Статьи по лимфомам кожи

Лимфомы кожи (ЛК) являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, обусловленных пролиферацией клона лимфоцитов в коже.

Они цитоморфологически сопоставимы с лимфомами других локализаций, например, пищеварительного тракта или лимфоузлов.

По причине наличия особенностей поражения кожи, проявляющихся клинически и гистологически, обычно существуют особые классификации этих патологий [1, 4].

Выделяют Т-клеточные и В-клеточные лимфомы. Целесообразность выделения T- и B-клеточных лимфом обусловлена как особенностью клинической картины, так и принципиальным различием прогноза заболеваний. Если сравнивать грубо, то T-клеточные лимфомы по клинике и прогнозу отличаются более тяжелым течением, чем кожные B-клеточные лимфомы.

Клинические проявления также имеют отличия: T-клеточные лимфомы склонны к генерализованному поражению кожного покрова, в то время как B-клеточные лимфомы часто манифестируют одиночными элементами.

Диагноз большинства ЛК может быть установлен уже клинически, тем не менее, необходимы гистологическое и иммуно-гистологическое исследования [3, 9].

Гистологическое исследование является обязательным во всех случаях ЛК.

Определяют наличие в коже лимфоцитарного инфильтрата с признаками злокачественности (массивный дезорганизованный с вовлечением придатков, гиподермы, коллагеновых волокон); наличие в инфильтрате неопластических клеток, в частности клеток с церибриформными контурами ядра, характерных для эпидермотропных Т-лимфом, иммунобластов и лимфобластов для лимфом с соответствующим названием; оценивают размер неопластических клеток, что является прогностически важным; учитывают топографию инфильтрата, что позволяет ориентировочно судить о типе лимфомы: В- или Т-нодулярный характер инфильтрата с более или менее глубоким проникновением в гиподерму присущ В-лимфомам, инфильтрат сосочковой дермы со свободной полосовидной зоной непосредственно под эпидермисом – Т-лимфомам, при которых неопластические клетки могут проникать в эпидермис и там группироваться в небольшие скопления (эпидермотропизм). Установление диагноза нередко бывает затруднительным, когда в инфильтрате реактивного характера встречается крайне мало неопластических клеток; в подобных случаях необходимы другие специальные методы исследования.

Иммунофенотипирование позволяет определить присутствие молекул на поверхности лимфоцитов инфильтрата методами иммуномаркирования [5, 10]. Т-клеточные ЛК (ТКЛК) – неходжкинские лимфомы, характеризующиеся наличием доминантного клона Т-клеток в коже.

Ими представлено около 80% всех лимфом кожи. Самыми распространенными формами являются грибовидный микоз и синдром Сезари.

Вторую большую группу ТКЛК представляют первичные лимфопролиферативные CD30+-заболевания кожи, то есть лимфоматоидный папулез и первичная анапластическая крупноклеточная ЛК [2, 6].

Грибовидный микоз является самой частой злокачественной ЛК. Заболевание имеет характерное клиническое течение. Начальная стадия характеризуется появлением медленно прогрессирующих «экзематоидных» пятен. При переходе в так называемую бляшечную стадию элементы уплотняются и становятся ощутимыми для пальпации.

При прогрессировании заболевания развивается опухолевая стадия, манифестирующая светло-красными или коричневато-красными узлами со склонностью к изъязвлению. Процесс не обязательно последовательно проходит все три стадии, возможен непоследовательный переход и возможно начало грибовидного микоза с опухолевой стадии [7, 8].

Клинические наблюдения

Клинический случай № 1

Пациент О., 1937 г. р., поступил в КГККВБ с жалобами на высыпания на коже, интенсивный зуд.

Считает себя больным в течение года, когда впервые появились высыпания на коже, сопровождавшиеся интенсивным зудом. Обратился за медицинской помощью к дерматологу по месту жительства, была заподозрена ЛК, в связи с чем пациент был направлен в онкоцентр, где была проведена биопсия кожи.

Согласно данным патогистологического исследования, диагноз ЛК подтвержден не был. В связи с отсутствием эффекта от лечения и нарастанием клинических симптомов больной был направлен на стационарное лечение в КГККВБ. Пациенту была проведена повторная биопсия.

Проведенное патогистологическое с последующим иммуногистохимическим исследованием позволило установить диагноз периферической ТКЛК.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Статьи по лимфомам кожи Рис. 1. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома кожи»(здесь и далее – фото предоставлены автором)

При осмотре: патологический процесс на коже носит распространенный характер, захватывает всю поверхность туловища, верхних и нижних конечностей по типу эритродермии.

Кожа сухая, гиперемирована, красновато-фиолетового цвета с бурым оттенком, выраженная инфильтрация, отечность, обильное мелкопластинчатое шелушение по всему кожному покрову.

На ладонях и подошвах явления гиперкератоза (рис. 1).

  • У больного выявлены изменения в картине крови в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза, увеличения СОЭ.
  • Анализ крови при поступлении: лейкоциты – 36,8х109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 17%, палочкоядерные – 3%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 74%, моноциты – 4%, СОЭ – 20 мм/ч.
  • Анализ крови в процессе лечения: лейкоциты – 38,2х109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 7%, палочкоядерные – 0%, эозинофилы – 32%, базофилы – 1%, лимфоциты – 61%, моноциты – 0%, СОЭ – 20 мм/ч.
  • Пациент консультирован гематологом, установлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз I степени».

Гистологическое заключение: в данных фрагментах кожи отмечается выраженный акантоз, незначительный гиперкератоз, гидропическая дистрофия клеток базального слоя, псевдоабсцессы Потрие, эпидермотропизм.

В дерме полосовидный инфильтрат, значительно выраженный в субэпидермальных слоях и верхних отделах дермы.

Пролиферат представлен большим количеством лимфоцитов малых и средних размеров, частично атипичными лимфоцитами с относительно большими гиперхромными, анаплазированными ядрами, гистио­цитами, единичными плазматическими клетками и эозинофилами. Отмечается экзоцитоз мононуклеарных клеток (рис. 2).

Статьи по лимфомам кожи Рис. 2. Пациент О. Диагноз: «Т-клеточная лимфома» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином

При иммуногистохимическом исследовании выявляется мембранная экспрессия CD3 и CD4 в клетках опухоли. Маркер пролиферативной активности Кi67 составляет 7%.

Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований в материале биопсии, морфологическое строение и полученный фенотип, пациенту установлен диагноз: «Периферическая Т-клеточная лимфома кожи».

В настоящее время пациент получает дексаметазон внутривенно капельно, дезинтоксикационную терапию, антигистаминные препараты, наружное лечение, а также PUVA-терапию. За время пребывания в стационаре состояние больного значительно улучшилось, субъективные ощущения уменьшились. Продолжаем наблюдать, осуществляя контроль над состоянием.

Интерес представленного клинического случая связан со сложностью диагностики ТКЛК в связи с разнообразием клинической картины и запаздыванием гистологических изменений, поэтому необходимо проведение повторных биопсий кожи с последующим патогистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов кожи в случае подозрения на ЛК.

Клинический случай № 2

Пациентка П., 1972 г. р., обратилась на кафедру дерматовенерологии с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся интенсивным зудом.

Статьи по лимфомам кожи Рис. 3. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз»

Считает себя больной на протяжении 15 лет, когда впервые появились высыпания на коже, зуд. Обращалась за медицинской помощью к врачам-дерматовенерологам, был установлен диагноз: «Псориаз». В течении этого времени получала лечение, которое давало временный эффект, и лишь в 2014 г.

был заподозрен диагноз ЛК, который был подтвержден морфологически и иммуногистохимически в патогистологической лаборатории по месту жительства. Пациентка поставлена на диспансерный учет онкологом и получила 8 курсов полихимиотерапии: блеомицин, ендоксан, винкристин, а также преднизолон 100 мг в течение 5 суток.

Значительного улучшения в состоянии больной не отмечалось, в связи с чем в январе 2015 г. она обратилась за медицинской помощью в Киевский институт рака, откуда была направлена в КГККВБ.

Общее состояние больной удовлетворительное.

При осмотре: патологический процесс на коже носит распространенный характер. Поражена кожа лица, груди, живота, спины, ягодиц, верхних и нижних конечностей.

Высыпания представлены инфильтрированными пятнами и бляшками застойно-красного цвета с цианотичным оттенком, покрытые чешуйками белого цвета размером с ноготь мизинца, которые сливаются между собой и занимают почти всю поверхность кожи, границы высыпаний четкие, кожа сухая, с трещинами (рис. 3).

Подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены, безболезненны при пальпации.

Гистологическое заключение: в данных фрагментах кожи отмечается выраженный акантоз, незначительный гиперкератоз, множественные микроабсцессы Потрие, выраженный эпидермотропизм.

В дерме полосовидный инфильтрат, значительно выраженый в субэпидермальных слоях и верхних отделах дермы.

Пролиферат представлен большим количеством лимфоцитов малых и средних размеров, частично – атипичными лимфоцитами с относительно большими церебриформными ядрами. Отмечается экзоцитоз мононуклеарных клеток (рис. 4).

Статьи по лимфомам кожи Рис. 4. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз» (микропрепарат), окраска гематоксилином и эозином

При иммуногистохимическом исследовании выявляется мембранная экспрессия CD3 и CD4 в клетках опухоли. Маркер пролиферативной активности Кi67 составляет 26%.

Статьи по лимфомам кожи Рис. 5. Пациентка П. Диагноз: «Грибовидный микоз». В процессе лечения

Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований в материале биопсии, морфологическое строение и полученный фенотип, пациентке установлен диагноз: «Т-клеточная лимфома кожи. Грибовидный микоз».

Читайте также:  Бифуркация аорты. Подвздошные артерии. Топография подвздошной артерии.

В настоящее время пациентка продолжает лечение: дексаметазон внутривенно капельно, дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, наружное лечение, а также PUVA-терапия. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, субъективные ощущения, инфильтрация и шелушение уменьшились. Пациентка продолжает лечение в стационаре КГККВБ (рис. 5).

  1. Представленный клинический случай демонстрирует сложность диагностики, а особенно проведения дифференциальной диагностики ТКЛК, которая не распознается клиницистами в начальных стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения патогистологического исследования с целью своевременной диагностики данного заболевания.
  2. Таким образом, дифференциальная диагностика ЛК представляет собой сложную задачу и требует детального анализа клинической картины и анамнеза заболевания, а также обязательного патогистологического исследования биоптатов кожи.
  3. Литература

1. Белоусова И.Э., Криволапов Ю.А. Первичные лимфомы кожи: диагностика и лечение // Современная онкология. – 2006. – Т. 8. – № 4.

2. Ламоткин И.А. Клиническая классификационная система для стадирования В- и Т-клеточных лимфом кожи // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 2. – С. 150-152.

3. Ламоткин И.А. Сравнительная характеристика лимфом кожи и других злокачественных лимфоидных неоплазий // Воен.-мед. журнал. – 2001. – № 4. – С. 69.

4. Ламоткин И.А. Клиническая дерматоонкология: атлас / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. – 499 с.: ил.

5. Цветкова Г.М., Мордовцева В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. – М.: Медицина, 2003. – 496 с.

6. Willemze R et al: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas // Blood. – 2005. – Vol. 105. – Р. 3768.

7. Kim EJ et al. Immunopathogenesis and therapy of cutaneous T cell lymphoma. J Clin Invest 115:798, 2005.

8. Dummer R et al. Pathogenesis of cutaneous lymphomas. Semin Cutan Med Surg 19:78, 2000.

9. Howard M.S., Smoller B.R. Mycosis fungoides: classic disease and variant presentation // Sem Cutan. Med. Surg. – 2000. – Vol. 19. – P. 91-99.

10. Pimpinelli N., Olsen S.A., Santucci M. et al. Defining early mycosis fungoides // J. Am Acad. Dermatol. – 2005. – Vol. 53. – P. 1053-1063.

Факторы, играющие роль в возникновении лимфомы кожи – Medaboutme.ru

Лимфома кожи представляет собой злокачественный патологический процесс, при котором отмечается поражение кожного покрова. Развитие данного заболевания обусловлено повышенным размножением лимфоцитов. В настоящее время количество людей с такой патологией стремительно увеличивается.

Лимфома, при которой поражается кожа, является одним из наиболее распространенных злокачественных процессов.

Интересным моментом является то, что наиболее часто с ней сталкиваются лица среднего и пожилого возраста. В детской возрастной группе развитие данной болезни встречается крайне редко.

Стоит заметить, что представители мужского пола страдают от этой патологии в несколько раз чаще, чем женщины.

В зависимости от того, какой вид лимфоцитов стал усиленно размножаться, выделяют две основные разновидности лимфомы кожи: Т- клеточную и В-клеточную.

Примерно семьдесят процентов случаев приходится на Т-клеточную разновидность. В-клеточная разновидность встречается не более чем у двадцати процентов больных людей.

Остальные десять процентов остаются на тот случай, когда точно дифференцировать разновидность не удается.

В настоящее время достоверных сведений о механизме развития данной болезни не существует. Известно только лишь то, что вследствие каких-либо причин образовывающиеся в организме лимфоциты мутируют и начинают бесконтрольно размножаться.

При этом происходит их миграция в дермальный слой кожного покрова. Здесь стоит сказать о том, что выделяют первичную и вторичную форму этой патологии. При первичной форме поражается непосредственно кожа.

Вторичная форма подразумевает под собой бесконтрольное размножение лимфоцитов в каком-либо лимфоидном органе и дальнейшее их распространение в дерму.

Предполагается, что провоцировать развитие лимфомы могут следующие факторы:

  • Перенесенные вирусные заболевания;
  • Воздействие на организм токсических химических веществ и радиации;
  • Вредные привычки;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Чрезмерное облучение ультрафиолетовыми лучами;
  • Прием некоторых видов лекарственных препаратов.

Статьи по лимфомам кожи

Клиническая картина при Т-клеточной и В-клеточной разновидностях несколько различается. Существует три варианта течения данного патологического процесса, которые выделяются на основании симптомов.

Первый вариант — это узелковый. На начальных этапах развития этого заболевания на поверхности кожного покрова появляются множественные уплощенные узелки, которые имеют совсем небольшие размеры. Как правило, такие узелки располагаются сгруппировано и имеют синеватый или желтоватый цвет.

В некоторых случаях отмечается спонтанное исчезновение этих элементов и затем их повторное появление. Спустя время данная болезнь приводит к прогрессирующему увеличению узелков в размерах. Они становятся более плотными и приобретают темно-вишневую окраску.

На этой стадии начинается активное метастазирование опухолевых клеток в другие внутренние органы, что достаточно быстро приводит к летальному исходу.

Второй вариант называется бляшечным. Кожа покрывается бляшками, имеющими желтоватый цвет. Границы у таких бляшек нечеткие, а размер достаточно большой. По прошествии некоторого времени отмечается исчезновение бляшечных элементов и появление на их месте атрофированных и гиперпигментированных очагов.

Кроме этого, данная форма может протекать еще и по-другому. На поверхности кожного покрова появляются гиперемированные пятна, покрытые шелушением. По мере прогрессирования патологического процесса они замещаются ярко-красными бляшками с мокнущей поверхностью.

Такие бляшки имеют тенденцию к периферическому росту и затем превращаются в крупные плоские узлы, в центральной части которых присутствует некроз.

Последний вариант течения этого заболевания — эритродермический. Для него характерны такие симптомы, как гиперемия, отечность и обильное шелушение участков тела. Отмечается наличие регионарного лимфаденита, ломкость ногтей и интенсивное выпадение волос. Характерно присутствие интенсивного зуда.

В-клеточная разновидность данной патологии никогда не протекает в эритродермической форме. Она может сопровождаться появлением на поверхности кожного покрова бляшек или узлов.

В случае узлового варианта на теле формируются единичные или множественные узлы, которые имеют плотно-эластичную консистенцию и, как правило, не превышают нескольких сантиметров в диаметре.

Какие-либо субъективные симптомы для этой разновидности не характерны.

Статьи по лимфомам кожи

В первую очередь заподозрить лимфому кожи можно уже на основании жалоб больного человека и его общего осмотра. Однако клиническая картина достаточно неспецифична, в связи с чем требуется обязательное проведение дополнительных методов исследования.

Таким больным рекомендуется назначение общего анализа крови, в котором будут присутствовать выраженные отклонения от нормы. Решающее значение имеет биопсия с последующими гистологическим и цитологическим исследованиями полученного материала.

Кроме этого, необходимо провести дополнительное обследование внутренних органов.

Основным методом лечения данного заболевания является химиотерапия. Она может включать в себя применение цитостатиков, интерферонов и кортикостероидов. Помимо этого, хороший эффект оказывает лучевой метод воздействия. Особенно актуален он для единичных патологических очагов. В некоторых случаях возможна комбинация химиотерапии с лучевыми методами.

В большинстве случаев, если лечение было начато вовремя и метастазы еще не распространились по организму, прогноз для жизни пациента благоприятный. Однако если оставить эту патологию без внимания, летальный исход может наступить уже в первый год от ее начала.

Говорить о методах профилактики достаточно проблематично, в связи с тем, что точная причина развития данного патологического процесса не установлена. К общим рекомендациям относятся ведение здорового образа жизни, своевременное лечение инфекционных заболеваний, а также избегание чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей.

Лимфома кожи: что нужно знать? — Медицинский центр им. Рабина

Статьи по лимфомам кожи

О лимфоме кожи рассказывает профессор Эмилия Ходак, заведующая отделением дерматологии и венерологии больницы Бейлинсон.

Что такое лимфома кожи?

Раковые новообразования кожи, развивающиеся из лимфоцитов внутренних слоев кожи, называются лимфомой кожи. Данный рак отличается от меланомы, образующейся в верхних слоях кожи из клеток цвета кожи (пигмента), меланоцитов. Лимфома кожи распространена меньше меланомы и ее развитие не связано с воздействием солнца.

Каковы признаки лимфомы кожи?

Самый распространенный вид лимфомы кожи – это грибовидный микоз (mycosis fungoides),- который проявляется красными пятнами на коже. Эти пятна могут быть плоскими или слегка выступающими, иногда с отслаивающимся верхним слоем, либо вызывающими зуд. Пятна появляются на коже живота или груди.

  • Какова скорость распространения пятен?
  • Обычно, распространение пятен проходит медленно и может длиться годы.
  • На каком этапе болезнь становится агрессивной?
Читайте также:  Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.

Когда пятна становятся очень выпуклыми, даже если их диаметр мал (от размера с горошину и до размера сливы), это признак того, что болезнь стала прогрессировать. С этого момента лимфома может стать агрессивной и развиваться очень быстро, укорачивая продолжительность жизни.

Как предотвратить развитие заболевания?

Поскольку долгое время болезнь представляет собой только эстетический дефект в скрытом месте, есть тенденция пренебрегать проведением своевременной диагностики.

Кроме того, есть риск спутать лимфому кожи с астмой кожи или псориазом. В свете опасного потенциала болезни необходимо проведение своевременной диагностики у опытного дерматолога, а также получение соответствующего лечения.

На раннем этапе нет необходимости наблюдаться у онколога.

Как диагностируют болезнь?

Берут биопсию кожи. Иногда необходимо сделать повторную биопсию. Кроме того, нужен анализ крови и диагностическая визуализация.

Как лечат лимфому кожи?

Дерматолог назначает лечение на основании результатов диагностики. Варианты лечения таковы: фототерапия (лечение ультрафиолетовым светом), лучевая терапия (как при раке), пероральный прием препаратов. К сожалению, ни один из видов лечения не излечивает болезнь, а подавляют симптомы и улучшают эстетический вид кожи и качество жизни.

Как поступают, если болезнь начала прогрессировать?

Дерматолог и онкогематолог назначат необходимое лечение: таблетки, инъекции, химиотерапию, облучение и дополнительные процедуры. Примерно у 10% пациентов с диагностированной лимфомой кожи в Израиле болезнь переходит в прогрессирующую стадию.

Кто может заболеть лимфомой кожи?

Лимфома кожи находится на третьем месте по распространенности из всех лимфом в Израиле. Мужчины болеют ею в два раза чаще женщин. Заболеваемость не зависит от нации и цвета кожи и, как правило, от семейной истории болезней, за исключением единичных случаев. Возраст большинства больных – больше 50 лет, однако, дети также болеют данным недугом.

К кому обращаться?

В больнице Бейлинсон находится самый большой отдел по лечению лимфомы кожи в Израиле.

Сотрудники отдела обладают большим опытом и широкими международными связями, а также участвуют в исследованиях в области лечения лимфомы кожи.

Прогрессирующей стадией болезни занимается также онкогематолог доктор Ронит Гурион из онкологического центра Давидов. Она стажировалась в лечении этой болезни в Нью-Йорке.

Отдел меланомы кожи оборудован современной техникой для лечения болезни, как, например, для облучения всего тела при распространении заболевания. Также в отделе применяется единственный в Израиле аппарат для выделения и очищения лейкоцитов крови, который используется для редких случаев проникновения лимфомы в кровоток.

Своевременная и точная диагностика, а также возможность предоставить широкий спектр процедур, гарантируют контроль над болезнью и сохранение качества и продолжительности жизни.

Первичные лимфомы кожи | #05/18 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Первичные лимфомы кожи (ПЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развитие которых обусловлено неопластической пролиферацией и накоплением клонов Т-лимфоцитов, NK-клеток или В-лимфоцитов в коже без обнаружения внекожных локализаций на момент постановки диагноза [1–3].

Изучение заболеваемости населения ПЛК по стандартизованным данным затруднено из-за неполноценности существующей системы статистического учета, поскольку эта группа заболеваний в качестве самостоятельной нозологической единицы в отчетных формах не учитывается, а подлежит учету в общем разделе злокачественных новообразований (С00-С97 по МКБ 10-го пересмотра), в рубрике злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани (C81–96), где регистрируется вместе с другими периферическими лимфомами. Таким образом, существующая система статистического учета позволяет судить о заболеваемости ПЛК лишь косвенным путем, основываясь на динамике изменений всей группы злокачественных новообразований лимфоидной ткани. В связи с этим сведения, касающиеся распространенности ПЛК в Российской Федерации, базируются на данных госпитализируемой заболеваемости и учета диспансерных больных в кожно-венерологических учреждениях различного уровня и специализированных дерматологических и гематологических клиниках [1, 4, 5].

Актуальность рассмотрения проблемы диагностики ПЛК в учреждениях кожно-венерологического профиля определяется еще и тем, что врач-дерматовенеролог, как правило, является специалистом «первого контакта» при обращении больного с кожными проявлениями, поскольку ПЛК на ранних стадиях заболевания могут имитировать различные хронические воспалительные дерматозы [2, 4–6].

В настоящее время в ГБУ СО УрНИИДВиИ накоплен многолетний опыт клинической диагностики ПЛК.

Клиника института располагает высокотехнологичной материально-технической базой и возможностями комплексной диагностики ПЛК, в том числе с проведением патоморфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов кожи, компьютерной морфометрией результатов иммуногистохимических исследований и конфокальной лазерной сканирующей микроскопией кожи in vivo.

В клинике ГБУ СО УрНИИДВиИ за период с 2011 по 2015 г. было проведено 299 биопсий кожи с последующими патоморфологическими и иммуногистохимическими исследованиями с целью установления диагноза при подозрении на лимфопролиферативные заболевания кожи.

В результате оценки клинических проявлений, данных патоморфологических и иммуногистохимических исследований биоптатов кожи у 226 (75,6%) обследованных больных были установлены диагнозы хронических дерматозов, у 54 (18,0%) больных впервые был подтвержден диагноз лимфомы кожи, и только у 19 (6,4%) больных диагноз не был уточнен, и эти пациенты были взяты на диспансерный учет с целью осуществления клинического мониторинга и повторных гистологических исследований.

Из числа больных лимфомами кожи у 49 (90,7%) больных были диагностированы Т- и NK-клеточные лимфомы кожи и в 5 (9,3%) случаях — В-клеточные лимфомы кожи. Соотношение Т- и NK-клеточных и В-клеточных лимфом кожи составило 9,7:1.

В структуре Т- и NK-клеточных лимфом кожи подавляющее число составили больные грибовидным микозом (ГМ) — 43 случая (87,7%), кроме этого были диагностированы 3 случая CD30+ первичной анапластической крупноклеточной лимфомы, 2 случая лимфоматоидного папулеза и 1 случай первичной кожной CD4+ плеоморфной Т-клеточной лимфомы из клеток малого и среднего размера.

Под нашим долгосрочным наблюдением находились 43 больных ГМ (24 мужчины и 19 женщин) в возрасте от 23 до 83 лет, средний возраст которых в целом по группе составил 57,7 ± 10,6 года (среди мужчин — 58,6 ± 11,9 года, среди женщин — 56,5 ± 8,6 года).

Возрастная структура заболеваемости ГМ выглядела следующим образом: в возрасте 18–30 лет было 2 больных, 31–40 лет — 3, 41–50 лет — 5, 51–60 лет — 11, старше 61 года — 22 больных.

Таким образом, у наблюдаемых нами больных ГМ заболевание регистрировалось преимущественно в зрелом и пожилом возрасте, редко — в молодом возрасте, а случаев заболевания среди детей не было.

Анализ гендерных признаков больных ГМ не подтвердил положение о преимущественном развитии данной патологии у лиц мужского пола, соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании составило 1,2:1.

Распределение больных по месту их проживания показало, что среди 43 больных ГМ, наблюдавшихся в клинике ГБУ СО УрНИИДВиИ, преобладали жители Свердловской области — 29 (67,4%) больных, а 14 (32,6%) больных обратились за медицинской помощью из других регионов (Челябинская, Тюменская и Иркутская области, Ханты-Мансийский автономный округ). Большинство больных ГМ являлись городскими жителями (36 больных — 83,7%), остальные проживали в сельской местности — 7 (16,3%).

Согласно рекомендациям Между­народного общества по лимфомам кожи (International society for cutaneous lymphomas, ISCL) и Европейской организации по изучению и лечению рака (European organization for research and treatment of cancer, EORTC) всем больным ГМ после проведения комплексного обследования были диагностированы IA-IIIA стадии заболевания, причем ранние стадии заболевания (IA-IIA) были установлены у 30 пациентов, а поздние (IIB-IIIA) стадии — у 13 пациентов. У больных ранними стадиями ГМ преобладали пятнистые и инфильтративно-бляшечные элементы, размером до 4 × 5 см, красного цвета, с четкими границами, с умеренной инфильтрацией и зудом. У больных поздними стадиями ГМ имелись множественные инфильтративно-бляшечные элементы и единичные узловые образования до 6 × 8 см в диаметре, с четкими границами, насыщенно-красного цвета, с выраженной инфильтрацией и зудом. Клиническая картина у 7 больных с эритродермической формой ГМ на момент госпитализации была представлена тотальной или частичной эритродермией, кожные покровы имели багрово-красный оттенок, сопровождались выраженной инфильтрацией и интенсивным зудом, формирующим множественные экскориации с геморрагическими корками.

Наблюдение за больными на ранних этапах развития заболевания осуществлялось в дерматологических учреждениях различного квалификационного уровня.

Изучение анамнестических данных у наблюдаемых больных показало, что средний возраст дебюта заболевания среди всех больных ГМ составил 53,04 ± 10,6 года, при этом среди первоначальных диагнозов был отмечен широкий спектр нозологических форм дерматозов, обусловленный отсутствием специфической клинической картины заболевания.

Читайте также:  Типы кератина в опухолях кожи. Инициация-промоция у животных.

Как следует из рис., при появлении первых признаков заболевания у подавляющего большинства больных диагноз был установлен неправильно, при этом в амбулаторных картах больных отсутствовали указания на возникновение сомнений у лечащего врача в правильности диагностики.

Среди ошибочно установленных диагнозов наибольший удельный вес занимали экзема (32,0%), пара­псориаз (21,0%), крапивница и аллергический дерматит (19,0%), в то время как возможность ГМ была заподозрена лишь у 2 пациентов (5,0% случаев).

Наличие онкологической патологии у близких родственников было отмечено у 17 (39,5%) больных ГМ, причем во всех случаях у родителей пациентов были диагностированы онкологические заболевания только внутренних органов (рак легких, молочной железы, желудка) и отсутствовали указания на онкологические заболевания кожи. Наследственная отягощенность по кожным заболеваниям была выявлена у 8 (18,6%) больных, которые указывали на наличие у близких родственников экземы и аллергического дерматита (4 пациента), псориаза (2 пациента) и атопического дерматита (2 пациента).

Почти четверть больных (25,6%) ГМ в анамнезе указывали на избыточную УФ-инсоляцию в течение жизни (3 и более эпизода солнечного ожога) и длительный контакт с вредными профессиональными производственными факторами, среди которых профессиональные воздействия были в основном связаны с химическими веществами и неблагоприятным микроклиматом, повышенной запыленностью и контактом с горюче-смазочными материалами, представленными в отраслях химической, металлургической и горнодобывающей промышленности.

У всех больных диагноз ГМ был подтвержден данными клинического, морфологического и иммуногистохимического исследований, проводимых в патоморфологической лаборатории ГБУ СО УрНИИДВиИ.

Проанализирована длительность заболевания у больных ГМ на момент морфологической верификации диагноза, которая варьировала от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 48,8 ± 28,6 месяца).

При проведении первого гистологического исследования биоптата кожи морфологическая верификация диагноза ГМ была достигнута лишь у 14 (32,5%) больных, среди которых 6 больных уже имели поздние стадии развития заболевания (IIB-IIIА).

У остальных 29 (67,5%) больных гистологические исследования не носили информативного характера, что затрудняло постановку диагноза и диктовало необходимость проведения повторных 2-, 3- и 5-кратных биопсий кожи.

После патоморфологической верификации диагноза лечение больных с ранними (I–IIA) стадиями ГМ осуществлялось в клинике ГБУ СО УрНИИДВиИ и предусматривало наружную терапию топическими глюкокортикостероидами, применение ультрафиолетового облучения спектра В (311 нм) и ПУВА-терапии, тогда как больные с поздними (IIB-III) стадиями ГМ для оказания специализированной медицинской помощи направлялись в учреждения гематологического профиля.

В ходе изучения катамнеза была проведена оценка общей наблюдаемой выживаемости у 38 больных ГМ, так как из нашего исследования были исключены 5 пациентов, с которыми была утрачена связь и не было возможности узнать их дальнейшую судьбу.

Оценка выживаемости вычислялась с помощью прямого метода, основанного на соотношении числа больных, переживших контрольный срок, и числа всех больных, взятых под наблюдение с момента патоморфологической верификации диагноза [7].

При этом абсолютное количество больных за определенные временные периоды анализируемой выживаемости было различным, так как из группы с показателями 3-летней выживаемости были исключены больные, которые были взяты под наблюдение менее 3 лет назад (табл.).

Общая наблюдаемая 1-летняя выживаемость среди всех больных ГМ составила 97,4%, 3-летняя выживаемость — 76,6%. Однако данные показатели наблюдаемой выживаемости рассчитывались вне зависимости от причины смерти и поэтому отражают лишь динамику общей смертности в исследуемых группах больных ГМ.

В то же время важно было получить представление о смертности больных, которая была обусловлена именно прогрессированием ГМ, а не заболеваниями у лиц пожилого возраста, и тем самым уточнить истинную картину выживаемости. За анализируемый 3-летний период наблюдения из 30 больных ГМ умерли 7 больных.

Ретроспективный анализ причин смерти этих больных позволил установить, что 3 больных скончались от интеркуррентных заболеваний (болезни органов кровообращения, хронические неспецифические заболевания легких), а причиной смерти 4 больных явилось прогрессирование основного заболевания.

Таким образом, 3-летняя болезнь-ассоциированная выживаемость среди всех больных ГМ составила 86,6%, при этом была отмечена четкая зависимость выживаемости больных от стадии заболевания.

Так, анализ выживаемости, проведенный в подгруппах больных ГМ, позволил выявить значительное снижение болезнь-ассоциированной выживаемости больных в поздних стадиях по сравнению с ранними стадиями, 1-летняя выживаемость снизилась со 100,0% до 91,7%, а 3-летняя выживаемость — с 100,0% до 33,3%.

Полученные данные болезнь-ассоциированной заболеваемости больных ГМ согласуются с результатами исследований зарубежных авторов, подчеркивают неизбежность прогрессирования и неблагоприятный прогноз заболевания у больных в поздних стадиях, даже несмотря на проводимую адекватную терапию [8, 9].

Выводы

  1. ПЛК являются нередким поводом для дифференциальной диагностики хронических дерматозов и лимфопролиферативных заболеваний кожи.

  2. Длительный диагностический период (до 13 лет) свидетельствует о сложности диагностики ранних стадий ПЛК и о недостаточной профессиональной настороженности врачей-дерматовенерологов амбулаторного звена в отношении данного заболевания.

  3. Своевременная диагностика ПЛК может быть успешно реализована только в региональных дерматологических и онкогематологических центрах, располагающих в своем арсенале высокотехнологичной материально-технической базой для проведения патоморфологических и иммуногистохимических исследований биоптатов кожи.

  4. Больные ранними стадиями ГМ имеют 100% 3-летнюю болезнь-ассоцированную выживаемость при условии своевременной диагностики и проведения адекватной терапии заболевания.

  5. Поздние стадии ГМ имеют неблагоприятный прогноз, 3-летняя болезнь-ассоциированная выживаемость больных составляет всего лишь 33,3%, что подчеркивает необходимость совершенствования ранней диагностики заболевания и проведения терапии, предусмотренной отечественными Клиническими рекомендациями по профилю «гематология» и «дерматовенерология».

Литература

  1. Кунгуров Н. В., Малишевская Н. П., Кохан М. М., Игликов В. А. и соавт. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. 232 с.
  2. Малишевская Н. П., Кохан М. М., Соколова А. В., Куклин И. А. и соавт. Дерматоонкология (злокачественные новообразования кожи, первичные лимфомы кожи): Атлас / Под общ. ред. Н. В. Кунгурова. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2016. 168 с.
  3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
  4. Сафонова Г. Д., Кохан М. М., Зильберберг Н. В., Римар О. Г., Куклин И. А. Оптимизация диагностики и перспективы патогенетических исследований первичных лимфом кожи (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 12 (2): 264–268.
  5. Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Куклин И. А., Римар О. Г. О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи больным злокачественными лимфомами кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 2010; 3: 4–11.
  6. Олисова О. Ю., Смирнов К. В., Грекова Е. В. Комбинация ПУВА-терапии с интерфероном А у больных грибовидным микозом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 20 (3): 132–139.
  7. Петрова Г. В., Грецова О. П., Старинский В. В., Харченко Н. В., Мерабишвили В. М. Характеристика и методы расчета статистических показателей, применяемых в онкологии. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2005. 39 с.
  8. Sokolowska-Wojdylo М., Olek-Hrab К., Ruckemann-Dziurdzinska К. Primary cutaneous lymphomas: diagnosis and treatment // Postep Derm Alergol. 2015; 32 (5): 368–383.
  9. Scarisbrick J. J., Prince H. M., Vermeer M. H., Quaglino P., Horwitz S., Porcu P. et al. Cutaneous Lymphoma International Consortium Study of Outcome in Advanced Stages of Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: Effect of Specific Prognostic Markers on Survival and Development of a Prognostic Model // J Clin Oncol 2015; 10 (33): 3766–3773.

И. А. Куклин*, 1, кандидат медицинских наук М. М. Кохан*, доктор медицинских наук, профессор С. М. Демидов**, доктор медицинских наук, профессор

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург ** ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector