Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

1

Дедиков Д.Н. 1

Байриков И.М. 1
1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
В статье приводятся собственные наблюдения 17 случаев изучения TRAM-лоскута.

Авторами изучен лоскут и предложена возможность его использования совместно с нетканым титановым материалом со сквозной пористостью для создания биоинженерных конструкций.

травма челюстно-лицевой областиреконструкция лицевого скелета

1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М.

Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. – 1965 год.

Современный подход в лечении дефектов нижней челюсти, нижней трети лица различного генеза состоит не только в том, чтобы устранить фунциональные и эстетические проявления посттравматических или пострезекционных изменений, но и максимально вернуть пациенту вид и функцию, которую он имел до травмы.

Реконструкция обширных дефектов нижней челюсти с использованием сложных, комбинированных аутотрансплантантов по прежнему остается «золотым стандартом» в челюстно-лицевой хирургии, хотя все чаще в научной литературе встречаются статьи о применении биоинженерных конструкций.

Эта тенденция обусловлена тем, что процедура имеет ряд недостатков: в 100 % случаев хирургу не удается восстановить трехмерную форму дефекта, таким образом, не всегда удается в полной мере выполнить реконструкцию дефекта и добиться как морфологической так и функциональной реабилитации пациентов. Известны значительное количество случаев, когда в неумелых руках, но при больших амбициях, хирурги не добивались положительных результатов, но и отрицательных тоже нет, пациенты отчаивались и доживали «свой век» в мучениях или просто погибали.

Именно такие случаи и подвигли нас на начало большой работы по поиску оптимального метода для реконструкции дефектов нижней челюсти.

В работе мы попытаемся обобщить наш опыт в использовании сложных мягкотканых лоскутов на питающей сосудистой ножке в сочетании с материалами не биологического происхождения и дополненными мезенхимальными стволовыми клетками, биологически активными факторами роста и костной аутостружкой.

Критических размеров костные дефекты нижней челюсти достигают при тяжелых травмах, резекциях нижней челюсти различного генеза (онкологии, врожденных нарушений целостности кости), все эти факторы приводят к заметным эстетическим и функциональным нарушениям.

Реконструкция полученных дефектов осуществляется при помощи аутогенных костных трансплантантов, аллогенных, ксеногенных или материалами не биологического происхождения. И, как известно, каждый из приведенных методов реконструкции имеет свои преимущества и недостатки, и конечно каждый имеет ограничения в использовании.

В настоящее время широко используют, как пластический материал, при лечении критических дефектов нижней челюсти, свободные костные аутотранспланты на питающей сосудистой ножке из отдаленных участков (малоберцовой кости, подвздошной кости, лопатки и т.д.

), многие считают этот метод надежной процедурой, но как показывает практика, этот метод имеет ряд существенных недостатков, таких как ограниченная доступность донорской зоны, выраженная травматизация и без того травмированного пациента, значительное время госпитализации и реабилитации пациента.

И даже этот метод реконструкции дефектов не позволит выполнить полную, трехмерную реконструкцию имеющегося дефекта в полном объеме даже при использовании зубных протезов или дентальных имплантантов.

Как бы мы не подходили к вопросу реконструкции дефектов нижней челюсти, конечной целью реконструкции является физиологическая и функциональная стабильность хирургической реставрации. Развитие биоинженерных технологий принесли в практическую медицину, и в реконструктивную черепно-челюстно-лицевую хирургию возможность более точно воссоздавать ткани дефекта и прогнозировать их выживаемость в зоне дефекта.

  • Базовая стратегия, начатой нами работы состоит из нескольких важных элементов, необходимых для образования качественной комбинированной, твердой ткани в сочетании с мягкотканым компонентом и питающими сосудами.
  • Наш выбор пал на лоскут широко используемый в реконструкции пострезекционных дефектов молочной железы нижне-поперечный кожно-мышечным лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap – ТRАМ-лоскут), питающие лоскут сосуды верхняя надчревная артерии и вены.
  • Топографо-анатомическое обоснование использования модифицированного нижне-поперечный кожно-мышечным лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap – ТRАМ-лоскут) как массив тканей наиболее подходящих, по нашему мнению, для созревания биоинженерной конструкции
  • Основным условием для успешного созревания биоинженерной конструкции, по нашему мнению, является:
  • – наличие достаточного массива мышечной ткани;
  • – наличие питающих осевых сосудов достаточного диаметра;
  • – возможность спокойного функционирования донорской зоны в момент созревания биоинженерной конструкции;
  • – возможность закрытия донорской зоны местными тканями после забора созревшей конструкции;
  • – возможность контроля созревания конструкции общедоступными методами;
  • – отсутствие дополнительной травматизации при выполнении сопутствующих вмешательств при формировании биоинженерной конструкции на первом этапе.
  • На наш взгляд, под эти требования подходит TRAM-лоскут, нами выполнено исследование по соответствию вышеназванных лоскутов предъявляемым требованиям.

Впервые предложен Т. Robbins (1979) как нижний поперечный эллипсовидный лоскут передней брюшной стенки. В современном виде как островковый лоскут на верхней питающей ножке прямой мышцы живота разработан и популяризирован С.R. Hartrumph с соавт. в 1982 году.

Входящие ткани: кожа, подкожно-жировая клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца живота. Кровоснабжение через околопупочные перфоранты за счет анастомозирования с верхними надчревными сосудами (из внутренних грудных артерии и вены). Размеры в среднем 14 см в высоту и 25 см в ширину.

Разметка лоскута, особенности выделения, техника операции

Снизу линию разреза намечаем на 2 см выше лона. Сверху разрез проводим выше пупка для включения в состав лоскута околопупочных перфорантов. Сбоку выделение проводим от передней подмышечной линии.

Лоскут поднимаем над апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней стенкой влагалища прямой мышцы до первого ряда перфорантов, который находится на 1–2 см медиальнее наружного края мышцы. С другой стороны кожно-жировой слой поднимаем до белой линии живота.

Второй, медиальный ряд перфорантов 3,5–4 см кнутри от первого ряда, в 5–10 мм кнаружи от внутреннего края прямой мышцы живота. При взятии мышечной ножки во всю ширину обеспечивается более надежное кровоснабжение лоскута, но требуется закрытие донорского дефекта сетчатым имплантатом в дальнейшем.

Здесь важно оставить 1–2 см переднего листка влагалища прямой мышцы живота интактным для подшивания сетки. Нижние надчревные сосуды выделяем и пересекаем в 3 см ниже полулунной линии. Донорскую рану возможно укреплять выполнив пластику апоневроза полипропиленовой сеткой. Дренировать стандартно, a ушивать при подсаживании пациента на 45°. Рубец донорской зоны хорошо будет скрыт нижним бельем.

Топографо-анатомическая часть начатого исследования выполнена нами на 17 нефиксированных трупах, 9 мужчин и 8 женщин, умерших в возрасте от 40 до 65 лет по причине различных травм и заболеваний не связанных с повреждением исследуемой нами области. От каждого трупа получено по одному препарату: мужчины; 9-TRAM-flap; женщины; 8-TRAM-flap.

Всего было исследовано 10 препаратов при помощи ренгенконтрасных инъекций. Особенно обращаем внимание на то, что исследованные препараты не имели видимых повреждений, a время после наступления биологической смерти не превышало 12 часов.

Во всех случаях определяется выраженная сосудистая сеть лоскутов, хороший мышечный массив позволяющий адекватно сохранить биоматериал в период его созревания, более того кожная подушка, при необходимости, позволит выполнить реконструкцию и значительных дефектов мягких тканей.

  1. TRAM-лоскут
  2. Топография передней стенки живота
  3. Кожа данной области подвижна, эластична, что ранее очень широко использовалось в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля).

Подкожная жировая клетчатка делится поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.

Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.

Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение.

Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается спереди от прямой мышцы живота, a другой – сзади от нее.

Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются спереди от прямой мышцы.

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 1. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: В.Н. Войленко и др.

, 1965): 1 – прямая мышца живота; 2 – наружная косая мышца живота; 3 – перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – пирамидальная мышца; 6 – семенной канатик; 7 – подвздошно-паховый нерв; 8 – передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 – передние кожные ветви межреберных нервов; 10 – латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 2. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: В.Н. Войленко и др.

, 1965): I – верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 – задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 – межреберные артерии, вены и нервы; 4 – поперечная мышца живота; 5 – подвздошно-подчревный нерв; 6 – дагообразная линия; 7 – нижние надчревные артерия и вена; 8 – прямая мышца живота; 9 – подвздошно-паховый нерв; 10 – внутренняя косая мышца живота; II – апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3–6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота.

Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек.

Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды.

При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей.

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, a ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция. Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с другом, формируя белую линию живота.

Читайте также:  Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.

Этапы выделения лоскута

Имеется значительный объем кожи, которую можно успешно использовать при реконструкции комплексных дефектов средней и нижней зон лица. Объем, форму кожной подушки можно выполнить любую, в соответствии с формой дефекта.

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 3. КТ-ангиография сосудов TRAM-flap. (Предоперационное планирование)

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 4. Кт-Ангиография TRAM-flap (хорошо определяются питающие лоскут кровеносные сосуды)

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 5. Дизайн лоскута, при условии забора вместе с кожной подушкой

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 6. Внешний вид, готового к трансплантации лоскута, питающие сосуды не пересечены

Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

Рис. 7. Диаметр питающих лоскут сосудов

На рис. 6 хорошо виден мышечный массив, способный «укрыть» биоинженерную конструкцию на этапе ее созревания, определяется хорошо развитая сосудистая сеть, выраженные осевые кровеносные сосуды позволяющие качественно и без особых трудностей выполнить сосудистый шов при аутотрансплантации лоскута.

Результаты

Всего, в процессе исследования, было получено и пристально изучено 17 TRAM-лоскутов. Все полученные лоскуты не повреждены, a смерть пациентов не связана с патологией изучаемой области.

При выполнении работы мы пришли к выводу, что использование данного лоскута допустимо в создании биоинженерной конструкции в комплексе с нетканым титановым материалом со сквозной пористостью для реконструкции дефектов нижней челюсти.

Место расположения, мышечный массив данной области, диаметр магистральных сосудов способны обеспечить качественное «созревание», аутотрансплантацию и перспективную реконструкцию дефектов нижней челюсти.

Использование TRAM-лоскута позволит добиться необходимого уровня эстетической и функциональной реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти, a использование его в создании биоинженерной композиции в сочетании с нетканым титановым материалом со сквозной пористостью позволяет быстро, малоинвазивно производить забор костного материала необходимого для создания биоинженерной конструкции, подсадки для «созревания» конструкции и последующей аутотрансплантации в зону реконструкции, что может способствовать улучшению результатов хирургической реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти.

Библиографическая ссылка

Дедиков Д.Н., Байриков И.М. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА НАДЧРЕВНОГО ЛОСКУТА В СОЗДАНИИ БИОИНЖЕНЕРНОЙ КОМПОЗИЦИИ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 1-2. – С. 144-149;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8337 (дата обращения: 21.04.2022). Артерии прямой мышцы живота. Топография надчревных артерий. Белая линия живота. Топография белой линии живота.

28. Анатомия мышц живота, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия

Живот,
abdomen,

часть туловища, расположенная между
грудью и тазом. Верхняя граница живота
проходит от основа­ния мечевидного
отростка п
о
реберным
дугам до XII
грудного позвонка. Слатеральной стороны
граница живота проходит по задней
подмышечной линии от реберной дуги
вверху до под­вздошного гребня внизу.

Нижнюю границу живота справа и сле­ва
образуют передний отрезок подвздошного
гребня и линия, ус­ловно проведенная
на уровне паховых складок от верхней
перед­ней подвздошной ости к лобковому
бугорку. Это внешние грани­цы живота.

Они не совпадают с границами полости
живота, ко­торая вверх (краниально)
простирается до купола диафрагмы, а
внизу доходит до пограничной линии
таза, отделяющей полость живота от
полости малого таза.

В целях
более точного определения места
расположения ор­ганов в брюшной
полости, их топографии и проецирования
на наружные покровы живот разделяют
двумя горизонтальными линиями на три
этажа.

Одна линия проходит между хряща­ми
десятых ребер -ме ж р е б е р н а я ли ни
я, llneabicostarum(PNA),
друхая..—_между. верхними передними
остями под­вздошных костей — меж ох
тистая линия, iineabispinarum(PNA).

Таким образом, выделяют верхний этаж —
надчрев­ная
область (надчревье),
regioepigastrica
(
epigastrium),
сред­ний
этаж — чревье,
mesogastrium(PNA),
и нижний этаж— подчревная
область (подчревье),
regiohypogastrica
(
hypogastrium
PNA).

Кроме
того, двумя вертикальными линиями,
проведенными вдоль латеральных краев
прямых мышц живота от реберной Дуги до
лобкового бугорка, каждый из этажей
подразделяется на три отдельные области.

Соответственно в надчревной области
различают правую и левую подреберные
облас­ти, regioneshypochondriacaedextraetsinistra,
и
надчрев­ную область, regioepigastrica;
в
чревье — правую и левую боковые области,
regioneslateralesdextraetsi­nistra,
и
пупочную область, regioumbilicalis;
в
подчрев-н°й области выделяют правую и левую паховые области, regibnesinguinalesd'extraetsinistra,
и
лобко­вую область, regiopublca.

Мышцы живота
образуют мышечную основу боковьг^ле;
редней и задней стенок брюшной полости.

МЫШЦЫ БОКОВЫХ
СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Боковые
стенки брюшной полости включают три
широкие мышцы: наружную косую мышцу
живота, внутреннюю косую мышцу живота
и поперечную мышцу живота. Располагаясь
по­слойно, пучки указанных мышц
проходят в различных направ­лениях.

У наружной и внутренней косых мышц
живота мы­шечные пучки пересекают
друг друга под углом примерно 90°, а пучки
поперечной мышцы живота ориентированы
горизонтально.

Передние
отделы
указанных мышц переходят в_цшрокие
су­хожильные растяжения —»апоневрозы,
'которые, охватив _др_ямую мышцу живота
спереди и' сзадй71рс)рмируют для нее
апоневро-тическое влагалище.

Далее,
достигнув передней срединной «линии,
волокна апоневрозов широких мышц живота
правой и левой сторон перекрещиваются
и образуют продольный тяж, получив­ший
название белой линии, tineaalba.

Такая особенность
топографии мышц и их апоневрозов,
фор­мирующих боковые и переднюю стенки
живота, является ана­томической
основой прочности и динамичности
(изменчивости) брюшного пресса, что
крайне важно для поддержания оптималь­ного
тонуса стенок живота при различных
функциональных состояниях внутренних
органов (при дыхании, дефекации, ро­дах).

Наружная
косая мышца живота,
т.
obllquusexttttiusabdb

minis(рис.
125), — самая поверхностная и обширная
из мышц живота. Начинается крупными
зубцами от наружной поверхнос­ти
восьми нижних ребер. Верхние пять зубцов
мышцы входят между зубцами передней
зубчатой мышцы, а нижние три — между
зубцами широчайшей мышцы спины.

Верхние
пучки на­ружной косой мышцы живота
начинаются от ребер вблизи их хрящей и
проходят почти горизонтально. Ниже
расположенные пучки идут косо сверху
вниз и в медиальном направлении; пуч­ки
самой нижней части мышцы следуют почти
вертикально вниз. Наружная косая мышца
живота переходит в широкий апоневроз.

Самая нижняя часть апоневроза наружной
косой мышцы жи­вота направляется к
наружной губе гребня подвзошной кости
(латерально и кзади) и к лобковому бугорку
(кпереди и меди­ально).

Нижний утолщенный
край апоневроза наружной косой мышцы
живота в виде желобоватого выпячивания
натянут меж­ду верхней передней
подвздошной остью и лобковым бугорком
и образует паховую связку, lig.
inguinale.

У
места прикреп­ления к лобковой кости
апоневроз этой мышцы расходится на две
ножки — медиальную и латеральную. Медиальная нож­ка, crusmediate,
прикрепляется
к передней поверхности лобкового
симфиза, а латеральная ножка, cruslaterdle,

к лобковому бугорку (см. табл. XI
приложения).

Функция: при
укрепленном тазовом поясе и двусторон­нем
сокращении опускает ребра, сгибает
позвоночник; при од­ностороннем
сокращении поворачивает туловище в
противопо­ложную сторону. При свободных,
лишенных опоры нижних ко­нечностях
(в положении лежа на спине) может поднимать
таз; входит в состав мышц брюшного
пресса.

Иннервация:
пп.
intercostales (Thv—Thxn),
n.
iliohy-pogastricus (Thxn—Li), n. ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение:
аа.
intercostales posteriores, a. tho-racica lateralis, a. circumflexa
iliaca superficialis.

Над
подвздошным гребнем, между задним краем
наружной косой мышцы живота и нижнепереднем
краем широчайшей мыш-Цы спины, остается
треугольной формы промежуток —
пояс­ничный треугольник, trigonumlumbale.
Основание
(нижняя сторона) этого треугольника
образовано подвздошным гребнем,
латеральную сторону ограничивает задний
край наруж­ной косой мышцы живота,
медиальную — широчайшая мышца

спины. Поясничный тре-«1
угольник может служить местом образования
грыж. Внутренняя косая мышца живота, т.
obti-2
quusinternusabdominis(рис.
126), располагается кнутри от наружной
косой мышцы живота, состав­ляя второй мышечный слой брюшной стенки. Начинается мышечными пучками
от промежуточ­ной ЛИШ^И__£ОДВЗДОШНОГО

гребня,
пояснично-груд-ной фасции и латеральной
половины паховой связки.

Пучки
задневерхней части мышцы проходят снизу
вверх и прикрепляются к хрящам последних
ребер, имея одинаковое направление с
пучками внутренних межреберных мышц.

Ниже расположенные пучки веерообразно
расходятся вверх и медиаль­но и
продолжаются в широкий апоневроз (по
линии, проведен­ной сверху вниз от
хряща X
ребра к лобковой кости), который на
большем своем протяжении расщепляется
на две пластинки, охватывающие прямую
мышцу живота спереди и сзади.

Нижняя
часть апоневроза является продолжением
той части мышцы, ко­торая начинается
от латеральной половины паховой связки.

Пучки
нижней части мышцы вместе с пучками,
отделивши­мися от поперечной мышцы
живота, входят в состав семенного
канатика и формируют мышцу, поднимающую
яичко (т.
сге-
master).

Функция: при
двустороннем сокращении внутренние
ко­сые мышцы живота сгибают позвоночник;
при одностороннем сокращении вместе с
наружной косой мышцей живота
противо­положной стороны внутренняя
косая мышца живота поворачива­ет
туловище в свою сторону; опускает ребра;
при»~укрепленной грудной клетке
поднимает таз.

Иннервация:
nn. intercostales, (Thvi—Thxn), n. iliohypo-gastricus (Thxn—Li),
n. ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение:
аа.
intercostales posteriores, aa. epi-gastricae inferior et superior, a.
musculophrenica.

Поперечная
мышца живота,
т.
transversusabdominis,
полу—
чила название в связи с поперечным
направлением мышечных пучков. Эта мышца
образует самый глубокий, третий, слой
в боковых отделах брюшной стенки.

Пучки
поперечной мышцы жи­вота располагаются
горизонтально, проходя сзади вперед и
в ме­диальном направлении.

Они берут
начало от внутренней поверх­ности
шести нижних ребер (занимают промежутки
между зуб- , цами реберной части диафрагмы),
от глубокой пластинки пояс-нично-грудной
фасции,
от
передней полодины внутренней губы
подвздошного гребня и от латеральной1-тр&г-и
паховой связки. Вблизи латерального
края прямой мышцы живота мышечные пучки
ее переходят в широкий апоневроз по
линии, вогнутой в медиальном направлении
(полулунная линия, linea
semilunaris).

Фу н к
ц и я: уменьшает размеры брюшной полости,
являясь важной составной частью брюш-ного
пресса; оттягивает ребра впepejLJjL-г.ррдищцш
линии.

Иннервация:
nn. intercostales (Thv—Thxn), nn. iliohy-pogastricus (Thxn—Li) et ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение:
аа.
intercostales posteriores, aa. epigastricae superior et inferior, a.
musculophrenica.

МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ
СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Прямая
мышца
живота,
т.
rectusabdominis(см.
рис. 125), — плоская длинная мышца,
лентовидная, располагается сбоку от
срединной линии. Отделена от одноименной
мышцы противопо­ложной стороны белой
линией. Начинается двумя сухожильными
частями — от лобкового гребня и от
фиброзных пучков лобкового симфиза.

Направляясь
кверху, мышца заметно расширяется и
прикреп­ляется к передней поверхности
мечевидного отростка и к наруж­ной
поверхности хрящей VII,
VI
и V
ребер.

Мышечные пучки прерываются тремя
или четырьмя поперечно ориентированными
сухожильными перемычками, intersectionstendi-пеае,
плотно
сращенными с передней пластинкой
влагалища прямой мышцы живота.

При
сокращении мышц брюшного прес­са
перемычки у худощавых людей образуют
хорошо видимые на передней брюшной
стенке поперечные вдавления, ограни­ченные
сверху и снизу выступающими участками,
соответствую­щими мышечным брюшкам.

Сухожильные перемычки прямой мышцы
живота являются остатками соединительнотканных
пере­городок (миосепт) между миотомами,
из которых развилась эта мышца. Число
сухожильных перемычек непостоянно,
чаще 3—4. Первая, наиболее краниально
расположенная сухожильная пере-

  • мычка
    находится на уровне хряща VIII
    ребра, которое непо­средственно с
    грудиной не соединяется; вторая — на
    середине расстояние между первой
    перемычкой и пупком; третья — на уровне
    пупка; четвертая встречается реже,
    выражена слабо, на­ходится на уровне
    дугообразной линии задней стенки
    влагали­ща прямой мышцы живота.
  • Функция: при
    укрепленных позвоночнике и тазовом
    поя­се тянет ребра вниз (опускает
    грудную клетку), сгибает позво­ночник
    (туловище); при фиксированной грудной
    клетке поднима­ет таз.
  • Иннервация:
    nn. intercostales (Thvi—Thxn), n iliohypo-
  • gastricus (Thxn—Li).
  • Кровоснабжение:
    аа.
    epigastricae superior et inferior,
Читайте также:  Нетромицин уколы в ампулах для инъекций в растворе 25 мг, 50 мг, 100 мг и 200 мг - инструкция по применению

aa.
intercostales
posteriores.

Пирамидальная
мышца,
т.
pyramidalis,
треугольной
формы, располагается впереди нижней
части прямой мышцы живота, начинается
от лобкового гребня, ниже начала прямой
мышцы. Волокна мышцы направляются снизу
вверх, вплетаются в белую линию (иногда
мышца отсутствует).

Функция: натягивает
белую линию живота.

МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ
СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Крадратная
мышца поясницы,
m.
quadrdtuslumborum,
рас­полагается
сбоку от поперечных отростков поясничных
позвон­ков, начинается от подвздошного
гребня, подвздошно-пояснич-ной связки
и от поперечных отростков нижних
поясничных позвонков.

Прикрепляется к
нижнему краю XII
ребра и к попе­речным отросткам верхних
поясничных позвонков. Латеральная часть
мышцы проходит косо вверх и медиально.
Мышца спере­ди прикрыта глубокой
пластинкой (листком) пояснично-грудной
фасции.

К медиальной части квадратной
мышцы поясницы при­лежит большая
поясничная мышца, а сзади — начало
мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Функция:
при двустороннем сокращении мышцы
способ­ствуют удержанию позвоночника
в вертикальном положении. При одностороннем
сокращении вместе с мышцей, выпрямляю­щей
позвоночник, и мышцами брюшного пресса
наклоняет поз­воночник в свою сторону,
тянет XII
ребро книзу.

Иннервация:
plexus
lumbalis
(Thxn,
Li—Ln).

Кровоснабжение:
a. subcostalis, aa. lumbales, a. ilio-lumbalis.

Белая линия живота

Белая
линия,
lineaalba,
представляет
собой фиброзную плас­тинку, простирающуюся
по передней срединной линии от мече­видного
отростка до лобкового симфиза. Она
образована перек-■ РРЩивающимися
волокнами апоневрозов широких мышц
живота правой и левой сторон.

Влагалище
прямой мышцы живота,
vagina
т.
rectiabdominis,
формируется
апоневрозами трех широких мышц живота
со сторо­ны ее передней и задней
поверхностей (рис. 127).

Строение передней
и задней стенок влагалища прямой мыш­цы
живота не.одинаково.

На протяжении
верхнего отдела прямой мышцы, выше
поперечной линии, проведенной между
верхними передними подвздошными остями
правой и левой сторон, апо­невроз
внутренней косой мышцы живота расщепляется
на две пластинки — переднюю и заднюю.

Передняя пластинка апоневро­за вместе
с апоневрозом наружной косой мышцы
живота обра­зует переднюю стенку
влагалища прямой мышцы живота. Задняя
пластинка, срастаясь с апоневрозом
поперечной мышцы живо­та, формирует
заднюю стенку влагалища прямой мышцы
жи­вота.

Ниже
этого уровня (на 4—5 см ниже пупка)
апоневрозы всех трех широких мышц живота
переходят на переднюю поверхность
прямой мышцы живота и формируют переднюю
стенку ее влага­лища. Поэтому ниже
указанной поперечной линии прям.ая
мыш­ца живота сзади покрыта только
поперечной фасцией.

Нижний край
сухожильной задней стенки влагалища
прямой мышцы живота хорошо виден со
стороны брюшной полости (через брю­шину)
или после удаления прямой мышцы живота
и носит наз­вание дугообразной линии,
tineaarcudta
(
lineasemicircularis
BNA).

Ниже дугообразной
линии со стороны задней своей поверх­ности
прямая мышца живота покрыта только
поперечной фас­цией, позади которой
располагаются забрюшинная клетчатка
и брюшина.

Такая анатомическая особенность
строения задней стенки влагалища прямой
мышцы живота непосредственно над малым
тазом, по-видимому, обусловлена изменениями
размеров и положения тазовых органов,
которым они подвергаются- при различных
физиологических состояниях: смещение
наполненного мочевого пузыря, матки
при беременности вверх, в направлении
брюшной полости, когда границы этих
органов находятся на значительном
расстоянии от пограничной линии таза.

Топография, кровоснабжение, иннервация передней брюшной стенки

  • УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
  • «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
  •                                                                       Курс оперативной хирургии
  • и топографической анатомии
  • Медико-диагностический факультет 3 курс
  •                                                                                        Утверждено на заседании кафедры
  •                                                                                        протокол №_____ от «____» 2006г.
  • ТЕМА: ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЕЁ СЛАБЫХ МЕСТ
  • Учебно-методическое пособие для студентов.

                                                          Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

ГОМЕЛЬ 2006г

I. Актуальность темы:

Знание топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки важно для правильной постановки диагноза грыжи, дифференциальной диагностики патологии органов полости живота и брюшной стенки.

Исключительная важность этого вопроса для практического здравоохранения определяется значительной частотой операций по поводу грыж.

Кроме того, лапаротомия является неотъемлемым этапом ревизии органов брюшной полости, аппендэктомии, холецистэктомии и др.

  1. II. Цель:
  2. Изучить хирургическую анатомию стенок живота, слабых мест передней брюшной стенки.
  3. III. Задачи:

1. Изучить топографическую анатомию переднебоковой стенки живота.

2. Изучить хирургические доступы к органам брюшной полости, и их анатомо-хирургическую оценку.

3. Изучить хирургическую анатомию слабых мест переднебоковой стенки живота (паховый, бедренный канал, пупочное кольцо и белую линию живота).

IV. Основные учебные вопросы (план):

1. Передняя брюшная стенка и её деление на топографические области.

2. Топография, кровоснабжение, иннервация передней брюшной стенки, слабые места передней брюшной стенки.

3. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-хирургическая оценка.

4. Хирургическая анатомия пахового и бедренного канала.

5. Хирургическая анатомия пупочного кольца и белой линии живота.

  • V. Вспомогательный материал по теме:
  • -труп;
  • -хирургический инструментарий;
  • -шовный материал;
  • -учебные таблицы;
  • № 47  Поперечный срез передней брюшной стенки на разных уровнях.
  • № 100 Мышцы груди и живота.
  • № 146 Топография бедренного канала.
  • -учебные фильмы
  • VI. Материал контроля за усвоением темы:

1. Передняя брюшная стенка и её деление на топографические области.

2. Топография, кровоснабжение, иннервация передней брюшной стенки, слабые места передней брюшной стенки.

3. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-хирургическая оценка.

4. Хирургическая анатомия пахового и бедренного канала.

5. Хирургическая анатомия пупочного кольца и белой линии живота.

VII. Ответы на вопросы:

1. Передняя брюшная стенка и её деление на топографические   области.

Живот — часть человеческого тела, расположенная между грудью и тазом.

Границы и наружные ориентиры.

Верхняя граница — мечевидный отросток и рёберные дуги. Наружная граница условна и может быть представлена вертикальной линией, соединяющей конец XI ребра с подвздошным гребнем. Нижняя — подвздошные гребни, паховые складки, верхний край симфиза.

При осмотре брюшной стенки можно обнаружить: продольную борозду по средней линии, соответствующую белой линии живота; пупочную ямку, находящуюся приблизительно посредине белой линии; подложечную ямку — углубление брюшной стенки по средней линии между краями рёберных дуг ниже мечевидного отростка; параректальную борозду, которая снаружи контурирует прямую мышцу живота. Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межрёберной и межостной — делится на три этажа: надчревье, среднечревье и подчревье. Межрёберная линия соединяет нижние точки рёберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. Межостная линия соединяет верхние передние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка. Каждый из этажей двумя линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь подразделяется на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей.

Надчревье.

1. Правая подрёберная область.

 2. Собственно надчревная область.

3. Левая подрёберная область.

Среднечревье.

4. Правая боковая область.

5. Пупочная область.

6. Левая боковая область.

Подчревье.

7. Правая паховая область.

8. Лобковая область.

9. Левая паховая область.

Топография, кровоснабжение, иннервация передней брюшной стенки.

Послойная топография:

1. Кожа на переднебоковой стенке живота тонкая, подвижная и только в пределах пупка припаяна к подлежащим тканям, благодаря чему она малоподвижна в этой области.

2. Жировые отложения выражены по-разному, иногда достигают в толщину 10—15 см.

3. Поверхностная фасция — тонкая, легко рвущаяся соединительнотканная пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу

переходит на бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая пластинка поверхностной фасции наиболее плотная вблизи паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция истончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка.

Между пластинками фасции, а иногда и в толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы.

Поверхностные артерии нижней половины живота отходят от бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия тянется в направлении пупка, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной ости, наружные половые артерии кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле поверхностного пахового кольца.

Перечисленные артерии сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену. В верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межрёберных артерий и имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше: грудонадчревные вены  тянутся от пупка наверх и латерально.

Они впадают в подмышечную вену, в области пупка анастомозируют с поверхностной надчревной веной, верхней и нижней надчревными венами, образуя анастомоз между бассейнами верхней и нижней полых вен, а также сообщаются с околопупочными венами, образуя анастомоз между полыми венами и воротной веной.

Латеральные кожные нервы — ветви межрёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота. Передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу непарных областей.

4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает наружную        косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота.

Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идет широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает участие в формировании белой линии.

Внутренняя косая мышца живота  начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и идёт веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живот.

Между перечисленными мышцами имеется межмышечный фасциальный слой, который представляет собой тонкий слой рыхлой клетчатки, разделяющей мышцы.

Читайте также:  Вирусы Коксаки. Свойства вирусов коксаки. Эпидемиология инфекций вирусов коксаки.

Прямая мышца живота начинается от мечевидного отростка передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости. Прямая мышца живота заключена во влагалище, сформированное из апоневрозов косых и поперечной мышц.

В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит из двух пластинок — передней и задней, причем апоневроз наружной косой и пол-листка апоневроза поперечной мышцы формируют переднюю пластинку влагалища, а вторые пол-листка апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища прямой мышцы живота обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три листка апоневрозов проходят спереди от прямой мышцы живота, формируя только переднюю пластинку её влагалища.

 6. Мышцы переднебоковой стенки живота изнутри выстилает поперечная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной фасции.

 7. Подсерозная основа отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу сообщается с предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку.

В этом слое проходят отходящие от наружной подвздошной артерии нижняя надчревная артерия, направляющаяся к пупку и образующая наружную пупочную складку, и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одноимённые вены, впадающие в наружную подвздошную вену.

 8. Пристеночная брюшина.

Топография белой линии живота, пупочного кольца, влагалища прямых мышц живота

Белая линия живота(linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку.

Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см, а на уровне пупка — 2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм.

Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота.

Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена.

В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Пупочная фасция, представляющая собой часть внугрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо.

В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).

36.Топография пахового канала

Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области.

Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой. Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a.

pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку.

Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая — к tuberculum pubicum.

Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum.

Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2—4,3 см, в продольном — 2,2—4 см (С. П. Яшинский). Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis). К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica.

Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы. Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster.

Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1—4 см.

Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare.

Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную. Длина треугольного пахового промежутка 4—9,5 см, высота — 1,5—5см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3—7 см, высота — 1—2 см (Н. И. Кукуджанов).

Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала.

За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри — falx inguinali, снаружи — lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала.

Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж — запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus.

Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbilicales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.

Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза.

К наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media.

Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis.

Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis mediana. В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала (Н. И. Кукуджанов).

Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis. В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота.

Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке.

Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector