Разрыв диафрагмы — операция при разрыве диафрагмы.

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.

Диафрагма (diaphragma от греч. — перегородка), или грудобрюшная преграда  — это куполообразная  перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полости.  Выделяют центральную сухожильную и краевую мышечную части диафрагмы. Сокращаясь и расслабляясь диафрагма принимает участие в акте дыхания.

Релаксация диафрагмы – одностороннее стойкое высокое расположение диафрагмы, сохраняющей свою непрерывность и прикрепление в обычных местах.

В основе заболевания — повреждение диафрагмального нерва, при котором диафрагма расслабляется и не сокращается (т.е. наступает её релаксация).

 Так как в брюшной полости положительное давление, а в грудной клетке в большей части отрицательное, то органы брюшной полости давят на релаксированный купол диафрагмы.

Таким образом, купол диафрагмы поднимается выше обычного, сдавливая собой соответствующее легкое. Часто заболевание так и называют — релаксация купола диафрагмы.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы.

В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

  Выраженные грыжевые ворота при этом отсутствуют, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

Релаксация диафрагмы — причины

Наиболее частой причиной травмы диафрагмального нерва являются операции на органах средостения:

  • маммарно-коронарное шунтирование;
  • тимэктомия;
  • удаление опухолей средостения;
  • операции по поводу рака легкого с расширенной лимфаденэктомией;
  • операции на диафрагме и другие.

Соответственно, основным методом профилактики является тщательная визуализация и предупреждение повреждений диафрагмального нерва во время операций на органах средостения.

На втором месте по частоте развития релаксации диафрагмы стоит травма груди и шеи. Повреждения диафрагмального нерва могут возникать при гематоме средостения, травме шейного отдела позвоночника, разрывах диафрагмы, в которые вовлечен диафрагмальный нерв.

Классификация

Разделяют врожденную и приобретенную релаксации диафрагмы. Виды приобретенной:

  • травматическая;
  • вследствие воспалительных процессов;
  • идиопатическая.

По расположению релаксация может быть:

  • левосторонняя — релаксация левого купола диафрагмы;
  • правосторонняя — релаксация правого купола диафрагмы.

Расслабление диафрагмы может быть полным (тотальным) или частичным (локальным).

Локальная релаксация диафрагмы

Частичная или локальная релаксация диафрагмы, как правило, наблюдается справа.

Чаще всего ограниченная релаксация локализуется в передне-медиальном отделе диафрагмы справа, что может объясняться слабостью мышечных пучков, отходящих в этой области от задней поверхности грудины.

Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации.

Причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания:

  • эхинококкоз печени и селезенки;
  • поддиафрагмальный абсцесс;
  • наддиафрагмальный осумкованный плеврит;
  • кисты перикарда;
  • базальная пневмония;
  • ограниченная гипоплазия диафрагмы.

Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления.

Признаки релаксации диафрагмы

По клиническому течению релаксации диафрагмы выделяют 4 формы:

  1. бессимптомную;
  2. со стертыми клиническими проявлениями;
  3. с выраженными клиническими симптомами;
  4. осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Выраженность симптомов релаксации диафрагмы весьма различна – от полного отсутствия симптомов заболевания до значительных функциональных расстройств пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.

Симптомы зависят от выраженности смещения диафрагмы и органов брюшной и плевральной полостей, а также от стороны поражения: наиболее выраженной, как правило, бывает левосторонняя релаксация.

При этом из брюшной полости высоко вверх поднимаются желудок, толстая кишка, селезенка, реже – тонкая кишка.

Смещенный вверх желудок претерпевает те же изменения положения, что и при диафрагмальной грыже – его большая кривизна поворачивается кверху и прилежит к диафрагме.

Наиболее характерные симптомы

  • приступы боли и слабости;
  • потеря массы тела;
  • одышка;
  • кашель;
  • ощущение сердцебиения.

В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома:

  • дыхательный,
  • сердечно-сосудистый;
  • пищеварительный.

У детей выделяют особую кардиореспираторную форму релаксации.

Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи.

Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела.

Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого.

Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы.

При пищеварительном синдроме отмечается:

  • дисфагия (в том числе и пародоксальная);
  • боли в эпигастрии и подреберье;
  • чувство тяжести после еды;
  • частые отрыжки;
  • икота;
  • изжога;
  • урчание в животе;
  • тошнота и рвота;
  • метеоризм и запоры,
  • дисфагия.

Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, что может провоцировать развитие эрозивного гастрита, венозного стаза и язв. Осложнениями могут быть рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения; в литературе имеются даже описания случаев гангрены желудка.

Диагностика

ЭКГ. Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.

Рентген. Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы:

  • стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2 – 5 ребра;
  • в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху;
  • контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию.

Нередко выявляется ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.Релаксация диафрагмы рентген (левый купол)

КТ. Наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография, дающая полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей.

Во всех случаях релаксации, даже при небольшой ее выраженности, наблюдается ателектаз и воспалительные изменения базальных сегментов легкого.

С внедрением компьютерной томографии практически отпала надобность в остальных традиционных методах дифференциальной диагностики.

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.Релаксация правого купола диафрагмы на КТ

Лечение

Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое.

Показанием к плановой операции является релаксация:

  • сопровождающаяся болевым синдромом;
  • сдавлением и уменьшением объема легкого с нарушениями функции дыхания;
  • смещением средостения с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности;
  • высоким стоянием органов желудочно-кишечного тракта с нарушениями пищеварения.

Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях.

Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике сетчатым протезом.

Современным и перспективным направлением хирургии диафрагмы при ее релаксации являются торакоскопические и лапароскопические операции. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций – прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки.

В отделении торако абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. Петровского  предпочтение отдается оперативному лечению диафрагмы из лапароскопического доступа. Опыт выполнения данных оперативных вмешательств из лапароскопического и торакоскопического доступов составляет более 10 лет.

Пластика диафрагмы проводится сетчатым протезом.  Российский научный Центр хирургии является одним из основоположников хирургии диафрагмы с использованием синтетических протезов.  Аллопластику (сетчатым протезом) диафрагмы применяют с 1951 г., у истоков создания метода стоял выдающийся отечественный хирург и основатель Центра хирургии, академик Б.В. Петровский.

Вас может заинтересовать: Хирургия диафрагмы, Грыжи диафрагмы.

Прогноз

Прогноз лечения благоприятный.  Важно соблюдать рекомендации при выписке из стационара и исключения вредных социальных факторов. Выздоровление с восстановлением трудоспособности происходит через 1-2 месяца от операции.

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. Петровского

Если Вы ищете клинику для лечения релаксации диафрагмы  — обращайтесь в наш центр. Лечение в отделении торако-абдоминальной хирургии  — это торакальные хирурги с огромным опытом работы, новейшее оборудование и комфортные условия стационара. Ознакомьтесь с отзывами пациентов нашего отделения.

Мы осуществляем лечение бесплатно по программе ОМС, ДМС и на коммерческой основе. Оказываем помощь в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.

Релаксация диафрагмы МКБ 10 код: J98.6. Болезни диафрагмы.

Принимаем на лечение жителей всех регионов России. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии РНЦХ.

  • Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
  • +7 (499) 248 13 91 
    +7 (903) 728 24 52 
    +7 (499) 248 15 55
  • Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Случай подкожного разрыва диафрагмы с повреждением печени и пролабированием её в грудную клетку

А. В. Богданов и В. Д. Стоногин

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий — профессор Тимофей Павлович Макаренко), Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы МПС (нач. В. Н. Захарченко), Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы при травме грудной клетки, по литературным данным, встречаются в 0,8-2,2% случаев (Б. В. Петровский и соавт. и др.). Еще реже отмечается сочетанное повреждение диафрагмы и паренхиматозных органов. Описаны лишь единичные, наблюдения разрыва правой половины диафрагмы с пролабированием печени в грудную полость (Т. М. Волкова; Kumerle; Mann и Eckmann, и др.).

Диагностика разрыва диафрагмы вследствие одновременного повреждения других органов трудна.

Еще сложнее выявить пролабирование органа в грудную полость, так как последнее наступает не в момент травмы или ближайшие часы после неё, а спустя продолжительное время, иногда через несколько дней и даже недель.

В нашем наблюдении разрыв диафрагмы был заподозрен до операции после повторного рентгенологического исследования больного и наблюдения за ним в течение 2 суток. Приводим это наблюдение.

Больной С., 53 лет, поступил в клинику 28.XI.1966г. с жалобами на боли в грудной клетке, слабость, головокружение, с диагнозом перелома V-VIII ребер слева. За час до поступления на работе получил травму — грудная клетка была сдавлена автосцепом вагонов. После травмы на короткое время терял сознание. Машиной скорой помощи доставлен в больницу.

Читайте также:  Злокачественная зернистоклеточная опухоль. признаки злокачественной зернистоклеточной опухоли.

Общее состояние больного среднетяжелое. Он в сознании, заторможен. На вопросы отвечает невнятно, замедленно. Пульс 48 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный. Артериальное давление 85/50mm/Hg.

При пальпации грудной клетки справа по средней подмышечной линии в области V-IX ребер определяется болезненность, слева по передней подмышечной линии — крепитация отломков V-VIII ребер. Перкуторно в нижних отделах лёгких притупление лёгочного звука. Живот мягкий, при пальпации безболезнен на всем протяжении.

Печень, селезенка, почки не пальпируются, область их при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Рентгеноскопия грудной клетки при поступлении: в правой плевральной полости интенсивная тень жидкости с косой границей на IV ребре. Купол диафрагмы не дифференцируется. Левое лёгкое без изменений.

Органы средостения не смещены. Анализ крови. НЬ 82ед. (13,6г%), л. 9600. Анализ мочи: белка 0,066%, единичные эритроциты. Диагноз: сдавление грудной клетки, перелом V-VIII ребер слева, гемоторакс справа, шок II степени.

Больному произведена блокада мест переломов ребер 0,5% раствором новокаина и блокада межреберных нервов, перелито 250мл крови. Состояние больного улучшилось; артериальное давление 120/80mm/Hg.

Однако к вечеру вновь усилились боли в грудной клетке, появились одышка, затруднение откашливания мокроты из-за болей. Произведена пункция плевральной полости справа. Эвакуировано около 50мл кровянистой жидкости, содержание НЬ в ней 55 ед. (9,1г%), уровень НЬ в крови из пальца 70ед. (11,7г%).

На следующий день после поступления остается одышка — 26 дыханий в 1 минуту. Пульс 80 в 1 минуту, артериальное давление 130/90mm/Hg. Отмечается небольшая болезненность в области поясницы справа. Живот мягкий, безболезнен. Отправления не нарушены.

При рентгеноскопии грудной клетки установлено, что затемнение справа увеличилось. Органы средостения смещены влево. Имеется перелом нижних ребер с обеих сторон.

Произведена пункция плевральной полости справа. Эвакуировано 350мл темной кровянистой жидкости с содержанием НЬ в ней 47ед., уровень НЬ в крови из пальца 70ед. Произведена двусторонняя шейная вагосимпатическая блокада.

После этих мероприятий состояние больного несколько улучшилось, но к следующему дню вновь стало ухудшаться. Нарастают одышка, цианоз. Частота дыхания 28 в 1 минуту. Справа на всем протяжении легкого дыхание не прослушивается.

Перкуторно над всем пра¬вым лёгким звук притуплен. Слева выслушивается масса сухих хрипов. При пальпа¬ции живот мягкий, слева болезнен в эпигастральной области. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется, симптомов раздражения брюшины нет.

При рентгеноскопии вся правая половина грудной клетки затемнена из-за наличия большого количества жидкости в ней (рис. 1).

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.

Рисунок 1 – Прямая рентгенограмма грудной клетки больного С. На следующий день после поступления в клинику. Интенсивное затемнение справа с уровнем жидкости.

Слева жидкость имеется лишь в синусах. Средостение Смещено влево. Плевральная пункция справа: эвакуировано 700мл темной кровянистой жидкости, содержание в ней НЬ38 ед. (уровень НЬ в крови из пальца 70ед.). После плевральной пункции произведена повторная рентгеноскопия.

Количество жидкости в плевральной полости увеличилось. Определяется почти тотальное затемнение правой половины грудной клетки. Правый купол диафрагмы не дифференцируется. Справа в проекции тени печени на уровне переднего отрезка V ребра видна вздутая петля толстой кишки (рис.2).

Высказано предположение о нарушении целости правого купола диафрагмы.

Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.

Рисунок 2 – Прямая рентгенограмма грудной клетки того же больного. Над проекцией тени печени видна вздутая петля толстой кишки.

30.XI1966г. операция. Торакотомия переднебоковым доступом справа. В плевральной полости большое количество крови темного цвета и сгустков. Обнаружен обширный лоскутный разрыв диафрагмы. Через дефект в диафрагме в плевральную полость выпала вся правая доля печени.

На задней поверхности правой доли печени рвано-ушибленная рана размером 4*4см и глубиной 3см, слегка кровоточащая. Большая часть этой раны находится в той области, где печень лишена глиссоновой капсулы. Определяется также участок ушиба свободного края печени. Рана печени тампонирована участком свободного сальника и ушита кетгутовыми швами.

Печень вправлена в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита отдельными шелковыми П-образными узловыми швами. При осмотре легкого, плевры, перикарда повреждений не выявлено, кровотечения нет. В плевральную полость (в девятое межреберье по задней подмышечной линии) введен дренаж, после чего она ушита. Срединная лапаротомия.

В малом тазу небольшое количество темной жидкой крови. Повреждений органов брюшной полости при тщательном осмотре не обнаружено. К области повреждения печени подведены 2 марлевых тампона и резиновая трубка. Брюшная полость ушита послойно. Послеоперационный период без осложнений, лишь длительное время была повышена температура. 31.1.1967г.

в удовлетворительном состоянии больной выписан из клиники. Перед выпиской лабораторные анализы в норме.

Больной осмотрен через год после выписки из клиники, Состояние хорошее, жалоб нет, работает на прежней работе.

Пролабирование печени в плевральную полость у нашего больного наступило, вероятно, на 2-е сутки после травмы, после эвакуации значительного количества крови из плевральной полости и последующей транспортировки больного в рентгеновский кабинет.

Рентгенологически пролабирование определялось интенсивным затемнением правой половицы грудной клетки, появлением над проекцией печени петли толстой кишки, а клинически — ухудшением общего состояния с нарастанием явлений легочно-сердечной недостаточности.

Тяжелая травма грудной клетки с множественным переломом ребер замаскировала повреждение печени и диафрагмы, что и послужило причиной позднего оперативного вмешательства.

Нам хотелось подчеркнуть трудность диагностики закрытого повреждения диафрагмы с повреждением печени и пролабированием её в грудную клетку и значение повторного рентгенологического исследования в постановке правильного диагноза.

ЛИТЕРАТУРА

1) Волкова Т. М. Вестн. хир., 1955, № 6, с.132.

2) Петровский Б. В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966, с. 59.

3) Kumerle F., Dtsch med. Wschr., 1959, Bd. 84, S.542.

4) Mann J. W., Eckmann L, Schweiz med., Wschr., 1962, Bd. 92, S. 1068.

Данные об авторах:

1) Аркадий Васильевич Богданов — доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук
2) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru
  • Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.
  • Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
  •  Работа защищена законом о защите авторских прав РФ.

Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы — современные проблемы науки и образования (сетевое издание)

1

Ситников В. Н. 1

Дегтярев О. Л. 2

Бондаренко В. А. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС2 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г.

Ростов-на-Дону»
В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10–14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев.

В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %.

Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.

торакоабдоминальная травма

1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М.

Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. – Пятигорск, 2009. – С. 40.
2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.

3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 10.
4. Бебуришвили A. Г.

Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. – М., 2000. – № 2. – С. 9.
5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.
6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г.

Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. – 2005. – № 1. – С. 25.
7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С.

589.
8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. – 2006. – № 1. – С. 22–28.
9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г.

Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб., 2010. – С. 668.
10. Дегтярев О. Л.

Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. – М., 2011. –Т 6. – № 1. (1) – С. 190.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время торакоабдоминальная травма — один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].

Читайте также:  Виташарм - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки) витаминов для лечения заболеваний кожи и волос (ихтиоз, экзема, псориаз) и профилактики гиповитаминозов у взрослых, детей и при беременности

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17].

Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17].

Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].

В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса — в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.

Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год.

  В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) — обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) — обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.

В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).

Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока — по индексу Allgower; тяжесть кровопотери — по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11].

Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе                     (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15].

Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 298 человек (81,9 %), кровохарканье — 10 человек (2,7 %), пневмоторакс — 56 человек (15,4 %), гемоторакс — 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс — 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс — 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки — 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки — 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема — 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка — 24 человек (6,6 %), кровохарканье — 6 человек (2,7 %), пневмоторакс — 8 человек (2,2 %), гемоторакс — 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс — 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема — 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны — 70 человек (19,2 %).

Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема — 302 пациента (70,2 %), одышка — 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс — 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс — 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки — 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс — 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки — 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье — 10 пациентов (2,3 %).

При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны — 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс — 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема — 40 пациентов (9,3 %), одышка — 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье — 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс — 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс — 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки — 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки — 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.

Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.

  • При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек — 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.
  • Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер — у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы — у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей — у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс — у 290 (67,4 %), пневмоторакс — у 64 (14,9 %), ушиб легкого — у 50 (11,6 %), гемоторакс — у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой — у 28 (6,5 %), расширение тени средостения — у 4 (0,9 %).
  • В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.

Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %).

У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см.

При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия.

Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев — 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.

У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.

Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.

Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) — динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.

Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.

  1. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.
  2. Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
  3. Рецензенты:

Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

 Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7457 (дата обращения: 26.04.2022). Разрыв диафрагмы - операция при разрыве диафрагмы.

Разрыв диафрагмы

Разрыв диафрагмы (также называемый повреждением диафрагмы или разрывом ) — это разрыв диафрагмы , мышцы в нижней части грудной клетки, которая играет решающую роль в дыхании .

Чаще всего приобретенные разрывы диафрагмы возникают в результате физических травм . Разрыв диафрагмы может быть результатом тупой или проникающей травмы [2] и происходит примерно у 5% всех людей с травмой.

[3]

Диагностические методы включают рентген , компьютерную томографию и хирургические методы, такие как лапаротомия .

Диагностика часто затруднена, потому что признаки могут не отображаться на рентгеновском снимке, или признаки, которые действительно обнаруживаются, выглядят похожими на другие состояния.

Признаки и симптомы включают боль в груди и животе, затрудненное дыхание и снижение шума в легких. При обнаружении разрыва требуется хирургическое вмешательство для его восстановления.

Травмы диафрагмы обычно сопровождаются другими повреждениями и указывают на то, что могло произойти более серьезное повреждение. Результат часто больше зависит от сопутствующих травм, чем от самой травмы диафрагмы.

Читайте также:  Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта.

[4] Поскольку давление в брюшной полости выше, чем в грудной , разрыв диафрагмы почти всегда связан с грыжей органов брюшной полости в грудную полость, которая называется диафрагмальной грыжей .

[5] Эта грыжа может мешать дыханию, и кровоснабжение органов, которые грыжаются через диафрагму, могут быть прерваны, что приведет к их повреждению. [6]

Признаки и симптомы [ править ]

Шумы дыхания на стороне разрыва могут быть уменьшены, может присутствовать респираторный дистресс , а грудь или живот могут быть болезненными. [7] Также может возникать ортопноэ (одышка в положении лежа) [8] и кашель — еще один признак. [5] У людей с грыжей органов брюшной полости могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости или сепсиса в брюшной полости.

[5] Звуки кишечника могут быть слышны в груди, может присутствовать боль в плече или эпигастрии . [4] Когда травму не замечают сразу, основными симптомами являются симптомы, указывающие на непроходимость кишечника .[4] Эти люди обычно обращаются за медицинской помощью через несколько месяцев с расплывчатыми симптомами, которые не обязательно связаны с травмой.

[9]

Причины [ править ]

Травма может быть вызвана тупой травмой , проникающей травмой или ятрогенными причинами (в результате медицинского вмешательства), например, во время операции на животе или груди. [4] Это также произошло спонтанно во время беременности или без видимой причины. [3] Травма диафрагмы присутствует в 8% случаев тупой травмы грудной клетки.

[10] Наиболее частыми причинами тупых травм являются автомобильные аварии и падения. [4]Сообщалось, что проникающая травма является причиной 12,3–20% случаев, но она также была предложена как более частая причина, чем тупая травма; Расхождения могут быть связаны с различными региональными, социальными и экономическими факторами в изучаемых областях.

[2] Колотые и огнестрельные ранения могут вызвать повреждение диафрагмы. [4] Клиницисты обучены подозревать разрыв диафрагмы, особенно если проникающая травма произошла в нижней части грудной клетки или верхней части живота .

[11] При проникающей травме содержимое брюшной полости может не сразу попасть в грудную полость, но это может произойти позже, в результате чего проявление будет отложено.

[4]Поскольку во время дыхания диафрагма движется вверх и вниз, проникающие травмы в различные части туловища могут повредить диафрагму; проникающие ранения до третьего ребра и до двенадцатого ребра приводили к повреждению диафрагмы. [12] Ятрогенные случаи произошли как осложнение медицинских процедур, затрагивающих грудную клетку или брюшную полость. Это произошло в результате плевроцентеза или радиочастотной абляции . [3]

Механизм [ править ]

Хотя механизм неизвестен, предполагается, что удар по животу может поднять давление в брюшной полости настолько высоко, что диафрагма лопнет.

[4] Тупая травма создает большой градиент давления между брюшной и грудной полостями; этот градиент, помимо разрыва, может также вызвать грыжу содержимого брюшной полости в грудную полость. Брюшное содержимое в плевральной полости мешает дыханию и сердечной деятельности.

Они могут препятствовать возвращению крови к сердцу и мешать эффективному наполнению сердца, снижая сердечный выброс . Если вентиляция легких на стороне разрыва сильно затруднена, возникает гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови). [8]

Обычно разрыв происходит на той же стороне, что и удар. [12] Удар в бок в три раза чаще вызывает разрыв диафрагмы, чем удар в лоб. [12]

Диагноз [ править ]

Первоначально диагностика может быть затруднена, особенно при наличии других тяжелых травм; таким образом, заболевание обычно диагностируется поздно. [7] Физические обследования неточны, так как обычно нет конкретных физических признаков, которые можно было бы использовать для диагностики этого состояния.

[13] Торакоскопические и лапароскопические методы могут быть точными. [14] Рентген грудной клетки, как известно, ненадежен при диагностике разрыва диафрагмы; [8] он имеет низкую чувствительность и специфичность к травмам. [5] Часто другая травма, такая как ушиб легкого, маскирует травму на рентгеновском снимке.

[4]В половине случаев первоначальные рентгеновские снимки нормальны; у большинства из них присутствует гемоторакс или пневмоторакс . [8] Однако на рентгеновских снимках есть признаки, указывающие на травму. На рентгеновском снимке диафрагма может казаться выше, чем обычно.

[7] В груди могут появляться пузырьки газа, а средостение может казаться смещенным в сторону. [7] На пленке в грудной полости может появиться назогастральный зонд из желудка; этот признак патогномоничен для разрыва диафрагмы, но встречается редко.

[8] средний контрасткоторый обнаруживается на рентгеновском снимке, можно ввести через назогастральный зонд для постановки диагноза.

[7] Рентген позволяет лучше обнаружить травму, если он сделан со спины, когда пациент находится в вертикальном положении, но обычно это невозможно, потому что пациент обычно недостаточно стабилен; поэтому его обычно берут спереди, когда пациент лежит на спине. [5] Вентиляция с положительным давлением помогает предотвратить попадание грыжи органов брюшной полости в грудную полость, но это также может предотвратить обнаружение травмы на рентгеновском снимке. [8]

  • Разрыв диафрагмы у собаки

  • Разрыв диафрагмы при грыже селезенки

Компьютерная томография имеет более высокую точность диагностики по сравнению с рентгеновским снимком [10], но не существует конкретных результатов компьютерной томографии для установления диагноза. [11] Возможные признаки включают: разрыв гемидиафрагмы, грыжу органов брюшной полости в грудную клетку, «знак горба», «знак полосы», «знак воротника» и «знак свисания».

[13] Хотя компьютерная томография увеличивает шансы на то, что разрыв диафрагмы будет диагностирован до операции, частота постановки диагноза до операции по-прежнему составляет всего 31–43,5%. [10] Другой диагностический метод — лапаротомия , но при этом разрывы диафрагмы пропускаются в 15% случаев.

[8]Часто повреждение диафрагмы обнаруживается во время лапаротомии, проведенной из-за другой травмы живота. [8] Поскольку лапаротомия чаще встречается у людей с проникающей травмой, чем у тех, кто получил травму тупым предметом, разрыв диафрагмы чаще встречается у этих людей.

[15] Торакоскопия более надежна при обнаружении разрывов диафрагмы, чем лапаротомия, и особенно полезна при подозрении на хроническую диафрагмальную грыжу. [8]

Разрыв задней левой диафрагмы после операции

Местоположение [ править ]

От 50 до 80% разрывов диафрагмы происходит на левой стороне. [5] Возможно, что печень , расположенная в правом верхнем квадранте живота, смягчает диафрагму. [4] Однако повреждения левой стороны также легче обнаружить на рентгеновских снимках.

[8] Половина разрывов диафрагмы с правой стороны связана с повреждением печени. [5] Травмы справа связаны с более высоким уровнем смертности и более многочисленными и серьезными сопутствующими травмами.

[12] Двусторонний разрыв диафрагмы, который встречается в 1-2% разрывах, связан с гораздо более высоким уровнем смертности ( смертность), чем травмы только с одной стороны. [5]

Лечение [ править ]

Поскольку диафрагма находится в постоянном движении при дыхании и находится под напряжением, порезы не заживают сами по себе. [12] Травма обычно со временем становится больше, если ее не исправить. [3] Для восстановления разорванной диафрагмы требуется операция.

[7] Основными целями операции являются восстановление любых повреждений диафрагмы и восстановление органов брюшной полости на прежнее место. [14] В большинстве случаев травма восстанавливается во время лапаротомии .

[11] Раннее хирургическое вмешательство имеет важное значение, поскольку со временем возникают атрофия диафрагмы и спайки. При ремонте используются швы. [14] Другие травмы, например гемоторакс.

, могут представлять более непосредственную угрозу и могут нуждаться в лечении в первую очередь, если они сопровождают разрыв диафрагмы. [4] Может использоваться видеоторакоскопия . [8]

Прогноз [ править ]

В большинстве случаев изолированный разрыв диафрагмы связан с хорошим исходом, если его исправить хирургическим путем. [4] Смертность ( смертность ) от разрыва диафрагмы после тупой и проникающей травмы оценивается в 15–40% и 10–30% соответственно, но другие травмы играют большую роль в определении исхода. [4]

Осложнения [ править ]

Существенным осложнением разрыва диафрагмы является травматическая грыжа диафрагмы : такие органы, как желудок, грыжаются в грудную полость и могут быть ущемлены, теряя кровоснабжение. [7] Это происходит, когда размер травмы увеличивается. [3] Грыжа органов брюшной полости встречается у 3–4% людей с травмой живота, обратившихся в травматологический центр. [11]

Эпидемиология [ править ]

Травмы диафрагмы встречаются у 1–7% людей со значительной тупой травмой [4] и в среднем у 3% травм живота. [11] Высокий индекс массы тела может быть связан с более высоким риском разрыва диафрагмы у людей, попавших в автомобильные аварии. [4] Более 90% происходят из-за травм в результате дорожно-транспортных происшествий.

Из-за того, что для разрыва диафрагмы требуется большая сила [13], только диафрагма может быть повреждена редко, особенно при тупой травме; другие травмы связаны в 80–100% случаев. [8] [10]Фактически, если диафрагма повреждена, это указывает на то, что могли произойти более серьезные повреждения органов.

Таким образом, смертность после диагноза разрыва диафрагмы составляет 17%, причем большинство смертей связано с легочными осложнениями. [10] Общие связанные травмы включают травмы головы , травмы в аорте , переломы этих таза и длинных костей , и рваные раны в печени и селезенки .

[8] Сопутствующие травмы возникают более чем в трех четвертях случаев. [12]

История [ править ]

В 1579 году Амбруаз Паре впервые описал разрыв диафрагмы у французского капитана артиллерии, который был застрелен за восемь месяцев до смерти из-за осложнений разрыва. Используя вскрытие, Паре также описал разрыв диафрагмы у людей, перенесших тупую и проникающую травму. Сообщения о грыже диафрагмы в результате травмы датируются по крайней мере 17 веком. Пети первым установил различие между приобретенной и врожденной диафрагмальной грыжей , возникающей в результате врожденного порока диафрагмы. В 1888 году Науман восстановил грыжу живота на левой груди, вызванную травмой. [11]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Харихаран D, Singhal R, S Kinra Чилтон A (2006). «Посттравматическая внутригрудная селезенка с кровотечением из верхних отделов ЖКТ! Отчет о клиническом случае» . BMC Gastroenterol . 6 : 38. DOI : 10,1186 / 1471-230X-6-38 . PMC  1687187 . PMID  17132174 .
  2. ^ a b
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector