Содержание альфафетопротеина (АФП) в амниотической жидкости. Ацетилхолинэстераза и пренатальная диагностика дефектов нервной трубки.

Скрининг второго триместра на сроке 16–20 недель беременности состоит из трех биохимических исследований — β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), АФП (альфа-фетопротеин) и свободный эстриол. Изменения показателей β-ХГЧ при патологической беременности были описаны в предыдущей статье, а сегодня речь пойдет об альфа-фетопротеине.

Альфа-фетопротеин — белок, выполняющий в организме плода функции альбумина. Выработка его происходит в желточном мешке эмбриона, а в дальнейшем — в печени и кишечнике плода. АФП предположительно является транспортной молекулой, переносящей на себе эндогенные и экзогенные вещества, такие как билирубин, жирные кислоты, стероиды, лекарственные вещества.

АФП обладает некоторым иммуносупрессивным действием для защиты плода от иммунной системы матери, а также есть данные об участии АФП в процессах пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток.

Наблюдение за тем, что альфа-фетопротеин способен связывать эстроген, привело к предположению, что АФП играет роль в половой дифференцировке мозга, защищая плод от воздействия циркулирующего эстрогена.

Уровень АФП начинает расти в конце первого триместра, а постепенное его снижение происходит после 32 недели, так как транспортную функцию начинает выполнять альбумин.

В крови ребенка концентрация АФП начинает снижаться через 8–12 месяцев после рождения, у взрослых же он наблюдается в следовых количествах.

В материнский кровоток альфа-фетопротеин проникает через плаценту, следовательно, по его уровню можно судить не только о патологии развития плода, но и о состоянии плацентарного барьера.

Диагностика пороков развития

Уровень АФП возрастает при дефектах нервной трубки, таких как spina bifida, дефектах передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле), атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки, поликистозе и агенезии почек, некрозе печени. В таких случаях при амниоцентезе также будет выявлено значительное повышение уровня АФП, что связывают с выходом плазмы крови через дефект в амниотическую жидкость.

Диагностика хромосомных аномалий

Снижение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери при хромосомных аномалиях связывают с нарушением синтеза АФП.

Изменение уровня этого биомаркера характерно для таких аномалий, как трисомия по 21 паре (синдром Дауна), трисомия по 18 паре (синдром Эдвардса), трисомия по 13 паре (синдром Патау).

Если для уточнения диагноза был проведен амниоцентез, в амниотической жидкости также будет определяться снижение уровня АФП.

Оценка риска развития преэклампсии

Как и многие другие биомаркеры, альфа-фетопротеин используется для оценки риска преэклампсии. Известно, что у женщин с развившейся преэклампсией уровень АФП в первом и втором триместре был выше нормальных значений, а в третьем триместре начинает снижаться обратно пропорционально гестационному возрасту. Также определено, что наиболее эффективно измерять уровень АФП в срок 19–24 недели. 

Есть данные об изменении соотношения альфа-фетопротеина и ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (PAAP-A) у пациенток с преэклампсией.

Уровень PAPP-A в первом триместре беременности ниже нормальных показателей, а уровень АФП, измеренный во втором триместре, выше, следовательно, увеличивается соотношение АФП:PAPP-A.

Кроме того, увеличенное соотношение наблюдалось при других патологиях беременности, связанных с нарушением плацентарного кровообращения, таких как задержка роста плода и мертворождение.

Источники:

Диагностическая значимость определения альфа-фетопротеина в онкологии, перинатологии и неонатологии (обзор литературы)

В последнее 20-летие определение концентрации альфа-фетопротеина (АФП) широко применяется в клинической практике для дифференциальной диагностики ряда эмбриональных опухолей, мониторинга терапии, а также в качестве скринирующего теста для выявления групп риска по внутриутробной патологии плода. Однако, несмотря на большое количество исследований в данной области, многие вопросы, касающиеся биосинтеза и механизма действия АФП, остаются малоизученными и дискуссионными.

Цель настоящего обзора — попытка суммировать основные сведения об АФП и информативности использования этого маркера в онкологии, акушерстве, перинатологии и неонатологии.

В 1956 г. C. Bergstrand и соавт. [16] выделили из сыворотки крови плода некий «эмбрионспецифический белок». Позднее, в 1962 г. на VIII Международном конгрессе по онкологии Г.И. Абелев и соавт.

[9, 11] доложили об обнаружении в крови и экстрактах печени эмбрионов мышей, а также в крови мышей с гепатомой, больших количеств «специфического антигена гепатомы». В последующие годы (1963—1964) Ю.С.

Татаринов [42] выделил эмбрионспецифический α-глобулин (получивший название альфа-фетопротеин, или АФП) из сыворотки крови людей с гепатоцеллюлярной карциномой. Именно Ю.С. Татаринову удалось впервые охарактеризовать химическую структуру этого белка. В 1964—1968 гг.

определение АФП широко использовалось в Восточной Африке и других африканских регионах с целью выявления больных с гепатоцеллюлярной карциномой, поскольку указанные регионы Африки являются эндемичными зонами по данному заболеванию [1, 6, 9, 30]. В ходе этих исследований было установлено, что АФП обнаруживается также в крови больных с тератобластомой семенников и герминомой яичников [30, 37].

Последующие 5 лет ушли на разработку схем мониторинга химиотерапии больных с гепатоцеллюлярной карциномой, тератобластомами и особенно герминомами яичников. Эти исследования очень активно проводились во Франции Уриелем и соавт. [25, 41, 42].

Совершенствовались также методы определения АФП — от бумажного электрофореза в 1960 г. до иммуноферментного анализа в настоящее время.

В 1972 г. D. Brock и A. Bolton [17] обнаружили высокое содержание АФП в амниотической жидкости при наличии у плода дефекта нервной трубки.

На основании этого появилась возможность использовать АФП как маркер для формирования группы повышенного риска по наличию дефекта развития нервной трубки. С 1987 г. АФП начал использоваться в качестве скринирующего теста патологии плода [12—14].

Позднее была продемонстрирована возможность пренатальной диагностики синдрома Дауна с помощью определения АФП [22, 27, 36, 44].

Структура АФП и некоторые сведения о его функции

АФП является гликопротеином с молекулярной массой 69 000 Д. Углеводная компонента — один олигосахарид (4% от общей молекулярной массы), белковая компонента — одна полипептидовая цепь (590 аминокислот), организованная в трехмерный домен [1, 31].

По физико-химическим свойствам АФП имеет много общего с сывороточным альбумином, молекула которого также представлена одной полипептидной цепью, на 70% идентичной таковой АФП. Кроме того, оба белка имеют идентичные молекулярные массы, изоэлектрическую точку, электрофоретическую подвижность.

Сывороточный альбумин, однако, не содержит углеводной составляющей, вследствие чего перекрестные реакции при определении сывороточного альбумина и АФП отсутствуют, так как моноклональные антитела для определения АФП вырабатывают к нативной молекуле с учетом ее углеводной составляющей [29].

Выяснение функции АФП — наиболее запутанная часть исследований, посвященных АФП.

Представляется, что все рассуждения о функции АФП достаточно спекулятивны. На настоящий момент достоверными фактами можно считать только два:

1. АФП проявляет высокое сродство к полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) [39].

2. АФП ассоциирован с некоторыми внутренними структурами плода и активно пролиферирующими тканями [40].

• Из этого с большой вероятностью следует, что АФП адсорбирует ПНЖК из циркуляции материнской крови в плаценте и переносит их в ткани эмбриона, которые не обладают способностью к эндогенному синтезу ПНЖК.
• Высокое сродство АФП к эстрогенам (в экспериментах на мышах) позволяет предположить, что АФП предохраняет эмбриональные ткани от воздействия материнских эстрогенов [11, 34].
• Показано также, что АФП является иммуносупрессором, однако его иммуносупрессивная активность опосредована и проявляется лишь за счет взаимодействия с такими лигандами, как ПНЖК [34, 39].
• Биосинтез АФП

Синтез АФП начинается в желточном мешке одновременно с возникновением эмбрионального гемопоэза, а точнее, в висцеральном эндодерме желточного мешка.

Позднее, когда эмбриональный гемопоэз трансформируется в плодовый гематопоэз, когда печень берет на себя функцию кроветворного органа, синтез АФП и других белков сыворотки крови начинает происходить в печени.

В незначительных количествах АФП синтезируется также в кишечной трубке, так как висцеральный эндодерм, кишечная трубка и печень имеют одинаковое эмбриональное происхождение [27, 41].

Изучение регуляции синтеза АФП и формирование представлений о его взаимосвязи с малигнизацией тканей является наиболее притягательной областью исследований.

Ген синтеза АФП клонирован и его активные зоны выявлены. Ген АФП относится к семейству генов альбуминов. Гены синтеза сывороточного альбумина, α-альбумина, витамин D-связывающего белка у человека локализованы в той же области на 4-й хромосоме, что и ген синтеза АФП. Ген АФП состоит из 15 экзонов, объединенных с 14 нитронами [29].

Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, механизм запуска и выключения синтеза АФП недостаточно изучен.

Предполагают, что ингибитором синтеза АФП в ранний постнатальный период могут быть гормон-рецепторные комплексы, которые взаимодействуют с соответствующими связывающими местами на промоторе гена АФП и ингибируют экспрессию этого гена [26, 34].

С другой стороны, глюкокортикоиды действуют как активаторы экспрессии гена АФП и тогда гормон-рецепторный механизм не может рассматриваться как основной регулятор синтеза АФП [16, 28]. По-видимому, существуют множественные факторы, участвующие в регуляции синтеза АФП.

АФП и опухоли

АФП является специфическим маркером эмбриональной карциномы [1, 6, 8, 42]. К этому типу опухоли относятся гепатоцеллюлярная аденокарцинома, тератобластома, дисгерминома и стромально-клеточные опухоли. Способность этих опухолей синтезировать АФП обусловлена присутствием в них тех же самых элементов висцерального эндодерма, что и в обычных эмбрионах [30].

Концентрация АФП, продуцируемого эмбриональными карциномами, очень высока. Клетки дисгерминомы яичников содержат также элементы синцитиотрофобласта, и поэтому наряду с АФП в них синтезируется хорионический гонадотропин (ХГ). Оба этих маркера используются для дифференциальной диагностики дисгермином [1, 7, 10, 30].

Уровень АФП выше 500 нг/мл (400 МЕ/мл) можно расценивать как патологический. Именно такая концентрация АФП характерна для дисгерминомы, гепатоцеллюлярной аденокарциномы, гепатобластомы (детский вариант гепатоцеллюлярной карциномы). При метастазах в печень опухолей, отличных от перечисленных, повышение уровня АФП, как правило, не наблюдается [40].

АФП можно рассматривать в качестве «абсолютного маркера» для диагностики эмбриональных карцином и опухолей желточного мешка, тем не менее уровень АФП выше 400 МЕ/мл наблюдается лишь у 80—90% детей с указанными опухолями. У взрослых с гепатоцеллюлярной аденокарциномой в 50% случаев уровень АФП выше 800 МЕ/мл.

Период полураспада АФП составляет 5 дней, этот факт успешно используется при оценке эффективности химиотерапии [1, 5, 42].

Повышенный уровень АФП определяется также приблизительно у 9% пациентов с метастатическим поражением печени при злокачественных опухолях молочной железы, бронхов и колоректальной карциноме.

Однако уровень АФП у таких пациентов редко превышает 100 МЕ/мл и практически никогда 400 МЕ/мл.

У большинства из них выявляется очень высокий уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА), вследствие чего сочетание определения АФП и РЭА дает возможность для дифференциации данного типа патологии от первичной гепатоцеллюлярной карциномы [42].

Повышенный уровень АФП обнаруживается и при таком доброкачественном заболевании, как гепатит, однако повышение, как правило, носит временный характер и находится в области низких значений патологического диапазона (очень редко превышает уровень 400 МЕ/мл). Такие АФП-позитивные пациенты имеют большую вероятность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы и худший 5-летний прогноз [30, 41].

1. Уровень АФП (в МЕ/мл) при некоторых патологиях:
2. гепатоцеллюлярная карцинома >800;
3. гепатобластома (дети) >400;
4. тератобластома семенников >500;
5. дисгерминома яичников >1000;
6. метастазы в печени >10;
7. гепатит В и С 10—50;
8. острые отравления до 100.
9. АФП и беременность

Начало синтеза АФП у плода человека совпадает по времени с возникновением эмбрионального гемопоэза, что соответствует 3—4-й неделе внутриутробного развития. Место синтеза — висцеральный эндодерм желточного мешка.

К концу I триместра беременности (12—13 нед) основным местом синтеза АФП становятся гепатоциты печени плода. Максимальная концентрация АФП в крови плода отмечается на 12—14-й неделе беременности.

Максимальная концентрация в крови матери — на 30—35-й неделе беременности [20, 23].

Часть АФП, синтезированного плодом, попадает в амниотическую жидкость (АЖ), откуда через мембраны плаценты и трансцеллюлярно проникает в кровоток матери [38]. Динамика обмена АФП между плодовыми тканями и сывороткой материнской крови изучена недостаточно.

После завершения формирования маточно-плацентарного кровотока АФП в кровь матери поступает преимущественно из крови плода [33, 45].

В течение физиологической беременности современные методы определения концентрации АФП позволяют регистрировать достоверные изменения уровня АФП в крови матери, начиная лишь с 14—15-й недели беременности, т.е. с момента завершения плацентации. Данные о динамике концентрации АФП в крови беременных женщин представлены в табл. 1.

Определение АФП в сыворотке крови беременных в настоящее время рассматривается как основа скринирующих программ для обнаружения пороков развития плода.

При наличии у плода таких пороков, как дефект нервной трубки, гастрошизис, крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа, отмечается резкое повышение концентрации АФП в крови матери [12—14].

Концентрация АФП повышается также при угрозе прерывания беременности и гибели плода [3, 20].

Причинами повышения концентрации АФП в крови матери могут являться: увеличенный синтез АФП у плода (крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа), особенности маточно-плацентарного кровотока (повышение артериального давления у плода при угрозе прерывания беременности), особенности плодового гематопоэза при открытых пороках развития у плода (дефект нервной трубки и гастрошизис) [3, 24].

Эффективность определения анэнцефалии в сроки до 24 нед беременности составляет в среднем 85,7%, при открытой и закрытой spina bifida — 62,5%, при энцефалоцеле — 100% [15, 17]. Считается, что при открытых пороках нервной трубки происходит просачивание белка из сосудистого русла плода в АЖ через образовавшиеся дефекты, в результате чего уровень АФП в ней возрастает в несколько раз [38].

У женщин, родивших детей с дефектами нервной трубки, риск развития в дальнейшем этой патологии сохраняется. Даже при нормально развивающемся плоде уровень АФП в крови у этих женщин в последующих беременностях, как правило, превышает нормативные показатели [24].

При двойнях уровень АФП в среднем в 2 раза выше, чем при беременности одним плодом.

Повышение концентрации АФП более чем в 3 раза, кроме перечисленных выше состояний, также встречается при дефектах передней брюшной стенки, атрезии пищевода и/или двенадцатиперстной кишки и омфалоцеле, врожденном нефрозе (финский тип), поликистозе почек, агенезии почек, при повышенной эхогенности кишечника плода (по данным УЗИ) [3, 19, 20]. При простом буллезном эпидермолизе, когда поражена слизистая желудочно-кишечного тракта, уровень АФП значительно возрастает в АЖ [27, 38].

Повышение концентрации АФП в сыворотке крови женщин во II и III триместрах беременности определяется при тяжелой гемолитической болезни и при гибели плода. Полагают, что повышенние уровня АФП связано с лизисом клеток плода, в частности цитолизом печени [45].

Увеличение концентрации АФП отмечается при синдроме Шерешевского—Тернера, а также при некоторых видах акушерской патологии.

Следует особо отметить, что при синдроме Дауна концентрация АФП в крови матери значительно снижена [3, 12, 21, 22, 36]. Этот факт положен в основу пренатальной диагностики данного синдрома.

Эффективность диагностики по этому показателю, однако, не превышает 60%, так как снижение концентрации АФП в крови матери, характерное для синдрома Дауна, может не выявляться по ряду причин. Одна из них — токсикоз беременных.

В этом случае концентрация АФП в крови матери может быть повышена за счет синтеза АФП ее печенью; другой возможной причиной может являться неблагополучное течение беременности — угроза прерывания, как упоминалось ранее, сопровождается повышением артериального давления у плода и тем самым избыточным поступлением АФП в кровоток матери. Установлено также, что при синдроме Дауна концентрация АФП снижена не только в крови матери, но и в АЖ и в крови плода [28]. Причина снижения активности синтеза АФП у плодов-даунов до настоящего времени однозначно не установлена [2, 45].

Снижение содержания АФП наблюдается и при других хромосомных синдромах: при делеции 18-й хромосомы [18] и синдроме Тернера [43]. Такие пороки, как гидроцеле, гипоспадия и крипторхизм, путем АФП-тестирования не определяются [20].

Такие заболевания, как системная красная волчанка [35], острая экзема, дерматиты [20] во время беременности, также приводят к повышению содержания АФП в крови женщин. У беременных с СД концентрация АФП находится, как правило, на нижней границе нормы [32].

Проводились работы по выявлению взаимосвязи между содержанием АФП в крови беременных и состоянием новорожденных.

Установлено, что в день родоразрешения в крови женщин, беременность которых протекала без осложнений и разрешилась в сроки 38—40 нед рождением здоровых детей, концентрация АФП составляла 100—160 МЕ/мл, в АЖ — 100—300 МЕ/мл, а в пуповинной крови новорожденного — 85 000—110 000 МЕ/мл. Сопоставление состояния новорожденного с данными о концентрации АФП в его крови, крови матери и АЖ позволило установить следующее.

При концентрации АФП в пуповинной крови от 85 000 до 110 000 МЕ/мл в 81% случаев отмечено рождение здоровых детей с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Ранний неонатальный период у них протекал без осложнений.

При значениях АФП в крови матери 100—160 МЕ/мл здоровые дети родились в 77% случаев. При наличии нормативных значений концентрации АФП во всех трех средах частота рождения здоровых детей составила 83%.

Наличие повышенной концентрации АФП в крови новорожденного, матери и АЖ в 58% случаев совпадало с развитием осложнений у детей в ранний неонатальный период.

Обнаружение низких значений концентрации АФП во всех средах в 71—74% случаев совпадало с наличием патологии у детей [2, 4, 5].

Наиболее информативным прогностическим тестом являлась концентрация АФП в пуповинной крови. Одновременное определение концентрации АФП в крови матери и новорожденного повышало чувствительность теста не более чем на 3—4%.

По-видимому, на начальном этапе неблагоприятного воздействия на плод активируется эмбриональный синтез АФП, тогда как длительное неблагоприятное воздействие приводит к истощению компенсаторных резервов, что и проявляется резким снижением уровня АФП в крови плода и новорожденного. Очевидно, что именно поэтому при таких видах патологии, как внутриутробная инфекция, задержка внутриутробного развития и хроническая гипоксия плода, низкие значения концентрации АФП регистрируются чаще [2, 4].

При неонатальной желтухе концентрация АФП повышена, кроме того, у этих детей отмечалась анемия новорожденных, что подтверждает теорию об общности механизмов регуляции процессов эмбрионального эритропоэза и синтеза АФП в печени плода.

В постнатальный период концентрация АФП в крови ребенка снижается по мере формирования «взрослой печени» и к 9—12-му месяцам не превышает таковую у взрослых [1—3].

Динамика концентрации АФП в крови здоровых новорожденных в течение раннего неонатального периода представлена в табл. 2.

Альфа-фетопротеин, AFP в Москве и МО

Альфа-фетопротеин, AFP — один из основных маркёров состояния плода при мониторинге беременности в гинекологии. В онкологии — маркёр первичного рака печени. АФП представляет собой белок, вырабатывающийся в ходе развития эмбриона и плода.

Первоначально этот белок вырабатывается желточным мешком эмбриона, а затем эти функции берут на себя печень и желудочно-кишечный тракт плода. Максимальная концентрация в фетальной плазме достигается между 10 и 13 неделями беременности и достигает 3 г/л.

Затем она постепенно снижается и к непосредственному моменту родов достигает значения 80 мг/л. Тенденция к снижению не прекращается и после рождения ребенка — к достижению им двухлетнего возраста уровень АФП должен составлять 5 мг/л и оставаться таким на протяжении всей последующей жизни человека.

Кроме того, АФП плода присутствует и амниотической жидкости. Динамика роста и снижения уровней АФП строго соответствует уровням в фетальной сыворотке, с одним лишь отличием — эти показатели вдвое ниже и достигают своего максимального значения, составляющего 40 мг/л к 15 недели беременности.

В материнской же сыворотке уровень АФП растет в течение практически всей беременности и достигает своего максимального значения за несколько месяцев до родов.

Физиологическая функция АФП

Физиологической функцией АФП является замена альбумина и выполнение его транспортных функций на начальной стадии развития плода. Функции, выполняемые АФП в организме взрослого человека на сегодняшний день абсолютно не известны. Биологический период полужизни белка составляет 3–6 дней. Повышение уровня АФП в организме взрослого человека может говорить о злокачественных опухолевых заболеваниях.

Сдать анализ на АФП необходимо при подозрении на:

• первичный рак печени (исключение составляет анапластическая форма, характеризующаяся отрицательным АФП);
• метастазы в печень при раке молочной железы, бронхогенной карциноме и раке прямой и сигмовидной кишки;
• опухоли терминального происхождения;
• рак желудка (не имеет самостоятельного значения);
• рак поджелудочной железы (не имеет самостоятельного значения);
• рак толстой кишки (не имеет самостоятельного значения);
• рак молочной железы (не имеет самостоятельного значения);
• рак яичника (не имеет самостоятельного значения);
• рак яичка (не имеет самостоятельного значения);
• бронхиальные опухоли (не имеет самостоятельного значения).

Повышенные уровни могут говорить и о некоторых заболеваниях доброкачественной этиологии:

• циррозе печени;
• хроническом гепатите;
• остром вирусном гепатите;
• хронической почечной недостаточности.

Понижение уровня АФП возникает при:

• смерть плода;
• синдром Дауна-трисомия 21 (после 10-й недели беременности); 
• самопроизвольный выкидыш; 
• трисомия 18;
• пузырный занос; 
• если срок беременности определен неверно (больший срок).

Стоит ли волноваться, если тест АФП показывает отклонения от нормы? У большинства женщин, результат теста АФП которых имеет отклонения от нормы, впоследствии рождаются нормальные и полностью здоровые дети. По результатам статистики, около 5% протестированных женщин показывают аномальный результат. У 90% из этого числа рождаются здоровые дети, а причиной аномальных показателей теста оказываются или неправильно вычисленные сроки беременности, или многоплодная беременность. Таким образом, получается, что из тысячи протестированных женщин, пятьдесят входят в группу риска. Нормальные беременности в группе риска будут примерно у сорока пяти будущих мам. Вот почему многие люди полагают, что проведение теста АФП неоправданно, в связи с большим уровнем «ложно-положительных» результатов. Чтобы решить, необходимо проводить это исследование или нет, нужно узнать всё о возможных последствиях и обдумать свои действия в каждом конкретном случае. Стоит спросить себя: как повлияет результат теста (отрицательный или положительный) на ваши планы? Если сомнений нет, то не стоит проводить исследование, которое может вызвать ненужный страх и беспокойство.

Почему так важен возраст плода?

C изменением возраста плода изменяются нормальные показатели гормонов и АФП, поэтому чрезвычайно важно точно вычислить срок беременности, чтобы узнать, в пределах ли нормы показатели тестов. Эта задача может быть затруднена, если неизвестна точная дата последней менструации или зачатия. Особенно сложно определить сроки или проанализировать результаты указанных тестов у женщин с нерегулярным менструальным циклом. Для этого потребуется УЗИ, которое поможет максимально точно определить возраст плода. Если результат теста АФП показал отклонение от нормы, врачи просят пациентку пройти УЗИ для уточнения срока беременности и исключения вероятности двойни. Довольно часто пересчитанный срок беременности оказывается достаточным основанием, чтобы считать результат нормальным.

Амниоцентез. Как поступить, если результат окажется аномальным?

Скорее всего, врач назначит вам УЗИ, чтобы исключить многоплодную беременность и уточнить срок. В 90% случаев именно этими неопасными факторами и обусловлен аномальный показатель теста АФП. Возможно, что врач сочтёт необходимым провести повторное исследование. Если результат опять будет аномальным, вас направят на исследование амниотической жидкости (амниоцентез) и предложат более сложное УЗИ.

Показания

В акушерстве:

• пренатальная диагностика врождённых аномалий плода (дефект нервной трубки, синдром Дауна).

В онкологии:

• мониторинг течения заболевания, доклиническая диагностика метастазирования и оценка эффективности проводимой терапии первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также злокачественных опухолей яичек, трофобластических опухолей, хориоэпителиомы;
• выявление метастазирования в печени;
• скрининговые исследования групп риска (пациентов с циррозом печени хроническим HBs-позитивным гепатитом или у пациентов с дефицитом альфа1-антитрипсина).

Подготовка Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов голодания. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Интерпретация результатов

Единицы измерения: МЕ/мл. Альтернативные единицы измерения: нг/мл. Перевод единиц: нг/мл х 0,83 ==>МЕ/мл. Референсные значения: МЕ/мл.

Женщины:

• до 4,3 недель — < 15740; 
• от 4-х недель до года — < 64,3;
• от года до 8 лет — < 7,29; 
• от 8 лет и старше: 1) не беременные — < 7,29; 2) беременные:
• до 12 недель — < 15;
• от 13 до 15 недель — 15–60;
• от 15 до 19 недель — 15–95;
• от 20 до 24 недель — 27–125;
• от 25 до 27 недель — 52–140;
• от 28 до 30 недель — 67–150;
• от 31 до 32 недель — 100–250. 

Мужчины: 

• до 4,3 недель — < 13600; 
• от 4 недель до года — < 23,5; 
• от года и старше — < 7,29. 

Референсные значения могут зависеть от метода исследования.

Повышение уровня АФП:

1. Пренатальная диагностика патологии развития плода:

• открытые дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida);
• пупочная грыжа; 
• атрезия пищевода или 12-ти перстной кишки; 
• синдром Меккеля (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы); 
• некроз печени плода вследствие вирусной инфекции.

2. Онкопатология (значительное повышение уровня):

• первичная гепатоцеллюлярная карцинома (при наличии метастазов чувствительность приближается к 100%); 
• зародышевые опухоли — тератобластома (не семинома!) яичек и яичников (чувствительность 70–75%); 
• злокачественные опухоли других локализаций (поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, лёгких) — небольшое повышение уровня.

3. Соматическая патология (незначительное временное повышение, обычно до 100 МЕ/мл):

• состояния, сопровождающиеся регенеративными процессами в печени — хронический гепатит и цирроз печени;
• алкогольное поражение печени.

При гепатокарциноме уровень АФП коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии.

Снижение уровня АФП:

• синдром Дауна-трисомия 21 (на сроке после 10 недель беременности); 
• гибель плода; 
• самопроизвольный выкидыш; 
• пузырный занос; 
• трисомия 18; 
• неправильно определённый (завышенный) срок беременности.

Снижение уровня онкомаркёрав крови после удаления опухоли или лечения является благоприятным признаком. Повторное повышение или недостаточное снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. При злокачественных опухолях других органов с метастазами в печень уровень АФП может повышаться до уровня не более 500 Ед/мл, однако у этих больных значительно повышен уровень РЭА. Сочетанное определение РЭА и АФП помогает дифференцировать первичный рак печени с метастатическим её поражением.

Исследование уровня альфа-фетопротеина может применяться для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, то есть у пациентов с циррозом печени хроническим HBsAg-позитивным гепатитом или у пациентов с дефицитом альфа1-антитрипсина. Сыворотка у пациентов данной категории должна тестироваться на АФП дважды в год.

Патологии развития нервной трубки у плода, видимые на УЗИ * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Патологии формирования и развития нервной трубки закладываются на сроке 2-4 недели, когда женщина даже не знает, что беременна. Среди причин, приводящих к нарушению формирования нервной трубки отмечают внешние факторы: алкогольное отравление, курение, болезни матери, приём лекарственных препаратов, неправильное питание.

Пороки этого органа настолько тяжелы, что часто несовместимы с жизнью. И невооружённым глазом определить аномалию невозможно. Выявить патологию формирования нервной трубки можно только на скрининговом УЗИ плода, поэтому это исследование нельзя игнорировать.

Цена скринингового УЗИ в нашей клинике
Запись исследования на видеоноситель DVD + ФОТО — В ПОДАРОК !
1 триместр: УЗИ при беременности с ранней диагностикой ВПР и расчетом риска болезни Дауна (11 недель 6 дней — 13 недель и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции	2000
1 триместр: комбинированный тест с расчетом риска болезни Дауна + взятие крови на биохимический скрининг (РАРР-А и свободн. бета-ХГ) и УЗИ плода (11 недель 6 дней — 13 недель и 6 дней), один плод c использованием 3D/4D реконструкции	3300
2 триместр: УЗИ при беременности (18 недель 0 дней — 21 неделя и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции	3100
3 триместр: УЗИ при беременности (30 недель 0 дней — 34 неделя и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции + доплерометрия	3600

Анэнцефалия

• Анэнцефалия
• Гидроцефалия
• Микроцефалия
• Энцефалоцеле
• Выводы

Анэнцефалия — это полное или частичное отсутствие больших полушарий головного мозга, а в некоторых случаях костей черепа и мягких тканей. Встречается в 1 случае из 10 000, аномалия сопровождается другими нарушениями — незаращением верхней губы или твёрдого нёба, отсутствием гипофиза, спинномозговой грыжей.

Такое происходит, если по каким-то причинам на 3-4 неделе беременности не закрывается передний нейропор. Из-за этого не развиваются фронтальные расширения нервной трубки, из которых позже начали бы развиваться большие полушария.

Вместо богатого нейронами «серого вещества» формируется фиброзная ткань, в которой присутствуют единичные нервные клетки, кистозные образования и кровеносные сосуды. В 71% случаев у плода отсутствует лобно-затылочная зона и позвоночный столб, в 24% — затылочная доля с позвоночным столбом и в 5% — височно-теменная зона. Тело малыша при этом не имеет никаких отклонений.

На УЗИ анэнцефалия диагностируется на 11-12 неделях беременности, достоверность составляет 96%.

Для патологии характерны следующие эхопризнаки:

• не визуализируются кости черепа;
• мягкие ткани головного мозга анэхогенные;
• в сосудистой системе головного мозга наблюдается мальформация — неправильное соединение сосудов, вен и артерий;
• многоводие у матери (переизбыток амниотической жидкости).

Одним только ультразвуковым обследованием диагностика анэнцефалии не ограничивается. При дефекте нервной трубки в крови женщины повышается гормон альфа-фетопротеин. При подтверждении диагноза ей рекомендуется остановить беременность, потому что при отсутствии головного мозга у новорождённого через некоторое время откажут лёгкие, сердце, почки.

УЗИ-диагностика является первичным, но не основным методом постановки диагноза. Если патология нервной трубки будет обнаружена на УЗИ-обследовании, женщине назначают амниоцентез — взятие под контролем трансабдоминального датчика амниотической жидкости из околоплодного пузыря с целью лабораторного исследования.

При обнаружении высокой концентрации альфа-фетопротеина и фермента ацетилхолинэстеразы беременную отправляют на МРТ (магнитно-резонансную томографию). В отличие от УЗИ, этот метод позволяет увидеть головной мозг плода в 4D проекции, увеличив изображение в несколько раз.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем быстрее женщина сможет прервать беременность. Сохранять её при таком диагнозе не имеет смысла, потому что малыш проживёт максимум неделю.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это аномалия развития плода, при которой увеличивается количество желудочков головного мозга. В норме их должно быть четыре, и через них происходит циркуляция ликвора — спинномозговой жидкости. При нарушении выработки или всасывания ликвора в кровеносную систему жидкость скапливается в желудочках, расширяя их.

https://www.youtube.com/watch?v=N6o2BW62Q_Y\u0026t=62s

Причиной патологии служит неправильное развитие нервной трубки эмбриона. Это случается на ранних сроках до 4 недель, и в 20% случаев причиной служат внутриутробные инфекции.

При гидроцефалии, скапливающаяся спинномозговая жидкость растягивает желудочки, они давят на головной мозг. Вследствие этого черепная коробка расширяется, голова обретает неправильную форму.

На ранних сроках порок сложно заметить, он выявляется, начиная с 10 недели беременности. На УЗИ заметно расширение лобных долей, родничок становится более выпуклым, а голова непропорционально большой.

Гинеколог, проводя скрининговое УЗИ, делает замеры между висками по надбровной линии (БПР) и, начиная с 16 недели, измеряет расстояние между лбом и затылком (ЛЗР). Сравнивая результаты с нормальными показателями, характерными для данного срока беременности, врач делает и другие замеры.

Увеличение показателей БПР и ЛЗР не всегда указывает на патологии. Вполне возможно, что малыш сам по себе крупный, если остальные замеры его тела также превышают норму. Только если параметры головы значительно увеличены при нормальных параметрах тела, врач диагностирует «гидроцефалию».

Именно замеры головы позволяют отличать гидроцефалию от врождённого увеличения размеров мозговых желудочков. При этом заболевании внутричерепного давления нет, поэтому размеры черепа соответствуют норме.

Часто гидроцефалия сопровождается другими пороками развития. На УЗИ заметно сглаживание извилин головного мозга, неправильное формирование сосудов, аномалия различных отделов спинного мозга, увеличение полушарной щели.

Ещё один признак гидроцефалии у плода — гипертонус матки на протяжении всей беременности. Если причиной развития патологии является инфекция, то женщину будет беспокоить плохое самочувствие.

Специалист оценивает степень развития гидроцефалии и даёт рекомендации и прогнозы относительно будущего малыша. В некоторых случаях аномалия нервной трубки у плода настолько выражена, что лечение ребёнка окажется малоэффективным. В этом случае женщине предлагается аборт. Однако бывает противоположная ситуация, и после лечения малыш будет вести полноценный образ жизни.

Микроцефалия

Микроцефалия — это сложнейшая патология головного мозга, выраженная в уменьшении размеров органа у плода. Причиной недоразвития головного мозга служит нарушение деления нервных клеток на стадии формирования нервной трубки эмбриона.

Патология провоцируется несколькими факторами: в 40% она развивается на фоне цитомегаловируса у матери, также существует наследственная форма болезни Джакомини-Пенроуза-Бека.

Микроцефалия встречается редко: 1 случай на 5 000, и часто сопровождается другими нарушениями ЦНС Ч лисэнцефалией (нарушением формирования коры головного мозга), микрогирией (малыми размерами мозговых извилин), аномалией мозжечка, недоразвитостью спинного мозга.

В плане диагностики микроцефалия — самый сложный порок. За основу УЗИ-исследования взят критерий соотношения длины бедренной кости и окружности головы плода, который не должен быть меньше 2,5.

Однако интерпретация затрудняется тем, что не всегда известен точный срок беременности.

Ложноположительный и ложноотрицательный результат может быть из-за небольших размеров плода или нарушения роста костей при других патологиях.

Точность УЗИ-диагностики при микроцефалии составляет 67,4%, причём в 85% случаев диагноз ставится позже 22 недель беременности. Начиная с 2 недели на УЗИ легко прослеживается строение черепа. При микроцефалии он имеет неправильную форму, лоб скошен, ушные раковины расположены низко, челюсти недоразвиты. Также имеется расширение мозговых желудочков.

Дополнительно в 60% у плода диагностируются другие нарушения ЦНС, болезни почек, сердца и других внутренних органов.

Диагностика микроцефалии всегда комплексная. При подозрении на патологию у женщины берут анализ амниотической жидкости, проводят кариотипирование плода. Только после тщательного обследования женщине говорят о диагнозе, и она сама решает, что делать дальше.

Энцефалоцеле

Энцефалоцеле — это разновидность мозговой грыжи, при которой мозговые оболочки выходят за пределы черепа через черепные дефекты. Патология возникает из-за неразделения конца нервной трубки на 4-й неделе беременности. В результате у плода образуется полиповидная масса: в 75% случаев она локализуется на затылке или своде черепа, а в 25% выступает через лицевую область.

На УЗИ энцефалоцеле диагностируется на 11-12-й неделе беременности, когда происходит окостенение костей черепа. На экране монитора видно низкоэхогенное образование за пределами свода черепа. Оно состоит из мозгового вещества, а при менингоцеле виден ещё и ликвор.

В некоторых случаях (при энцефалоцистоменингоцеле) внутри грыжи визуализируется часть мозгового желудочка. Помимо этого, у плода имеются микроцефалия, гидроцефалия и другие внутриутробные пороки. Обычно при энцефалоцеле у женщины наблюдается маловодие, затрудняющее диагностику.

К другим признакам энцефалоцеле у плода относятся:

• широкая переносица;
• ассиметрично расположенные глазницы;
• деформация черепа.

На ранних сроках беременности наблюдается повышение альфа- фетопротеина.

Ультразвуковая диагностика на сроке до 24-х недели беременности имеет эффективность 87%, однако при базальной форме патологии постановка диагноза будет затруднена. В большинстве случаев женщине рекомендуют прервать беременность в связи с тяжёлыми пороками у ребёнка и невозможностью его реабилитации в будущем.

Среди причин, вызывающих мозговую грыжу, можно выделить:

• токсическое воздействие на плод (курение, алкоголь, наркотики);
• приём сильнодействующих лекарственных препаратов;
• инфекции, в основном скрытые;
• вирусы (грипп, краснуха, гепатит) у матери;
• работа на тяжёлом производстве;
• генетический фактор.

В некоторых случаях при небольшом размере грыжи малышу в течение первых 3-х лет жизни делают операцию. Но даже при благоприятном исходе он будет несколько отставать в психо-эмоциональном развитии от своих сверстников. Если полипообразный нарост не удалять, он будет притягивать инфекции и вызывать дискомфорт. Малыш в таком случае погибает в течении 1 года жизни.

Выводы

Скрининговое УЗИ при беременности — отличный способ своевременно выявить у плода тяжелейшие патологии нервной трубки, при условии, что обследование было проведено вовремя и с помощью хорошего аппарата. Также важно, чтобы УЗ-исследование и расшифровку проводил опытный врач-гинеколог, идеально владеющий аппаратом и имеющий глубокие знания в области акушерства.