Коарктация аорты (КА) является одним из наиболее частых пороков в структуре врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы. Сегментарное сужение аорты может быть локализовано на любом ее участке. Преимущественно коарктация располагается в области перешейка аорты, длина сужения составляет 1—2 см [1—3].
КА сопровождается повышением давления в артериях головного мозга и верхней половины тела, что влечет за собой систолическую перегрузку левого желудочка с последующим развитием его гипертрофии.
Дистальнее КА артериальное давление (АД), наоборот, снижается, и кровоснабжение нижней части тела осуществляется преимущественно за счет коллатерального кровотока.
Таким образом, патогномоничным признаком КА является перманентное повышение АД на верхних конечностях и его отсутствие или значительное снижение на нижних конечностях.
Повышение АД является первоначальным компенсаторным механизмом для поддержания висцеральной и почечной перфузии. Однако хроническое повышение АД сопровождается риском формирования аневризм артерий головного мозга и аорты, инсульта, кровоизлияния в сетчатку глаз, сердечной недостаточности.
Клинические проявления КА зависят от степени сужения аорты. Течение заболевания может варьировать от тяжелого с яркой манифестацией уже в периоде новорожденности до относительно бессимптомного на протяжении многих лет с его диагностикой уже во взрослом возрасте [4, 5].
Средняя продолжительность жизни больных с КА составляет 34 года [6, 7].
Стоит отметить, что КА зачастую сочетается с другими врожденными пороками сердца (ВПС), например с двустворчатым аортальным клапаном, аортальным стенозом, дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком [8].
В данной статье представлена взрослая пациентка с рекоарктацией аорты после предшествующего стентирования перешейка аорты, которой были выполнены резекция зоны коарктации, удаление стент-графта и протезирование нисходящей грудной аорты синтетическим протезом 18 мм.
По данным анамнеза, у пациентки врожденный порок сердца, диагностированный в периоде новорожденности, — двустворчатый аортальный клапан и КА на уровне перешейка. В связи с этим больная постоянно наблюдалась у кардиолога по месту жительства. В 2001 г. выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика КА. В 2002 г.
пациентка перенесла баллонную вальвулопластику аортального клапана по поводу тяжелого аортального стеноза. В 2005 г. на сроке 38 нед беременности выполнено плановое кесарево сечение, ребенок здоров. Впоследствии стала отмечать снижение толерантности к физической нагрузке, появление одышки.
По данным эхокардиографии выявлено нарастание градиента на аортальном клапане, и в 2009 г. выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом 21 мм. Отмечалась положительная динамика, состояние пациентки улучшилось. С 2013 г. стали беспокоить перебои в работе сердца, по поводу чего пациентке назначена терапия бисопрололом. К 2015 г.
рецидивировала одышка, появились приступы удушья при обычных физических нагрузках, пациентка стала отмечать значительное снижение работоспособности, появились головокружение, чувство стеснения в грудной клетке. В январе 2015 г. перенесла транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне. По данным КТ, очаговые изменения не выявлены.
Однако была выявлена рекоарктация аорты с градиентом давления до 50 мм рт.ст., предложено оперативное вмешательство. В апреле 2015 г. выполнено эндопротезирование грудного отдела аорты стент-графтом Advanta V12 14—41 мм (рис. 1 на цв. вклейке). Клинического эффекта больная не заметила.
По данным эхокардиографии, градиент давления достигал 45 мм рт.ст. В мае 2020 г. пациентка консультирована кардиохирургом, рекомендовано открытое хирургическое лечение.
Рис. 1. МСКТ аорты после стентирования (а) с 3D визуализацией стент-графта (б).
При физикальном осмотре АД на руках — 140/90 мм рт.ст., на ногах — 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 70 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, мелодия аортального протеза отчетливая, систолический шум по левому краю грудины, проводящийся в межлопаточную область.
Данные КТ аорты с контрастным усилением: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 35 мм, восходящий отдел — 34 мм, дуга аорты — 28 мм, нисходящий отдел — 23 мм.
От уровня отхождения левой подключичной артерии определяется эндопротез на протяжении 35 мм, в данной области нисходящий отдел аорты делает S-образный изгиб, позиционирование эндопротеза субоптимальное.
Легочный ствол — 23 мм, правая легочная артерия — 15 мм, левая — 13 мм.
Трансторакальная эхокардиография: конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) — 5,6 см, конечно-систолический размер — 4 см, конечно-диастолический объем ЛЖ — 160 мл, конечно-систолический объем — 55 мл, фракция изгнания ЛЖ — 65%, масса миокарда ЛЖ — 245 г, индекс массы миокарда ЛЖ — 130 г/м2.
Гипертрофия базального сегмента межжелудочковой перегородки до 1,4 см без обструкции выводного тракта ЛЖ. Локальная сократимость не нарушена. Стенка аорты утолщена за счет фиброза с участками кальциноза в корне аорты.
Между передней стенкой нисходящей аорты и передней поверхностью стент-графта определяется эхонегативное пространство 5 мм, при доплерографии пространство слабо прокрашивается. Систолический поток в нисходящей аорте — 3,6 м/с, максимальный и средний градиенты давления — 52,7 и 33,7 мм рт.ст. соответственно. В аортальной позиции — механический протез Sorin Bicarbon 21 мм.
Максимальный и средний градиенты давления на протезе клапана — 24,4 и 15,4 мм рт.ст. соответственно, площадь эффективного отверстия — 1,7 см2. Митральная и трикуспидальная недостаточность 1 ст. Систолическое давление в легочной артерии — 28 мм рт.ст.
Предполагаемый объем оперативного вмешательства был определен в виде резекции коарктации аорты, удаления стент-графта и протезирования нисходящей грудной аорты.
Вмешательство выполнено через левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV межреберье в положении больной на правом боку. Использовалась интубация трахеи двухпросветной трубкой для однолегочной вентиляции. Выделены дуга аорты дистальнее левой общей сонной артерии, левая подключичная артерия, нисходящая грудная аорта.
Дистальнее перешейка нисходящая грудная аорта S-образно извита на протяжении 5 см. В этой зоне между проксимальным и дистальным коленами фиксирован артериальный проток. В дистальном колене коарктации пальпируется ранее установленный стент-графт.
Дистальный отдел дуги — 1,8 см, нисходящая грудная аорта ниже извитости — 1,8 см.
Прошиты, перевязаны и пересечены I—IV пары межреберных артерий нисходящей грудной аорты. После введения гепарина пережаты дуга аорты между левой общей сонной и левой подключичной артериями, левая подключичная артерия, нисходящая грудная аорта дистальнее извитости.
Выполнена продольная аортотомия дистальнее извитости с продлением разреза проксимально.
В просвете дистального колена извитости определяется стент-графт, плотно фиксированный к истонченной стенке аорты, дистальная часть стент-графта открывается по направлению к левой латеральной стенке аорты, частично перекрывая просвет нисходящей грудной аорты (рис. 2 на цв. вклейке).
Стент-графт удален с участками фиксированной интимы. Проксимальнее последнего определяется сужение просвета аорты до 0,5 см. Выполнена резекция перешейка аорты с извитостью и коарктацией на протяжении 4,0 см. Формирование анастомоза по типу «конец в конец» не представлялось возможным.
Принято решение о протезировании аорты синтетическим протезом. Сформирован проксимальный анастомоз между дистальным отделом дуги аорты и синтетическим дакроновым протезом 18 мм полипропиленовой нитью 5/0. Протез пережат, снят зажим с дуги аорты и левой подключичной артерии, пуск кровотока по левой верхней конечности.
Сформирован дистальный анастомоз между синтетическим протезом и нисходящей грудной аортой полипропиленовой нитью 5/0. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока по реконструкции. Анастомоз проходим, состоятелен (рис. 3 на цв. вклейке). Контроль гемостаза и инородных тел. Стандартное завершение операции. Время пережатия нисходящей грудной аорты составило 55 мин, левой подключичной артерии — 34 мин.
Рис. 2. Стент-графт в просвете аорты.
Рис. 3. Выполнено протезирование нисходящей грудной аорты в зоне перешейка после извлечения стент-графта.
Данные интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии: в зоне перешейка визуализируется протез аорты диаметром 18 мм. Систолический градиент давления в нисходящей грудной аорте — 10 мм рт.ст., на протезе аортального клапана — 22 мм рт.ст. (средний — 10 мм рт.ст.).
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. В 1-е сутки после операции с целью коррекции анемии было перелито 2 дозы эритроцитарной взвеси общим объемом 635 мл. Осложнений не было. Гемодинамика стабильная. АД — 112—137/55—69 мм рт.ст., ЧСС — 59—69 уд/мин.
На ЭКГ — синусовый ритм. ЦВД — 70 мм вод.ст. Показатели венозной оксигенации удовлетворительные (парциальное давление кислорода — 45 мм рт.ст., сатурация — 73,0%). Лабораторные данные без значимых изменений. За 2—5-е сутки после операции диурез составил 6500—7000 мл.
Данные рентгенографии органов грудной клетки на 2-е сутки после операции: признаков наличия свободного газа в левой плевральной полости не выявлено, верхний край левого легкого не визуализируется. Очаговые и инфильтративные тени в легких не определяются. Небольшое количество жидкости в левой плевральной полости паракостально.
Трансторакальная эхокардиография на 5-е сутки после операции: систолический поток в нисходящей аорте со скоростью 2,0 м/с, максимальный и средний градиенты давления — 16,3 и 10,1 мм рт.ст. соответственно. Максимальный и средний градиенты давления на протезе аортального клапана — 21 и 10 мм рт.ст. соответственно.
Пациентка выписана на 9-е сутки после операции.
Коарктация аорты — распространенная врожденная аномалия развития сердечно-сосудистой системы, встречающаяся у 7,5—21,0% детей первого года жизни [9].
Естественное течение порока неблагоприятное, пациенты без оперативного лечения погибают от разрыва аорты, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в возрасте 25—40 лет [10].
Причинами снижения качества жизни неоперированных больных с КА старшего возраста, особенно при наличии сочетанных пороков, являются застойная сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца.
У больных с КА старше 35 лет частота дооперационного инфаркта миокарда составляет от 5 до 10,7% [11]. К осложнениям КА также можно отнести аневризматическое расширение восходящего и нисходящего отделов аорты.
Именно хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения данной патологии. Оптимальный возраст для проведения операции — около 10 лет [12].
В настоящее время для хирургического лечения КА применяются резекция КА с анастомозом по типу «конец в конец», резекция КА с пластикой лоскутом подключичной артерии, резекция КА с локальным линейным протезированием аорты.
Пластику перешейка аорты синтетической заплатой сейчас практически не применяют ввиду неудовлетворительных отдаленных результатов. У пациентов старшей возрастной группы выполняют асцендо-десцендное шунтирование, которое дополняет вмешательства на внутрисердечных структурах при наличии сочетанного поражения сердца.
Эндоваскулярное лечение КА является трудной задачей ввиду крайне вариабельной анатомии, непредсказуемого качества стенки аорты в зоне коарктации, высокого риска разрыва аорты, а также дислокации стента с потенциальной мальперфузией дистальных сегментов аорты. Ранняя диагностика порока и своевременная оперативная коррекция позволяют предотвратить осложнения гипертензивного и мальперфузионного синдромов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Лечение артерии при коарктации аорты: лекарства, открытые операции, стентирование – Medaboutme.ru
Впервые хирургическое лечение артерии при коарктации аорты было проведено еще в 1944 году в Швеции. Тогда оперировались два пациента — 12-летний и 27-летний.
Сегодня же чаще всего хирургическое вмешательство назначается детям первых лет жизни. Это помогает минимизировать риски осложнений, к которым может привести порок сердца.
MedAboutMe расскажет, как проводится лечение и каким оно бывает.
Коарктация аорты — это врожденная патология, при которой главная артерия организма имеет зауженный участок. Аорта — самая крупная и широкая артерия в человеческом теле. От нее отходят сосуды, питающие разные системы и органы. И коарктация чаще всего расположена ниже ответвлений, уходящих в верхнюю часть организма. Поэтому кровообращение нарушается следующим образом:
- Сердце выталкивает в аорту кровь, которая без препятствий уходит по сосудам к мозгу, плечам и рукам, но после сталкивается с препятствием — давление падает, и нижняя часть тела страдает от гипотонии.
- При этом в верхней части артериальное давление (АД), наоборот, возрастает.
Соответственно, люди с этой патологией страдают от двух групп симптомов:
- Повышенное АД в верхней части приводит к нагрузке на головной мозг — головокружениям, приступам тошноты, проблемам со зрением и слухом, головным болям, носовым кровотечениям и прочему.
- Пониженное АД в нижней части тела сопровождается слабостью в ногах, быстрой утомляемостью, недоразвитостью мышц нижних конечностей.
Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько выражен порок сердца и есть ли другие аномалии сердечно-сосудистой системы.
Дело в том, что коарктация аорты часто сочетается с другими врожденными патологиями — клапанными патологиями, открытым артериальным протоком и прочим.
Если у ребенка диагностированы множественные нарушения, операция назначается как можно быстрее, поскольку такое состояние угрожает жизни малыша.
Если стеноз незначителен и нарушения кровообращения выражены слабо, человек может дожить до взрослого возраста без лечения артерии. Но все же разница в давлении будет сказываться на здоровье.
Такая гипертония опасна, прежде всего, для сосудов головного мозга, поскольку здесь появляются аневризмы, которые приводят к разрыву артерий и мозговому кровоизлиянию — геморрагическому инсульту.
Также повышенная нагрузка сказывается и на самом сердце, постоянная перегрузка левого желудочка вызывает растяжение его стенок. Это приводит к кардиомиопатии и сердечной недостаточности.
При современных нормах диагностики коарктация аорты может быть выявлена сразу после рождения. Но если патология по каким-либо причинам пропущена, в дальнейшем кардиолог может заподозрить порок сердца на плановой электрокардиографии. Измерение давления на нижних и верхних конечностях также является достаточно информативным предварительным методом диагностики.
Пациент с подозрением на коарктацию аорты направляется на дополнительные обследования, среди которых ключевую роль играют следующие:
- Эхокардиография (ЭхоКГ). Ультразвуковое исследование позволяет увидеть место и степень сужения аорты, а также оценить состояние сердечных камер, выявить сопутствующие пороки клапанов и стенок.
- Рентгенография грудной клетки. Используется для уточнения степени коарктации аорты, а также для диагностики осложнений.
- Магнитно-резонансная терапия (МРТ). Назначается в том случае, если ЭхоКГ было неинформативным.
Врожденные и приобретенные пороки требуют обязательного хирургического вмешательства. Лечение артерии при коарктации аорты не исключение. И все же на определенных этапах пациенту назначается медикаментозная терапия. Прежде всего, лекарства используются для понижения давления и стабилизации состояния больного. При гипертонии назначаются препараты из следующих групп:
- Бета-блокаторы.
- Ингибиторы АПФ.
- Блокаторы кальциевых каналов.
Такие лекарства потребуются как до операции, так и после нее, поскольку нередко гипертония, хоть и менее выраженная, остается после коррекции аорты. Особенно распространено такое осложнение у пациентов, которые проходили лечение артерии уже во взрослом возрасте — нарушение наблюдается у каждого четвертого из них.
Новорожденным до хирургического вмешательства назначается простагландин Е1 (алпростадил). Препарат помогает поддерживать нормальный артериальный кровоток в нижних конечностях, разгружать верхние отделы организма и уменьшать патологическое влияние порока.
При коарктации аорты могут проводиться открытые и малоинвазивные операции. Выбор методики напрямую зависит от степени стеноза, его локализации, размера пораженного участка, а также от наличия других патологических изменений сердечно-сосудистой системы.
Операция призвана восстановить проходимость аорты и возобновить нормальное кровообращение. Для этого используются следующие методы:
- Резекция патологического участка с анастомозом конец в конец. В этом случае врач удаляет суженный сегмент и сшивает артерию.
- Пластика аорты. Применяется в том случае, если участок стеноза большой, а после его резекции аорту невозможно будет сшить.
- Баллонная ангиопластика. Эндоваскулярная операция, которая проводится через сосуды, без разрезов. Врач через бедренную артерию вводит катер с небольшим раздувающимся баллончиком на конце. Когда катетер достигает участка стеноза, хирург накачивает баллончик, тем самым расширяя просвет аорты.
- Стентирование. Лечение артерии проходит точно так же, как и при баллонной ангиопластике, только на конце катетера вместе с баллончиком в сосуд вводится стент — гибкий каркас. Такая операция более эффективна, поскольку стент удерживает просвет аорты и не дает ему сужаться. При этом сам каркас ставится на постоянной основе. Для детей используются специальные модели, которые со временем, по мере роста организма, можно дополнительно расширить.
После хирургического вмешательства пациенту на протяжении полугода показана антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита. Также, возможно, потребуется применение лекарств для понижения давления.
Коарктация аорты, даже после проведенной операции, может рецидивировать. Поэтому сердце нужно регулярно проверять — проходить необходимые обследования и посещать кардиолога.
Коарктация аорты
25 марта 2021.
Врач-кардиолог Ковель И.С. кардиологическое отделение
(для больных инфарктом миокарда) №2
Коарктация аорты — врожденный порок сердца, характеризующийся локальным сужением просвета аорты различной степени выраженности в любом её месте.
Локализация, протяженность и форма сужения могут быть различны. Наиболее часто, более 90% случаев этого порока, сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящий её отдел, то есть в области перешейка.
Коарктация аорты составляет 8-10 % среди всех врожденных пороков сердца. У мужчин возникает чаще, чем у женщин.
Возможно два варианта коарктации аорты:
- изолированная коарктация (взрослый тип);
- инфальтильный (детский) тип — коарктация аорты в сочетании с открытым артериальным протоком, часто в сочетании с другими пороками сердца.
Детский тип коарктации наиболее неблагоприятен, так как он сопровождается очень ранним формированием высокой лёгочной гипертензии.
Изменения гемодинамики при коарктации обусловлены степенью сужения аорты, а также наличием двух режимов кровообращения (выше и ниже места сужения).
Сужение аорты преграждает кровоток из сердца к органам нижней половины тела, вследствие чего возрастает артериальное давление выше места сужения.
Это приводит к формированию особенностей телосложения — «атлетического» телосложения с хорошо развитым плечевым поясом, а также к появлению жалоб, характерных для артериальной гипертензии (распирающие головные боли, чувство тяжести и пульсации в голове, головокружение, носовые кровотечения). Ниже места сужения поступает малое количество крови, что приводит к гипотрофии нижних конечностей, онемении и болям в икроножных мышцах.
Инструментальные методы исследования:
- Эхокардиография позволяет визуализировать дефект, а также распознать сопутствующую сердечную патологию
- Электрокардиография позволяет определить признаки гипертрофии левого желудочка, наличие блокады левой ножки пучка Гиса.
- Магнитно-резонансная томография. Метод высокого разрешения, позволяет определить точную локализацию коарктации.
- Аортография, зондирование сердца
При отсутствии хирургичекого лечения коарктации аорты со временем могут возникнуть осложнения:
- Инсульт,
- Заболевания коронарных артерий,
- Разрыв аорты,
- Аневризма сосудов головного мозга,
Также в дополнении следует сказать, что внутренние органы плохо кровоснабжаются, так как есть препятствие току крови, что постепенно может привести к дегенеративным изменениям в них с последующим нарушением функции.
Лечение — хирургическое лечение. Существует несколько методов резекции и реконструкции аорты:
- Резекция коарктации аорты с анастомозом конец в конец. Данный метод возможен при наличии сужения на небольшой длине, когда возможно сопоставить концы нормальной неизмененной аорты.
- Пластика аорты при помощи сосудистого протеза. Данный метод используется в случае, если сужение захватывало длинный сегмент и сопоставление концов не возможно. Вместо резецированного патологического участка аорты вшивается сосудистый протез и специального синтетического материала.
- Ангиопластика с использованием ткани левой подключичной артерии.
- Осуществление шунтирования суженного участка. Шунт вшивается проксимальнее и дистальнее суженного участка, таким образом, кровь свободно может обойти патологический участок аорты.
- Баллонная ангиопластика и стентирование. Часто данная методика используется после хирургической коррекции, если произошло сужение участка. Врач при помощи проводника вводит через сосуды в аорту специальный баллон, который раздувается и устраняется вновь возникшее сужение. Иногда приходится устанавливать стенты, позволяющие фиксировать необходимый диаметр сосуда.
Медикаментозное лечение: лечебные препараты не способны устранить сужение аорты, но принимаются до хирургической коррекции, а часто и длительное время после нее для контроля повышенного артериального давления, лечения сердечной недостаточности.
91. Коарктация аорты. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения
врождённый
порок сердца,
проявляющийся сегментарным сужением
просвета аорты.
Лечение коарктации аорты хирургическое.
Коарктация
аорты составляет 7,5% всех врождённых
пороков у
новорождённых и в раннем детском
возрасте. Порок встречается в 2—2,5 раза
чаще у мужчин, чем у женщин.
Заболевание
в 60–70% случаев сочетается с другими
врождёнными пороками сердца у грудных
детей; в 70% случаев — с незаращением
Боталлова протока, в 60–70% — с тубулярной
гипоплазией дуги и перешейка аорты, в
53% — с дефектом
межжелудочковой перегородки,
в 14% — состенозом
аорты,
в 3–5% — с пороками митрального клапана,
в 6% — с гипоплазией левых отделов сердца.
У 26% детей выявляются другие тяжёлые
экстракардиальные аномалии развития,
14% из которых не поддаются лечению.
Клинически, заболевание
проявляется повышением АД в артериях
верхней половины тела и снижением его
в артериях нижних конечностей. При
достаточно выраженном сужении, отмечается
пульсация в голове, головная
боль, реже тошнота, рвота,
нарушение зрения.
В результате недостатка
кровоснабжения нижней половины тела
наблюдается онемение нижних конечностей,
тяжесть, слабость при ходьбе, снижение
артериального давления при его измерении
на ногах. В связи с этим, в случае
гипертонии неясной этиологии необходимо
измерять артериальное давление на руках
и на ногах.
Обычно одновременно
определяются нерезко выраженные признаки
гипертрофии и расширения левого
желудочка, относительно
небольшой систолический шум
во втором—четвертом межреберье у края
грудины и сзади между лопатками.
Первым
признаком у детей может стать отсутствие
(слабость) пульсации на бедренной артерии
(в паховой ямке).
О коарктации аорты может
также свидетельствовать наличие
коллатералей в виде увеличенных в объёме
и видимых глазом пульсирующих межрёберных
артерий. Также могут наблюдаться
осложнения в виде кровоизлияний
в головной мозг на
почве артериальной гипертонии.
Наличие
заболевания возможно заподозрить
при ЭКГ.
Основным методом, подтверждающим наличие
заболевания, является ультразвуковая
диагностика с допплерографией.
Также для диагностики заболевания могут
быть использованы магнитно-резонансная
томография и ангиография.
Основными методами
инструментальной диагностики являются:
ЭКГ, рентгенография грудной клетки в
трех проекциях с контрастированным
барием пищеводом, ультразвуковая
допплерография (УЗДГ), ультразвуковое
дуплексное сканирование, эхокардиография
(ЭхоКГ), магнитно-резонансная и компьютерная
томография.
На ЭКГ у детей выявляются
правограмма и перегрузка левого
желудочка, у взрослых — чаще левограмма,
обнаруживаются признаки коронарной
недостаточности и часто рубцовые
изменения в зоне перенесенного инфаркта
миокарда.
Классические рентгенологические
признаки: аортальная конфигурация
сердца; расширение восходящего отдела
аорты; увеличение тени верхнего
средостения в связи с расширением левой
подключичной артерии; удлинение дуги
аорты в краниальном направлении; смещение
контрастированного пищевода вправо;
увеличение амплитуды пульсации дуги
аорты и левой подключичной артерии при
малой амплитуде пульсации нисходящей
аорты; узурация нижних краев III-VIII ребер
в задней части. Эхокардиография в
настоящее время является одним из
важнейших методов исследования в
диагностике коарктации аорты и
сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой
системы. При двухмерном изображении
нормальная аорта выглядит на экране
как дугообразное образование без
каких-либо сужений с симметричной
пульсацией по всей длине. Коарктация
аорты дает сужение просвета с активной
пульсацией выше этого места. Обычно
удается выявить и крупные сосуды,
отходящие от дуги аорты. Косвенными
признаками, подтверждающими коарктацию
аорты, могут быть постстенотическое
расширение аорты и гипертрофия миокарда
левого желудочка. Точность диагностики
увеличивается с помощью непрерывной
допплерографии и цветового картирования
потоков крови, при этом регистрируют
турбулентный кровоток в месте сужения
аорты и сниженный кровоток дистальнее
места сужения. Показания к ангиографическому
исследованию: неясный диагноз, подозрение
на атипичную локализацию сужения, на
аневризму и кальциноз аорты, решение
вопроса о повторной операции. Лечение
Показания к операции при коарктации
аорты абсолютные. Оптимальный возраст
для хирургического лечения — 4-12 лет.
Оптимальный возраст определяется, с
одной стороны, развивающимися значительными
изменениями сердца, с другой — возрастными
особенностями аорты у детей. Противопоказания
к операции: эндокардит, сердечная
недостаточность, не поддающаяся
консервативному лечению, выраженные
изменения миокарда. Предложены разные
методы хирургического лечения: I.
Местно-пластические реконструкции
аорты: резекция суженного участка аорты
с анастомозом «конец в конец» (С. Crafoord,
1944 г.). клиновидная резекция коарктации
(М. De Bakey, 1960 г.) или анастомоз «бок в бок»
без резекции сужения (Bernhard, 1949 г.); прямая
истмопластика (Vosschulte, 1956 и 1961 гг.); непрямая
истмопластика аорты с использованием
левой подключичной артерии (Shumacker, 1951)
или заплаты из синтетической ткани
(Vosschulte, Stiller, 1965 г.). II. Резекция коарктации
аорты с замещением циркулярным
трансплантатом: консервированным
артериальным гомотрансплантатом (R.
Gross, 1945 и 1951 гг.); гофрированным синтетическим
сосудистым протезом (М. De Bakey, 1960 г.). III.
Методы создания обходных анастомозов:
способ in situ с использованием левой
подключичной артерии (A. Blalock, 1944 г.;
Clagett, 1948 г.), селезеночной артерии (Glenn,
1952 г.); обходное шунтирование гофрированным
сосудистым протезом (М. De Bakey, 1955 и 1960
гг.). Хирургический доступ осуществляется
через левостороннюю торакотомию по
IV-V межреберью, иногда с резекцией IV-V
ребер с последующим вскрытием плевры
через надкостницу (П.А. Куприянов, Е.Н.
Мешалкин). Во время операции следует
производить тщательный гемостаз и
помнить об артерии Абботт (выше
подключичной артерии по задней стенке
аорты). Выделение сосудов лучше производить
в условиях контролируемой гипотонии.
Имеется тенденция к более редкому
использованию алло-протезов аорты и
более частому применению местно-пластических
реконструкций. При операции необходимо
соблюдать следующие условия: диаметр
анастомоза не должен быть менее 3/4-2/3
просвета аорты; не должно быть натяжения
по линии швов; швы целесообразно
накладывать через относительно мало
измененную стенку аорты. Операцией
выбора признана резекция сужения аорты
с анастомозом «конец в конец». Чаще этот
метод используется у детей. Основные
показания к протезированию: 1.
Распространенная коарктация. 2. Возраст
старше 30 лет. 3. Пост- и предстенотические
аневризмы. 4. Повторные операции по
поводу рестеноза. Методы обходного
шунтирования находят ограниченное
применение при коарктации перешейка
аорты. При коарктации дуги аорты основным
методом является обходное шунтирование
протезом при тангенциальном пережатии
аорты без полного перерыва кровотока
в ней. Доступ к грудной аорте осуществляется
через срединную стернотомию с
дополнительной заднелатеральной
торакотомией слева. При коарктации
нисходящего и брюшного отделов аорты
производят замещение аорты протезом
или обходное шунтирование. Осложнения
и летальность зависят от возраста и
сопутствующих заболеваний. Летальность
оперированных детей в возрасте одного
года равна 20-45%, летальность больных
старше 30 лет — 11,3%. На первом месте стоит
сердечная недостаточность, разрывы
анастомозов и кровотечения. Частота
послеоперационных осложнений достигает
20-50% (В.В. Сатмари, 1974 г.). Кровотечения из
анастомозов и пересеченных коллатералей
наблюдаются в 4-20% случаев. Тромбоз
реконструированного участка аорты
бывает редко, но это очень грозное
осложнение. Иногда возникает пароксизмальная
гипертензия. С совершенствованием
хирургической техники, медицинских
технологий и соответствующего обеспечения
процент послеоперационных осложнений
и летальности значительно уменьшился.
Хорошие отдаленные результаты
хирургического лечения наблюдаются у
80-95% больных. Наилучшие результаты
отмечены у больных, оперированных в
возрасте до 10 лет.
Аневризма аорты восходящего отдела, расширение аорты — лечение. Протезирование аорты в СПб
Аорта — это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам.
Она ветвится как дерево, вначале — на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:
- 1. Восходящий отдел аорты — это участок от аортального клапана до плече-головного ствола.
- 2. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты.
- 3. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы.
- 4. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.
Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.
Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.
Причины расширения аорты
Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.
Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.
Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).
Симптомы аневризмы аорты
К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно.
Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями.
Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.
Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.
Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.
Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.
Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты.
Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель.
Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .
Диагностика аневризмы аорты
В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ). В восходящем отделе аорты , её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (УЗИ).
Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования.
В настоящее время оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.
Методы лечения аневризмы аорты
Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва.
Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.
Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.
Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.
Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения.
Показания к оперативному лечению
- поперечный размер аневризмы,
- темп роста аневризмы;
- формирование осложнений данного заболевания.
Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается.
Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции.
Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов.
Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.
Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:
- Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);
- Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);
- Супракоронарное протезирование аорты;
- Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);
- Протезирование грудного отдела аорты;
- Протезирование брюшного отдела аорты.
Эндоваскулярные вмешательства
Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.
Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:
- имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты,
- имплантация стент-графта в восходящий (грудной) отдел аорты.
Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.
Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.
Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.
Загрузка...
