Шкала оценки тяжести anatomic profile, в.а. соколова.

Между тем до сих пор отсутствует единая система определения тяжести политравмы, нет четких общепринятых объективных критериев, позволяющих достоверно прогнозировать ее исход, что затрудняет выбор тактики лечения, решение вопросов клинико-экспертной оценки, организации и финансового обеспечения медицинской помощи.

Критерии политравмы и ее тяжести

Термин «политравма» (polytrauma) широко распространен в европейских странах, в США взамен него чаще используется термин «множественная травма» (multiple trauma) или «тяжелая травма» (severe trauma). В настоящее время к политравме относят тяжелую множественную и сочетанную травмы. Однако нет единства мнений в отношении критериев тяжести данных травм, позволяющих отнести их к политравме.

Большинство авторов при выделении пострадавших с политравмой ориентируются на оценку тяжести повреждений по шкале ISS (Injury Severity Score) в 16 баллов и более с риском летального исхода 17-25%. Другие критерием политравмы считают наличие нескольких повреждений, оцениваемых по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) более 2 баллов, не менее чем в двух анатомических областях.

Международная группа экспертов предложила дополнить данные анатомические критерии политравмы наличием как минимум одного из следующих физиологических показателей:

• гипотензия менее 90 мм рт. ст.;
• уровень сознания менее 8 баллов по шкале GCS (Glasgov Coma Scale);
• ацидоз с дефицитом оснований менее -6,0;
• коагулопатия с частичным тромбопластиновым временем более 40 с или международным нормализованным отношением (МНО) более 1,4;
• возраст старше 70 лет.

Такое определение политравмы охватывает около 60% всех случаев тяжелой множественной травмы. При добавлении любого из пяти патофизиологических параметров уровень прогнозируемой летальности возрастает до 35-38% и достигает 86% среди пациентов со всеми пятью факторами.

Для решения проблемы объективной оценки тяжести политравмы многочисленные исследования уделяют основное внимание поиску независимых прогностических факторов летального исхода, многие из которых включаются в балльные шкалы и статистические модели, позволяющие количественно ранжировать тяжесть травмы в установленных интервалах и рассчитать вероятность выживания. Создано более 50 различных шкал, однако в литературе обсуждаются только наиболее эффективные и простые в применении.

Сравнительная оценка балльных систем по эффективности и точности прогноза осуществляется по нескольким статистическим критериям. Метод логистической регрессии используют для определения вероятности исхода и взаимосвязи исхода с его предикторами.

Количественный анализ калибрационной способности шкал основан на сравнении распределений ожидаемой и наблюдаемой летальности и проводится по критерию Хосмера-Лемешоу.

Дискриминационную способность прогностической шкалы, основанную на исследовании ее чувствительности и специфичности, определяют методом ROC-анализа (receiver operating characteristic curve) с расчетом площади под кривой AUC (area under curve), которая иллюстрирует прогностическую силу шкалы.

При использовании прогностических систем с большим количеством переменных часто возникает проблема недостающих данных. В таких случаях статистические методы множественных подстановок Ml (multiple imputation) позволяют производить подсчет баллов без существенной потери точности прогноза.

При оценке тяжести политравмы общепризнанным считается учитывать анатомические критерии, определяющие тяжесть повреждений, и физиологические параметры, характеризующие ответ функциональных систем организма на полученные повреждения. Если морфологический компонент политравмы относительно стабилен, то физиологические показатели лабильны и могут изменяться в процессе лечения и в разные периоды травматической болезни.

Оценка тяжести повреждений

Наиболее распространенной системой балльной оценки тяжести повреждений является AIS и основанная на ней шкала ISS. По шкале AIS все повреждения ранжируют в баллах от 1 до 6.

Балл 1 соответствует легким повреждениям, балл 2 — травмам средней тяжести, балл 3 — тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 — критическим травмам с сомнительным выживанием, балл б — безусловно смертельным травмам.

Однако оценка тяжести политравмы по максимальному баллу или суммированием баллов шкалы AIS не соответствует ее исходам и непригодна для прогнозирования.

В шкале ISS тяжесть травмы рассчитывается как сумма квадратов кодов AIS трех наиболее тяжелых повреждений шести областей тела, т.е. линейная зависимость тяжести политравмы от имеющихся повреждений заменяется на квадратичную.

Тем самым подчеркивается доминирующее влияние наиболее тяжелых повреждений. Оценка по шкале ISS положительно коррелирует с летальностью и более объективно отражает тяжесть повреждений при политравме.

Однако одинаковый балл тяжести различных повреждений далеко не всегда соответствует их значимости для исхода политравмы.

Шкалы AIS и ISS недооценивают прогностическое значение тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Отсутствует общепринятая градация степеней повреждений по шкале ISS, что затрудняет сравнение результатов различных исследований. О.В. Bolorunduro с соавт. классифицируют травмы как незначительные (ISS 25 баллов). М. Rozenfeld с соавт.

на материале различных баз данных предлагают более детально ранжировать крайне тяжелые травмы в интервалах 25-49, 50-66 и 67-75 баллов. Другие авторы в градации крайне тяжелых травм выделяют группы пострадавших в пограничном (ISS 26-40 баллов) и экстремальном (ISS >40 баллов) состояниях.

Летальность при травмах с оценкой ISS з=40 баллов наибольшая и составляет 65%.

По шкале ISS в пределах одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение и остаются неучтенными другие важные для прогноза травмы, что приводит к неточной оценке степени тяжести политравмы. Данный недостаток в какой-то степени нивелируется в шкалах NISS (New Injury Severity Score) и APS (Anatomic Profile Score).

В шкале NISS тяжесть травмы определяется суммированием квадратов баллов трех наиболее тяжелых повреждений независимо от их локализации.

Шкала NISS обладает большей точностью прогнозирования летальности при политравме, чем ISS, особенно при тупой травме и среди критических пациентов, но непригодна для оценки пострадавших в пограничном состоянии.

В шкале APS тяжесть травмы и вероятность выживания рассчитываются на основании уравнения логистической регрессии, учитывающего повреждения с оценкой AIS >3 баллов в трех категориях: А — повреждения головы и спинного мозга, В — повреждения груди и шеи, С — все другие повреждения данной тяжести. Однако из-за большей сложности подсчета шкала APS не заменила ISS.

В шкале ICISS (International Classification of Disease-9 (ICD-9) based Injury Severity Score) балл тяжести травмы подсчитывается на основе коэффициентов выживаемости SRR (survival risk ratios), установленных для каждого выявленного повреждения, закодированного в ICD-9.

В свою очередь коэффициенты SRR рассчитаны путем отношения количества выживших к общему числу пациентов с данным повреждением. Но независимые SRR могут быть рассчитаны только для пострадавших с изолированными травмами, в то время как на практике многие виды повреждений редко присутствуют отдельно от других. К тому же лексика AIS более точно описывает повреждения, чем коды ICD-9.

Данные об эффективности шкалы ICISS в прогнозировании летальности по сравнению с ISS и NISS противоречивы.

Модель прогнозирования летального исхода ТМРМ (Trauma Mortality Prediction Model) основана на использовании эмпирических оценок пяти самых тяжелых повреждений, рассчитанных методом регрессионного моделирования с применением лексикона шкалы AIS или ICD-9. Модель ТМРМ более точно прогнозирует летальный исход, чем шкалы ISS, AIS, NISS и ICISS.

Таким образом, в одних оценочных системах проводится анализ всех выявленных повреждений, в других — только наиболее тяжелых. Нет единого мнения, какой подход имеет большую важность для прогноза исхода травмы.

Независимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода политравмы являются и отдельные виды повреждений: сложные переломы костей таза, позвоночно-спинальная травма при сочетанной ЧМТ, двусторонние ушибы легких и переломы ребер при сочетанной травме груди, тяжелая ЧМТ или тяжелая травма груди при сочетанной травме таза.

Оценка тяжести функциональных нарушений

Анатомические шкалы не отражают функционального состояния пациента, что не позволяет провести корректную стратификацию пострадавших с политравмой по риску летального исхода.

Уровень сознания оценивает шкала GCS в диапазоне от 3 до 15 баллов по клиническим параметрам: открытие глаз, устный ответ и двигательные реакции. Отмечена высокая чувствительность (79-97%) и специфичность (84-97%) шкалы в определении тяжести ЧМТ и прогнозировании смерти при политравме.

Оценка в 8 и менее баллов свидетельствует о тяжелой ЧМТ. При тяжелой сочетанной травме груди оценка по шкале GCS менее 13 баллов служит достоверным прогностическим фактором неблагоприятного исхода.

Однако определение клинических параметров шкалы GCS достаточно субъективно, что приводит к вариабельности результатов подсчета.

Обусловленная кровопотерей и шоком гипотензия с систолическим артериальным давлением менее 90-100 мм рт. ст. при поступлении больного в стационар установлена как независимый прогностический фактор летального исхода при любой травме с тяжестью повреждений ISS >16 баллов, а также при тяжелой сочетанной травме груди, живота или таза.

По другим данным, частота сердечных сокращений и уровень систолического артериального давления по отдельности не являются прогностическими факторами смерти, но индекс шока, определяемый как их соотношение, показал себя сильным предиктором летального исхода у пожилых травмированных пациентов при значении индекса 1 и более.

Все же индекс шока при политравме не обладает большой ценностью для определения тяжести травмы и величины кровопотери, так как на его значение заметно влияют сопутствующие заболевания, алкогольное опьянение и некоторые повреждения, особенно ЧМТ. Так, при сочетанной ЧМТ к прогностическим факторам летального исхода относят как систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.

при поступлении, так и эпизоды артериальной гипотензии.

Оценку состояния сознания по шкале GCS, уровня систолического артериального давления и частоты дыхания включает шкала RTS (Revised Trauma Score). Сортировочный вариант шкалы чаще используется на догоспитальном этапе и основан на простом суммировании кодированных значений параметров.

В исследовательском варианте рассчитывается вероятность выживания по уравнению логистической регрессии с применением коэффициентов, позволяющих учитывать долю вклада в исход каждого показателя. Шкала RTS эффективна в прогнозировании летальности при политравме, но уступает в этом шкале ISS.

О неадекватной перфузии тканей, декомпенсации гомеостатических механизмов с угрозой развития полиорганной недостаточности и летального исхода политравмы свидетельствуют признаки метаболического ацидоза, гипотермии и коагулопатии, объединяемые термином «триада смерти».

«Триада смерти» при политравме ассоциируется со значимо большей тяжестью повреждений (ISS 30-35 баллов) и относится к независимым прогностическим факторам неблагоприятного исхода.

Летальность среди травмированных с «триадой смерти» составляет 48%, а при повышении МНО более 3,2 достигает 100%.

Независимыми факторами риска летального исхода являются и отдельные составляющие «триады смерти»: ацидоз с pH крови менее 7,2, гипотермия ниже 35°С или гипокоагуляция. Гипотермия ассоциирована с такими предикторами смерти политравмы, как кровопотеря, ацидоз и коагулопатия.

Поэтому некоторые авторы не считают гипотермию независимым фактором риска летального исхода. Уровень коагулопатии при политравме многие исследователи определяют по повышению значения МНО. При этом значимая для прогнозирования пороговая величина МНО варьирует и по разным данным составляет: более 1,2 для детей, более 1,3 или более 1,5.

Кроме того, практическую ценность для прогнозирования неблагоприятного исхода и определения тяжести состояния при политравме имеют выраженность тромбоцитопении, понижение уровня факторов II и V и фибриногена (менее 2,29 г/л).

Снижение содержания в венозной крови ионизированного кальция менее 0,3 ммоль/л и повышение активированного частичного тромбопластинового времени более 59 с ассоциируется с летальным исходом при травматическом шоке III степени.

Показатели дефицита оснований, МНО и оценка по шкале GCS входят в педиатрическую шкалу BIG (Admission base deficit, International normalized ratio, and Glasgow Coma Scale), которая достаточно точно предсказывает неблагоприятный исход политравмы и у взрослых, особенно при травме с проникающими ранениями.

С коагулопатией и ацидозом связан уровень лактата крови, который также коррелирует с тяжестью полиорганной недостаточности и летальностью при политравме. Значимым для прогноза одни авторы считают уровень лактата более 2 ммоль/л, другие — более 4,1 ммоль/л.

При увеличении тяжести травмы отмечено уменьшение общего холестерина крови, но прогностическим фактором летального исхода определено последующее повышение его уровня более 90 мг/л при травмах с оценкой ISS 5*20 баллов.

Недостаточность кортикостероидов выявлена у 53% пострадавших с политравмой и связана с критическим состоянием, но с неблагоприятным исходом ассоциируется не изначально низкий уровень кортизола, а разница в его значении после стимуляции адренокортикотропным гормоном менее 9 мкг/дл.

Увеличение цистатина С сыворотки крови до уровня более 0,93 мг/л положительно коррелирует с тяжестью повреждений по шкале ISS и летальностью при политравме. И.М. Устьянцева и соавт.

наиболее информативными метаболическими параметрами оценки тяжести состояния пострадавших с политравмой считают уровень фракций аполипопротеинов, по которому выделяют компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояния.

Из показателей окислительного стресса лишь значения общего окислительного статуса сыворотки крови (перекись водорода), а не общего антиоксидантного статуса (6-гидрокси-2,5,7,8-тетраметилхро- ман-2-карбоновая кислота) коррелировали с летальностью и тяжестью множественной тупой травмы, определенной по шкалам ISS и RTS.

Уровень гемоглобина является независимым прогностическим фактором летального исхода политравмы. Количество эритроцитов имеет значение для прогнозирования 30-дневной летальности у травмированных мужчин, но не у женщин.

Общее количество лейкоцитов и их дифференциальный подсчет не имеют прогностического значения, между тем размер нейтрофилов крови при поступлении назван прогностическим фактором неблагоприятного исхода в первую неделю после получения политравмы.

Вероятность развития полиорганной недостаточности, сепсиса и летальность при политравме возрастают с увеличением количества критериев синдрома системной воспалительной реакции и уровня его выраженности.

Указывается на перспективность для определения тяжести, прогнозирования осложнений и исхода политравмы различных маркеров иммунной реакции (slL-6R, pentraxin 3), IL-1, IL-8, IL-10, но они малодоступны для исследования и не включены ни в одну оценочную шкалу.

На тяжесть состояния пострадавшего с политравмой влияет и сопутствующая патология, которая значимо увеличивает вероятность летального исхода и является его предиктором.

Изучение влияния сопутствующих заболеваний на тяжесть политравмы и ее исход затруднено разнообразием соматической патологии. Более высокий уровень летальности при политравме (32%) отмечен у больных сахарным диабетом.

Фактором риска развития полиорганной недостаточности и летального исхода у пациентов с политравмой является ожирение с индексом массы тела более30. Однако индекс массы тела

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF 

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.4.44-50
УДК 617.3
© Липина М.М., Лычагин А.В., Архипов С.В., Калинский Е.Б., Алиев Р.И., Явлиева Р.Х. , Целищева Е.Ю. , Любятовски П., 2018

АДАПТАЦИЯ ОСНОВНЫХ ОПРОСНИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ И ФУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПРИ БОЛИ В СУСТАВЕ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

М.М. ЛИПИНА1,a, А.В. ЛЫЧАГИН1,b, С.В. АРХИПОВ1,c, Е.Б. КАЛИНСКИЙ1,d, Р.И. АЛИЕВ1,e, Р.Х ЯВЛИЕВА1,F, Е.Ю. ЦЕЛИЩЕВА1,g, П. ЛЮБЯТОВСКИ2,3,h

1Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, 119991, Россия


2Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии верхней конечности, Медицинский университет г. Познань, Польша


3Клиника Рехаспорт, г. Познань, Польша

Резюме: Введение: Ежегодно количество оперативных вмешательств, при повреждениях вращательной манжеты плеча, нестабильности, адгезивном капсулите, синовите, повреждениях сухожилия длинной головки бицепса, субакромиальном импиджменте и т.д. возрастает.

В процессе диагностики и лечения оценка функции и состояния плечевого сустава, правильный выбор оценочных шкал, информативных и чувствительных к изменениям клинического статуса, является неотъемлемой частью как для ортопеда, так и для физиотерапевта.

Для правильной и объективной оценки функции и состояния сустава при помощи специализированных опросников, необходима их адаптация к языковыми особенностями и особенностями культуры той страны, в которой он применяется, с использованием прямого и обратного перевода при строгом соблюдении правил.

Цель: Целью настоящего исследования явилась адаптация Российской версии четырех основных опросников, применяемых при оценке состояния плечевого сустава при болевом синдроме различной этиологии

Материалы и методы: Российская версия опросников была адаптирована с применением рекомендаций Beaton D.E.
Результаты и выводы: Полученные, в результате проведенной работы, версии опросников на русском языке готовы к дальнейшему их применению в различных исследовательских работах и обычной клинической практике.

Используемый алгоритм адаптации уже зарекомендовал себя в различных странах. Все вопросы были не только переведены, но и тщательно проанализированы в соответствии с особенностями страны. Очень важной оказался перевод медицинской терминологии. Тем не менее, несмотря на все указанные особенности, которые корректировались, трудностей в восприятии не возникло ни с одним опросником.

Следующий этап – валидация.

Ключевые слова: адаптация, опросник, боль в плече, перевод, многостадийный перевод.

ADAPTATION OF KEY QUESTIONNAIRES USED FOR THE ASSESSMENT OF THE CONDITION AND FUNCTION OF A SHOULDER JOINT IN PATIENTS WITH PAIN SYNDROMES
OF DIFFERENT ETIOLOGIES

LIPINA M.M.1,a, LYCHAGIN A.V.1,b, ARCHIPOV S.V.1,c, KALINSKY E.B.1,d, ALIEV R.I.1,e, YAVLIУVA R.H.1,f, TSELISCHEVA E.Y.1,g, LUBIATOWSKY P.2,3,h

• 1Department of traumatology, orthopedics and disaster surgery, First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation (Sechenov University), Moscow, 119991, Russia

• 2Department Orthopaedics, Traumatology and Hand Surgery, Poznan University of Medical Sciences, Poland

• 3Rehasport Clinic, Poznan, Poland

Summary: Introduction:

Остеоартрит коленных суставов | #04/17 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Остеоартрит (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост составляет 745 тыс. [1]. Жалобы на боль и припухание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА [2].

Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность [3]. Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе.

Поэтому термин «остеоартроз» соответствовал старым представлениям об этом заболевании.

По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость.

Эти изменения протекают асимптомно, так как хрящ не имеет нервных окончаний [4]. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [5].

Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща [6]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом.

Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов.

От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью.

Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7, 8].

На ранней стадии болезни доминируют боль и припухание суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола.

Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Лечение больных ОА проводится, как правило, в амбулаторных условиях.

У больных ОА, особенно с гонартрозом и коксартрозом, установлены низкие показатели качества жизни (КЖ), что связано с хроническим, прогрессирующим течением заболевания.

Учитывая пожилой возраст больных, прогрессирующее поражение суставов, можно сказать, что болезнь оказывает отрицательное влияние на важнейшие функции пациента — физическое, психологическое, социальное функционирование. Исследование КЖ позволяет проводить мониторинг состояния пациентов и оценивать динамику и эффективность лечения [9]. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции суставов используются измерительные шкалы, в частности, WOMAC-индекс для артроза коленных и тазобедренных суставов [10]. WOMAC-индекс (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) для артроза является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом [11] с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов, позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) — выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов. Ответы на эти вопросы дает сам пациент, при этом используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Поскольку основным патогенетическим звеном ОА является потеря протеогликанов, для его лечения предлагается ряд препаратов, механизм действия которых направлен на возмещение потери или стимуляцию синтеза протеогликанов [12]. Остеокинг может усиливать функцию гипофиз-адренокортикальной системы, тормозить функции гиалурата, хондроитиназы, гистамина, 5-гидрокситриптамина и простагландинсинтетазы, для оказания большего противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего эффектов.

Целью настоящей работы было изучить динамику функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, ВАШ интенсивности боли и индекса WOMAC для оценки эффективности применения средства Остеокинг (биологически активная добавка к пище, не является лекарственным препаратом) в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в условиях амбулаторного приема на базе ГБУЗ НСО ГКБ № 34, город Новосибирск. Под наблюдением находилось 52 пациента с гонартрозом в стадии обострения. Трое в дальнейшем выбыли из исследования в связи с отзывом информированного согласия.

Пациенты участвовали в клиническом исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз ОА устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН [13] с учетом критериев Altman (1991) [14].

Для оценки эффективности лечения, наряду с клиническим обследованием врачом, учитывали оценку пациентом выраженности боли в покое и движении по ВАШ от 0 до 100 мм, время ходьбы по лестнице на 10 ступеней (сек), время ходьбы по прямой на расстояние 30 м (сек).

Определялись объем коленных суставов с помощью сантиметровой ленты в средней трети сустава, объем движений в коленных суставах по данным гониометрии, припухлость сустава, которая оценивалась в баллах (от 0 до 2 баллов), болезненность при пальпации по ходу суставной щели (от 0 до 2 баллов), а также индекс WOMAC.

Критерии исключения: преды­дущие операции металлоимплантации в коленном суставе с неудаленными металлоимплантатами в области оперативного вмешательства; гнойно-воспалительные или другие инфекционные процессы в анамнезе (гнойный бурсит, остеомиелит и др.

); грубая варусная или вальгусная деформация сустава, требующая использования аугментов, связанного типа эндопротеза или костной пластики; повреждение коллатеральных связок коленного сустава; поливалентная аллергия, подтвержденная специалистом; анкилоз сустава; ожирение 3 ст.

, выраженная нейропатия седалищного, бедренного нервов; гемипарез; нарушения обмена веществ в кости в анамнезе; терапия кортикостероидами, цитостатиками; женщины в периоде менопаузы на стадии остеопороза с DEXA сканирования Т-балл < –2,5; злокачественно прогрессирующие нервно-мышечные заболевания; злокачественные новообразования; активная фаза гепатитов В и С; СПИД; психические заболевания; беременность; лактационный период; заболевания, сопровождающиеся выраженными нарушениями функции печени и почек; кроме того, любые состояния, которые могут отрицательно повлиять на исход лечения, по данным обследований, регламентируемых программой испытания или субъективной самооценки пациента. Пациенты получали средство Остеокинг по 0,25 мл через день с титрованием дозы с учетом массы тела и эффективности. Курс применения средства составил 6 месяцев. Контроль за эффективностью применения осуществлялся ежемесячно. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием компьютерной программы Statistica 11,0. Оценивался t-критерий Стьюдента, коэффициент Манна–Уитни.

Результаты исследования

Клиническая характеристика пациентов: большинство пациентов составили женщины: 40 из 49 пациентов (81,6%), средний возраст составил 53,16 ± 9,71 года. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет, средняя длительность обострения составила 6,0 ± 1,5 нед.

У большинства больных была установлена II рентгенологическая стадия ОА (по Kellgren–Lawrence) — 34 пациента (69,4%), рентгенологическая стадия III — у 15 пациентов (30,6)%. У всех 49 пациентов (100%) имел место гонартроз. Клинические признаки синовита и периартрита были обнаружены у 40 пациентов (81,6%).

У большинства больных (90%) отмечалось ограничение объема движений, в большей степени сгибания, в пораженных коленных суставах. Выраженность болевого синдрома при движении по ВАШ колебалась от 0 до 90 мм (84,33 ± 2,76 мм). На фоне применения средства Остеокинг: показатели по ВАШ составили от 0 до 30 мм (10 + 1,75 мм).

Начиная с 1–2 мес применения пациенты стали отмечать уменьшение боли и других клинических признаков заболевания. Так, у пациентов этой группы произошло снижение боли по ВАШ в покое, движении, улучшились функциональные тесты (ходьба по прямой на 30 м, по лестнице, сгибание коленного сустава).

Через 24 нед отмечалось полное исчезновение болей в покое у 46 пациентов (75%), при движении — у 23 (46,9%), припухлости суставов — у 42 (85%). Функциональное состояние суставов по шкалам индекса WOMAC до применения средства Остеокинг 50,0 ± 0,5 мм.

Для симптомов «подъем вверх или спуск вниз по лестнице», «наклоны к полу», «напряженная работа на дому» выраженность боли была наивысшей — от 10 до 100 мм (86,4 ± 2,8 мм).

Другие ограничения подвижности ощущались пациентами в ситуациях, когда требуется хорошая подвижность и стабильное удержание равновесия, а именно «при посадке/высадке из автомобиля» или «подъеме с постели» от 10 до 100 мм (33,3 ± 2,7 мм).

В целом по всем 17 пунктам шкалы WOMAC в течение трех месяцев пациенты обеих групп отмечали достоверное (p < 0,05) улучшение подвижности пораженных суставов. Регистрация побочных эффектов показала, что на фоне приема отмечалась лишь сухость во рту у трети пациентов. Оценка качества жизни: в начале исследования: 57,49% ± 21%, в конце исследования: 78,82 ± 22,99% (p > 0,05). Утренняя скованность составила от 8,0 ± 2,5 мин, в конце исследования 0,8 ± 0,38 мин (p > 0,05). Таким образом, в результате длительного (6 мес) применения средства Остеокинг у больных преимущественно с II–III стадиями ОА крупных суставов параметры выраженности боли по ВАШ изменялись достаточно наглядно. Отмечалась также положительная динамика показателей общего функционального состояния суставов по данным гониометрии, тестам ходьбы по прямой и по лестнице и шкалам индекса WOMAC.

Обсуждение

ОА — самое распространенное ревматическое заболевание, приводящее к ухудшению физического состояния больного, а хроническое, прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера и ограничение социальной активности больного человека. Лечение ОА является актуальной проблемой ревматологии.

Наиболее часто для лечения ОА применяются НПВП, которым наряду с облегчением боли, улучшением подвижности суставов присущи побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных старших возрастных групп.

В связи с этим особое значение приобретает терапия так называемыми препаратами хондропротективной направленности действия, обладающими «структурно-модифицирующим воздействием на хрящ». Такой вид терапии позволяет уменьшить болевой синдром, возвратить пациенту подвижность, улучшить ее качество.

Исследование эффективности различных методов лечения ОА включает использование в качестве критериев субъективных оценок пациента, согласно которым определяются динамика болевых ощущений и общее воздействие на патологический процесс.

В нашем исследовании были получены данные, которые свидетельствуют об эффективности применения средства Остеокинг при ОА крупных суставов по влиянию на болевой синдром. Отмечена его хорошая переносимость и быстрое наступление эффекта (по окончании второго месяца общего шестимесячного курса).

Известно, что шкала WOMAC служит инструментом оценки эффективности терапии именно при ОА для определения динамики болевой симптоматики и нарушения подвижности в коленных суставах.

На основании проведенных ранее исследований по оценке WOMAC-индекса при артрозе было установлено, что имеется также его взаимосвязь с психосоциальными аспектами заболевания, такими как, например, нарушение активности пациента в быту, снижение его профессиональной деятельности, а также ухудшение семейных отношений и сужение круга знакомых, т. е. всех аспектов качества жизни больного ОА. Причем применение средства Остеокинг достоверно улучшило клиническую симптоматику ОА и положительно повлияло на качество жизни больных.

Выводы

Средство Остеокинг показало достаточно высокую эффективность у больных с ОА коленных суставов преимущественно II–III стадий. При применении средства Остеокинг эффект проявлялся через 8 недель.

Литература

1. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 г. www.rosminzdrav.ru.
2. Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и др. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практическая ревматология. 2004; (4): 42–46.

Клинические шкалы

Одна из первых клинико-диагностических шкал, специально разработанных для диагностики депрессии. Валидность этого теста неоднократно подтверждена самыми серьезными научными исследованиями.

Шкала Бека 

Шкала Оценки Тяжести Делирия больницы Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS) 

Шкала оценки тяжести делирия больницы Memorial (The Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS) разрабатывалась так, чтобы она могла применяться повторно в течение одного дня, что давало бы возможность объективно измерять колебания тяжести делириозных симптомов в ответ на медицинские или клинические вмешательства (Breitbart, 1997). Шкала оценивает нарушения взбуждения и уровень сознания, а также состояние нескольких областей когнитивной сферы (памяти, внимания, ориентировки, нарушений мышления) и психомоторной активности.

MDAS состоит из 10 пунктов, которые оцениваются от 0 до 3 баллов. Общая максимальная оценка по шкале 30 баллов. MDAS предназначена для оценки тяжести делирия у соматических больных.

Пункты, включенные в MDAS, отражают диагностические критерии для делирия Руководства по Диагностике и Статиcтике психических расстройств (DSM IV), а также симптомы делирия, входящие в более старые или альтернативные системы классификации (например,  DSM III, DSM III-R, МКБ-9)(Breitbart, 1997).

Шкала Оценки Тяжести 

Пересмотренная Шкала Оценки Тяжести Делирия (Delirium Rating Scale Revised, DRS-R-98)

Шкала оценки тяжести делирия (Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98) — профессиональный инструмент для диагностики наличия и оценки тяжести делирия. Шкала содержит два раздела, включающие 16 пунктов оценки, и бланк шкалы.

Первый раздел, служащий для оценки тяжести делирия и состоит из 13 пунктов и может использоваться отдельно от второго – диагностического — раздела, содержащего 3 пункта; сумма оценок по обоим разделам представляет собой общую оценку по шкале.

Раздел оценки тяжести работает как отдельная шкала и применяется для повторных измерений состояния через короткие промежутки времени в течение всего делириозного эпизода.

В самом начале шкала может быть применена целиком в качестве инструмента для дифференциальной диагностики делирия, для этой цели второй раздел содержит сведения о характерных признаках делирия, таких как острое начало и колебания тяжести симптомов.

Одновременное применение диагностических критериев из различных диагностических руководств, например, Руководства по Международной Классификации Болезней (МКБ-10) и Руководства по Диагностике и Статистике Психических Расстройств (DSM) повышает дифференциально-диагностическую ценность шкалы, так как основное предназначение DRS-R-98 – это все-таки измерение тяжести симптомов, а не дифференциальная диагностика.

Пересмотренная Шкала Оценки Тяжести

Инструкция по использованию

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА)

Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (МоСА) была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции.

 Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения МоСА составляет примерно 10 минут.

Максимально возможное количество  баллов — 30; 26 баллов и более считается нормальным.

Монреальская шкала

Инструкция по применению шкалы

Метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method, CAM)

CAM не является диагностической шкалой в полном смысле этого слова, однако он полезен как инструмент для скрининга делирия.

 Диагностика делирия требует всеобъемлющго исследования когнитивного статуса, сбора анамнеза, физикального и лабораторного обследования, а также данных о принимаемых пациентом медикаментах.

 В тех случаях, когда CAM указывает на возможность присутствия делирия, рекомендовано дальнейшее обследование для подтверждения или исключения диагноза.

CAM состоит из 2 частей:опросника, состоящего из 4 пунктов, и диагностического ключа — алгоритма для делирия. Работа с шкалой требует всего 5-10 минут, даже если у Вас нет предварительной психиатрической подготовки.

CAM-это стандартный проверенный инструмент диагностики делирия; он имеет высокую надежность результатов, он чувствительнее и специфичнее обычной психиатрической диагностики.

Этот метод предназначен для оценки наличия главных симптомов делирия, описанных в:

• Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM — III — R)
• Для больных, находящихся на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, разработана шкала CAM-ICU.

• Шкала CAM
• Инструкция по применению
• Шкала CAM-ICU

Краткая Шкала Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE)

Специализированный опросник для оценки общего состояния когнитивной сферы. Включает вопросы для оценки ориентировки в окружающем, внимания, речи, чтения, счета, памяти, понимания устной и письменной речи, а также пространственно-зрительной ориентировки.

Шкала содержит 30 вопросов и используется для диагностики (скрининга) и измерения динамики когнитивных нарушений при различных заболеваниях и расстройствах, в частности, при деменции. Время, требующееся на заполнение шкалы, составляет примерно 10 минут.

Шкала Оценки Психического Статуса

Краткая Шкала Психиатрической Оценки (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS)

Психические заболевания, такие как шизофрения, манифестируют по-разному. Шкала BPRS, оценивающая 18 различных симптомов — таких как враждебность, подозрительность, галлюцинации, грандиозность. Это особенно полезно при оценке эффективности терапии тяжелых расстройств и расстройств средней тяжести.

Оценка базируется на клиническом интервью, а также на тех сведениях о поведении пациента в течение последних 2-3 дней, которые предоставляют врачу родственники и сослуживцы больного.

Врач-клиницист, оценивающий состояние пациента, оценивает каждый симптом по семибалльной шкале, где 1 — отсутствие симптома, а 7 — крайне тяжелая его форма.

Время, необходимое для завершения интервью и оценки симптомов врачом — не более 30 минут.

Краткая Шкала Психиатрической Оценки

Инструкция по использованию Краткой Шкалы Психиатрической Оценки

Шкала оценки здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ)

Шкала оценки здоровья пациента (Patient Health questionnaire, PHQ) была разработана доктором медицинских наук Робертом Л. Спитцером, (Robert L. Spitzer, MD) и его коллегами; образовательный грант был выдан Pfizer Inc.

Применение шкалы — диагностика наличия и тяжести:

• депрессии,
• тревожных,
• соматоформных и соматизированных расстройств,
• расстройств, связанных с употреблением алкоголя, а также
• расстройств пищевого поведения.

 Классическая шкала PHQ имеет 11 модулей и достаточно проста в обработке. После того, как шкала показала свою эффективность на практике, оказалось, что ее отдельные модули, если их использовать в качестве самостоятельных шкал, также дают очень точные и качественные результаты.

Так появились «дочки» PHQ : PHQ9 и PHQ8 для диагностики наличия и тяжести депрессии, GAD-7 -для диагностики наличия и тяжести тревожной симптоматики, PHQ-15 — для диагностики наличия и тяжести соматической симптоматики, PHQ-SADS — для совместного исследования депрессивных, тревожных и соматических симптомов (т.к. чаще всего они встречаются вместе: т.н. SAD-триада (somatic-anxiety-depression)). Появились ультракороткие шкалы, состоящие всего из двух вопросов, диагностирующие наличие большого депрессивного синдрома и генерализованного тревожного расстройства: PHQ-2 и GAD-2.

Шкалы могут использоваться как для точной диагностики наличия вышеуказанных психических расстройств,так и для определения степени их тяжести. Некоторые шкалы (например, PHQ-SADS) переведены «Новой Психиатрической Службой» на русский язык впервые.

Инструкция по использованию шкал семейства PHQ

• Шкала PHQ
• Шкала PHQ-9
• Шкала GAD-7
• Шкала PHQ-15
• Шкала PHQ-SADS

Шкала диагностики расстройств биполярного спектра (The Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, BSDS)

BSDS возникла как результат опыта работы Pies в качестве консультанта по психофармакологии, когда ему часто приходилось иметь дело со случаями так называемой «резистентной» депрессии — психического расстройства, не поддававшегося терапии обычными антидепрессантами.

Pies отметил, что большинство этих случаев, в конечном счете, оказались не выявленными расстройствами биполярного спектра.

19 вопросов английской версии BSDS — те, которые Pies нашел наиболее полезными для обнаружения не только тяжелых случаев биполярного расстройства, но также и для диагностики пациентов с «более легкими» расстройствами биполярного спектра (например, в настоящее время большой депрессивный эпизод, а в анамнезе — 1 или 2 эпизода повышенного настроения и избытка энергии, продолжавшиеся только 1 — 3 дня, и поэтому не рассматривавшиеся — согласно критериям DSM-IV — как мания или гипомания).

BSDS была утверждена в её оригинальной версии и продемонстрировала высокую чувствительность (0.75 для биполярного расстройства I типа я и 0.79 для биполярного расстройства II типа). Её специфичность оказалась высока (0.

85), что указывает на несомненную ценность применения этого диагностического инструмента в процессе обнаружения широкого диапазона расстройств биполярного спектра.

Ghaemi и коллеги установили, что оценка 13является оптимальным порогом специфичности и чувствительности для обнаружения расстройств биполярного спектра.

BSDS состоит из двух разделов. Первый включает в себя серию из 19 предложений, которые описывают главные симптомы расстройств биполярного спектра.

В конце каждого предложения есть место, где пациент должен оставить пометку, если он согласен с утверждением. Помеченное таким образом утверждение оценивается в один балл.

Утверждения, с которыми пациент не согласен, оцениваются в ноль баллов. Таким образом, отвечая на вопросы первого раздела, можно набрать от 0 до 19 баллов.

Второй раздел BSDS предлагает пациенту выбрать, насколько, в целом, утверждения из предыдущего раздела «отражают» его или её собственный опыт.

Предлагаются четыре варианта ответов: “Эти утверждения очень, почти исключительно точно описывают мой собственный опыт” (6 баллов); “Эти утверждения описывают мой опыт достаточно хорошо” (4 балла); “Эти утверждения в некоторой степени описывают то, что со мной происходит, но далеко не полностью” (2 балла); и “Эти утверждения вообще не описывают того, что со мной происходит” (0 баллов). Таким образом, отвечая на вопросы второго раздела, возможно набрать 0, 2, 4 или 6 баллов.

Для подсчета общего количества баллов необходимо сложить сумму, полученную при ответе на вопросы первого раздела, с суммой, полученной при ответе на вопросы второго раздела. Максимально возможное количество набранных баллов, соответственно, равняется 19 + 6 = 25 баллов.

Шкала диагностики расстройств биполярного спектра

Интерпретация результатов:

• 19 баллов и выше: весьма вероятно расстройство биполярного спектра;
• 11-18 баллов: умеренная вероятность расстройства биполярного спектра;
• 6-10 баллов: низкая вероятность расстройства биполярного спектра;
• менее 6: расстройство биполярного спектра маловероятно.