Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.

Вирус гриппа долгое время представляет постоянную угрозу для здоровья населения. Вспышки инфекции убивают тысячи и госпитализируют миллионы людей. В статье рассматривается этиология этой вирусной инфекции, текущая эпидемиологическая ситуация, методы, используемые для диагностики более сложных случаев.

Этиология

Вирус гриппа, принадлежащий к семейству Orthomyxoviridae, структурно делится на 3 основных типа – A, B и C. Это имеет особое эпидемиологическое значение: многие вспышки и эпидемии гриппа вызываются первыми двумя типами, последний тип чаще всего связан с легкими спорадическими инфекциями верхних дыхательных путей.

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Вирус гриппа, принадлежащий к семейству Orthomyxoviridae

Этот РНК-вирус имеет оболочку, на поверхности которой обнаруживаются 2 основных гликопротеина, участвующих в патогенезе – гемагглютинин (H или HA) и нейраминидаза (N или NA). 

Вирус гриппа A характеризуется 16 часто изменяющимися гемагглютининами (H1 – H16) и 9 различными нейраминидазами (N1 – N9).

В зависимости от различных комбинаций этих белков вирус гриппа A делится на подтипы (например, H1N1 или H3N2).

Интересно, что номенклатура этих вирусов может быть даже более подробной в зависимости от таких переменных, как местоположение или год, например, Perth / 2009 (H3N2). 

Хотя структура вируса гриппа B схожа, у него нет подтипов – антигены НА и NA на сегодня в основном не изменились.

Эпидемиология

Средний мировой уровень смертности от вируса гриппа составляет 13,8 случая на 100000 случаев. С каждым годом гораздо более высокие показатели наблюдаются среди групп повышенного риска, особенно пожилых людей: в этой популяции показатели почти в 3 раза выше – 38,5 случая на 100 тыс.

Диагностика

Из-за того, что течение болезни самоограничивается, эпидемиологических и клинических данных для подтверждения многих диагнозов гриппа достаточно.

В более сложных клинических случаях могут использоваться лабораторные медицинские методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и быстрые тесты на грипп. Реже, если лечащий врач считает, что результаты могут быть значимыми для назначения лечения, применяется выделение вируса и рост в культуре клеток. 

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Диагностика гриппа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Клиника

По клинической картине можно выделить 2 группы этого заболевания – неосложненный и осложненный грипп. Гораздо более распространенный неосложненный вариант проявляется:

  • острыми системными симптомами: лихорадка, головная боль, мышечные боли;
  • респираторными симптомами – боль в горле, непродуктивный кашель и т.д. 

У детей часто также диагностируются желудочно-кишечные симптомы – рвота или диарея. Важно помнить, что не у всех инфицированных людей клинические симптомы очевидны. В сезон гриппа до 75% случаев заражения сезонным гриппом протекают бессимптомно.

В некоторых случаях заболевание может осложняться как самим вирусом гриппа, так и вторичной, обычно бактериальной, инфекцией, например, S. pneumoniae или S. aureus. Типичное клиническое проявление последнего – пневмония, но сообщалось о ряде случаев энцефалита или миокардита, часто приводящих к смерти. В случае гибели эта вирусная инфекция очень редко определяется как ведущая причина. 

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Пневмония

Осложнения инфекции могут возникнуть у любого пациента, но чаще всего госпитализируются пожилые люди (≥65 лет, 309 случаев на 100 тысяч) и младенцы (151 случай на 100 тысяч). Это можно объяснить неадекватностью иммунной системы: у пожилых людей снижают устойчивость к любой форме инфекции сопутствующие заболевания, а новорожденные часто еще не приобрели иммунитет к антигену. 

Помимо этих факторов риска, риск осложнений увеличивается у пациентов любого возраста с множественными патологическими хроническими патологическими процессами, например, хронической почечной недостаточностью, церебральным параличом, патологическим ожирением (ИМТ> 40) и при приеме иммунодепрессантов. Беременность также может быть классифицирована как фактор относительного риска: повышенный риск госпитализации по поводу респираторного заболевания наблюдается во время беременности именно в сезон гриппа.

Экспресс-тесты на грипп

Экспресс-тесты для диагностики гриппа, основанные на обнаружении вирусных антигенов, превосходят все другие практические методы – результаты достигаются менее чем за 30 минут. Самый распространенный метод – иммунологическое исследование респираторного секрета. Это исследование довольно конкретное. Недостаток – тест может определить тип (А или В) вируса гриппа, но не подтип. 

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Экспресс-тест на грипп

Чувствительность этого теста очень неоднородна. По сравнению с культурой клеток – золотым стандартом лабораторной диагностики гриппа, эти значения варьируются от 4,4 до 80%, в зависимости от популяции пациентов и исследуемого вещества.

Важно отметить, что чувствительность исследования также зависит от возраста – у детей она выше. Кроме того, более высокий уровень вируса в организме в начале заболевания повышает вероятность получения положительного результата теста.

Поскольку рентабельность имеет решающее значение для каждого лечебного учреждения, некоторые ученые попытались оценить эту ситуацию, которая часто возникает в системе первичной медико-санитарной помощи. Но в настоящее время общего вывода нет. Некоторые исследования показывают, что наиболее рентабельной стратегией является рутинная клиническая оценка и своевременная противовирусная терапия.

Молекулярные исследования

Поскольку список вариантов методов диагностики гриппа относительно невелик, утверждается, что молекулярное тестирование должно стать золотым стандартом для лабораторной диагностики гриппа. Хотя в настоящее время разрабатывается ряд методов амплификации генетического материала, большинство исследований, особенно в клинико-диагностических лабораториях, основываются на методе ПЦР. 

Поскольку эти тесты могут обнаруживать более одного антигена за раз, в отличие от экспресс-тестов, можно определить как тип, так и подтип вируса. Кроме того, это, пожалуй, наиболее подходящее исследование динамики вируса гриппа: легко идентифицировать часто изменяющиеся и возникающие подтипы вируса гриппа А, и его важность была особенно очевидна во время пандемии гриппа 2009 г. 

Преобладающее мнение в сообществе профессионалов здравоохранения – что этот метод также более чувствителен, чем культура клеток, из-за возможности обнаружения в исследуемом веществе даже нежизнеспособных форм вируса. Наиболее точные результаты дает взятие мазка из носоглотки.

Лечение

В большинстве случаев сезонного гриппа достаточно симптоматического лечения, снимающего температуру, заложенность носа, головную и мышечную боль, и отдыха дома, чтобы свести к минимуму контакт с окружающими. Важно предупредить пациентов и их родственников, что в случае ухудшения состояния необходимо повторно обратиться к врачу.

Ранние противовирусные препараты (амантадин и римантадин) в настоящее время чаще используются в качестве антагонистов рецепторов NMDA для облегчения двигательных симптомов болезни Паркинсона и действуют исключительно как ингибиторы протонного канала M2 вируса гриппа А. С 2009 г. большинство (> 99%) вирусов гриппа А устойчивы к этим агентам, и их использование не рекомендуется.

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Римантадин

В настоящее время наиболее часто назначаемые препараты для лечения и профилактики гриппа в Европе – это осельтамивир и занамивир. Они эффективны при лечении гриппа A и B. Важно отметить, что у людей со здоровой иммунной системой ингибирующие репликационные эффекты этих препаратов ограничены и не оказывают заметного эффекта.

Исследований, показывающих использование противовирусных препаратов более чем через 48 часов с момента появления симптомов нет. Но доказано, что наибольший эффект достигается при применении лекарств в течение первых 24 часов. Лечение рекомендуется как детям, так и взрослым с объективно подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, которые соответствуют следующим критериям:

  • Лица из группы высокого риска с лабораторно подтвержденной или клинически подозреваемой инфекцией вируса гриппа, если клинические симптомы проявились менее чем за 48 часов до этого.
  • Госпитализированные пациенты, у которых диагностирована лабораторно подтвержденная или клинически подозреваемая вирусная инфекция гриппа, если клинические симптомы появляются менее чем за 48 часов до этого.
  • Амбулаторные пациенты из групп высокого риска, у которых клиническое состояние не улучшается самопроизвольно, или те, кто получил положительные результаты экспресс-теста на вирус гриппа через 48 часов с момента появления симптомов.

В США и Японии заболеваемость гриппом постепенно увеличивается из-за высокого уровня использования осельтамивира. Преобладающий подтип – замена бывшего A (H1N1) на A (H1N1) pdm09, впервые выявленный во время пандемии 2009-2010 гг.

В Европе ситуация лучше – отмечаются единичные случаи резистентности к осельтамивиру.

За этим внимательно следят органы общественного здравоохранения, а текущую устойчивость можно проверить в еженедельных обновлениях новостного портала Flu News Europe.

Профилактика – вакцинация

Ежегодная вакцинация против гриппа – наиболее эффективная часть стратегии профилактики гриппа. Из-за высокой частоты мутаций в вирусах гриппа, новые генотипические варианты которых часто легко поражают иммунную систему организма, каждый год выпускаются уникальные вакцины, основанные на глобально распространенных фенотипах вирусов.

Вирусные инфекции. Особенности патогенеза вирусных инфекций. Основные этапы патогенеза вирусных инфекций.Ежегодная вакцинация – наиболее эффективная часть стратегии профилактики гриппа

Для сезона гриппа в Северном полушарии 2019–2020 годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центр профилактики и контроля заболеваний Европейского союза (ECDC) рекомендуют инактивированную четырехвалентную вакцину со следующим антигенным составом:

  • вирус, схожий с A / Brisbane / 02/2018 (H1N1) pdm09;
  • вирус, схожий с A / Kansas / 14/2017 (H3N2);
  • вирус, схожий с B / Colorado / 06/2017 (строка B / Victoria / 2/87);
  • вирус, схожий с B / Phuket / 3073/2013.

В 2011 году в Европейском Союзе против гриппа также были одобрены для детей и подростков живые аттенуированные вакцины. Важно помнить, что из-за большого разнообразия вариабельных антигенов вакцинация в данном случае не является максимальной защитой от инфекции.

Читайте также:  Вальсакор таблетки 40 мг, 80 мг, 160 мг и 320 мг, н 80 и н 160, нд 160 - инструкция по применению

Химиопрофилактика

Предэкспозиционная профилактика гриппа с помощью противовирусных агентов может проводиться в течение более коротких или более длительных периодов, если ожидается неизбежное воздействие, например, у медицинских работников. 

Постконтактная химиопрофилактика должна основываться как на инкубационном периоде от 1 до 4 дней (следовательно, не более 10 дней), так и на индивидуальных факторах риска и продолжительности воздействия.

Средства индивидуальной защиты

Помимо вакцинации и профилактического применения противовирусных препаратов, для обеспечения здоровья населения могут использоваться средства индивидуальной защиты:

  • Гигиена рук: мытье водой с мылом не менее 40-60 секунд, особенно после кашля или чихания, обработка спиртовыми дезинфицирующими средствами;
  • Предотвращение инфекции и заражения: прикрывать рот и нос при кашле или чихании, избегать контакта с больными людьми (например, не трогать глаза, нос или рот, держаться на расстоянии не менее одного метра от пациента, избегать массовых мероприятий; если это не удается, минимизировать время воздействия);
  • Ранняя изоляция дома тех, у кого появились первые симптомы заражения вирусом гриппа.

Ранняя изоляция дома при первых симптомах заражения вирусом гриппа

Все эти методы снижают риск передачи вируса гриппа, но имеющиеся на данный момент доказательства считаются слабыми. Хотя эксперты видят преимущества этих действий, рандомизированные лабораторные исследования подтвердили, что существенной разницы добиться нельзя. Единственное исключение – ношение больных медицинских масок, которые помогают снизить риск заражения при тесном контакте.

Резюме

Из-за глобализации и экспоненциально растущего населения мира люди стали жить теснее, путешествуя на большие расстояния. Другими словами, штаммы вирусов гриппа A и B, преобладающие на одном континенте или даже в стране, могут распространиться по миру всего за несколько дней. В этих условиях возможность новой пандемии – это уже вопрос времени, а не обстоятельств. 

Медицинские работники обязаны предотвратить это, сначала с помощью профилактики, а затем с помощью эффективных методов диагностики и лечения. До сих пор оставались наиболее эффективным методом профилактики вакцины. Соблюдение гигиенических норм, хотя и выглядит привлекательным способом предотвращения инфекции, не подтверждается убедительными доказательствами. 

В более простых случаях для постановки диагноза достаточно точного анамнеза и клинического обследования. Для диагностики более сложных случаев можно использовать быстрые иммунологические и точные молекулярные тесты. 

Поскольку ранние противовирусные препараты не рекомендуются из-за широко распространенной вирусной резистентности, в клинической практике препаратами первого ряда остаются препараты, снимающие симптомы.

Патогенeз острых респираторных вирусных инфекций и гриппа — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Обзор литературы посвящен вопросам изучения патогенеза ОРВИ и гриппа, выраженность клинических симптомов которых во многом определяется степенью активности иммунных реакций макроорганизма.

Тяжелые и осложненные формы гриппа и ОРВИ развиваются на фоне снижения функциональной активности натуральных киллеров, фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови, наличия интерферонового дефицита.

Активация процессов ПОЛ, приводящая к утрате барьерных функций клеточных мембран – одна из важнейших причин генерализации вирусной инфекции, а цитокиновый «шторм» является пусковым механизмом развития синдрома системной воспалительной реакции с риском формирования синдрома полиорганной недостаточности.

Pathogenesis acute respiratory viral infections and influenza

Review of the literature is devoted to the study of the pathogenesis of SARS and influenza, the severity of clinical symptoms which are largely determined by the degree of activity of immune reactions host.

Severe and complicated forms of influenza and SARS are developing against a background of reducing the functional activity of natural killer cells, phagocytic and metabolic activity of peripheral blood neutrophils, the presence of interferon deficiency. .

Activation of lipid peroxidation, which leads to a loss of barrier function of cell membranes — a major cause of the generalization of a viral infection and cytokine «storm» is the trigger for the development of systemic inflammatory response syndrome with the risk of formation of multiple organ dysfunction syndrome.

Острые респираторные заболевания и грипп до настоящего времени наносят существенный ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире. По оценке ВОЗ, гриппом и респираторными заболеваниями ежегодно в мире болеют 100 миллионов человек (от 5 до 30% населения земного шара).

Удельный вес гриппа и ОРВИ среди всех инфекционных болезней составляет 90%. Каждый взрослый человек 1-2 раза в год заболевает гриппом или ОРЗ, дети болеют гораздо чаще [3,10,20].

Так, по данным Федерального Центра гигиены и эпидемиологии, заболеваемость этими инфекциями составляет 19484,2 на 100000 населения, в том числе гриппом – 224,9; из них заболеваемость ОРВИ у взрослых на 100000 населения составила 7938,2, а детей в возрасте до 17 лет на 100000 населения данного возраста – 67148,5 (выше, чем у взрослых, в 8,4 раза), в том числе гриппом у взрослых – 171,1, а у детей – 450 (выше, чем у взрослых, в 2,7 раза) [20]. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, экономические потери от гриппа и ОРВИ составляют 86% от всего ущерба, наносимого инфекционными болезнями. Величину ущерба, наносимого гриппом и гриппоподобными инфекциями здоровью населения и экономике любой страны, можно сравнить лишь с травматизмом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями [3,20]. Распространение гриппа и других ОРВИ заметно превосходит сумму всех других инфекционных болезней человека [3, 10, 15, 20, 23].

Патогенез острых инфекционных заболеваний слагается из комплекса процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и их распространения в организме, а также процессов, развивающихся при взаимоотношении возбудителей с защитными системами хозяина, то есть с компонентами врожденного и приобретенного иммунитета. На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию, а в конечном итоге, на полное восстановление возникающих структурно-функциональных нарушений [4,16,22].

Выделяют четыре фазы, общие для всех этиологических форм заболеваний [11,15,16,23].

  1. Внедрение возбудителей и их репродукция в эпителиальных клетках респираторного тракта, отторгающихся вместе с новыми вирусами.
  2. Проникновение возбудителя в кровяное русло (вирусемия, микоплазмемия) с развитием токсических или токсико-аллергических реакций, а при гриппе, кроме того, альтернативной воспалительной реакции на уровне сосудов (эндотелиоз) с повышением проницаемости капилляров, а в наиболее критических случаях – и микроциркуляторных нарушений.
  3. Формирование воспалительного процесса с присущей для возбудителя локализацией.
  4. Исход: выздоровление, бактериальное осложнение или смерть.

Эти фазы являются условными, они нечетко следуют друг за другом, а могут протекать одномоментно, им соответствуют характерные клинические проявления, первые из которых развиваются обычно во второй фазе процесса.

«Входными» воротами для респираторных вирусов являются слизистые оболочки респираторного или кишечного (в ряде случаев) тракта.

Единственным условием для последующего развития инфекции является наличие во входных воротах клеток, чувствительных к тому или иному вирусу [1,23].

Далее запускаются все основные этапы репродукции, смысл которых заключается в воспроизведении большого количества копий родительских вирионов и их выход из клетки с поражением новых клеток и передачей потомства вирусов другому хозяину [1,23,26,28].

Первый этап вирусной репродукции – адсорбция (прикрепление вириона) на поверхность клеток.

Известно, что вирус способен адсорбироваться только на ограниченном типе клеток, что указывает на высокую специфичность процесса, обусловленного наличием в структуре вирусных белков определенных аминокислотных последовательностей, получивших название «вирусные рецепторы», функцией которых является узнавание специфических клеточных рецепторов и взаимодействие с ними [24].

Обычно эту функцию выполняет один из поверхностных белков капсида, являющийся, как правило, гликопротеином – фибриллы у аденовирусов, шипы гемагглютинина у парамиксо- или ортомиксовирусов, у коронавирусов – S-белок соединения и гликолипиды [26,28].

Поверхность клетки, в свою очередь, покрыта множеством (104-105 на одну клетку) рецепторов (молекул белковой или углеводной природы, гликопротеиды), необходимых для транспорта ионов, молекул, макромолекул. Вирусы приспособились использовать их в своих целях, при этом для каждого вируса на поверхности клеток имеется несколько рецепторов, поэтому блокирование известного рецептора не всегда приводит к полному прекращению инфекционного процесса [23,26,28].

Взаимодействие вириона с клеточными рецепторами является процессом, необходимым не только для прикрепления вириона к поверхности клетки, но и для передачи сигналов трансдукции, подготавливающих клетку к инвазии вирионов: активируются протеинкиназы, изменяется динамика поверхности клетки, увеличивается проницаемость мембран и подвижность ее белково-липидного слоя [23,30]. Таким образом, наличие соответствующих рецепторов на поверхности клеток – один из важнейших факторов, определяющих возможность или невозможность для вируса вызвать инфекционный процесс.

Вместе с тем, при безусловном значении для клинических проявлений заболевания его этиологического фактора и массивности инвазии возбудителей решающую роль играет совокупная активность факторов специфической и неспецифической резистентности организма [22,26,30].

В тех случаях, когда система защиты совершенна, инфекционный процесс может прерваться или, оставаясь локализованным, не сопровождаться развитием выраженных клинических симптомов, то есть адекватность защитных реакций приводит к быстрой инактивации возбудителя, восстановлению нарушенных функций организма и выздоровлению [20,23,24,26,27,29,30].

Читайте также:  Неорганические ионы. Активаторы ферментов. Простетические группы. Коферменты. НАД. НАДФ.

Иная картина возникает в организме, высоко восприимчивом к данному возбудителю и не располагающим достаточным механизмом защиты.

В таких случаях репродуцирующиеся в возрастающем количестве возбудители и продукты их взаимодействия с эпителиальными и иммунными клетками, а также сами разрушенные клетки попадают в кровь, обусловливая развитие тяжелых форм течения болезни, формирование осложнений и возможный неблагоприятный исход [20,23].

Внедрение вируса в клетку хозяина вызывает поток сигналов, активирующих целый ряд процессов, с помощью которых организм пытается от него освободиться. К таким процессам относятся: ранний защитный воспалительный ответ, а также клеточный и гуморальный иммунный ответ.

  • Ранний защитный воспалительный ответ, развивающийся в течение первых четырех суток после внедрения возбудителя, представлен фагоцитозом (первым эшелоном защиты), активацией системы комплемента, апоптоза, секрецией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, локальными сосудистыми реакциями, а также хемотаксисом нейтрофилов, а затем и моноцитов, в очаг внедрения [3, 10, 11, 15, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 26].
  • Так как входными воротами при ОРВИ и гриппе является респираторный тракт, то в первую очередь в процесс вовлекаются местные факторы защиты, среди которых доминируют секреторный иммуноглобулин А, обладающий способностью предупреждать адгезию антигенов к поверхности эпителиальных клеток слизистых оболочек, и фагоцитоз – неотъемлемая, важная составная часть воспаления, осуществляемая клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, моноциты), при котором реализуется цитолитический потенциал по отношению к возбудителям [2,4,5,8,13,19].
  • Наблюдается увеличение числа указанных клеток, особенно нейтрофилов, и усиление их фагоцитарной активности, сопровождающейся перестройкой метаболизма клеток: увеличение ионной проницаемости клеточной мембраны, усиление окисления глюкозы и резкое возрастание (в десятки раз) потребления кислорода, сопровождающееся гиперпродукцией свободных радикалов, в том числе генерации супероксиданином радикала О2, галогенов, Н2О2 [7,9,22].
  • Выраженность клинических симптомов заболевания определяется степенью активности иммунных реакций [1,5,8,16,27], в процессе которых реализуется эффекторный цитолитический потенциал к вирус-инфицированным клеткам-мишеням при помощи физиологически активных медиаторов микробоцидного действия – катионных белков: ферментных (миелопероксидаза, лизоцим, эластаза) и неферментных (лактоферрин, ферритин, дифенсины), осуществляющих нарушение целостности клеточной оболочки возбудителя и блокаду в нем ключевых метаболических процессов, благодаря действию продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, секретируемых нейтрофилами в околоклеточное пространство, стимулирующих образование свободных радикалов и окиси азота, также необходимых для инактивации возбудителя [1,2,5,8,19,25].

Повышение кислородозависимого метаболизма, с одной стороны, представляет собой проявление защитных реакций, но с другой – длительная активация нейтрофилов с накоплением большого количества свободных радикалов, особенно генерации супероксиданион радикала О2, может привести к их повреждающему действию на ткани, в том числе и на сами фагоциты [4,5,6]. В реакциях, протекающих с участием свободных радикалов, усиливаются процессы перекисного окисления липидов, протеолипидов, белков клеточных структур и даже нуклеиновых кислот. Запускается процесс нарушения липидного слоя клеточных мембран эпителия верхних отделов респираторного тракта и легких, его сурфактантного слоя, нарушаются матричные и барьерные свойства внутриклеточных мембран, увеличивается их проницаемость и развивается дезорганизация жизнедеятельности клетки вплоть до ее гибели [2,6]. С активностью генераций свободных радикалов связаны, в основном, мутагенез, протеолитическая активность и цитопатический эффект вирусной инфекции [12,16].

Изменение метаболизма и функции клеток при инфекции во многом определяется активацией процессов протеолиза во всех органах, но особенно в легочной ткани, вследствие высвобождения большого количества протеиназ из нейтрофильных гранулоцитов на границах с воздухом (дыхательный или метаболический взрыв) [4,5]. Нарушения в системе протеолитического контроля в сторону увеличения протеолитической активности с образованием повышенных концентраций активных форм кислорода и окиси азота являются процессами взаимосвязанными. Их синергизм и утрата барьерных функций клеточных мембран – важнейшая причина генерализации вирусной инфекции, так как в этих условиях вирионы могут распространяться в эпителии бронхов и альвеол от клетки к клетке до формирования цитопатической реакции («туннельный эффект»). Чем быстрее по времени разыгрывается этот процесс, тем тяжелее течение заболевания [16].

Разрушительному действию свободных радикалов и образующихся при этих химических превращениях перекисных соединений препятствует сложная многокомпонентная буферная противоокислительная система антиоксидантной защиты (АОЗ), которая снижает скорость их образования, прерывает цепные реакции, уменьшает концентрацию продуктов их трансформации, тем самым предотвращая развитие болезни. Чрезмерная активация свободно радикальных процессов может привести к истощению АОЗ, а уменьшение емкости антиоксидантной системы неизбежно отразится на развитии инфекционного процесса [6,8,12,13,19,30].

В совокупности с этими процессами, следующими по времени один за другим или одномоментно, наблюдается значительный выброс иммунокомпетентными клетками широкого спектра (8-12) провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α), направленных на инактивацию и ликвидацию возбудителя. Высвобождающиеся стресс-детерминированные протеины обладают цитоксическим эффектом [27,28,29,30]. В значительной степени в реализации стресс-реакции принимает участие IL-1β, что обусловлено его влиянием на образование и функциональную активность циркулирующих глюкокортикоидов и простагландинов, особенно простагландина Е, регулирующего температуру тела. Именно этот цитокин индуцирует «острофазовые реакции» – лихорадку, лейкоцитоз, продукцию и секрецию острофазных белков, экспрессию интегринов, хемотаксис гранулоцитов [1,7,9,13,14,27,28,29,30].

При недостаточном образовании их антагонистов (IL-4, IL-10, IL-13) развивается цитокиновый шторм, являющийся пусковым механизмом развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с риском формирования синдрома полиорганной недостаточности (заключительного этапа тяжелых инфекционных процессов), преимущественно имеющего место при гриппе, обусловленном новым вариантом вируса [2,8,9,12].

Широким спектром антивирусной активности, как и естественные киллеры, обладают интерфероны [7,14,26,28]. И те, и другие нарушают любой из этапов репродукции вирусов, оказывают антипролиферативное, иммуномодулирующее действие.

Установлена взаимосвязь степени активности продукции интерферона с активностью процессов ПОЛ: чем она выше, тем выше концентрация циркулирующего ИФН, а также отмечено одновременное угнетение интерфероногенеза и продукции естественных киллеров при тяжелых острых респираторных инфекциях [7,13,14,19].

Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Острые респираторные вирусные инфекции» разработан для решения следующих задач:

  • проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
  • установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики острой респираторной вирусной инфекции;
  • унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным острой респираторной вирусной инфекцией;
  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
  • разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;
  • обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;
  • проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
  • выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
  • защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных ОРВИ — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

поиск в электронных базах данных.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, базы данных, MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

  • Консенсус экспертов;
  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок  
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)  
4 Мнение экспертов
  • Обзоры опубликованных мета-анализов;
  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в еевалидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила Описание
A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1 или 1+
C группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+
Читайте также:  Мигрень. Головная боль при мигрени. Признаки мигрени.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

  • внешняя экспертная оценка;
  • внутренняя экспертная оценка.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.

ОРВИ — самое распространённое заболевание, в том числе у детей. Даже в неэпидемические годы регистрируемая заболеваемость ОРВИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период пандемий за 9-10 мес в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения земного шара, причём более половины из них составляют дети.

Заболеваемость среди детей различных возрастных групп может отличаться в зависимости от свойств вируса, вызвавшего эпидемию. Однако в большинстве случаев наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей от 3 до 14 лет. ОРВИ нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, лёгких, околоносовых пазухах и т.д.

) и вызывают обострения хронических заболеваний. Перенесённые ОРВИ обычно не оставляют после себя длительного стойкого иммунитета. Кроме того, отсутствие перекрёстного иммунитета, а также большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год.

Повторные ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д.

Весьма значимы и экономические потери, обусловленные ОРВИ, — как прямые (лечение и реабилитация больного ребёнка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Все перечисленные выше обстоятельства объясняют приоритетность этой проблемы для здравоохранения любой страны.

Этиология

Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров).

Большинство возбудителей — РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК.

Длительно сохраняться в окружающей среде способны рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств.

Помимо перечисленных выше возбудителей ОРВИ, часть заболеваний этой группы может быть обусловлена энтеровирусами типа Коксаки и ECHO.

Эпидемиология

Болеют дети любого возраста. Источник инфекции — больной человек. Пути передачи инфекции — воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже). Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение 1-й недели заболевания.

Для ОРВИ характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет. ОРВИ распространены повсеместно.

Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия.

При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.

Патогенез ОРВИ

Входными воротами инфекции чаще всего служат верхние дыхательные пути, реже конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Все возбудители ОРВИ эпителиотропны. Вирусы адсорбируются (фиксируются) на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции.

Последующая репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот. Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определённым отделам дыхательной системы.

Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе — гортани.

Кроме того, аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.

Через повреждённые эпителиальные барьеры возбудители ОРВИ проникают в кровоток. Выраженность и продолжительность фазы вирусемии зависит от степени дистрофических изменений эпителия, распространённости процесса, состояния местного и гуморального иммунитета, преморбидного фона и возраста ребёнка, а также от особенностей возбудителя.

Продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действия. Токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Из-за нарушений микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах.

При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций.

Поражение эпителия дыхательных путей приводит к нарушению его барьерной функции и способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений.

Клиническая картина

Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа.

Аденовирусную инфекцию отличают постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, возможность размножения вируса в энтероцитах с развитием диареи.

Респираторно-синцитаильый вирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.

Общепринятая классификация ОРВИ у детей отсутствует. По тяжести течения различают лёгкую, сред нетяжёлую, тяжёлую и гипертоксическую формы (последнюю выделяют при гриппе). Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений.

Грипп

Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней. Особенность начального периода гриппа — преобладание симптомов интоксикации над катаральными.

В типичных случаях заболевание начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, головокружения, общей слабости, ощущения разбитости. У детей раннего возраста интоксикация проявляется лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита.

Дети старшего возраста жалуются на головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за грудиной, иногда появляются рвота и менингеальные знаки.

Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно и ограничиваются сухим кашлем, чиханьем, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки. Иногда обнаруживают точечные кровоизлияния на мягком нёбе.

Часто наблюдают лёгкую гиперемию лица и инъекцию сосудов склер, реже — носовые кровотечения. Отмечают тахикардию и приглушённость сердечных тонов. При выраженном токсикозе наблюдают транзиторные изменения со стороны мочевыделительной системы (микроальбуминурию, микрогематурию, снижение диуреза).

Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни: температура тела становится ниже, интоксикация уменьшается, катаральные явления могут сохраняться и даже усиливаться, окончательно они исчезают через 1,5-2 нед. Характерная черта гриппа — длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

В тяжёлых случаях возможно развитие геморрагического бронхита и пневмонии, возникающих в течение нескольких часов. Иногда в течение 2 сут от начала заболевания наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Показатели общего анализа крови: со 2-3-го дня болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Парагрипп

Продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 дней, в среднем 2-4 дня. Заболевание начинается остро с умеренного повышения температуры тела, катаральных явлений и незначительной интоксикации. В последующие 3-4 дня все симптомы нарастают. Температура тела обычно не превышает 38-38,5 °С, редко сохраняясь на таком уровне более 1 нед.

Катаральное воспаление верхних дыхательных путей — постоянный признак парагриппа с первых дней болезни. Отмечают сухой грубый «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле, насморк. Выделения из носа бывают серозно-слизистыми.

При осмотре больного выявляют гиперемию и отёчность миндалин, нёбных дужек, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Часто первым проявлением парагриппа у детей 2-5 лет выступает синдром крупа. Внезапно, чаще ночью, появляются грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание, т.е.

развивается стеноз гортани. Иногда эти симптомы появляются на 2-3-й день болезни. У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита.

При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector