Связь клетчатки подключичной области с соседними областями. Отверстия подключичной области. Сообщения подключичной области.

1. Добавочное шейное ребро. Такая аномалия развития встречается у 1% всех людей, что является достаточно высоким показателем.
2. Спазм лестничных мышц (скаленус-синдром). Это отдел глубокой мускулатуры шеи, из-за которого подключичная артерия может прижиматься к первому ребру.
3. Воспалительные процессы внутренней выстилки артерий (интимы).

   Например – болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит).

4. Врожденные аномалии – коарктация сосудов или патологическая их извитость.
5. Лимфопролиферативные процессы, сопровождающиеся увеличением внутригрудных лимфоузлов.

Независимо от причины, стеноз подключичной артерии остается незаметным вплоть до перекрытия просвета на 50%.

У некоторых людей компенсаторные способности настолько развиты, что гемодинамически значимый стеноз подключичной артерии ощущается с сужения 75% просвета сосуда.

Анатомически, подключичная артерия делится на три сегмента. В зависимости от того, какой сегмент поражается – развивается и соответствующая симптоматика.

Наиболее выраженными проявляются симптомы стеноза подключичной артерии в первом сегменте – сразу у места отхождения от аорты (слева) и брахиоцефального или плечеголовного ствола (справа).

Подобный стеноз сопровождается формированием так называемого подключично-позвоночного «обкрадывания». Если место сужения располагается низко, до отхождения позвоночной артерии от подключичной, то человека будут беспокоить симптомы вертебро-базиллярной недостаточности:

1. головокружение;
2. пульсирующий шум с больной стороны;
3. эпизоды нарушения равновесия;
4. боль в руке с пораженной стороны.

В нашем случае такие явления называются стил-синдромом (steal – красть).

Связаны они с тем, что при гемодинамически значимом сужении подключичной артерии в первом ее сегменте, кровоснабжение подкорковых отделов, мозжечка, спинного мозга и руки берет на себя позвоночная артерия с противоположной стороны. Ее ресурсов не хватает, возникает описанная выше картина.

При развитии выраженного стеноза в правой или левой подключичных артериях после места отхождения от них брахиоцефальных сосудов, симптоматика со стороны центральной нервной системы не развивается.

Описанные выше проявления характерны для хронических, развивающихся медленно стенозов. Когда сосуд перекрывается одномоментно, как бывает при тромбозе – состояние человека ухудшается резко.

При этом налицо все проявления транзиторной ишемической атаки:

1. нарушения речи;
2. проблемы со зрением (с противоположной поражению стороны);
3. резкая жгучая боль в руке и передней части грудной клетки;
4. кожа руки и груди на пораженной стороне бледнеет, холодеет.

Такое состояние может завершиться ишемическим инсультом, инфарктом мозга, поэтому всех людей с подобной клиникой необходимо срочно доставлять в больницу.

К счастью, острые стенозы и окклюзии встречаются редко. Большинство сосудов перекрываются медленно и не спеша. Поэтому, профессиональное лечение помогает повернуть вспять процесс сужения просвета.

Лечение стенозов подключичной артерии

Основой благополучного восстановления здоровья пациентов со стенозами подключичной артерии является раннее обращение, полноценное обследование и профессиональное лечение.

Стеноз подключичной артерии слева

Его причиной обычно становится атеросклероз дуги аорты. Поэтому проявления вертебро-базиллярной недостаточности и стил-синдрома выражены особо отчетливо.

Заподозрить его можно по таким симптомам:

• ишемическая боль в левой руке при работе ею;
• более низкое артериальное давление в сравнении с правой рукой;
• пропадание пульса при поднимании левой руки вверх.

Стеноз подключичной артерии справа

Несмотря на то, что правая подключичная отходит от более узкого плечеголовного ствола, стеноз устья этой артерии встречается в 2,5 раза реже, чем на левой стороне.

Основная причина тому – больший диаметр сосуда на правой стороне (10-12 м против 7-9 мм слева).

Если же просвет сужен до гемодинамически значимого показателя (начиная с 50%), то стоит ожидать такой же симптоматики, как описано выше. Только с другой стороны – справа.

Диагностика

• Заподозрить патологию несложно, так как одним из ее проявлений является пульсирующий шум с одной стороны.
• Это объективный симптом, то есть его может слышать сам больной человек и врач при прослушивании стетоскопом надключичной области.
• А вот чтоб точно локализовать место поражения и установить степень сужения просвета, не обойтись без современных инструментальных методик:

• УЗИ с допплерографией. Показывает характеристики кровотока в сосудах головы и шеи.
• Мультиспиральная компьютерная томография. Очень информативный метод визуализации сосудистой сетки, позволяет создать трехмерную модель прохождения подключичной артерии относительно других сосудов. Показывает место сужения и степень стеноза.
• Рентгеновская ангиография. Таким путем обследуются люди с острыми стенозами, когда на все остальные методики просто нет времени.

На КТ, стеноз правой подключичной артерии (равно как и левой) выглядит как участок, после которого отмечается недостаток поступления контраста в сосуд.

Компьютерная обработка показывает распространенность, форму и размеры стенозирующего фактора (как писалось выше, чаще всего это – атеросклеротические бляшки).

Полезные данные лабораторной диагностики – оценка свертывающей системы крови и уровень липопротеидов, холестерина.

Лечение у профессионалов

По результатам обследования составляется индивидуальный план лечения пациента.

В клинике «Тиннитус Нейро» применяются наиболее современные терапевтические методики:

• статины для нормализации показателей холестеринового обмена, профилактики и лечения атеросклероза;
• препараты для укрепления сосудистой стенки;
• нейропротекторы, повышающие стойкость нейронов к гипоксии;
• разнообразные физиотерапевтические методики.

Отличный результат показывают прогрессивные остеопатические практики в тех случаях, когда стеноз вызывается спазмом лестничных мышц.

Если по прогнозам наших специалистов нет возможности помочь человеку консервативным путем – мы направляем пациента к профильным врачам со всеми данными обследований. Так экономим время и деньги.

Боль под ключицей: диагностика и лечение

Бесплатный приеми диагностика

Снятие болиза 1-2 сеанса

Авторский методлечения

Стажировки в США,Израиле, Германии

Болевой синдром – основной признак, указывающий на развитие патологий острой или хронической формы. Ощущая дискомфорт, следует немедленно обратиться к врачу и установить причину появления неприятного ощущения. Аналогичной тактики нужно придерживаться, если возникла боль под ключицей: диагностика и лечение относятся к компетенции врача ортопеда-травматолога.

1 2 3

Если в ходе обследования выявляют, что произошло защемление нервов, показано обращение к неврологу. Консультация в клинике доктора Длина ― отличная возможность проверить здоровье и восстановить баланс жизненных сил. Мы работаем с болью под ключицей, в спине, позвоночнике, суставах и других частях тела. 

Причины патологии

Во время консультации нужно сообщить врачу срок давности состояния и факторы, которые предшествовали ухудшению самочувствия. Это необходимо для того, чтобы специалист быстро установил предварительный диагноз и составил объем необходимого обследования.

Существует несколько причин, почему возникает боль под ключицей:

• Артрит, артроз.
• Ревматизм.
• Туберкулез костей. Тяжело прогрессирующее заболевание, которое характеризуется разрушением ткани.
• Шейный остеохондроз или поражение грудного отдела позвоночника.
• Растяжение связочного аппарата и сухожилий.
• Аутоиммунный процесс, прогрессирующий по типу ревматизма.
• Перелом или надкол ключицы. Патологическое состояние практически сразу проявляется интенсивными симптомами, наиболее выраженный из которых – боль.
• Межпозвонковая грыжа. Выпячивание ядра межпозвонкового диска во внутреннюю часть позвоночного канала, чему способствует разрушение фиброзного кольца.

Перечисленные патологии возникают из-за систематического нарушения гигиены сна, переохлаждения, тяжелого физического труда. Другие причины – постоянная интоксикация организма (алкоголем, лекарственными препаратами, парами едких веществ), хронические эндокринные болезни.

Ревматизм и туберкулез – заболевания, которые с высокой долей вероятности развиваются у лиц с наследственной предрасположенностью.

Симптомы болезней

Воспалительные и дегенеративные процессы длительное время остаются незамеченными, поскольку имеют продолжительный период бессимптомного прогрессирования. Именно этим фактором объясняется запоздалое обращение пациентов с остеохондрозом, артритом, артрозом к врачу.

В зависимости от первопричины появления боли под ключицей, состояние пациента сопровождается другими признаками:

• Затрудненным поднятием, отведением рук.
• Головокружением.
• Ощущением разрядов электрического тока, которые проходят сквозь ключицу.
• Болью в горле.
• Парестезиями (это мнимое ощущение перемещения мурашек по определенной области тела).
• Онемением кожи в области ключицы.
• Увеличением подмышечных, подчелюстных лимфатических узлов.
• Отеком тканей в области ключицы.
• Затруднением глотания.

Независимо от первопричины появления подключичных болей, у пациента может возникнуть нарушение дыхания, что связано с усилением неприятных ощущений во время вдоха. Из-за интоксикации организма дополнительно беспокоит ослабление аппетита, повышение температуры тела, снижение работоспособности, бессонница.

Когда обращаться к врачу

Нужно записаться на прием к специалисту, когда боль под ключицей беспокоит на протяжении длительного времени, проявляется приступообразно, создает трудности с принятием удобного положении тела.

Еще одно основание для посещения врача –дискомфорт возникает после недавней травмы (удара, падения) грудной клетки или спины.

Дополнительное основание для обращения к специалисту – появление подключичной боли на фоне беременности.

Успех лечения на 90% зависит от опыта и квалификации врача.

• Мануальный терапевт
• Вертебролог
• Остеопат
• Невролог

На консультации мы проводим тщательную диагностику всего позвоночника и каждого сегмента. Мы точно определяем какие сегменты и нервные корешки вовлечены и вызывают симптомы боли. По итогам консультации даем подробные рекомендации по лечению и если необходимо назначаем дополнительную диагностику.

1

Проведем функциональную диагностику позвоночника

2

Выполним манипуляцию, существенно облегчающую боль

3

Составим индивидуальную программу лечения

Запишитесь на бесплатный прием

Чтобы установить причину появления дискомфорта, пациенту нужно пройти аппаратное обследование. Наиболее информативны методы лучевой диагностики – рентгенологическое исследование, МРТ или КТ.

За счет анализа крови определяют уровень гормонов, глюкозы; выявляют онкологические маркеры, биохимические и клинические показатели.

Чтобы исключить развитие опухолевого процесса, нужно пройти биопсию выявленного новообразования и последующее гистологическое исследование образца взятого материала.

Поскольку ключица расположена вблизи сердца, симптомы нарушения его деятельности могут быть ошибочно восприняты за признаки воспаления костно-хрящевой структуры. В рамках дифференциальной (сравнительной) диагностики пациент проходит ЭКГ. Дополнительно он сдает кровь на определение уровня тропонина (это компонент, по концентрации которого устанавливают риск развития инфаркта миокарда).

В случае подозрения на прогрессирование ревматизма, нужно пройти лабораторную диагностику. Информативный вид обследования – анализ крови на определение C-реактивного белка и ревматоидного фактора.

Лечение боли в подключичной области

Заболевания, которые вызывают боль под ключицей, устраняют за счет проведения мануальной терапии. Применение медикаментов – целесообразная, но не первоочередная тактика.

Лекарственные препараты создают значительную нагрузку на организм: вызывают интоксикацию и дисбактериоз, ослабляют иммунитет, нарушают активность печени, сердца, почек.

Поэтому современные терапевтические программы направлены на устранение заболевания с минимальным применением медикаментозных средств.

Эффективные виды купирования патологий, которые, помимо прочих симптомов, проявляются болью вблизи ключицы:

1. Кинезиотейпирование. Метод предполагает использование лечебных лент. Одна сторона тейпов (так называются эти наклейки) обработана специальным составом. Он прогревается от тепла человека, проникает в глубокие слои кожи, выполняет 5 основных действий. Ленты уменьшают боль, улучшают циркуляцию крови, устраняют воспаление, ликвидируют повышенный мышечный тонус, предотвращают разрушение хрящей. Первичное облегчение самочувствия наблюдается уже с первого дня лечения. Продолжительность прохождения кинезиотейпирования зависит от причины подключичной боли, степени тяжести клинического случая.
2. УВТ. Ударно-волновая терапия – эффективная физиотерапевтическая процедура, которая выполняет 3 действия: уменьшает боль, улучшает кровоснабжение области ключицы, купирует воспаление. Продолжительность 1 процедуры и всего курса зависит от степени тяжести клинического случая. Средняя длительность составляет 8-10 сеансов. Первичное облегчение самочувствия наблюдается уже после 1 прохождения процедуры УВТ. Низкочастотные акустические волны безвредны для здоровья – они не оказывают токсического, мутагенного воздействия.
3. Остеопатия. Мануальная процедура помогает вернуть хрящевым структурам их физиологическое положение. За счет этого, анатомические сегменты прекращают сдавливание нервных волокон, и боль не повторяется.
4. Массаж. Элементарный вид мануальной терапии. Подготовительная процедура к прохождению более интенсивных видов ручного воздействия на проблемные участки тела. Массаж – расслабляет, уменьшает болевые ощущения, улучшает приток крови к проблемным участкам. Средняя продолжительность курса – 10 процедур.

Перечисленные процедуры можно проходить только при условии отсутствия противопоказаний.

К ним относится беременность, кровотечение невыясненного происхождения, опухолевый процесс, ранний период после операции или родов, предрасположенность к появлению коллоидных рубцов.

В остальных случаях мануальная терапия обеспечивает положительный результат, а физиотерапевтическое воздействие его закрепляет.

Боль под ключицей – это базовый признак воспаления или деструкции этого анатомического сегмента. Без прохождения диагностики невозможно установить, какие факторы спровоцировали появление дискомфорта. Лечение зависит от вида выявленного нарушения и стадии его развития на момент обнаружения.

Медикаментозная терапия имеет второстепенное значение, поскольку создает нагрузку на органы и вызывает побочные эффекты – ранние или отсроченные.

Первоочередный метод – мануальная терапия: он оказывает целенаправленное действие без общего влияния на здоровье, приводит к облегчению состояния уже после 1 прохождения сеанса.

Нас рекомендуют 94% пациентов. Спасибо за доверие и ваш выбор.

Грыжи в пояснице и в шее

В клинику доктора Длина я пришел с проблемами позвоночника. С двумя межпозвонковыми нижними грыжами и две межпозвонковые грыжи в шее. Мне была назначена комплексная программа из 10 шагов. За 4 месяца у меня полностью прошли нижние позвонки и исчезли хрусты в шее…

Грыжа пояснично-крестцового отдела

«Уже после первого раза спина перестала болеть. Я почувствовал облегчение. Сейчас уже прошел 7 сеансов и спина действительно не болит. Я забывать об этом стал. А вначале болело сильно.»

Воспаление седалищного нерва

«В течение 4 месяцев я страдала от тяжелейшего воспаления седалищного нерва с правой стороны. После первого посещения облегчение наступило сразу в течение шести часов. После 6 курсов боль практически прошла.»

Боли в пояснице и ноге

Яковлева Наталья Михайловна Заведующий отделением, врач хирург высшей категории, врач онколог-маммолог Хочу высказать огромную благодарность за то, что меня поставили на ноги в прямом смысле этого слова.

Пришла я в клинику полтора месяца назад с выраженными болями в пояснице и ноге. Достаточно длительного характера были эти жалобы и малоэффективным лечение, которое я применяла в прошлом.

К счастью я оказалась в клинике доктора Длина и его команды супер профессионалов!

Остеохондроз шейного отдела

«Обратился 2 месяца назад с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. У меня сидячая работа и очень сильно сводило мышцы шеи. Невозможно было работать. До этого обращался к другим докторам, но это проблему мою не решило. За 2 месяца у меня достаточно позитивная динамика. С каждой неделей становится все лучше и лучше.»

Болезнь Бехтерева

«У меня болезнь Бехтерева уже 10 лет. Стали съезжать позвонки, я стала сутулится. Обращалась к другим мануальным терапевтам, очень известным, медийным. В итоге результата я не получила. Уже после 2 сеанса я чувствовала себя гораздо лучше. Сейчас у меня ничего не болит.»

Боли в позвоночнике

«Я пришла с проблемами в спине, в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночника. Мне назначили процедуры, сделали массаж, и назначали делать физкультуру дома. От этого мне стало намного легче. Я уже поворачиваю головой. У меня нет болевых ощущений.»

Плечелопаточный периартроз

Я обратилась в клинику с сильной болью в плече. У меня не поднималась рука, я не могла спать по ночам, просыпалась от боли. После первого сеанса процедур мне стало значительно легче. Где-то в середине курса у меня стала подниматься рука, я стала спать по ночам.

Артроз коленного сустава 2 степени

Обратилась с очень серьезным заболеванием. Я не могла ходить, у меня артроз 2 степени коленного сустава. Прошла в Клинике курс лечения и сейчас я иду на полностью 100%.  

Межпозвоночная грыжа

«Я пришла в клинику после того, как у меня возникли боли в спине, и оказалась межпозвоночная грыжа. Я обращалась в другие места, но там только снимали приступы боли. Надежду на возвращение к обычной жизни подарил только Сергей Владимирович, его золотые руки!»

Сколиоз

«С подросткового возраста меня беспокоил сколиоз в грудном отделе. Ощущал чувство дискомфорта, натяжения, периодические боли в позвоночнике. Обращался к различным специалистам, массажисту, остеопату, но сильного эффекта я не почувствовал. После лечения у Длина С.В. у меня практически сейчас ровный позвоночник. В настоящее время не чувствую никаких проблем и дискомфорта.»

Межпозвоночная грыжа

«На 5-6 сеанс пошло улучшение. Я чувствовала себя намного лучше. Боль исчезла. Улучшение прогрессировало с каждым разом все больше и больше. Сегодня 10 занятие. Я чувствую себя прекрасно.»

Боли в поясничном и шейном отделе

«Мне 21 год. В клинику я обратился с дискомфортом в поясничном и шейном отделе. Также у меня иногда появлялись острые боли. После прохождения терапии, я ощутил значительное улучшение в спине. У меня отсутствуют боли. Состояние в целом улучшилось.»

Боли в спине

«Вначале пути лечебного очень сильно болела спина. Я уже не могла ходить. Сделаю 5 шагов и останавливаюсь. Весь мой путь состоял из таких остановок. В первую же процедуру я вышла из кабинета с отсутствием боли в позвоночнике.»

Грыжа шейного отдела

«Обратился с проблемой в шее и правая рука у меня сильно заболела. Шея не поворачивалась, рука не поднималась. После 3-го сеанса почувствовал себя лучше. После 5-го пошла на уменьшение вся эта боль. Оказывается у меня в шейном позвонке 2 грыжи. После сеансов я сделал МРТ и одна грыжа уменьшилась. Сейчас стал двигаться, рука заработала.»

Боли в шее

«Я обратился к доктору Длину потому, что у меня очень сильно болела шея с правой стороны. Я 5 лет назад упал на сноуборде, ходил даже к остеопату, но как-то не особо помогло. Сейчас уже все хорошо, остались кое-какие последствия, мышцы были спазмированные. Я когда пришел стальные мышцы были, сейчас очень мягенькая шея.»

Боли в грудном отделе

«Обратился в клинику с болью в спине, а именно в грудном отделе. После 10 сеансов лечения, я мог уже спокойно совершать свои обычные дела, досидеть на работе до обеда, без того, чтобы завыть от боли. Сейчас уже я пришел на корректировку спустя 2 месяца. У меня все отлично, спина не болит.»

Грыжа и протрузия

«В клинику обратился с грыжей L4-L5 и протрузией L5-S1. Сегодня закончился курс лечения. Болела поясница, сложно было нагибаться. После прохождения курса и получения наставлений в виде физических упражнений, стало намного легче. После месяца лечения не чувствую никаких скованности движений.»

Боли в пояснице и тазобедренном суставе

«Меня с молодых лет беспокоили боли  спине. Когда они стали невыносимыми, я обратилась в клинику доктора Длина. Уже после первой процедуры из тазобедренного сустава ушла боль. После третей процедуры простреливающие боли в пояснице прекратились.»

Очень эффективные процедуры

Процедуры очень эффектны оказались. Раньше обращалась в другие клиники и стопроцентно у меня боли не снимались, беспокоили меня. После этого специалиста у меня через три-четыре сеанса функции восстановились, в суставах боль прошла.

Снимем боль и воспаление

После 2-3 лечебных процедур изматывающая боль уходит, вам становится легче.

Устраним причину болезни

Комплексное оздоровление позвоночника улучшает самочувствие: вы ощущаете прилив сил и энергии.

Запустим процесс регенерации

Начинается процесс восстановления поврежденных тканей, грыжи и протрузии уменьшаются.

Укрепим мышечный корсет

Сильные мышцы спины поддерживают позвоночный столб, препятствуя повторному возникновению заболевания.

Топография подключичной области. Выполнила

1 Топография подключичной области. Выполнила: студент 313 группы Змановская Е. С. Проверил: Ушаков А. Л. Тюмень,2011

2 (regio infraclavicularis)

3 Ключица Рукоятка грудины Большая грудная мышца (m.pectoralis major) Передний край дельтовидной мышцы (m.deltoideus) 3 ребро Дельтовидно — грудинная борозда

4

5 1.Верхняя – ключица 2.Медиальная – наружный край грудины 3.Нижняя – горизонтальная линия, соответствующая третьему ребру 4.Латеральная – передний край дельтовидной мышцы

6 Сосудисто-нервный пучек, состаящий из подключичной части плечевого сплетения и подключичных артерий и вены проецируется на середину ключицы.

7

8 Тонкая Подкожная клетчатка развита хорошо,особенно у женщин Непосредственно под ключицей располагаются надключичные нервы (nn. supraclavicularis) из шейного сплетения Иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов (nn. intercostales)

9 В верхней трети области образует футляр для platisma, начинающейся от собственной фасции груди. На уровне 2-3 ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

10 окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностными и глубокими листками поверхностный и глубокий листки собственной фасции вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя замкнутый футляр для нее позади ключицы к 1 ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи, покрывающая переднюю лестничную мышцу

11 * Передняя стенка: глубокий листок фасции большой грудной мышцы *Задняя стенка: ключично-грудная фасция,покрывающая малую грудную мышцу *Вверху: замкнуто у ключицы,где обе фасции срастаются * Медиально: замыкается у места начала обеих мышц от ребер *Латерально и снизу: пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы

12 Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки. С медиальной стороны — у начала грудной мышцы(3-5 ребра). Снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m.pectoralis major у ее наружного края. Образует футляр для малой грудной мышцы и подключичной мышцы.

• 13
• 14
• 15
• 16
• 17
• 18
• 19
• 20

21 1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке(f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a.thoracoacromialis. 2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок,гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи. 3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.

22 В.В.Кованов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Москва «Медицина»2001 стр.13 А.В.Николаев «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» Москва «ГЭОТАР-Медиа»2009 Том 1 стр Г.Е.Островерхов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Ростов-на-дону «Феникс»1998 стр Интернет-ресурсы

Поражение подключичных артерий

Ишемические поражения головного мозга – серьезная социально-экономическая проблема. Они занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности больных.

Так, по данным мультицентровых исследований риск развития ишемического инсульта (ИИ) может составлять до 7% в течение первого года у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск повторного ИИ – от 5% до 20% в год. Смертность от ИИ составляет 12–20% от общей летальности.

Широкая распространенность ИИ, а также технический прогресс позволили в последние десятилетия значительно расширить знания о механизмах развития и течении заболевания, усовершенствовать его диагностику и лечение, как медикаментозное, так и хирургическое.

В связи с бурным развитием интервенционной радиологии реконструктивная хирургия перестала быть единственным методом радикального лечения стенотических поражений брахиоцефальных артерий. Согласно современной классификации под термином “хроническая сосудисто-мозговая недостаточность” – это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.

По различным данным среди пациентов с проксимальными поражениями у 51% пациентов отмечается поражение подключичных артерий. При проксимальных поражениях ветвей дуги аорты помимо эмболического генеза, значительную роль в развитии сосудисто-мозговой недостаточности играет развитие синдромов обкрадывания.

Так, при поражении I сегмента подключичной артерии через гомолатеральную позвоночную артерию происходит отток крови от мозга в руку. Данный синдром носит название «синдром позвоночно-подключичного обкрадывания».

Для описанного синдрома характерно увеличение обкрадывания мозгового кровотока (и соответственно возникновение или усиление симптомов ишемии мозга) при возрастании нагрузки на верхнюю конечность.

Основными жалобами при стенозах подключичных артерий являются боли в верхних конечностях на стороне поражения, усиливающиеся или появляющиеся при физической нагрузке на пораженную конечность.

Кроме того, при развитии синдрома позвоночно-подключичного «обкрадывания» развиваются симптомы мозговой недостаточности, что обусловлено оттоком крови из позвоночной артерии в верхнюю конечность на стороне поражения подключичной артерии.

Лечение

На сегодняшний день основными методами лечения атеросклеротических стенозов подключичных артерий являются: рентгеноэндоваскулярное стентирование и сонно-подключичное шунтирование.

Преимуществом рентгеноэндоваскулярного лечения перед традиционным открытым вмешательством являются: малая травматичность метода (операция осуществляется через разрез на коже в 2-3 мм через пункционное отверстие в артерии); операция выполняется под местной анестезией и не требует проведения наркоза; не требуется нахождение в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде; сокращаются сроки пребывания в стационаре. Основными методами оценки состояния артерий являются ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, дигитальная субтракционная ангиография.

Показания к эндоваскулярному лечению атеросклеротических стенозов подключичных артерий:

• сопутствующие заболевания, препятствующие открытой сосудистой операции;
• стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии;
• стеноз первого сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания»;
• стеноз подключичной артерии при окклюзированной ПА на стороне поражения (или при самостоятельном отхождении ПА от дуги аорты);

Противопоказания к эндоваскулярному лечению:

• острая недостаточность печени и почек;
• специфические заболевания в острой стадии течения (активный туберкулез в открытой форме и другие острые инфекционные заболевания);
• индивидуальная непереносимость йодистых препаратов.

У подавляющего большинства пациентов удается достичь хорошего ангиографического (у многих пациентов отмечается «косметический» эффект с полным исчезновением стеноза) и клинического результата.

Обследование больных со стенозами подключичных артерий На амбулаторном этапе:

• клинический анализ крови
• клинический анализ мочи
• биохимический анализ крови
• группа крови и резус фактор
• анализы крови на инфекции
• рентгенография грудной клетки
• рекомендуется иметь при себе данные других медицинских обследований, если они выполнялись, и выписки из истории болезни, если пациент проходил лечение в других стационарах.

Обследование в стационаре:

• эзофагогастродуоденоскопия
• компьютерная томография
• магнитно-резонансная томография
• дуплексное сканирование брахиоцефальных и подключичных артерий.

По показаниям выполняются дополнительные исследования.

Анализ осложнений и их профилактика при имплантации центральной венозной порт-системы

Полностью имплантируемая центральная венозная порт-система (ЦВПС), используемая для химиотерапии, длительной инфузионной терапии и парентерального питания, улучшает качество жизни больных.

Сотни [1—3] и тысячи [4—6] имплантируемых в настоящее время ЦВПС свидетельствуют о многократном увеличении частоты этой процедуры с момента ее применения у 30 больных в 1982 г. [7].

В разных клиниках эту процедуру выполняют сердечно-сосудистые, торакальные, общие, эндоваскулярные хирурги или онкологи.

Наиболее часто используют два способа имплантации ЦВПС. При первом способе внутреннюю яремную вену пунктируют центральным доступом [2], при втором подключичную вену пунктируют подключичным доступом [8]. Обычно пунктируют сосуды с правой стороны.

Одни авторы для пункции используют стандартные анатомические ориентиры [3, 8], другие пункцию внутренней яремной вены выполняют под контролем УЗИ [1, 4, 5]. В ходе процедуры кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, лучше у места ее впадения в правое предсердие.

Позиционирование кончика катетера контролируют во время операции рентгеноскопией [3, 6] или по изменениям на ЭКГ [9]. Возможен «слепой» метод, когда длину катетера рассчитывают до операции, а рентгенографию осуществляют после ее окончания [5, 8, 10].

Камеру порт-системы помещают в подкожной клетчатке ипсилатеральной подключичной области (на поверхностном листке грудной фасции). Если имплантировать камеру порт-системы в правую подключичную область невозможно из-за послеоперационного рубца, воспалительных изменений кожи, наличия метастазов, тромбоза вен и других причин, используют левосторонний доступ.

Классификацию осложнений катетеризации центральных вен разработало Общество интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology — SIR) [11]. В соответствии с этой классификацией осложнения делят на периоперационные (в течение 24 ч после операции), ранние (в течение 30 сут после операции) и поздние (позже 30 сут после операции).

Наибольшее количество наблюдений с анализом осложнений опубликовали U. Teichgräber и соавт. [6]. Периоперационные осложнения по частоте встречаемости в этом исследовании распределились следующим образом: рвота, гематома, аллергическая реакция, кровотечение, сердечная аритмия, пункция артерии, выраженная боль, венозный тромбоз.

Суммарная частота периоперационных осложнений составила 1,33%.

Ранние осложнения в порядке возрастания частоты: боль, обтурация катетера, гематома, отсоединение катетера от камеры, некроз кожи, инфицирование камеры, миграция катетера, инфицирование катетера, венозный тромбоз. Суммарная частота ранних осложнений 3,28%.

Поздние осложнения включали (также по частоте встречаемости) повреждение мембраны, боль, аллергическую реакцию, дислокацию камеры, некроз кожи, отсоединение катетера от камеры, инфицирование камеры, обтурацию катетера, миграцию катетера, венозный тромбоз, инфицирование катетера. Суммарная частота поздних осложнений составила 9,38%. Недостаток данной классификации в отличие от более привычной для хирургов классификации D. Dindo и P. Clavien — отсутствие градации осложнений по их тяжести.

Специфическим осложнением ЦВПС с расположением катетера в подключичной вене является так называемый синдром pinch-off [5, 6, 12—14]. Он заключается в «перетирании» (переломе) катетера на уровне ключицы, возможно, между ключицей и первым ребром. Этот феномен происходит и с катетером для гемодиализа [15].

В сообщениях российских детских онкологов представлено по одному наблюдению отрыва катетера и синдрома pinch-off, причем в одном наблюдении встретились оба эти осложнения [16, 17]. В обоих наблюдениях выполнено эндоваскулярное удаление дистального фрагмента катетера.

Наибольшим опытом эндоваскулярного удаления фрагмента катетера ЦВПС, по-видимому, обладают R. Rodrigues и соавт. [18].

• Таким образом, разработка способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений имплантации ЦВПС является актуальной.
• Цель исследования — на основании анализа осложнений имплантации ЦВПС разработать методы их профилактики и лечения.
• В Домодедовской центральной городской больнице (ДЦГБ) функционирует региональный сосудистый центр III уровня, ежегодно выполняется более 1500 различных эндоваскулярных операций.

С января 2018 г. по март 2019 г. в ДЦГБ выполнены 43 операции имплантации ЦВПС. Больные (17 мужчин и 26 женщин) направлены на плановое хирургическое лечение по решению онкологического консилиума. Средний возраст больных составил 62,4±12,3 года. В связи с большим разнообразием не приводим диагнозы, послужившие показанием к имплантации ЦВПС.

Имплантацию ЦВПС осуществляли общие и эндоваскулярные хирурги в рентгенооперационной.

У 40 больных операцию выполняли под местной инфильтрационной анестезией с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками, блокаторами гистаминовых H1-рецепторов и М-холинолитиками.

У 3 больных с повышенной лабильностью нервной системы использовали дополнительную внутривенную седацию. Антибактериальная профилактика проведена 1 больной с гранулирующей раной правой кисти.

В положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от пункции сторону центральным доступом без использования ультразвуковой навигации пунктировали внутреннюю яремную вену. У 41 больного использовали правосторонний доступ, у 2 — левосторонний. В месте пункции кожу на протяжении 2 мм рассекали скальпелем с лезвием № 11.

Через иглу металлический J-проводник проводили во внутреннюю яремную вену, иглу удаляли. Расширяли пункционный канал расщепляемым дилататором, J-проводник меняли на катетер 6 Fr, который устанавливали в правом предсердии. Через катетер проводили системную гепаринизацию (1 мл гепарина 5000 МЕ/мл в 4 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия).

Расщепляемый дилататор удаляли, одновременно контролируя положение катетера. Производили горизонтальный разрез кожи длиной примерно 3 см, ниже средней трети ключицы на 2 см. Каудальнее разреза тупо формировали «карман» для камеры порт-системы.

Такая локализация «кармана» исключала перегиб катетера на шее под острым углом и расположение камеры порт-системы под послеоперационным рубцом. Туннелер проводили от «кармана» для камеры порт-системы к месту выхода катетера на шее и обратным движением вытягивали катетер к «карману». Подтягивали катетер, устанавливая его в устье правой верхней полой вены.

Обрезали катетер у края «кармана», соединяли его с камерой порт-системы и фиксировали замком. Установка камеры порт-системы в «карман» приводила к подтягиванию кончика катетера на 1—2 см и позиционированию его в верхней полой вене. На кожу накладывали вертикальные П-образные швы. Все действия с катетером выполняли под рентгеноскопическим контролем.

На всех этапах операции и сразу после ее окончания проверяли проходимость катетера введением гепарина в изотоническом растворе хлорида натрия и контролем обратного тока крови. Пациентов выписывали на 1—3-и сутки после операции, швы с послеоперационной раны снимали в амбулаторных условиях.

В этот же период в хирургическое отделение ДЦГБ госпитализированы 3 больных с миграцией катетера или его части после имплантации ЦВПС, выполненной в различных стационарах Московской области (см. таблицу).

Характеристика наблюдений с миграцией катетера

Диагноз отсоединения катетера или его отрыва ставили на основании клинической картины (боль при введении или невозможность ввести препарат, отсутствие обратного тока крови) и подтверждали при помощи ультразвукового (рис. 1)

Рис. 1. Эхокардиограмма. Инородное тело в полости правого предсердия (указано стрелкой). или рентгенологического (рис. 2) Рис. 2. Рентгенограммы органов грудной клетки. а — инородное тело в правом предсердии (указано стрелкой); б — обрыв катетера на уровне ключицы (синдром pinch-off, указано стрелкой). исследования.

Технический успех имплантации ЦВПС достигнут во всех наблюдениях.

В 4 наблюдениях зарегистрированы периоперационные осложнения: пункция сонной артерии, пристеночный пневмоторакс, гематома в области «кармана», наружное кровотечение из краев разреза, которое остановлено наложением одного гемостатического шва, остальные осложнения излечены консервативно. По классификации Clavien—Dindo осложнения степени отмечены у 9,3% больных: I степени у 3, II степени у 1 больного.

Сорок пациентов находятся под наблюдением в течение всего срока после имплантации ЦВПС (от 1 до 12 мес). Трое пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания.

В раннем послеоперационном периоде обтурация катетера, купированная его интенсивным промыванием, отмечена у 1 (2,5%) больного. Других осложнений не было.

В позднем послеоперационном периоде осложнений, потребовавших удаления ЦВПС или сделавших его негодным к использованию, не зарегистрировано.

У 3 больных с миграцией катетера, переведенных из других лечебных учреждений, в условиях рентгенооперационной выполнена операция эндоваскулярного удаления инородного тела (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы органов грудной клетки во время удаления катетера с использованием ретривера с крючками (grab retriever) — а и ретривера петля (loop retriever) — б. Во всех наблюдениях использован доступ через правую бедренную вену. Его пришлось дополнить доступом через правую подключичную вену в одном наблюдении и через правую внутреннюю яремную вену в другом. Использованы ретривер петля (loop retriever) и ретривер с крючками (grab retriever). После нескольких попыток инородное тело удалось захватить ретривером и удалить через доступ в бедренной вене. Послеоперационный период протекал без осложнений, больные выписаны на 2—3-и сутки.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, можно отметить, что периоперационные осложнения у наших больных встречались чаще (I и II степени по классификации Clavien—Dindo), но ранние и поздние послеоперационные осложнения — реже. Наиболее важным считаем то, что не было осложнений, потребовавших удаления порт-системы. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что синдром pinch-off не встречается при пункции внутренней яремной вены.

Таким образом, профилактикой развития синдрома pinch-off после имплантации ЦВПС является катетеризация внутренней яремной, а не подключичной вены. Повреждений сонной артерии и пневмоторакса можно избежать, используя ультразвуковую навигацию при пункции внутренней яремной вены. Миграция катетера успешно излечивается эндоваскулярными методами.

1. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2. The authors declare no conflict of interest.
3. Сведения об авторах

Смоляр А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8373-8734

Гинзбург Л.М. — https://orcid.org/0000-0001-6807-731Х

Смирнов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-3453-089Х

Автор, ответственный за переписку: Смоляр А.Н. — e-mail: naumych1965@gmail.com

Смоляр А.Н., Гинзбург Л.М., Смирнов М.А. анализ осложнений и их профилактика при имплантации центральной венозной порт-системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:13-17. https://doi.org/10.17116/hirurgia201912113