Слои поясничной области. Мышцы поясничной области. Пояничный треугольник. Треугольник Пти. Границы треугольника пти.

• МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
• БЕЛАРУСЬ
• УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
• «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
• УНИВЕРСИТЕТ»
• Курс топографической анатомии
• и оперативной хирургии
• Лечебный и медико-диагностический факультеты 4 курс
• Практическое занятие № 5
• ТЕМА: ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Авторы: ассистент Лапич М.В.

ГОМЕЛЬ 2017

Мышцы поясничной области и треугольник Пти:

1 – трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii); 2 – остистый отросток XII грудного позвонка (processus spinosus vertebrae thoracicae XII); 3 – наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis); 4 – средняя ягодичная мышца (m.

gluteus medius); 5 – большая круглая мышца (m. teres major); 6 – большая ромбовидная мышца (m. rhomboideus major); 7 – широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi); 8 – поясничный треугольник Пти, на дне – внутренняя косая мышца живота (m.

obliquus internus abdominis); 9 – подвздошный гребень (crista iliaca).

Мышцы поясничной области и ее слабые места:

1 — трапециевидная мышца (m. trapezius); 2 — широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi); 3 — нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior); 4 — XII ребро; 5 — четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, на дне – апоневроз поперечной мышцы живота (m.

transversus abdominis); 6 — внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis); 7 — подвздошный гребень (crista iliaca); 8 — грудопоясничная фасция (f. thoracolumbalis); 9 – поясничный треугольник Пти, на дне – внутренняя косая мышца живота; 10 — наружная косая мышца живота (m.

obliquus externus abdominis).

Забрюшинное пространство на поперечном срезе живота (схема):

1,5 — париетальная брюшина (peritoneum parietale); 2 — нисходящая ободочная кишка (colon descendens); 3 — предпочечная фасция (f. praerenalis); 4 — фасция Тольдта (f.

Toldi); 6 — брюшная аорта (aorta abdominalis); 7 — медиальная ножка диафрагмы (crus mediale); 8 — брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 9 — нижняя полая вена (v. cava inferior); 10 — большая поясничная мышца (m.

psoas major); 11 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens); 12 — правый латеральный канал (canalis lateralis dexter); 13 — мышцы переднебоковой стенки живота; 14 — околоободочная клетчатка (paracolon); 15 — забрюшинная фасция (f. retroperitonealis); 16 — внутрибрюшная фасция (f.

endoabdominalis); 17 — позадипочечная фасция (f. retrorenalis); 18 — квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum); 19 — мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae); 20 — околопочечная клетчатка (paranephron); 21 — забрюшинный клетчаточный слой (textus cellulosus retroperitonealis).

Забрюшинное пространство на сагиттальном срезе (схема):

1 – XI ребро (costa XI); 2 – грудопоясничная фасция (fascia thoracolumbalis); 3 – внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis); 4 – квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum); 5 – позадипочечная фасция (fascia retrorenalis); 6 – мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae); 7 – глубокая пластинка f.

thoracolumbalis; 8 – забрюшинное клетчаточное пространство (spatium retroperitoneale); 9 – подвздошная фасция (fascia iliaca); 10 – подвздошная мышца (m. iliacus); 11 – общие подвздошные сосуды (a., v. iliaca communis); 12 – червеобразный отросток (processus vermiformis); 13 — заободочная фасция, Тольдта (f.

Toldi); 14 – околоободочная клетчатка (paracolon); 15 – околомочеточниковая клетчатка (paraureter); 16 – околопочечная клетчатка (paranephron); 17 – брюшина (peritoneum); 18 – предпочечная фасция (fascia prerenalis); 19 – почка (ren); 20 – надпочечник (glandula suprarenalis); 21 – печень (hepar); 22 – диафрагмальная фасция (fascia diaphragmatica); 23 – диафрагма (diaphragma); 24 – внутригрудная фасция (fascia endothoracica).

Скелетотопия почек; вид сзади:

1 – нижняя полая вена (v. cava inferior); 2 – верхний полюс почки (extremitas superior); 3 – правая почечная артерия (a. renalis dextra); 4 – правая почечная вена (v.

renalis dextra); 5 – правая почка (ren dexter); 6 – ворота почки (hilum renale); 7 – почечная лоханка (pelvis renalis); 8 – нижний полюс почки (extremitas inferior); 9 – правый мочеточник (ureter dexter); 10 – левый мочеточник (ureter sinister); 11 – медиальный край (margo medialis); 12 – латеральный край (margo lateralis); 13 – левая почка (ren sinister); 14 – брюшная аорта (aorta abdominalis).

1. Области соприкосновения почек со смежными органами; вид спереди:
2. А — правая почка; Б — левая почка.
3. 1 – с желудком; 2 – с селезенкой; 3 – с поджелудочной железой; 4 – с левым изгибом ободочной кишки; 5 – с тощей кишкой; 6 – с двенадцатиперстной кишкой; 7 – с тощей кишкой; 8 – с правым изгибом ободочной кишки; 9 – с печенью; 10 – с надпочечниками.

“Бессосудистая” зона Цондека (Zondeck) на 1 см кзади от “ребра” почки.

Схема топографии мочеточников; вид спереди (большая часть тонкой и толстой кишки удалена):

1 — двенадцатиперстная кишка (duodenum); 2 — левый мочеточник (ureter sinister); 3 — левые яичковые артерия и вена (a. et v. testicularis sinistra); 4 и 11 — большая поясничная мышца (m. psoas major); 5 — левая общая подвздошная артерия (a.

iliaca communis sinistra); 6 — брыжейка сигмовидной ободочной кишки, пересечена (mesocolon sigmoideum); 7 — прямая кишка (rectum); 8 — мочевой пузырь (vesica urinaria); 9 — семявыносящий проток (ductus deferens); 10 — бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis); 12 — правые яичковые артерия и вена (a. et v.

testicularis dextra); 13 — правый мочеточник (ureter dexter).

Схема строения мочеточника:

1 — начальный отдел мочеточника; 2 — брюшная часть; 3 — яичковые (яичниковые) артерия и вены (a. et v. testicularis (ovarica)); 4 — тазовая часть; 5 — интрамуральная часть; 6 — наружные подвздошные артерия и вена (a. et v. iliaca externa); 7 — часть мочеточника, прилежащая к подвздошным сосудам; пунктиром обозначены границы частей мочеточника.

Анатомия тазового дна

Тазовое дно — это куполообразный слой мышц, отделяющий сверху полость таза
от области промежности снизу. В полости таза расположены такие внутренние
органы как мочевой пузырь, прямая кишка и матка (у женщин).

Мышцы тазового дна выполняют следующие основные функции:

1. Поддерживают органы брюшной и тазовой полости.
2. Контролируют удержание мочи и кала.
3. Обеспечивают возможность актов дефекации и мочеиспускания, влияют на сексуальную функцию и играют важную роль в процессе родов.

Полость таза (вид изнутри)

Строение таза:

• Кости таза
• Связки таза

• Таз состоит из двух тазовых (или безымянных) костей, крестца и копчика. 
• Вход в малый таз расположен на уровне крестцового мыса и верхнего края лобковых костей.
• Выход из малого таза сформирован лобковой дугой, седалищными остями, крестцово-бугорной связкой и копчиком.
• Замкнутое пространство между входом и выходом называется истинным тазом, при этом плоскость входа находится под прямым углом к плоскости выхода.
• Женский истинный таз отличается от мужского тем, что он короче, имеет более гладкие поверхности, более широкий угол схождения нижних ветвей лобковых костей и более широкую плоскость выхода малого таза.
• Различают гинекоидную, андроидную, платипеллоидную и антропоидную формы женского таза.

Формы таза

Связки таза:

• Подвздошно-поясничная связка – спускается от поперечного отростка L5 к заднему краю внутренней губы гребня подвздошной кости; укрепляет пояснично-крестцовый сустав.
• Латеральная пояснично-крестцовая связка.
• Крестцово-бугорная связка — соединяет крестец и седалищные бугры.
• Крестцово-остистая связка – от седалищной ости к латеральному краю крестца.

Крестцово-подвздошные
связки

• Вентральная/передняя крестцово-подвздошная связка – от передне-боковой поверхности крестца к ушковидной поверхности подвздошной кости.
• Дорсальная/задняя крестцово-подвздошная связка.
• Верхняя порция (короткая задняя крестцово-подвздошная связка) – от поперечных отростков двух первых крестцовых позвонков к подвздошной бугристости.
• Нижняя порция (длинная задняя крестцово-подвздошная связка) – от суставного отростка третьего крестцового позвонка к задней верхней подвздошной ости (ЗВПО).
• Межкостная крестцово-подвздошная связка — лежит глубоко к задней крестцово-подвздошной связке и проходит между подвздошной и крестцовой бугристостями.

Крестцово-копчиковые связки

• Вентральная/передняя крестцово-копчиковая связка – от передней поверхности крестца к передней части копчика; а затем продолжается в переднюю продольную связку позвоночника.
• Дорсальная крестцово-копчиковая связка.
• Глубокая порция – изнутри крестцового канала на уровне пятого крестцового сегмента к задней поверхности копчика; затем продолжается в заднюю продольную связку позвоночника.
• Поверхностная порция – от свободного края отверстия крестцового канала к задней поверхности копчика, соответствует желтой связке позвоночника.
• Латеральная крестцово-копчиковая связка – от нижнего латерального угла крестца к суставному отростку первого копчикового позвонка.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Связки лобкового симфиза

• Верхняя лобковая связка – расположена между лобковыми бугорками.
• Нижняя лобковая связка (или дугообразная лобковая связка) — натянута между нижней ветвью лобковой кости и вплетается в волокнисто-хрящевой диск лобкового симфиза. 
• Передняя лобковая связка.
• Задняя лобковая связка, которая является фиброзной мембраной, сливающейся с надкостницей.

Париетальная фасция таза – связки

• У женщин: лобково-пузырные связки — соединяет
  мочевой пузырь и лобковый симфиз. 
• У мужчин: лобково-простатическая связка –
  соединяет мочевой пузырь и лобковый симфиз.
• Прямокишечно-маточные
  (plicae rectouterinae) складки – являются складками брюшины, а не
  связками.
• Маточно-крестцовые связки – прикрепляют верхнюю
  часть влагалища, верхнюю частью шейки матки и верх самой матки к третьему
  крестцовому позвонку. 
• Кардинальные связки (они же связки Макенродта) –
  прикрепляют верх влагалища, шейку матки и саму матку к боковым стенкам таза.
• Круглые связки – прикрепляют матку к лобку.
• Широкие связки – прикрепляют матку к средней
  части подвздошной кости.
• Связка мочевого протока – присоединяет мочевой
  пузырь к пупку (образована из запустевших пупочных вен).

Поддерживающие связки пениса

• Связка, поддерживающая пенис – присоединяется к
  передней части межлобкового диска и делится на две части, вплетаясь в белочную
  оболочку полового члена. 
• Пращевидная связка полового члена – простирается
  от нижней части белой линии живота, затем делится и охватывает половой член с
  боковых сторон.

• Париетальная фасция таза – выстилает внутреннюю поверхность
  мышц тазового дна и стенок полости таза.
• Висцеральная фасция таза –
  выстилает каждый тазовый орган.
• Париетальная и висцеральная фасции, утолщаясь, образуют сухожильную дугу,
  которая проходит в непосредственной близости к внутренним органам, между лобком
  и крестцом.

Эндопельвикальная фасция * — переплетение волокон гладких
мышц, связок, кровеносных сосудов и соединительно-тканных структур, которые
расположены между париетальной и висцеральной фасциями. В ряде случаев эта
ткань уплотняется, образуя волокнистые перегородки, которые разделяют и
поддерживают внутренние органы.

* Анатомы чаще используют для этой фасции другое название – субсерозная, тогда как хирурги предпочитают обозначать эту часть забрюшинной фасции как эндопельвикальную фасцию. 

• Подчревный листок (уплотнение тазовой фасции) –
  разграничивает залобковое пространство и крестцово-копчиковую область. Является
  каналом для сосудов и нервов.
• Поперечная шейная (кардинальная) связка – часть
  подчревного листка; проходит от боковой стенки таза до шейки матки и влагалища.
  В толще фасции проходит маточная артерия, функция фасции – пассивная поддержка
  матки.
• Пузырно-влагалищная перегородка.
• Прямокишечно-пузырная перегородка.
• Прямокишечно-вагинальная перегородка.

Мышцы тазового дна

• Тазовое дно
• Тазовая диафрагма
• Крестцово-копчиковое сплетение

Нижний (наружный) слой – урогенитальный треугольник 

• Луковично-пещеристая мышца (луковично-губчатая
  мышца промежности у мужчин).
• Седалищно-пещеристая мышца.
• Поверхностная поперечная мышца промежности.
• Наружный сфинктер прямой кишки.

Средний слой – мочеполовая диафрагма 

Мочеполовая диафрагма, или, как ее еще называют, треугольная связка, — это прочный слой мышц, который расположен между лобковым симфизом и седалищными буграми и занимает переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма расположена кнаружи и книзу от тазовой диафрагмы.

• Сфинктер мочеиспускательного канала.
• Мышца-сжиматель мочевого пузыря.
• Уретровагинальный сфинктер.
• Глубокая поперечная мышца промежности.
• Промежностная мембрана.

Верхний (внутренний) слой – тазовая диафрагма 

Диафрагма таза представляет собой широкий, но тонкий слой мышечной ткани,
который образует нижнюю границу брюшной и тазовой полости. Данный слой мышц и
фасций имеет воронкообразную форму и простирается от лонного сочленения к
копчику и по бокам таза. 

• Мышца, поднимающая задний проход (лобково-копчиковая мышца, она же лобково- простатическая, лобково-влагалищная, лобково-анальная, лобково-ректальная, подвздошно-копчиковая).
• Копчиковая мышца.
• Грушевидная мышца.
• Внутренняя запирательная мышца.
• Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход.
• Сухожильная дуга тазовой фасции.

Сухожильный центр промежности — это фиброзно-мышечная структура, расположенная между наружными половыми органами и задним проходом. По бокам она крепится к нижним ветвям лобковых и седалищных костей с помощью глубокой поперечной мышцы промежности. Сухожильный центр не зря так называется: именно здесь пересекаются многие структуры промежности. 

Мышцы, имеющие отношение к тазовым дисфункциям:

• Поясничная мышца.
• Прямая мышца живота.
• Поперечная мышца живота.

Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение

Таблица 1 Таблица 2 Таблица 3

Треугольник смерти

«Треугольник смерти» — это зона на лице в виде воображаемого равнобедренного треугольника, основание которого расположено по краю верхней губы, а угол между равными сторонами — немногим выше глабеллы. На практике врачам следует включать в эту область медиальные части бровей.

Эта зона богата лимфатическими и кровеносными сосудами, но в ней мало соединительной ткани и практически отсутствуют фасциальные листки. Отсутствие этих двух компонентов приводит к тому, что воспалительный процесс в этой области тяжело ограничивается.

Подробнее о кровеносных сосудах. Главной собирательной веной этой области является лицевая вена, которая собирает кровь из области лба, носа, век, верхней и нижней губ, мягкого нёба, околоушной железы, мышц дна ротовой полости и поднижнечелюстной железы.

В области угла глаза через угловую (ангулярную) вену анастомозирует с глазными венами. Верхняя глазная вена является главным притоком пещеристого синуса. Этот синус и перечисленные выше вены не имеют клапанов и, соответственно, прямого контроля циркуляции крови.

И здесь мы подходим к сути названия и к опасности этой зоны лица для жизни (по-английски этот треугольник называется danger triangle). Но, разумеется, не самой этой зоны, а гнойных воспалительных процессов в ней.

Мышцы в этой области прикреплены к коже, на которой и могут начинаться гнойные заболевания.

Постоянное движение мимических мышц при отображении  эмоций, при разговоре, жевании приводит к диссеминации гнойного содержимого.

Сопутствующий отек будет способствовать тому, чтобы кровь шла через глазные вены, а далее — в пещеристый синус. Только вот с током крови переносится и возбудитель. В норме в пещеристом синусе кровь течет медленно, но в данном случае это приводит к развитию тромбофлебита.

Тромбофлебит пещеристого синуса, к счастью, сейчас встречается редко. В доантибиотиковую эпоху он не только происходил чаще, но и имел 100 % летальность. Сейчас прогноз больных с этим заболеванием намного лучше, однако оно все еще является жизнеугрожающим. Несмотря на свою редкость, всегда важно исключать это заболевание у больных с синдромом кавернозного синуса.

Описаны случаи тромбофлебита пещеристого синуса одонтогенного происхождения. Два таких случая будут рассмотрены ниже.

Случай 1

Женщина 64 лет жаловалась на головную боль в течение 2 дней после того, как стоматолог удалил клык слева. НПВС и антибиотики (цефкапен — цефалоспорин III поколения) были неэффективны. Через 8 дней после удаления у пациентки развилась диплопия и птоз слева. После консультации невролога ей был поставлен диагноз «паралич левого глазодвигательного нерва» и дано направление на госпитализацию.

При поступлении пациентка проявляла тревожность, но была хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Неврологическое обследование обнаружило практически полную офтальмоплегию, птоз и мидриаз слева. Проптоз, хемоз и аномалии других черепных нервов не были обнаружены.

Отек на лице и в полости рта отсутствовал, обследование стоматолога не выявило наличия абсцессов или местных воспалительных реакций в области лунки удаленного зуба. Температура тела составляла 38 °C, лабораторные анализы показали наличие лейкоцитоза 12,7×109/л и C-реактивный белок на уровне 6,6 мг/л.

Анализ цереброспинальной жидкости показал наличие лейкоцитов 30 кл/мкл, 66 % нейтрофилов при нормальных значениях давления ликвора, уровней белка и глюкозы. Посевы крови и ЦСЖ были отрицательными.

КТ с контрастом и МРТ с гадолинием выявили незаполнение и тромбоз левого венозного синуса и расширение верхних глазных вен с обеих сторон. Церебральная ангиография показала незаполнение кавернозного синуса и сужение левой внутренней каротидной артерии. Врачи предположили связь развития тромбофлебита пещеристого синуса с удалением зуба.

Лечение начали с первого дня поступления, назначив внутривенные инфузии ампициллин + сульбактам. Головная боль уменьшилась на второй день госпитализации, снизилась температура тела.

Птоз и нарушения движения глаза прошли на 7 день. Лабораторные анализы показывали улучшение. Антибактериальная терапия продолжалась 2 недели до полной нормализации температуры тела и анализов.

Параличи практически исчезли на 14 день госпитализации.

Рисунок 1 | Аксиальное (A) и фронтальное (B) изображения, полученные с помощью КТ с контрастным веществом. Дефект наполнения левого пещеристого синуса (стрелки) Рисунок 2 | Аксиальные (A, B) и фронтальное (C) изображения, полученные с помощью 1Т МРТ с гадолинием. Дефект наполнения левого пещеристого синуса (стрелки A, C) и расширением верхних глазных вен с обеих сторон (стрелки B)

Рисунок 3 | Ангиограмма левой внутренней сонной артерии, показывающая расширение глазной вены в венозную фазу (A, стрелка) и сужение левой внутренней сонной артерии в артериальную фазу (B, стрелка)

Случай 2

Мужчина 54 лет жаловался на боль в верхней челюсти слева в течение 2 недель. Затем он попал на прием к стоматологу, который лечил ему несколько зубов с кариесом и периодонтитом. На следующий день у пациента появились головная боль, отек и сильная боль вдоль левой половины лица, но больше в области лба слева.

Он был направлен на прием к оториноларингологу, который выписал антибиотики и НПВС, оказавшиеся неэффективными. Три дня спустя у пациента развились периорбитальный отек и боль в этой области. Лабораторные анализы показали лейкоцитоз 14×109/л и ЦРБ 30,7 мг/л.

Оториноларинголог подумал о развитии периорбитального целлюлита, назначил карбапенемы и направил пациента на госпитализацию.

При поступлении у пациента наблюдался птоз, проптоз и хемоз левого глаза, однако температура тела была в пределах нормы. При осмотре лица наблюдался выраженный отек средней и верхней третей лица слева. Неврологический осмотр выявил паралич левого блокового нерва и снижение чувствительности ветвей глазного и верхнечелюстного нервов — ветвей левого тройничного нерва.

При обследовании полости рта обнаружены множественный кариес и периодонтиты, но отсутствовали абсцессы. Анализ цереброспинальной жидкости показал наличие лейкоцитов 1 кл/мкл при нормальном давлении ликвора. Был повышен уровень белка (0,94 г/л), концентрация глюкозы составляла 1,65 г/л (в крови 3,6 г/л). Посевы крови и ЦСЖ были отрицательными.

КТ и МРТ головы с контрастными веществами показали незаполнение левого кавернозного синуса с дилатацией верхних глазных вен с обеих сторон, похожей на случай 1, и плохое контрастирование нижней глазной вены. Все это указывало на обструкцию пещеристого синуса.

Рисунок 4 | Аксиальное (A) и фронтальное (B) изображения, полученные с помощью КТ с контрастным веществом. Дефект наполнения левого пещеристого синуса (стрелки)

Рисунок 5 | Аксиальные (A, B) и фронтальное (C) изображения, полученные с помощью 1Т МРТ с гадолинием. Дефект наполнения левого пещеристого синуса (стрелки A, C) и расширением верхних глазных вен с обеих сторон и недостаточным контрастированием левой глазной вены (стрелки B)

Врачи предположили развитие периорбитального целлюлита после развития тромбофлебита пещеристого синуса, вызванного одонтогенной инфекцией, и начали лечение меропенемом, который до этого назначил оториноларинголог. Птоз прошел на 2 день госпитализации.

Головная боль уменьшилась к 4 дню, паралич блокового нерва начал проходить на 9 день. Антибиотикотерапию продолжали в течение 2 недель до полной нормализации температуры тела и анализов.

Слабая боль и небольшая чувствительность вокруг левой глазницы сохранялись после выписки из больницы на 21 день.

Случай 3

В данном случае тромбофлебит пещеристого синуса вызван неодонтогенной инфекцией. Мужчина 52 года поступил в больницу с лихорадкой высокой степени, ознобом и офтальмоплегией справа.

Рисунок 6 | Повреждение в зоне «треугольника смерти» и птоз справа

За 15 дней до госпитализации у пациента появился фурункул чуть выше кончика носа, который впоследствии начал увеличиваться, появился отек прилежащих тканей и верхней губы.

Мужчине назначили антибиотики, после которых отек и фурункул начали уменьшаться.

Однако температура не снижалась, а за день до госпитализации пациент почувствовал боль в глазу и в области лба справа, при этом наблюдались птоз и диплопия.

Рисунок 7 | (A) — паралич правой латеральной прямой мышцы глаза; (B) — паралич правой медиальной прямой мышцы глаза

Осмотр невролога выявил полную правую офтальмоплегию. Клинический анализ крови показал лейкоцитоз. Показания биохимического анализа крови, общего анализа мочи, рентгенография грудной клетки соответствовали норме.

Посев крови был отрицательным, ВИЧ не выявлялся. На МРТ головного мозга было обнаружено гетерогенное усиление мягких тканей в области правого пещеристого синуса, распространяющееся кзади вдоль намета мозжечка.

Был поставлен диагноз тромбофлебит пещеристого синуса вследствие ретроградного распространения инфекции из области «треугольника смерти». Пациенту назначили внутривенные инфузии цефтриаксон + ванкомицин и низкомолекулярный гепарин в течение 6 недель. После терапии боль и лихорадка утихли, исчез птоз и восстановились движения правого глаза.

Рисунок 8 | Аксиальное постконтрастное изображение, полученные с помощью 1Т МРТ (прим. — выявляется гетерогенное усиление мягких тканей в области правого пещеристого синуса, распространяющееся кзади вдоль намета мозжечка)

Диагноз тромбофлебита пещеристого синуса ставится на основании клинической картины, характеризующейся лихорадкой, болью, проптозом, хемозом, периорбитальным отеком, офтальмоплегией и нарушением чувствительности в области иннервации глазного и верхнечелюстного нервов.

Часто поражается VI пара черепных нервов, потому как отводящий нерв проходит медиально через кавернозный синус и часто застрагивается воспалительным процессом при тромбофлебите. III и IV пара черепных нервов поражаются реже, поскольку проходят в латеральной части синуса, которая содержит толстую фиброзную ткань.

Нарушения зрения вплоть до слепоты встречаются у 20 % пациентов. Если заболевание прогрессирует, то пациент впадает в коматозное состояние.

Тромбофлебит пещеристого синуса, как уже говорилось, жизнеугрожающее состояние и требует немедленного лечения, однако всегда может возникнуть задержка из-за замешательства при постановке диагноза, поскольку заболевание редкое, а его проявления уникальные.

Поэтому диагноз тромбофлебита кавернозного синуса нужно рассматривать в первую очередь у пациентов с синдромом пещеристого синуса с лихорадкой, отеком лица и лабораторными показателями, соответствующими картине воспаления.

Для уточнения диагноза используются КТ и МРТ с контрастными веществами: характерны растяжение кавернозного синуса, выбухание его латеральной части, ассиметричное контрастирование синусов слева и справа. Легко выявляется дефект наполнения, вызванный тромбозом.

Косвенным признаком тромбоза кавернозного синуса является дилатация верхних глазных вен с обеих сторон и/или экзофтальм.

Сообщается, что церебральная ангиография является бесполезной для постановки данного диагноза, поскольку даже в норме кавернозный синус плохо визуализируется. Более того, есть исследования, сообщающие о диссеминации инфекции и увеличении тромбоза при проведении этого исследования.

В первом случае врачи провели ангиографию для исключения других заболеваний, например, каротидно-кавернозной фистулы. У некоторых пациентов с тромбофлебитом пещеристого синуса были обнаружены изменения внутренней сонной артерии, такие как стеноз, окклюзия или аневризма.

В первом случае врачи обнаружили сужение этой артерии, что может говорит о ее спазме, тромбозе или воспалении.

Наиболее частой причиной тромбофлебита пещеристого синуса являются клиновидный и решетчатый синуситы. Одонтогенная инфекция приводит к этому заболеванию реже и является причиной в 10 % случаев или реже. Инфекция полости рта может попасть в пещеристый синус из глазницы, крылонебной ямки, крыловидного сплетения или гематогенно по лицевой вене.

Важна адекватная антибиотикотерапия. Самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus и MRSA. У пациентов, у которых тромбофлебит пещеристого синуса связан с одонтогенной инфекцией, встречаются бета-гемолитические стрептококки, другие виды стрептококков, облигатные анаэробы и микст-инфекции.

Рекомендованы для лечения большинства этиологий пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины III поколения или карбапенемы, которые назначаются минимум на 2 недели, чтобы предупредить развитие рецидива. В вышеописанных случаях посевы были отрицательными, потому что пациент принимал антибиотики до госпитализации и обследования.

Назначение антикоагулянтов является дискуссионным вопросом. Тромбофлебит пещеристого синуса довольно редкое заболевание, поэтому доступны только ретроспективные исследования. Обзор 84 случаев с 1940 по 1984 гг.

обнаружил, что смертность в группе пациентов, которые принимали гепарин, была ниже, чем у группы, которые его не принимали (14 против 36 %).

Поэтому вполне оправданно назначать антикоагулянтную терапию, хотя и были случаи кровотечений как осложнения приема препарата.

Системное назначение глюкокортикостероидов также дискуссионно, однако может помочь в восстановлении чувствительности черепных нервов и уменьшении отека глазницы. Правда, это в свою очередь может увеличить степень тромбоза и ухудшить прогноз.

Существуют доклады о рецидивах тромбофлебита пещеристого синуса. Более того, вторично развивалась интракавернозная аневризма, и такие артериальные изменения проявлялись в течении 3 месяцев после появления первых симптомов. Следовательно, пациенты с тромбофлебитом пещеристого синуса должны наблюдаться по крайней мере несколько месяцев после антибиотикотерапии.

Источники:

1. Eckberg T. J. The dangerous triangle (still dangerous) //JAMA. – 1969. – Т. 209. – №. 4. – С. 561-561.
2. Okamoto H. et al. Cavernous Sinus Thrombophlebitis Related to Dental Infection //Neurologia medico-chirurgica. – 2012. – Т. 52. – №. 10. – С. 757-760.
3. Pannu A. K., Saroch A., Sharma N. Danger triangle of face and septic cavernous sinus thrombosis //Journal of Emergency Medicine. – 2017. – Т. 53. – №. 1. – С. 137-138.

Пти треугольник — это… Что такое Пти треугольник?

• Пти треугольник — (J. L. Petit, 1674 1750, франц. хирург) см. Поясничный треугольник …   Большой медицинский словарь
• Пти (Petit) Жан — (1674—1750), французский хирург и анатом. Один из основателей и первый директор Академии хирургии в Париже (с 1731). Труды по военно полевой хирургии, оперативному лечению заболеваний костей и суставов, грыж, методам ампутаций и др. Имя Пти… …   Большой Энциклопедический словарь
• Пти треуго́льник — (J.L. Petit, 1674 1750, франц. хирург) см. Поясничный треугольник …   Медицинская энциклопедия
• ПТИ Жан — Жан (1674–1750), франц. хирург и анатом. Один из основателей и первый директор Академии хирургии в Париже (с 1731). Тр. по воен. полевой хирургии, оперативному лечению заболеваний костей и суставов, грыж, методам ампутаций и др. Имя П. носят …   Биографический словарь
• поясничный треугольник — (trigonum lumbale, PNA, BNA, JNA; син.: петитов треугольник, Пти треугольник) участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально краем широчайшей мышцы спины, латерально наружной косой мышцей живота; место выхода… …   Большой медицинский словарь
• Широчайшие мышцы спины — Широчайшая мышца спины Широчайшая мышца спины Указан поясничный треу …   Википедия
• Поясни́чный треуго́льник — (liigonum lumbale, PNA, BNA, JNA; син.: петитов треугольник, Пти треугольник) участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально краем широчайшей мышцы спины, латерально наружной косой мышцей живота; место выхода… …   Медицинская энциклопедия
• Калориметрия — (физ. и хим.). К. назыв. собрание способов количественного определения тепла, выделившегося или поглощенного при разного рода физических или химических явлениях. В начале калориметрические исследования почти исключительно относились к определению …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона
• Израиль — Государство Израиль, в Зап. Азии, на вост. побережье Средиземного моря. Образовано в 1948 г. на основе решения Генеральной Ассамблеи ООН от 29 ноября 1947 г. В качестве названия принято название еврейского гос ва, существовавшего примерно в этих… …   Географическая энциклопедия
• Райская Птица (созвездие) — У этого термина существуют и другие значения, см. Райская птица (значения). Райская Птица …   Википедия

Анатомическая характеристика треугольника Пти | Қазақша медицина

Введение. Жан Луис Пти

Пти (Jean-Louis Petit, 1674-1750), французский хирург. Участник военных кампаний. Руководитель хирургической школы и директор Академии хирургии.

Как новатор пользовался столь большим авторитетом, что во Франции его считали после Амбруаза Паре крупнейшим хирургом.

Предложил свои способы грыжесечения, энтероррафии, ампутации; изобрел различные инструменты и аппараты (например, турникет, аппарат для лечения деформаций стопы).

Писал о повреждениях черепа, о лечении заячьей губы, желчнокаменной болезни и по многим другим вопросам хирургии. С его именем связано название поясничного треугольника (trigonum lumbale Petiti).

Известны его работы о разрывах ахиллова сухожилия, вывихах челюсти, он первый описал остеомаляцию. Так же впервые описал релаксацию диафрагмы в 1774 г.

, подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние.

В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

Треугольник Пти, границы

Треугольник Пти (trigonum lumbale, PNA, BNA, JNA; син.: петитов треугольник, поясничный треугольник ) – участок задней брюшной стенки. Ограничен сверху и медиально сухожильным пучком широчайшей мышцы спины, слева и латерально задним краем наружной косой мышцы живота, отходящим от XII ребра, снизу подвздошным гребнем, дном является внутренняя косая и поперечная мышцы живота.

Дно треугольника составляет внутренняя косая мышца, прикрытая фасцией, слабость которой может служить причиной появления поясничной грыжи.

Поясничная грыжа

Грыжа поясничная (h. lumbalis) — грыжевые выпячивания на задней и боковой стенках живота в поясничной области. Они бывают врождённые и приобретённые (травматические, при атрофии мышц и т.д.).

Местом их выхода является верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а так же дефекты в апоневрозе без определённой локализации из-за разрыва или воспаления.

Местом их выхода является верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а так же дефекты в апоневрозе без определённой локализации из-за разрыва или воспаления.

Грыжевые ворота при нижней поясничной грыже находятся в пределах нижнего поясничного треугольника (Пти).

Грыжевые ворота верхней поясничной грыжи находятся в пределах верхнего поясничного треугольника (Гринфельта).Основанием этого треугольника, вершиной обращенной вниз, служит поперечная мышца живота, снаружи он покрыт широкой мышцей спины.

Наиболее часто содержимым типичной поясничной грыжи является тонкая киша, а при скользящей грыже – восходящая или нисходящая ободочная кишка. Нередко поясничные грыжи не имеют грыжевого мешка, а через грыжевые ворота выходит забрюшинная клетчатка, иногда почка. В таком случае грыжа будет ложной.

Лечение: хирургическое – резекция грыжевого мешка, закрытие грыжевых ворот, реконструкция поперечной мышцы живота. При поясничных грыжах с широкими грыжевыми воротами используют для закрытия дефекта синтетические материалы или мышечные лоскуты.

Хирургическое значение тр-ка Пти

При перитонитах брюшной полости устанавливают дренажи через поясничные треугольники Пти путем поперечного разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций над гребнем подвздошной кости в месте пересечения, ее с задней аксиллярной линией, с дальнейшим раздвижением внутренней косой мышцы живота по ходу ее волокон и установкой концов дренажей на париетальной брюшине задней стенки брюшной полости в брыжеечных синусах под корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти. Используется при постановке диагноза острого аппендицита. Это объясняется тем, что брюшина в этом отделе находится относительно поверхностно.

При ретроцекальных аппендицитах в этой области можно выявить положительный симптом Габая – резкое усиление боли при быстром снятии пальпирующей руки после надавливания, как при симптоме Щеткина – Блюмберга.

Внебрюшинный лапароскопический доступ к надпочечникам

В области угла между XII ребром и крестцово-остистой мышцей (m. sacrospinalis) (в так называемом треугольнике Пти) выполняется разрез длиной 15 мм. В такой разрез хирург может аккуратно ввести палец для создания доступа в забрюшинное паранефральное пространство.

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

1. Границы и
послойная топография поясничной области. Слабые места.

Границы поясничной области составляют: сверху – XII
ребро, снизу – подвздошный гребень, медиально – линия остистых отростков,
латерально – вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия
Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе
области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключённый
между поверхностной и собственной фасцией, носящий название пояснично-ягодичной
подушки. Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой плёнки широкую мышцу
спины и наружную косую мышцу живота.

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит
поверхностный листок грудопоясничной фасции.

Глубже фасции располагается мышца
выпрямляющая позвоночник, которая заключена в плотное влагалище, составленное
поверхностным и глубоким листками грудопоясничной фасции.

Глубже располагается
квадратная мышца поясницы и ещё глубже и ближе к позвоночнику – большая
поясничная мышца.

В латеральном отделе первый мышечный слой составляют: широчайшая мышца спины
и косая наружная мышца живота.

Косая наружная мышца живота является как бы непосредственным
продолжением широчайшей мышцы спины, но в то же время как волокна широкой мышцы
спины идут снизу вверх и сзади наперёд, волокна наружной косой мышцы живота
идут сверху вниз и сзади наперёд.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы
спины и наружной косой мышцы живота расходятся, образуя пространство
треугольной формы – треугольник Пти. Дно образует внутренняя
косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в
очень редких случаях выходят поясничные грыжи.

Второй мышечный слой латерального отдела представлен вверху – нижней
задней зубчатой мышцей, внизу – внутренней косой мышцей живота. Ход волокон обеих
мышц практически совпадает; волокна идут снизу вверх и изнутри кнаружи.

Обе
мышцы не сопровождаются обращёнными друг к другу краями, вследствие чего между
ними образуется пространство треугольной или четырёхугольной формы, иначе
треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда.

Сторонами треугольника являются:
сверху – нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу – задний (свободный) край
внутренней косой, медиально – латеральный край разгибателя спины, иногда сверху
в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырёхугольную
форму.

Дно образует апоневроз поперечной мышцей живота. Имеется отверстие в
апоневрозе, через которое проходят подрёберные сосуды и нервы.

Третий слой
представлен поперечной мышцей живота, начальный отдел которой имеет характер
плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Глубокий листок грудопоясничной
фасции (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в
латеральном отделе области) составляют один общий слой.

Он плотно связан с
поперечными отростками поясничных позвонков. За счёт сухожильных элементов
апоневроза поперечной мышцы образуется прочная пояснично-рёберная связка, натянутая
между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится
рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ органу.

2. Забрюшинное
пространство, взаимоотношение фасций, клетчатки, органов.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное
пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно
превосходит поясничную область, так как удлиняется за счёт клетчаточных
пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

Забрюшинное пространство расположено между
пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая,
выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия.

Слои забрюшинного пространства начинаются от
внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от
диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную
клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой
вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны.

Снизу
сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит
в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник
сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости.

В забрюшинном клетчаточном
пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая
вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой
на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний
листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально
прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей
ободочной кишок.

Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной
кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки
слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально
доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией,
спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Заободочная
фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки
ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и
фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной
клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

• В забрюшинном пространстве расположены:
• 1. 
  почки,
• 2. 
  мочеточники,
• 3. 
  надпочечники,
• 4. 
  аорта и нижняя полая вена со
  своими ветвями,
• 5. 
  поджелудочная железа,

6. 
двенадцатиперстная кишка.

3. Топография
почек, мочеточников их кровоснабжение.

Почка — парный орган,
имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в
поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах
собственно надчревной и подреберной областей. Располагаются по бокам от
позвоночника на уровне с ThXII грудного до LII-III.

Правая почка лежит
ниже левой: XII ребро делит левую почку пополам,  в правой почке оно отсекает
верхнюю треть. Угол между продольными осями почек располагается выше уровня
почек и колеблется от 15 до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек
(около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).

Синтопия почек. Сзади
оболочки почек прилегают: к поясничной части диафрагмы;  квадратной
мышце поясницы; поперечной мышце живота; большой поясничной мышце. К
верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

Спереди к оболочкам правой
почки прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

Спереди
к оболочкам левой почки прилегает:  задняя стенка желудка;  хвост
поджелудочной железы;  селезёнка;  левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы
образует связки: у правой почки — печёночно-почечную и дуоденально-почечную связки,
у левой — селезёночно-почечную.

Строение почки

Топография поясничной области

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространст­во является частью полости живота. По протяжению оно значительно превос­ходит поясничную область, так как удлиняется за счет клетчаточных про­странств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ.Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между по­верхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодич­ной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis.

Глубже фасции располагается m. erector spinae.

Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влага­лище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis.

Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпере­ди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (m. psoas major).

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi, M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся — и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем латерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, книзу — т. obliquus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц поч­ти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи.

Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется про­странство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда.

Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край ниж­ней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его обра­зовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную фор­му. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живо­та.

С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойни­ки забрюшинной клетчатки.

Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отвер­стие, через которое проходят под­реберные сосуды и нерв (vasa subcostalia и п. subcostalis) с окру­жающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клет­чатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с под­кожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит ме­стом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, началь­ный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожиль­ными волокнами. Этот апоневроз является не чем иным, как продолжением глубоко­го листка fascia thoracolumbalis.

Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в ме­диальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе об­ласти) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков.

За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить боль­ший доступ к органу.