Клиника желудочно-кишечных кровотечений. Степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения – это комплекс симптомов, которые объединяют осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто патология является следствием нарушения целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их эрозии; проникновения крови через стенку сосудов вследствие повышения проницаемости; нарушения свертывающей системы крови.

Основная опасность желудочно-кишечных кровотечений заключается в том, что на ранних стадиях или при небольших объемах кровопотери пациент может вовсе не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке органов пищеварительного тракта.

Так как основное предназначение этих органов — перерабатывать поступающую еду, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища. Кровотечение также может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, или спровоцировать его обострение.

Массивные (профузные) желудочно-кишечные кровотечения нередко (10-15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Общая характеристика патологии, причины ее формирования

Желудочно-кишечное кровотечение – состояние, которое в гастроэнтерологии считается одним из наиболее часто встречающихся, так как существует более 200 причин при которых кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника.

Источник кровотечения может локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в зависимости от топографии принято выделять кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) В свою очередь кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на несвязанные с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. По клиническому течению, кровотечения могут быть хроническими и острыми, однократными, продолжающимися, профузными (как правило, с геморрагическим шоком), остановившимися (состоявшимися) и рецидивными (повторные).

Установлено, что патология значительно чаще возникает у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигает 70–90 % случаев. У женщин и молодых людей такое поражение определяется реже. Примерно 9% населения обращаются в стационары.

Все этиологические предпосылки появления патологии делятся на несколько групп: болезни желудочно-кишечного тракта, сосудистые повреждения, портальная гипертензия и болезни крови.

Деление кровотечений на язвенные и неязвенные как раз относится к первой группе. Из них наиболее часто встречаются:

• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• эзофагит в хронической форме;
• рефлюкс-эзофагит;
• неспецифический язвенный колит.

• На развитие язвенных заболеваний, а, следовательно, кровотечений, влияют стрессы, длительный прием некоторых групп медикаментов, нарушения функционирования эндокринной системы.
• Неязвенные кровотечения из слизистой кишечника и желудка могут быть спровоцированы эрозиями, дивертикулезом, анальными трещинами и геморроем, диафрагмальной грыжей, доброкачественными и злокачественными опухолями в желудочно-кишечном тракте, паразитарными поражениями, воспалительными процессами, некоторыми инфекционными заболеваниями.
• Кровотечения также могут вызывать такие сосудистые нарушения:

• атеросклероз;
• системная красная волчанка;
• геморрагический васкулит;
• узелковый периартериит;
• варикозное расширение вен.

Что касается портальной гипертензии, она является одним из опаснейших осложнений цирроза печени, гепатитов, тромбоза печеночной и воротной вен.

Заболевания крови, которые могут быть причинами развития желудочно-кишечных кровотечений:

• острые и хронические лейкозы;
• апластическая анемия;
• гемофилия;
• болезнь Виллебранда.

Симптоматика: как распознать наличие патологии

Любая первая помощь – доврачебная или медицинская – не может оказываться больному, пока у него не установлено наличие конкретных симптомов патологии, не определена степень поражения и уровень угрозы для жизни.

Общая симптоматика кишечно-желудочных кровотечений представлена такими проявлениями:

• слабостью, сильным головокружением;
• повышенным потоотделением;
• потемнением в глазах;
• охлаждением конечностей;
• побледнением кожных и слизистых покровов.

Однако характерным признаком, который позволяет идентифицировать именно конкретный вид кровотечения, является примесь крови в каловых массах (черный стул, или мелена), а также рвота свежей кровью и “кофейной гущей”

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести

По тяжести (то есть объему кровопотери) выделяют четыре степени или стадии кровотечения ЖКТ:

• легкая степень тяжести, когда больной чувствует себя удовлетворительно и находится в сознании, у него наблюдается падение артериального давления не ниже 100 мм. рт. столба, а уровень эритроцитов и гемоглобина пока в норме;
• среднетяжелое состояние характеризуется бледностью кожи, учащением пульса, потливостью, шумом в ушах, снижением артериального давления до значения “80” и гемоглобина в два раза;
• тяжелое состояние, при котором у больного развивается отек лица, заторможенность, обморочное состояние, гемоглобин колеблется на уровне 25% от нормы;
• геморрагический шок и кома, которые могут привести к летальному исходу.

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям:

• постгеморрагической анемии;
• геморрагическому шоку;
• острой почечной недостаточности.

Правила оказания первой помощи

Пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.

Там ему окажут квалифицированную помощь: оценят тяжесть кровотечения, состояние кровообращения, дыхательной и других систем, вероятность рецидива и риск развития геморрагического шока; проведут диагностический поиск, установят место кровотечения и, по показаниям и при технических возможностях, нейтрализуют его; назначат медикаментозное лечение, направленное на остановку кровотечения, борьбу с осложнениями и восполнение качественного состава и объема крови путем внутривенного введения лекарственных средств и компонентов крови.

До прибытия специализированной помощи, больному необходимо оказать доврачебную первую помощь по такому алгоритму: больного укладывают на спину, чуть приподняв ноги, обеспечивая полный покой, резкие движения, ходьба и вертикальное положение тела запрещены.

Первая помощь на догоспитальном этапе при острых желудочно-кишечных кровотечениях должна включать: холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком снижении артериального давления – положение Тренделенбурга, когда верхняя часть туловища опущена, а ступни подняты, Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов противопоказано ввиду опасности усиления кровотечения.
Диагностика кровотечения в домашних условиях, а особенно его локализации, достаточно затруднена. Однако если есть подозрения конкретного расположения больному запрещается давать пить и есть, ставить клизму, промывать желудок, принимать слабительные средства, оставлять больного в одиночестве, отказываться от врачебной помощи, надеясь, что кровотечение самопроизвольно остановится. При потере сознания, больного можно привести в чувство, используя нашатырный спирт. Пока человек находится в бессознательном состоянии, необходимо внимательно контролировать пульс и дыхание.

Первая медицинская помощь заключается в назначении общей гемостатической консервативной терапии. Больному показан строгий постельный режим, запрещен прием пищи и воды, на живот укладывается пузырь со льдом, чтобы вызвать сужение сосудов.

В качестве первичной терапии назначается кислородотерапия через маску или назальные зонды. Внутривенное или внутримышечное введение дицинона (2–4 мл 12,5% раствора). Внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция. Введение 0,025% раствора адроксана 1–2 мл внутримышечно.

Каждые 4 часа внутривенно вводится эпсилон-аминокапроновая кислота в 5% растворе по 100 мг, 5% или 10% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 1-2 мл, 1% раствор викасола по 1-2 мл.

В протокол неотложного лечения также включено введение Н2-блокатора ранитидина внутривенно, не более 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидина по 2 раза в сутки в количестве 20 мг. Также больному назначают омепразол (ингибитор протонной помпы) – по 40 мг один-два раза в сутки.

На этом медикаментозное лечение завершается, и остальные мероприятия остаются в компетенции хирурга.

Кровотечения из желудка и кишечника – опасные состояния, которые могут развиваться на фоне самых различных заболеваний и патологий.

Наличие кровотечения у больного может быть хроническим, и в течение долгого времени подрывать его здоровье, или острым, когда за короткий промежуток времени человек может потерять большие объемы крови и погибнуть.

Первая помощь при желудочно-кишечных кровотечениях направлена, прежде всего, на стабилизацию состояния человека.

Источники

1. Бородин Н. А. Желудочно-кишечные кровотечения / Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии. – Тюмень, 2014.
2. Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении. – 2014.

Автор статьи:

Извозчикова Нина Владиславовна

1. Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
2. Общий стаж: 35 лет.
3. Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.

Процедуры, выполняемые во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — лечение кровотечений | Университетская клиника

Эндоскопический контроль желудочно-кишечного кровотечения — наиболее часто используемая и одна из наиболее важных терапевтических эндоскопических процедур желудочно-кишечного тракта. При лечении кровотечений применяются эндоскопические гемостатические методы, значительно снижающие частоту рецидивов, необходимость хирургического вмешательства и летальных исходов.

Подготовка к ФГДС при лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эндоскопию следует провести в течение 24 часов после начала кровотечения. Пациентам с плохим прогнозом необходимо провести эндоскопию сразу после коррекции гемодинамических нарушений. В случае массивного кровотечения, особенно когда существует необходимость в хирургическом вмешательстве, следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии в операционной.

Специфическая подготовка к экстренной эндоскопии при кровотечении состоит из:

• Введения ингибитора протонной помпы внутривенной инъекцией;
• Введения эритромицина в дозе 3 мг / кг в виде однократной инъекции или быстрой внутривенной инфузии. Препарат с сильными гастрокинетическими свойствами облегчает опорожнение желудка от крови и сгустков, улучшает субъективное качество исследования и снижает потребность в повторной эндоскопии из-за недостаточной визуализации высыпаний;
• Для пациентов с массивным кровотечением возможна эндотрахеальная интубация для защиты дыхательных путей.

Эндоскопическое лечение кровотечений не варикозного и варикозного происхождения отличается.

Особенности эндоскопического лечения неварикозного кровотечения

Показание к эндоскопическому лечению — наличие причин, при которых вероятность повторного кровотечения наибольшая.

Классификация язвенного кровотечения по Форресту:

• активное артериальное кровотечение и просачивание (Форрест Ia и Ib);
• видимый, не кровоточащий кровеносный сосуд (Форрест IIa);
• сгусток, покрывающий источник кровотечения (Forrest IIb).

В последнем случае под сгустком виден кровеносный сосуд, который теоретически должен пройти эндоскопические гемостатические процедуры.

Однако образование сгустка — естественный этап процесса заживления кровоточащего поражения, и механическое удаление сгустка может продлить этот процесс и вызвать опасное кровотечение.

Поэтому рекомендуется попытаться удалить сгусток только смыванием. Если сгусток не смывается, поражение можно оставить без эндоскопического лечения.

Остановка кровотечения проводится следующими методами: инъекция, контактная и бесконтактная коагуляция, механические методы.

Эндоскопическое лечение кровотечений

Инъекционный гемостаз

Инъекционный гемостаз – это инъекция одного из перечисленных ниже веществ – чаще всего раствора адреналина в физиологическом растворе с разведением 1: 10 000 – в 4 квадранта вокруг источника кровотечения и, возможно, затем непосредственно в кровоточащий сосуд.

Остановка кровотечения является результатом сжатия кровоточащего сосуда резервуарами введенного вещества, созданными в слизистой и подслизистой оболочке, и его специфического действия:

• в случае адреналина – сужение сосудов;
• в случае раздражающих веществ – вызывает воспалительную реакцию;
• в случае тромбиновых или фибриновых клеев – образование сгустка.

Контактная коагуляция

Контактная коагуляция – это приложение энергии (тепла или тока) после сильного сжатия кровоточащего сосуда кончиком зонда, что теоретически должно привести к склеиванию стенок сосуда.

Термокоагуляция коагулирует ткани за счет прямого воздействия тепла. Другие методы многополярной коагуляции коагулируют ткань с током, протекающим между двумя (или более) электродами, расположенными на кончике зонда. 

Методы униполярной контактной электрокоагуляции (ток течет от активного электрода на кончике инструмента к пассивному электроду на теле пациента) из-за высокого риска перфорации используются только в случае осложнений процедур, выполняемых с электродами этого типа. Например, полипэктомия или эндоскопическая сфинктеротомия.

Бесконтактная коагуляция

Единственная система бесконтактной коагуляции, используемая сегодня, — это плазменная коагуляция аргоном (APC). В APC энергоносителем является поток ионизированного аргона, поэтому это метод выбора при лечении поверхностных изменений (например, эктазии сосудов).

Из-за малой мобильности лазеры при лечении кровотечений больше не используются.

Механический гемостаз

На сегодняшний день существует 3 метода механического зажима кровоточащего сосуда, заключающиеся в наложении металлических гемостатических зажимов, резиновых лент или пластиковых петель. 

При не варикозном кровотечении пластиковые петли используются только при небольших поражениях, расположенных в области неизмененной слизистой оболочки. Например, поражение Дьелафуа, ангиодисплазия. 

Гемостатические зажимы можно использовать для всех типов кровоточащих поражений.

Комбинирование гемостатических методов

Комбинация 2 гемостатических методов более эффективна, чем монотерапия, особенно инъекционная терапия, которую вообще не следует использовать в качестве монотерапии. На практике следует достичь механического гемостаза, возможно, после предварительной инъекции в очаг поражения раствором адреналина. 

Если по техническим причинам введение гемостатического зажима невозможно, следует использовать комбинацию инъекции и коагуляции, предпочтительно коаптивную или APC.

Эндоскопический контроль после операции

Некоторым пациентам показана ранняя (через 12-24 часа после первой процедуры) контрольная эндоскопия. Показания к такой процедуре:

• неполная визуализация слизистой оболочки из-за остатков крови;
• неустановленный источник кровотечения при наличии крови в ЖКТ;
• неуверенность в эффективности применяемых гемостатических методов.

Противопоказания к эндоскопическому лечению

Не следует прибегать к эндоскопическому лечению, если вероятность успеха мала. Факторы риска нарушения эндоскопического гемостаза включают:

• массивное кровотечение из неустановленного источника;
• большой диаметр кровоточащего сосуда (> 2-3 мм);
• неблагоприятное расположение, затрудняющее использование эндоскопических методов (например, на задней стенке деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки);
• некоторые редкие причины кровотечения (например, аорто-дуоденальный свищ);
• второй или последующий рецидив кровотечения, несмотря на эндоскопическое лечение.

Коагуляция при кровотечении

Кровотечение при варикозном расширении вен

Источником кровотечения может быть варикозное расширение вен пищевода или дуги желудка. Для остановки кровотечения при варикозе используются инъекции раздражающих средств (например, полидоканол, этаноламин олеат), облитерация цианоакрилатным клеем и механическое закрытие варикозного расширения вен резиновыми лентами или съемными пластиковыми петлями (эндо-петлей). 

Стрессовое кровотечение при варикозе пищевода лечится с помощью новых устройств для перевязки, позволяющих серийно использовать несколько (от 4 до 10) резиновых лент. Этот метод заменил использование одинарных стяжек и эндо-петель и на сегодняшний день является практически единственным механическим методом, используемым для этой цели.

Инъекции для лечения варикозного кровотечения

Инъекция в источник кровотечения в пищеводе заключается во введении небольших объемов (1-2 мл) раздражителя в просвет или рядом с варикозным узлом в нескольких местах по его ходу. Это приводит к воспалительной реакции с последующим фиброзом и закрытием варикозного просвета. 

К недостаткам этой методики можно отнести многочисленные осложнения, связанные с неточным введением лекарств (перфорация, плевральный выпот, бактериемия) и непредсказуемым размером воспалительной реакции (кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода).

Перевязка варикозных узлов

Бандаж включает в себя засасывание варикозных вен вместе с окружающей слизистой и подслизистой оболочкой в ​​цилиндр на конце эндоскопа и надевание на него резинового кольца. Повязка перекрывает кровоток в варикозной вене и вызывает некроз с последующим изъязвлением и рубцеванием, но гораздо реже, чем в случае инъекций. Как правило, за одну процедуру надевается 6 повязок.

Бандажирование – это гораздо более простая процедура, у нее значительно меньше осложнений, чем у инъекций, поэтому это метод выбора при остановке кровотечения при варикозном расширении вен в пищеводе и при плановом лечении варикоза. 

Обработку бандажом следует повторять с интервалом в 2-4 недели до полного исчезновения варикозного расширения вен. Контрольную эндоскопию после эрадикации проводят с интервалом в 6-12 месяцев. Инъекцию следует использовать только при отсутствии бандажа.

Облитерация варикозных узлов

Облитерация цианоакрилатным клеем заключается в нанесении небольшого объема смеси этого клея (Histoacryl Blue) с маслянистым контрастным веществом (Lipiodol) в просвет варикозной вены. При контакте с кровью клей быстро полимеризуется и закупоривает просвет варикозных вен. 

Этот метод очень эффективен, но его трудно применять из-за риска закупорки рабочего канала эндоскопа, и он дороже, чем бандаж. Существенное, хотя и редкое осложнение использования цианоакрилатного клея — отдаленные закупорки (нижняя полая вена, легкие), поэтому этот метод редко используется в случае варикозного расширения вен пищевода. 

Однако это лечение выбора в случае кровотечения из варикозных узлов желудка, когда из-за размера варикозного расширения вен не используются бандажи. Его также можно использовать в случае неэффективности других методов лечения варикозного расширения вен пищевода.

Продолжение статьи

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

• Классификация.
• Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.
• Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.
• Диагностика.
• Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери	Дефицит ОЦК, %	Клинические признаки	Картина красной крови
I степень (легкая)	< 15	Ортостатическая тахикардия (↑ЧСС  > 20 в мин)	Hb > 100 г/л Ht 40-45%
II степень  (средней тяжести)	15 — 25	+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм  рт. ст.)	Hb 80-100 г/л Ht 30-40%
III степень (тяжелая)	25 – 30	Артериальная гипотензия 80 < АД сист < 100 мм  рт. ст. Тахикардия > 100 в мин Тахипноэ > 25 в мин Ортостатический коллапс	Hb 80-60 г/л Ht 20-30%
IV степень (крайне тяжелая)	>30	Артериальная гипотензия АД сист < 80 мм  рт. ст. Тахикардия (ЧСС> 120 в мин) Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин) Анурия Нарушение сознания	Hb < 60 г/л Ht < 20%

1. Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.
2. Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.
3. В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.

Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

 Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Степень кровопотери	Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК	Фактический объём инфузии, мл	Качество инфузии (соотношение компонентов)
I	100%	800-1000	Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%)
II	130-150%	1500-2300	Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%)
III	180-220%	2700-4000	Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (30%) + эр. масса (20%)
IV	> 220%	4000-6000	Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

• Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.
• Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».
• В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.
• Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.
• В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.
• Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

1. Ia – продолжающееся артериальное кровотечение
2. lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение
3. IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы
4. lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы
5. IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы
6. III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.
7. В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.
8. При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:
9. 1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;
10. 2. аргоно-плазменная коагуляция;

3. эндоклиппирование.

• При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения  применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).
• При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.
• На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения.  Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:
• а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;
• б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;
• в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль.

Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения.

При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

1. После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.
2. Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.
3. Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
4. При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.
5. При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.
6. Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

• Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.
• Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.
• Хирургическая тактика.
• Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения.

Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.