Скрининг маркеров патологии плода в ранние сроки беременности.

Cегодня направление «МЕДИЦИНА ПЛОДА» становится все более востребованным в практической деятельности специалистов по пренатальной диагностике. 

Что означает это понятие? Это комплекс углубленных медицинских обследований во время беременности, направленных на раннее выявление хромосомных, генетических патологий, пороков развития плода. 

Ультразвуковые исследования на аппаратах экспертного класса

Важное значение для УЗИ во время беременности имеет качество оборудования.

Аппараты Voluson экспертного класса, которыми оснащены кабинеты УЗИ во всех филиалах клиники, обладают электронной 4D-визуализацией со сверхбыстрым получением объемов и гибкими форматами изображений, режим HDliveSilhouette помогает оценить здоровье плода на ранних стадиях развития, а режим HDliveFlow обеспечивает повышенную анатомическую реалистичность сосудистых структур. Сейчас в филиале на Кирова для проведения УЗИ во время беременности установлен аппарат  Voluson E10. 

   

Во время УЗИ в формате 4D кроме проведения диагностики можно проследить за движениями малыша, увидеть как он улыбается, рассмотреть черты лица и даже узнать на кого похож малыш. Для этого на УЗИ вместе с будущей мамой приходит и папа. 

       

ВАЖНО: 

Во время беременности очень важно соблюдать все рекомендации Вашего лечащего врача. 

Немаловажное значение имеет визит к врачу генетику, с которым Вы сможете рассмотреть возможные риски наследования генетических или возникновения хромосомных заболеваний. 

Рекомендуемый график проведения УЗИ во время беременности:

1. Спустя 5 дней задержки прихода месячных. Предварительно сделать анализ крови на содержание ХГЧ. 
2. На сроке 7-10 недель для определения эмбриона и его сердцебиения, уточнения срока беременности по размеру эмбриона.
3. Первый скрининг на сроке 12-14 недель. Это обязательное исследование для всех беременных.

   Цель-исключить скелетную патологию, выявить риск возникновения синдрома Дауна, Эдвардса, Патау и некоторых других заболеваний. Проводится в комплексе с биохимическим скринингом — анализом венозной крови матери на белок РАРР-а и гормон b-хгч.

4. На сроке 16-18 нед.

   — оценка длины шейки матки, выявление ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности).

5. Второй скрининг на сроке 20-22 недель. Так же обязательное исследование для всех беременных. Цель-провести оценку развития плода в соответствии со сроком беременности (фетометрия), плаценты и количества околоплодных вод.

   Проводится в комплексе с биохимическим скринингом — анализ венозной крови матери на гормоны b-ХГЧ, АФП, свободный эстриол.

6. На сроке 24-28 нед. — допплерографическое исследование кровоснабжения матки и плода, оценка вероятности внутриутробной гипоксии плода.
7. Третий скрининг на сроке 32-34 нед.

   — оценка развития органов плода, положения, степень зрелости и высоту стояния плаценты, готовность к родам.

8. На сроке 36-38 нед. — допплерографическое исследование кровоснабжения матки и плода, оценка вероятности внутриутробной гипоксии плода, готовность к родам.

Количество УЗИ во время беременности у каждой пациентки может быть разным: скрининговые исследования обязательны в определенные сроки, а все другие — назначаются врачом, наблюдающим Вашу беременность.

Что такое скрининг по программе ASTRAIA?

Это первый скрининг, включающий ультразвуковую и биохимическую части, с оценкой риска специальной программой. Ультразвуковую часть скрининга проводят специалисты с сертификатом FMF, получение которого требует специальной подготовки и опыта работы. Специалисты клиники «Здоровье женщины» владеют таким сертификатом.

Что такое НЕИНВАЗИВНЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ТЕСТ (НИПТ) ?

НИПТ проводится с помощью обычного забора венозной крови у будущей мамочки. Это новейший метод диагностики хромосомных патологий плода, который успешно используется во многих странах мира. 

Разновидности НИПТов: 

PrenaTest — НИПТ на синдром Дауна и частые хромосомные аномалии PrenaTest основной — НИПТ на синдром Дауна и пол плода  PrenaTest расширенный — НИПТ на синдром Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера, анеуплоидии по половым хромосомам, пол плода 

Проведение НИПТ показано при: 

• выявлении ультразвуковых маркеров хромосомных патологий;
• повышенном риске в результате биохимического скрининга в 1 и 2 триместрах;
• диагностировании хромосомных патологий в семье;
• выявлении риска врожденного порока развития у плода;
• возраст будущей мамочки более 35 лет

ПРЕИМУЩЕСТВА НИПТ:

Безопасность: без риска для здоровья будущей мамы и малыша

Высокая диагностическая точность: выявление хромосомных патологий с точностью до 99,9%

Информативность: дает полную информацию об изменениях числа хромосом у плода при синдромах Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом), Эдвардса (трисомия по 18-й паре хромосом), Патау (по 13-й паре хромосом), Х и Y- сцепленные с полом наследственные патологии

Простота: тест проводится с помощью обычного забора венозной крови у будущей мамы. Раннее проведение теста — с 10й недели беременности. Возможность проведения теста на протяжении всей беременности. 

Определение пола плода по крови матери

• c 10 недель беременности
• точность свыше 99%
• 100% безопасно для будущей мамочки
• результат в течение 10 рабочих дней
• оригинальный бланк заключения

   Технология определения пола плода по крови матери основана на выявлении участка ДНК плода, характерного для Y-хромосомы. Его наличие говорит о мужском поле плода, отсутствие — о женском.

• c 10 недель беременности
• точность свыше 99%
• 100% безопасно для будущей мамочки
• результат в течение 10 рабочих дней

В крови беременной женщины содержится ДНК плода. Наличие трех выявленных экзонов гена RHD ДНК плода у резус-отрицательной женщины свидетельствует о положительном резус-факторе, их полное отсутствие — об отрицательном. 

Если при ультразвуковом исследовании были найдены признаки хромосомной патологии плода, то для более точной диагностики пациентке рекомендуются провести инвазивную пренатальную диагностику, а именно — взятие (биопсия) ворсин хориона для проведения хромосомного анализа. Клетки ворсин хориона идентичны клеткам плода, поэтому исследование на этом биологическом материале даст результат с точностью 99,9%.

Безопасность: людая процедура может иметь риск осложнений.

Врач, направляя будущую мамочку на такую диагностику, сопоставляет индивидуальный риск хромосомной патологии плода и риск прерывания беременности.

Процедура проводится исключительно в стерильных условиях в операционной и при соблюдении необходимых правил, на сроке до 14 недель. На более поздних сроках на месте хориона образуется плацента.

Далее, после взятия биоматериала, проводится хромосомнео исследование. Анализ установливает нарушения в генах с известной клинической значимостью.

Это позволяет диагностировать все известные микроделеционные синдромы, выявить причину хромосомной патологии и в случае недифференцированных синдромов у детей с аутизмом, задержкой психомоторного развития., малыми аномалиями развития, множественными пороками развития.

При выполнении исследования могут быть выявлены патогенные делеции (исчезновение участков хромосом), дупликации (появление дополнительных копий генетического материала), участки с потерей гетерозиготности, которые имеют важное значение при болезнях импритинга, близкородстевнных браках, аутосомно-рецессивных заболеваниях. В некоторых случаях, по результатам исследования может быть рекомендовано обследование родителей. 

Пренатальный скрининг: уточняющие тесты

«Плохой» результат пренатального скрининга — не редкость.

В соответствии с Рекомендациями FIGO (2015)1, если вычисленный риск рождения ребенка с хромосомной патологией составляет 1:100 и выше, пациентке обязаны предложить проведение уточняющих тестов.

Каждый раз, когда мы получаем «плохие» результаты, мы тревожимся вместе с пациенткой, но стараемся объяснить, что плакать пока рано. Уточняющие тесты чаще всего позволяют достоверно доказать, что малыш здоров.

— Там все девочки плакали, я одна была уверена, что все будет в порядке! — рассказывает мне беременная, гордо демонстрируя бумажку с результатом 46XY. У нас родится отличный здоровый мальчик без хромосомной патологии.

Да, вероятность того, что ребенок совершенно здоров, очень высока. Но если плод все-таки имеет генетические отклонения, об этом необходимо знать заранее. Консультирование в таких случаях проводят специалисты по медицинской генетике, которые могут подробно рассказать о результатах уточняющего тестирования и помочь родителям принять решение о сохранении или прерывании беременности.

По сути, уточняющих тестов всего два — инвазивный и неинвазивный. Инвазивный тест — это вмешательство в окружающий плода мир для получения клеточного материала.

Неинвазивный — исследование, которое проводится по крови матери. Безусловно, сдать кровь из вены после 10-й недели беременности — совсем не страшно, но очень дорого и не оплачивается фондом ОМС.

Обе методики имеют свои ограничения, поэтому стоит рассмотреть их подробнее.

Инвазивные тесты

Инвазивные тесты выполняются высококвалифицированными специалистами. Задача тестов — получить клетки плода, чтобы изучить его хромосомный набор. В сроке 10–13 недель проводится биопсия ворсин хориона. Через шейку вводится специальный инструмент, позволяющий отщипнуть небольшие фрагменты плаценты.

Если время для биопсии хориона упущено, в сроке 15–20 недель выполняют амниоцентез — под контролем УЗИ тонкой иглой выполняют прокол и собирают небольшое количество околоплодных вод.

Обе процедуры имеют свои риски и 1–2%-ную вероятность выкидыша. Именно поэтому инвазивные тесты рекомендованы только в тех случаях, когда вероятность рождения ребенка с хромосомным заболеванием выше, чем 1–2 %.

Клетки, полученные при инвазивных процедурах, могут исследовать разными способами:

• кариотипирование — исследование выполняют в течение 2 недель, хромосомы плода выстраивают в специальном порядке и убеждаются в том, что в наборе нет лишних или поврежденных;
• FISH-метод — быстрый способ исключить самые распространенные аномалии в 13-й, 18-й, 21-й паре и аномалии половых хромосом X и Y. Если найдены отклонения — обязательно проводится кариотипирование;
• расширенный молекулярно-генетический анализ, который умеет находить микроделеции — небольшие поломки хромосом, приводящие к серьезным заболеваниям;
• специфические ДНК-тесты на конкретные заболевания. Например, если здоровые родители являются носителями гена муковисцидоза, они могут передать ребенку по «больному» гену каждый и ребенок будет страдать тяжелым заболеванием.

НИПТ — неинвазивное пренатальное тестирование

Это совершенно новый метод, который постепенно входит в клиническую практику с 2011 года. Начиная с 9–10-й недели беременности выделяют плацентарные клетки (трофобласты) в крови матери и исследуют их ДНК. Этого оказалось достаточно, чтобы в очень раннем сроке беременности (до стандартного первого скрининга) с высокой точностью диагностировать хромосомную патологию плода.

Новый метод демонстрирует отличную эффективность. По данным исследователей, из 265 женщин с «плохими» результатами стандартного скрининга только у 9 пациенток действительно выявят хромосомную патологию плода2. Если патологию выявили с помощью НИПТ, инвазивные методы подтвердят заболевание у 9 из 10 плодов3.

НИПТ — достаточно дорогое исследование. Высокоточное определение пола ребенка — совсем небольшой бесплатный бонус метода. Конечно, чем больше параметров предстоит изучить, тем дороже анализ.

Стандартная панель НИПТ с точностью 99 % позволяет исключить синдром Дауна, Эдвардса, Патау и аномалии половых хромосом (это большая группа заболеваний, когда вместо двух половых половых хромосом находят одну, три и даже четыре).

Самый дорогой вариант — расширенное исследование с микроделециями (маленькими поломками хромосом), позволяющее исключить/подтвердить 22q11.2 делецию (синдром Ди Джорджи), 1p36 делецию (синдром Ангельмана, синдром Прадера – Вилли, синдром кошачьего крика).

Например, 22q11.2 делецию плода у молодых мам выявляют чаще, чем синдром Дауна4, причем эту патологию могут не сразу заметить даже у новорожденных, а для нее характерны врожденные пороки сердца, аномалии строения нёба, задержка развития, шизофрения в молодом возрасте.

Кому стоит делать НИПТ

В интернете можно найти огромное количество показаний для проведения этого теста. Это и возраст матери 35+, и привычное невынашивание беременности, и случаи рождения таких деток в семье. На самом деле единственным показанием для проведения НИПТ является желание женщины.

FIGO в 2015 году предложила использовать следующий алгоритм диагностики:

• при риске 1:100 и выше проводить сразу инвазивную диагностику, или сначала НИПТ, затем инвазивную диагностику тем, у кого получен аномальный результат;
• при риске от 1:101 до 1:2500 проведение НИПТ носит рекомендательный характер;
• при риске менее 1:2500 — углубленный пренатальный скрининг не показан.

Гораздо важнее понимать, в каких случаях использование НИПТ невозможно или нецелесообразно:

• переливание крови в анамнезе;
• пересадка костного мозга в анамнезе;
• онкологические заболевания матери;
• многоплодная беременность (три плода и более);
• двойня, в которой один из плодов замер;
• донорская яйцеклетка/Суррогатное материнство;
• наличие УЗ-маркеров хромосомных патологий (в этом случае НИПТ уже не нужен).

В этом случае очень сложно разделить, где чья ДНК (матери, одного, или второго, или третьего плода, донора крови либо тканей), поэтому результаты получаются неинформативными.

Неинвазивные тесты имеют различные фирменные названия (Panorama, Prenetix, Harmony, Veracity) и несколько отличаются по технике выполнения. Каждая компания тщательно лелеет свою «придумку» и считает, что их НИПТ гораздо лучше других.

Что надо учитывать?

Если первый скрининг выявил высокий риск хромосомных аномалий, важно понимать, что риск — это не диагноз.

Но если женщина категорически против рождения ребенка с хромосомной аномалией (важно понимать, что на сегодняшнем этапе развития медицины такие болезни неизлечимы), проведение инвазивного теста обязательно.

Прервать беременность после 12-й недели можно только по решению врачебной комиссии с серьезными аргументами на руках.

Если женщина принимает решение вынашивать беременность в любом случае, она вправе отказаться от дальнейших диагностических процедур. Вместе с тем более определенная информация поможет родителям подготовиться к рождению «синдромного» ребенка: найти группы поддержки в соцсетях, поговорить с родителями, воспитывающими таких детей, заранее составить план медицинского обслуживания.

Что касается выбора между инвазивными методиками и НИПТ, то важно понимать, что материалы инвазивного теста можно исследовать разными способами — и обнаруживать всевозможные заболевания.

А методика НИПТ отвечает только на те вопросы, которые сформулированы врачом.

Именно поэтому «последнее слово» все еще остается за инвазивной диагностикой, хотя ложноположительные результаты встречаются у любого вида тестирования.

Также родители имеют право полностью отказаться от проведения скрининга или любых уточняющих тестов. В этом случае достаточно подписать информированный добровольный отказ от вмешательства. Однако если женщина передумает и захочет все-таки выполнить тестирование, некоторые из них (те, которые проводятся строго в определенные сроки беременности) сделать уже не получится.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

1. Best practice in maternal-fetal medicine. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015. Vol. 128. P. 80–82. [PMID: 25481030] 2. Norton M.E., Wapner R.J.

Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy // N Engl J Med. 2015. Dec 24; 373 (26): 2582. 3. Dar P., Curnow K.J., Gross S.J.

Clinical experience and follow-up with large scale single-nucleotide polymorphism-based noninvasive prenatal aneuploidy testing // Am J Obstet Gynecol. 2014. Nov; 211 (5): 527.

4. Combined prevalence using higher end of published ranges from Gross et al. // Prenatal Diagnosis. 2011; 39, 259-266.

Лечение пренатального скрининга в АРТ-МЕД

Пренатальный скрининг (от английского screening — просеивание, сортировка) – это комплекс массовых диагностических мероприятий у беременных для поиска грубых аномалий развития и косвенных признаков (маркеров) патологии плода.

Пренатальный скрининг включает в себя два основных исследования – ультразвуковой скрининг и биохимический скрининг (анализ крови беременных на содержание специфических белков).

Исследования, проводимые в рамках пренатального скрининга безопасны, не оказывают негативного влияния на течение беременности и развитие плода, поэтому могут использоваться в массовых масштабах для всех беременных.

Проведение массового пренатального скрининга регламентировано приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. и рекомендуется всем беременным.

Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковой скрининг предусматривает не менее чем 3-х кратное обследование плода — в 10-14 недель, 20-24 недели, 30-32 недели.

При исследовании в 10-14 недель можно обнаружить грубые дефекты развития – аненцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому и некоторые другие. Также определяют маркер хромосомных и ряда нехромосомных аномалий развития плода – толщину воротникового пространства (ТВП, «толщина воротниковой зоны» или «толщина шейной складки»). Нормальное значение ТВП – менее 3 мм.

В 20-24 недели УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития – пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, дефекты развития конечностей, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта.

Большинство аномалий развития, выявленных в середине беременности, не подлежат хирургическому лечению и являются медицинским показанием к прерыванию беременности.

Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка темпов роста плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

На этапе 30-32 недели можно обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией – пороки сердца, гидроцефалию, обструкцию (сужение) мочевыводящих путей. Многие подобные аномалии развития подлежат хирургической коррекции после рождения ребенка.

Правильно организованный массовый ультразвуковой скрининг позволяет выявить большинство грубых анатомических дефектов до достижения плодом возраста жизнеспособности.

Но ультразвуковое исследование имеет свои пределы информативности.

УЗИ не может выявить ряд распространенных генетических нарушений плода, не имеющих значительных анатомических проявлений, в частности – хромосомные заболевания (в том числе синдром Дауна).

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг по анализу крови беременных на сывороточные маркеры служит средством формирования группы риска по хромосомной патологии плода.

Фетоплацентарный комплекс, состоящий из плода и плодных оболочек (хорион, преобразующийся в плаценту, водная оболочка — амнион) вырабатывает специфические белки, проникающие в кровь беременной.

Изменения состояния фетоплацентарного комплекса, происходящие по различным, том числе и генетическим причинам, отражается на уровне специфических белков (сывороточных маркеров). В настоящее время биохимический скрининг проводится в два этапа – скрининг I триместра (10-14 недель) и скрининг II триместра (16-20 недель).

При раннем биохимическом скрининге в крови беременной определяют уровень двух плацентарных белков – РАРР-А (pregnancy associated plasma protein или связанный с беременностью плазменный протеин А) и свободную бета субъединицу ХГЧ (хорионического гонадотропина человека. Для данного анализа нередко используется название «двойной тест».

Различные изменения уровня данных белков повышают риск наличия у плода хромосомных и некоторых нехромосомных нарушений. В частности, подозрительным на наличии у плода синдрома Дауна считается снижение уровня РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем св. бета ХГЧ.

При использовании двойного теста в сочетании с оценкой ТВП возможно выявить до 80% плодов с синдромом Дауна.

Для биохимического скрининга II триместра чаще всего используется определение в крови беременной уровня АФП (альфафетопротеина), ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и свободного (неконьюгированного) эстриола — «тройной тест».

Можно использовать и ряд других сывороточных маркеров; количество показателей определяется предпочтениями врача и возможностями лаборатории. Считается, что большее количество маркеров может повысить чувствительность теста, но, в то же время, становится экономически невыгодным.

Для массового биохимического скрининга во втором триместре приказом МЗ РФ № 457 от 2000 г. регламентировано определение минимум двух показателей – АФП и ХГЧ.

АФП является белковым продуктом, синтезирующимся, в основном, в печени плода и проникающим в кровь матери.

Значительно повышенный уровень АФП наблюдается при грубых пороках развития головного и спинного мозга плода — пороках нервной трубки (аненцефалии, открытой спинномозговой грыже), а также при некоторых других грубых аномалиях – незаращении передней брюшной стенки (гастрошизисе), тератомах, врожденной непроходимости (атрезии) двенадцатиперстной кишки и некоторых других.

Также повышенный уровень АФП наблюдается при неблагоприятном течении беременности, угрозе прерывания, резус-конфликте, внутриутробной гибели плода и является прогностически неблагоприятным признаком. Повышенный уровень АФП при многоплодной беременности является физиологической нормой.

Сниженный уровень АФП подозрителен на наличие у плода, в первую очередь, синдрома Дауна, может также наблюдаться при низко расположенной плаценте, ожирении, наличии у беременной сахарного диабета, гипотиреоза и некоторых других заболеваниях, а также и при нормальной протекающей беременности. Существует также зависимость уровня АФП и от расовой принадлежности.

ХГЧ и свободный эстриол являются белками плаценты, их уровень характеризует состояние плаценты на конкретном этапе беременности, может меняться, если у плода (и соответственно в плаценте), имеются хромосомные нарушения.

Уровень плацентарных белков также может отражать наличие угрозы прерывания беременности, изменения в плаценте вследствие инфекционного поражения, иммунологического конфликта и по другим причинам. Измененный уровень ХГЧ и св. эстриола можно наблюдать и при нормально протекающей беременности.

Типичным для наличия у плода синдрома Дауна является повышенный уровень ХГЧ в сочетании со сниженными уровнями АФП и св. эстриола. При использовании тройного теста можно выявить примерно 60% плодов с синдромом Дауна.

Содержание сывороточных маркеров в крови беременных меняется в соответствии со сроком беременности, каждая лаборатория использует свои нормативы в зависимости от вида используемых реактивов.

Для удобства оценки уровня сывороточных маркеров значения принято выражать в относительных единицах – МоМ (multiples of median — кратное от среднего значения).

Норма в МоМ для любого сывороточного маркера в любом сроке беременности составляет 0,5-2.0 МоМ.

Изолированное изменение какого-либо одного из показателей биохимического скрининга не имеет существенного значения, всегда необходим анализ многих клинических данных.

Корректная оценка результата пренатального скрининга может быть получена при использовании компьютерных программ расчета генетического риска, в которых учитываются индивидуальные показатели каждой пациентки – возраст, вес, этническая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, данные УЗИ.

Результаты расчетов не служат диагнозом заболевания, а представляют только собой статистическую оценку индивидуального риска.

В целом результатами пренатального скрининга являются: обнаружение грубых анатомических аномалий развития плода (ультразвуковой скрининг) и формирование группы риска по наличию у плода хромосомной патологии с рекомендациями дальнейшего обследования с использование методов инвазивной пренатальной диагностики.

В сети медицинских клиник «АРТ-МЕД»: УЗИ плода на ранних сроках, ведение беременности — стандарт, генетик.

Прием врача акушер-гинеколога

Прием врача акушер-гинеколога первичный.	2 300 руб.
Прием врача акушер-гинеколога повторный, коррекция лечения.	2 000 руб.

Пренатальный скрининг SsdwLab 5.0.14 (I триместр 11-14 недель) (РАРР-А, бета – ХГЧ свободный)

Данное исследование оценивает риски:

• синдрома Дауна (трисомия 21);
• синдромов Эдвардса и Патау (трисомия 18 (18-13));
• дефекта нервной трубки.

Пренатальный скрининг позволяет провести расчет рисков с учетом множества факторов: данных УЗИ с параметрами плода; срока беременности, выполнения экстракорпорального оплодотворения, одно или двухплодная беременности; возраста, веса, наличие вредных привычек и этническая принадлежность матери; наличие диабета у матери; наличие предыдущих беременностей с хромосомными патологиями.

В зависимости от абсолютного значения риска, полученного с помощью автоматизированного расчета, беременная может быть отнесена к группе высокого или низкого риска по сравнению с установленным порогом риска (порогом отсечки (cut off)). В программе  SsdwLab 5.0.14 порог отсечки установлен как 1:100 (в соответствии с приказом МЗ РФ №572н от 01.11.2012).

Оптимальные сроки для скрининга I триместра: 11-13 неделя + 6 дней.

«14-я неделя» означает строго 13 полных недель + 6 дней. Образцы, полученные на следующий день (14 полных недель), интерпретируются программой как II триместр. Расчет рисков I триместра в данном случае уже невозможен.

Пренатальный скрининг I триместра  беременности учитывает:

• данные анкеты,
• результаты УЗИ (КТР, ТВП, визуализация носовой кости),
• показатели лабораторных исследований (белок PAAP-A, свободная фракция b-ХГЧ). 

Расчет рисков хромосомной патологии проводится специальной программой SsdwLab 5.0.14.

Пренатальный скрининг на ранних сроках позволяет выявить вероятность хромосомной аномалии у плода (трисомия по 21-й хромосоме – синдром Дауна, трисомия по 18-й хромосоме – синдром Эдвардса, трисомия по 13-й хромосоме – синдром Патау), а также дефекты нервной трубки.

PAAP-A — ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы. В пренатальном скрининге I триместра беременности используется как маркёр риска синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода. Наиболее резкое снижение отмечается при трисомиях по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам.

При синдроме Дауна показатель PAPP-A на порядок ниже, чем при норме. Еще более резко уровень РАРР-А в сыворотке крови матери падает при наличии у плода генетической патологии с множественными пороками развития – синдроме Корнелии де Ланге.

Кроме того, исследование уровня РАРР-А информативно при оценке угрозы прерывания беременности, особенно на ранних сроках.

Изолированное определение уровня РАРР-А в качестве маркёра риска синдрома Дауна имеет диагностическое значение, начиная с 8-9 недель беременности.

В комплексе с определением бета-ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) определение РАРР-А оптимально проводить на сроке около 12 недель беременности (11 — 14 недель).

После 14 недель беременности диагностическая значимость РАРР-А в качестве маркёра риска синдрома Дауна теряется.

Свободная фракция b-ХГЧ — в пренатальной диагностике — биохимический маркёр, использующийся при скрининге I триместра беременности для оценки риска трисомии 21 (синдрома Дауна) и трисомии 18.

b-субъединица хорионического гонадотропина человека – одна из двух субъединиц димерной молекулы ХГЧ (a- и b-), связанных между собой нековалентной связью. b-cубъединица определяет биологическую и иммунореактивную уникальность b-ХГЧ. 

Современные методы исследования позволяют изолированно определять концентрацию интактных (димерных) молекул b-ХГЧ или свободной b-субъединицы ХГЧ, а также общего b-ХГЧ). Исследование концентрации свободной b-субъединицы ХГЧ применяется в биохимическом скрининге беременных женщин I триместра  для выявления риска хромосомных аномалий плода.

Показания к назначению:

• скрининговое обследование женщин во время I триместра беременности (11-13 неделя + 6 дней), регламентированное в приказах МЗ РФ № 572 н  от 01.11.2012 г.)
• возраст беременной более 35 лет
• наличие в семье ребенка или в анамнезе плода прерванной беременности с генетически подтвержденным диагнозом синдром Дауна, другими хромосомными нарушениями, врожденными пороками развития
• наличие наследственных заболеваний у ближайших родственников
• в случае если оба или один из супругов до зачатия подвергались радиационному облучению, вредному воздействию физических или химических факторов.

Натощак до УЗИ или через 3-5 дней после проведения УЗИ.

Интерпретацию результатов предоставляет врач акушер-гинеколог, который ведет беременность.

Риски хромосомной патологии плода оцениваются на основании отклонения результатов определения биохимических маркеров и данных ультразвукового исследования (толщина воротникового пространства) от референсных значений.

Уровни маркеров у беременных принято оценивать с помощью медианы этих показателей на разных сроках нормальной беременности и показателя МоМ (Multiple of Median).

Значения медианы получены в результате большого количества многоцентровых рандомизированных исследований.

Показатель МоМ представляет собой отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего референтного ряда, установленного для определенной популяции. Поэтому референтными значениями сывороточных маркеров для любого срока беременности служат величины МоМ от 0,5 до 2,0.

Скрининг врожденных пороков развития плода в I триместре

Показания для исследования маркерных белков беременности по рекомендациям ВОЗ

• Возраст женщины более 35 лет и обязательно после 39 лет;
• Наличие не менее 2-х самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности;
• Применение перед или на ранних сроках беременности ряда фармакологических препаратов;
• Перенесенные бактериальные, вирусные (гепатит, краснуха, герпес, цитомегаловирус) инфекции;
• Наличие в семье ребенка (или в анамнезе – плода прерванной беременности) с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденными пороками развития;
• Семейное носительство хромосомных перестроек;
• Наследственные заболевания у ближайших родственников;
• Облучение или другое вредное воздействие на одного из супругов до зачатия;
• Заинтересованность супругов в рождении здорового ребенка.

Оптимальными маркерами в I триместре беременности признаны

Free β-hCG – главный гормон беременности, синтезируемый клетками синцитиотрофобласта плаценты.

Согласно последним исследованиям, при наличии хромосомных аномалий, уровень ß -ХГЧ повышается быстрее, чем уровень интактного ХГЧ, поэтому свободный ß -ХГЧ можно использовать для пренатального скрининга в первом триместре беременности. При синдроме Дауна free-b- hCG увеличен приблизительно до 1,91 МоМ.

PAPP-A – ассоциированный с беременностью плазменный белок А синтезируется плацентой.

Его диагностически значимые концентрации появляются уже на 10-й неделе беременности, а использование его в комбинированном тесте 1 триместра увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна до 85%.

Комбинированный тест включает 2 сывороточных маркера (free β-hCG и РАРР-А) и NT-УЗИ (затылочный размер плода на УЗИ). Выполняется на 10-13-й неделе беременности. При беременности плодом с синдромом Дауна уровень РАРР-А снижен не менее чем в 2 раза, a NT увеличен приблизительно в 2 раза.

PAPP-A – наилучший из найденных к настоящему времени критерий синдрома Дауна между 8 — 13 неделями

Проведенные исследования показали, что уровни PAPP, измеренные между 8-13 неделями, при синдроме Дауна достоверно ниже (в 2,5 раза – около 0,4 МоМ), чем в норме.

Оценку полученных результатов необходимо проводить в комбинации со всеми прочими факторами (возраст и вес матери и др.

) Базовым методом пренатальной диагностики (ПД) II триместра беременности является скрининговое определение уровня эмбрион-специфических маркеров в сыворотке матери:

Альфа-фетопротеин (AFP)

• Повышение  ↑ AFP, превышающий медиану в 2 раза, является маркером диагностики дефектов открытой нервной трубки; внутриутробной гибели плода.
• Понижение ↓ AFP характерно для хромосомных аномалий.

Свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (free b-hCG)

• Повышение ↑ free b-hCG характерно для хромосомных аномалий; многоплодия; резус-конфликта.
• Снижение ↓ free b-hCG характерно при внематочной беременности; угрозе выкидыша; неразвивающейся беременности.

Эстриол свободный

• Стероидный гормон, в образовании которого принимают участие и плод, и плацента. В связи с этим, изменение уровня свободного эстриола служит идеальным показателем функции фетоплацентарной системы.
• Снижение ↓ эстриола свободного характерно для хромосомных аномалий; тяжелых пороков развития плода; задержки развития плода.

Ингибин А

• Этот белковый гормон является важным маркером трисомии 21 и трисомии 18.

Скрининг открытых дефектов эмбриона
В случае открытых дефектов (открытие нервной ткани – анэнцефалия, открытая спинномозговая грыжа, энцефалоцеле; дефектов вентральной стенки – омфалоцеле, гастрошизис; пороков мочеполовой системы – поликистоз, гидронефроз, агенезия почек) в амниотическую жидкость попадают большие количества AFP с дальнейшим его проникновением в материнский кровоток. Скрининг AFP является положительным при результате равном 2,0 или 2,5 МоМ (в зависимости от программы) и выше. При анэнцефалии, открытой spina bifida, гастрошизисе, омфалоцеле уровень AFP приближается к 7, 4, 8 и 4 МоМ соответственно, со степенью выявляемости дефекта 95%, 85%, 95% и 75%. В диагностике хромосомных аномалий принципиально важно раннее выявление патологии. Установлено, что более 40% спонтанных абортов и около 7% мертворождений обусловлено хромосомными аберрациями.

Факторы, влияющие на результат теста           

ЭКО	hCG и NT-УЗИ на 10-15% выше Эстриол свободный и РАРР-А на 10-20% ниже
Вес матери	Серологические маркеры повышены у полных женщин и снижены у хрупких
Многоплодная беременность	Уровни маркеров повышены
ИЗСД	Уровни AFP, свободного эстриола, ингибина A — снижены

При проведении скрининга важно знать

ИЗСД, многоплодная беременность	Скрининг не рекомендуем проводить из-за невозможности точно рассчитать риск.
Амниоцентез	Рекомендуется брать кровь на исследование биохимических маркеров не ранее, чем через неделю.
В анамнезе имеются данные о беременностях плодами с хромосомными аномалиями	Женщина относится к группе риска независимо от результатов пренатального скрининга
Возраст матери	Вероятность рождения ребенка с хромосомными аномалиями увеличивается

Пренатальный скрининг при беременности в Москве | Цены на 1 биохимический скрининг

Пренатальный скрининг – это комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление или исключение внутриутробных аномалий развития плода. Цель – своевременная диагностика патологий для коррекции ведения беременности и родов.

Исследования проводят в I, II и III триместрах беременности.

Преимущества прохождения раннего пренатального скрининга в клинике «Чудо Доктор»

Пренатальный скрининг в нашем центре – это:

• квалифицированные врачи с многолетним стажем работы;
• собственная клиническая и молекулярно-цитогенетическая лаборатория;
• новейшие методы диагностики.
• предоставление необходимых материалов (пеленок, тапочек, полотенец;
• обследование в Москве по доступным ценам;
• забота о сопровождающих и членах семьи (кофе, чай, комната отдыха, отдельный монитор при УЗ-обследовании);
• проведение исследований в оптимальное время для роженицы и малыша.

С полным прайсом можно ознакомиться на нашем сайте.

Кому показан пренатальный скрининг?

Согласно действующему законодательству, перинатальный скрининг положен всем роженицам. УЗ-исследование и биохимический анализ крови проводят в I, II и III триместрах беременности.

Какие пациентки входят в группу риска?

1 скрининг при беременности обязательно проводят в следующих случаях:

• возраст роженицы > 35 лет;
• возраст отца > 40 лет;
• отягощенный семейный анамнез по генетическим заболеваниям (синдром Дауна, врожденные пороки развития);
• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, замершие беременности, мертвый плод в родах);
• прием лекарственных препаратов, негативно влияющих на плод и мать;
• инфекционные заболевания в I триместре (бактериальные, вирусные, протозойные);
• роженицы, работающие в опасных или вредных условиях (облучение, вибрации, повышенный шум, загазованность, пыль);
• беременные с вредными привычками (курение, алкоголь).

Методы инвазивной и неинвазивной пренатальной диагностики

Перинатальное обследование предполагает:

• биохимический анализ крови (маркеры патологии плода);
• УЗИ (определение размеров плода, положения плаценты и кровотока);
• инвазивную пренатальную диагностику (назначают только при высоком риске генетических аномалий);
• неинвазивную пренатальную диагностику (определение внеклеточной ДНК, точность метода 99.9%).

Назначение инвазивной пренатальной диагностики оправдано только в случае неоднократного получения неутешительных результатов УЗ-исследования и биохимического анализа крови. Сюда входят:

• биопсия хориона;
• амниоцентез;
• кордоцентез;
• плацентоцентез.

Абсолютные показания для инвазивных методов диагностики

1. Высокая вероятность хромосомных аберраций по результатам биохимического анализа крови и неинвазивного исследования.
2. Хромосомные аномалии в предыдущих беременностях.
3. Патология плода по результатам УЗИ.
4. Генетические заболевания в семейном анамнезе.
5. Хромосомные аберрации у одного из родителей.

Как и когда проходят первый пренатальный скрининг?

Срок – 11-14 неделя, когда можно оценить внутренние органы плода и состояние плаценты.

Ранний пренатальный скрининг проходит в 2 этапа:

• УЗИ;
• биохимический анализ крови.

• На УЗИ определяют размеры плода, его размещение в полости матки, положение и развитие внутренних органов, симметричность полушарий головного мозга, строение кости носа.
• В биохимическом анализе крови исследуют PPAP-A (протеин, связанный с беременностью), ХГЧ (хорионический гонадотропин), плацентарный лактоген, ингибин А, альфа-фетопротеин.
• Совокупность полученных данных позволяет проводить пренатальный скрининг трисомий (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера) и недоразвития нервной трубки.

Как и когда проходят второй пренатальный скрининг?

Срок – 18-21 неделя, когда выявляют или исключают поздние проявления хромосомных аберраций и патологий.

УЗИ позволяет оценить размеры плода, развитие внутренних органов, пропорциональность развития конечностей и головы, окружность живота, кровоток в плаценте и пуповине, объем околоплодных вод. Обязательна визуализация маточно-плацентарного кровообращения.

Пренатальный биохимический скрининг предполагает назначение PPAP-P, ХГЧ, ингибина А, эстриола.

Особое внимание уделяют пациенткам, у которых предыдущие исследования показали отклонения от нормы.

Как и когда проходят третий пренатальный скрининг

1. Срок – 30-34 неделя, когда условия для визуальной оценки плода, готовности женщины к родам и выявления поздних патологий оптимальные.
2. Во время УЗИ оценивают размеры и положение плода, состояние и расположение плаценты, объем околоплодных вод, кровоток в плаценте, пуповине и средней мозговой артерии малыша.
3. В биохимическом анализе крови исследуют функции почек (мочевина, креатинин, электролитный состав), печени (АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП), фракции белков.

Назначают КТГ – кардиотокографию, которая подразумевает одновременную запись сердечных сокращений плода и сократительную способность матки. Это позволяет своевременно выявить гипоксию ребенка.

Какие результаты получаем при прохождении скринингов

В зависимости от наличия или отсутствия патологии результаты обследования могут быть положительными или отрицательными. Косвенные показатели заболеваний плода – это отклонение показателей в ту или иную сторону от нормы.

Только врач расшифровывает анализы и результаты обследования и ставит диагноз на основании полученных данных.