Оценку эффективности проводят каждые 3 месяца.
Комбинации интерферонов α с пролонгированными АСС используют в случае недостаточной эффективности при монотерапии одним из препаратов для усиления эффекта. Биопрепараты вводятся в стандартных дозировках параллельно.
Другие методы лечения КС
Телотристат, telotristat etiprate (LX1032, Xermelo), – пероральный ингибитор синтеза серотонина, предназначен для лечения КС, который неудовлетворительно контролируется применением АСС, может быть рекомендован в дополнение к АСС при плохо управляемой диарее у пациентов с КС. В России препарат пока не зарегистрирован.
Локорегионарная терапия – селективная эмболизация и химиоэмболизация с окклюзией печеночной артерии, радиочастотная абация, криотерапия, лазерная терапия.
Радионуклидная терапия (PRRT) – использование несущих радионуклидных белков, связанных с молекулой АСС.
Эффективна для опухолей, у которых при сцинтиграфии рецепторов соматостатина определяется высокая степень поглощения (объективный ответ – 30–38%).
К основным используемым радионуклидам относятся [111In] (индий), [90Y] (иттрий), [177Lu] (лютеций) и ряд других (90Y-DOTA-TOC, 177Lu-DOTA-TATЕ)
В настоящее время проводятся работы по исследованию селективной радиоэмболизации с применением радиоактивных полимерных микросфер (селективная брахитерапия) у пациентов неоперабельными метастазами печени (частота ответов достигает 50%). Роль радионуклидной терапии должна быть определена в рандомизированных исследованиях. Может применяться в качестве второй линии лечения. В России не используется.
Паллиативные (циторедуктивные) операции оправданны, если имеется недостаточный симптоматический эффект на фоне лекарственной терапии. Трансплантации печени рассматриваются у пациентов с терминальной стадией и неконтролируемыми симптомами, которые не реагируют на любой вид терапии.
- Выбор того или иного дополнительного метода лечения основывается на местном опыте врачей и особенностях конкретного случая, зависящих от размера, локализации опухолевого поражения, объема и васкуляризации поражения печени, пролиферативного индекса опухоли.
- Сопутствующая терапия: лечение синдрома короткого кишечника и/или избыточного роста бактерий (антибиотики, пре-, пробиотики, холестирамин, панкреатические ферменты), ингибирование перистальтики и увеличение времени пассажа пищи (лоперамид).
- Изменение образа жизни: диета, запрет алкоголя, ограничение физических нагрузок, исключение стресса.
Автор для связи: А.А. Маркович, к.м.н., науч. сотр., НМИЦ им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия; e-mail: a-markovich@yandex.ru Адрес: 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24
Материалы конгрессов и конференций
КАРЦИНОИДЫЕ ОПУХОЛИ
Н.Ф. Орел ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Карциноиды являются наиболее многочисленным гистологическим вариантом апудом (APUD-система – Amine Precursor Update and Decarboxilation), относящихся к нейроэндокринным опухолям, происходящим из энтерохромаффинных клеток, разбросанных по всему организму. Этиология и патогенез их развития неясен.
Карциноиды характеризуются более медленным ростом и реже метастазируют, чем типичные аденокарциномы. Они могут возникнуть в любой части организма человека, однако наиболее часто встречаются в аппендиксе (38%).
Особое значение для диагностики карциноидов, как и других апудом, имеет использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Гистологически они похожи на эндокринные опухоли поджелудочной железы.
Карциноидные опухоли синтезируют большое количество биологически активных аминов, пептидов, таких как нейрон специфическая енолаза, 5-гидрокситриптамин, 5-гидрокситриптофан, хромогранины А и С, инсулин, антидиуретический гормон, хорионический гонадотропин, вазоактивные интестинальные пептиды, гормон роста, нейропептиды, АКТГ, меланоцит-стимулирующий гормон, гастрин, панкреатический полипептид, кальцитонин, гормон роста, рилизинг-гормон, тахикинины, бомбезин. Однако наиболее важной субстанцией секреторной активности карциноидов является серотонин [1].
Вильямс и Сандлер [2] классифицировали карциноиды по месту их локализации на верхние, средние, нижние (табл. 1).
Таблица 1. Классификация карциноидных опухолей [2].
| 1. Верхние | Опухоли дыхательных путей, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы. |
| 2. Средние | Опухоли тонкой кишки, аппендикса, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. |
| 3. Нижние | Опухоли поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки |
Карциноиды составляют 1-2 случая на 100000 населения: верхние 2-9%, средние 75-87%, нижние 1-8%, неизвестной локализации 2-15%.
Частота возникновения и свойства карциноидов в зависимости от локализации первичной опухоли представлены ниже (табл. 2).
Таблица 2. Частота возникновения и свойства карциноидов в зависимости от локализации (в %).
Локализация Частота мета- стазирования Карциноидный синдром| Пищевод | |||
| Желчный пузырь | |||
| Бронхи | 11,5 | 20 | 13 |
| Тимус | 2 | 25 | — |
| Тощая кишка | 1,3 | 35 | 9 |
| Подвздошная кишка | 23 | 35 | 9 |
| Дивертикул Мекеля | 1 | 18 | 13 |
| Аппендикс | 38 | 2 | |
| Яичники | |||
| Шейка матки |
Карциноид. Причины, симптомы и лечение
содержание
Карциноид – редко встречающаяся разновидность опухоли нейроэпителиального типа, вырастающая из т.н. клеток Кульчицкого, или аргентаффиноцитов.
В свою очередь, клетки Кульчицкого представляют собой весьма необычный гистологический элемент слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; функциональная роль аргентаффиноцитов вот уже более ста лет остается предметом научно-медицинских споров и исследований.
В настоящее время большинство авторов признает за клетками Кульчицкого способность метаболизировать серебро из его биохимических соединений (что и послужило основанием для латинского названия: «аргентум» – серебро).
Кроме того, высказываются серьезные аргументы в пользу гипотезы, согласно которой клетки Кульчицкого продуцируют серотонин и, возможно, секретин, т.е. являются частью эндокринной системы; учитывая это, карциноидные опухоли часто называют нейроэндокринными.
Бо́льшая часть аргентаффиноцитов сосредоточена в двенадцатиперстной кишке, хотя они распределены по всей внутренней поверхности ЖКТ. Карциноиды же чаще всего обнаруживаются в червеобразном придатке слепой кишки – аппендиксе. По одним данным, такая локализация наблюдается в 60% случаев, по другим – в 90%.
Так или иначе, остальная доля приходится на тонкий кишечник, легкие, желудок, толстый кишечник, поджелудочную железу и т.д.
Гистологический и цитологический характер карциноида также долгое время оставался неясным: эта опухоль растет медленно, обычно не достигает больших размеров и обладает другими свойствами доброкачественных неоплазий. Однако на сегодняшний день достоверно известно, что карциноид метастазирует; это злокачественная или, по крайней мере, легко малигнизирующая опухоль, хотя и одна из наименее агрессивных.
Описаны случаи заболевания в самом разном возрасте и вне зависимости от пола (согласно другим источникам, несколько чаще болеют мужчины). Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал от 50 до 60 лет.
2.Причины
Этиопатогенез карциноидных опухолей по сей день неясен. Определенную роль играет наследственность, но статистическая значимость этого фактора невелика.
3.Симптомы и диагностика
Как правило, медленный рост карциноидной неоплазии в ЖКТ длительное время остается незамеченным.
Однако карциноид – опухоль гормонпродуцирующая, и одним из наиболее характерных проявлений ее присутствия являются своеобразные «приливы» жара, подобные климактерическим. У больного краснеет кожа верхней части тела, включая лицо, шею и т.
д.; описаны также приливы со слезотечением, гиперсаливацией (повышенным выделением слюны), ощущениями жжения или онемения, диареей.
Достаточно типичны также тахикардия и гипотония (реже артериальное давление не снижается, а повышается). В некоторых случаях карциноидный синдром носит кризовый характер и может привести к жизнеугрожающему сосудистому коллапсу.
В осложненных случаях развиваются патологические изменения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем (в частности, летальные исходы нередко обусловлены патологией трикуспидального клапана сердца), может возникнуть непроходимость кишечника.
Приливы провоцируются физическими и психическими нагрузками, алкоголем, острой пищей. Частота, на начальных этапах составляющая один раз в несколько недель, в дальнейшем прогрессивно нарастает; продолжительность приступов (выделяют четыре их типа) варьирует от нескольких минут до нескольких дней.
Как и другие злокачественные опухоли ЖКТ, карциноид чаще всего метастазирует в печень, реже в легкие, структуры опорно-двигательного аппарата, головной мозг и пр. – с развитием соответствующей симптоматики или, до достижения метастазами определенных размеров, бессимптомно.
Учитывая описанные выше особенности клиники, морфологии и динамики, диагностика карциноида может представлять значительные трудности.
При обоснованном подозрении на карциноид назначают лабораторный анализ гормональной картины крови, проводят эндоскопическое исследование различных отделов ЖКТ (ФГДС, колоноскопия).
Применяется также сцинтиграфия, КТ, МРТ и другие исследования, инструментальные и лабораторные.
4.Лечение
Методом выбора в лечении карциноида является хирургическое вмешательство того или иного объема (в зависимости от стадии, локализации и размеров неоплазии).
Прочие компоненты комбинированного онкологического лечения, в частности, химиотерапия, имеют меньшее значение, хотя правильно подобранные и рассчитанные медикаментозные схемы также являются эффективным адъювантным средством.
В сравнении с большинством других злокачественных неопластических процессов, прогноз при карциноиде более благоприятный. Известны случаи полного безрецидивного выздоровления при условии ранней диагностики и адекватного вмешательства. Пятилетняя выживаемость (основной показатель эффективности онкологического лечения) также зависит от указанных выше факторов и варьирует в диапазоне 50-90%.
Загрузка...
