В статье представлены современные взгляды на фармакотерапию инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Особое внимание уделено сочетанным ИППП, или коинфекциям, урогенитального тракта.
Представлены данные эпидемиологических исследований, личный опыт авторов, а также ряд последних российских и международных рекомендаций, консенсусов по ведению пациентов с ИППП.
Обсуждается важность доказательной медицины для рациональной диагностики и успешного лечения урогенитальных инфекций.
Одной из основных проблем как дерматовенерологии, так гинекологии и урологии является лечение инфекций половых путей. Неспецифические и специфические инфекции половых органов занимают ведущее место в структуре заболеваемости этих специальностей и являются одной из основных причин нарушения репродуктивной функции.
Несмотря на широкое внедрение антибактериальных лекарственных средств, инфекции половых органов остаются широко распространенными.
Кроме отдельных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), серьезную проблему представляют сочетанные, или коинфекции.
С учетом общности путей передачи пациент может инфицироваться одновременно несколькими возбудителями ИППП (например, бактерии+вирусы+простейшие и др.), т.е. развивается коинфекция.
Следует признать, что в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации возбудителей ИППП, возникновению сочетанных инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. Наиболее вероятной причиной формирования коинфекций служит неэффективность антибактериальной терапии.
Неправильный выбор препарата, его дозы, несоблюдение больным режима приема, как правило, приводят лишь к стиханию острых симптомов и развитию хронического процесса [1].
Кроме этого вероятны снижение чувствительности возбудителей к химиотерапии, мутации с формированием резистентных штаммов, устаревшие, малоинформативные методы диагностики [2], в т.ч. у полового партнера и т.д.
По данным многих авторов, хламидии, вирусы, уреа- и микоплазмы практически не встречаются в качестве моновозбудителей воспалительных заболеваний гениталий, а, как правило, входят в состав сложных микробных ассоциаций.
Так, в Москве микст-формы выявлены в 52% случаев, из них более трети (34,3%) имели сочетание трех и более возбудителей.
Общая распространенность урогенитального хламидиоза среди популяции больных воспалительными заболеваниями гениталий составила 23,1%, уреа- и (или) микоплазмоза – 11,5%, вирусных поражений – 3,2%, кандидоз половых органов отмечен в 33,1% случаев [3].
Для сравнения: в недавнем исследовании в Южной Корее среди женщин, обратившихся с жалобами, мультиплексный ПЦР (полимеразная цепная реакция)-анализ выявил, что 91,7% с Trichomonas vaginalis были инфицированы двумя и более патогенами; Mycoplasma hominis была на 1-м месте, за ней следовали Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis [4].
В США при популяционном скрининге женщин у инфицированных T. vaginalis коинфекция с Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae отмечена в 7,8 и 2,7% соответственно [5].
Таким образом, анализ существующих тенденций, причем в разных регионах мира (!), свидетельствует, что значительная часть инфекционной патологии урогенитального тракта сочетанна. Поэтому в случаях предполагаемого наличия коинфекции диагностика и лечение должны носить комплексный характер.
В настоящее время к возбудителям ИППП относятся более 30 различных бактерий, вирусов, грибков, простейших и других паразитов. Кроме негативного влияния на здоровье человека и снижение качества жизни ИППП оказывают выраженное воздействие на репродуктивную функцию человека.
По данным официальной статистики, заболеваемость трихомонадной инфекцией в Российской Федерации (РФ) лидирует среди ИППП за последние десятилетия.
При этом отмечены региональные различия: так, в Новосибирске за последние годы уровень заболеваемости трихомониазом превышал общероссийские показатели более чем в 3 раза (в 2015 г. в 3,8 раза) (табл. 1).
Сходная, но менее неблагоприятная ситуация отмечается в отношении хламидийной инфекции (превышение в 1,8 раза).
Отмечаются отчетливые половые различия среди зарегистрированных больных трихомониазом: женщины инфицированы значительно чаще, чем мужчины (в 1,8 раза). Наиболее высокий уровень заболеваемости ИППП закономерен в возрастной группе 18–29 лет.
Как видно из табл. 2, заболеваемость всеми ИППП за последние два десятилетия снижалась, однако трихомониаз остается наиболее частой инфекцией, по числу выявленных случаев сопоставимой со всеми другими вместе взятыми (60%).
Наибольший пик заболеваемости генитальным герпесом и аногенитальными бородавками зарегистрирован в 2009 г. (в 2 раза выше, чем в предыдущие и последующие годы). Подобный же рост заболеваемости в 2009 г.
был отмечен и в отношении невирусных ИППП: урогенитального трихомониаза и хламидиоза. При этом обращает на себя внимание крайне низкий показатель заболеваемости генитальным герпесом (5,1 случая на 100 тыс. населения в 2015 г.
и 2,2 – в 1998-м).
Согласно официальной статистике, этот факт может свидетельствовать о неполной регистрации выявленных случаев генитального герпеса, т.к. регистрация случаев проводится только в системе кожно-венерологических диспансеров. По всей видимости, регистрация и диагностика ИППП не всегда оптимальны.
Таким образом, указанные урогенитальные инфекции могут иметь самые различные сочетания среди как абсолютных бактериальных и вирусных патогонов (трихомонадная, хламидийная, гонококковая, герпесвирусная, папилломавирусная инфекции), так и условно-патогенных микроорганизмов (бактериальный вагиноз, кандидоз, уреаплазмоз и др.), что значительно усложняет и лабораторную диагностику, и терапию сочетанных ИППП.
Лабораторная диагностика ИППП
Лабораторная диагностика – один из ключевых факторов контроля распространения ИППП на территории РФ. Установление точного этиологического диагноза и назначение адекватного лечения без лабораторного подтверждения не представляются возможными.
Современная лабораторная база располагает обширным арсеналом общеизвестных и инновационных технологий, которые могут быть с успехом использованы для диагностики ИППП.
Из перечня проводимых диагностических исследований ИППП необходимо исключить рутинные, малоинформативные и не соответствующие современным требованиям методы, включать современные высокотехнологичные методы, обладающие высокой чувствительностью и специ-фичностью.
Залогом высокого качества выполнения лабораторных исследований служит наличие в лабораториях высококвалифицированных, профессионально компетентных специалистов, владеющих современными диагностическими технологиями.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует выделять три типа лабораторий: периферийные, обеспечивающие медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения, имеющие минимальное лабораторное оборудование, использующие для диагностики ИППП быстрые тесты; лаборатории промежуточного уровня, оказывающие медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения, в районных клиниках и госпиталях; центральные, обеспечивающие работу учреждений высокого уровня, в т.ч. специализированных клиник для больных ИППП.
В настоящее время в диагностике ИППП приоритетны прямые методы исследования. Выявление возбудителя или его генетического материала служит абсолютным подтверждением окончательного диагноза.
Для выявления N. gonorrhoeae, T. vaginalis используются культуральная диагностика и метод ПЦР, включенные в Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) по ведению больных ИППП.
Метод микроскопии используется только в отношении определенных категорий больных: например, для выявления гонококковой инфекции у мужчин с клинически выраженными симптомами или трихомонадной инфекции у женщин с клинически выраженными симптомами (в последнем случае предпочтение отдается методу влажного мазка) [10].
Для идентификации C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus 1, 2, Human papillomavirus используются только методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), прежде всего ПЦР [10].
- При проведении ПЦР у ряда возбудителей (вирус герпеса, вирус папилломы человека) выявляется еще и генотип, что может иметь решающее значение при выборе тактики ведения больных и определении прогноза жизни человека
- Существуют и другие методы прямой детекции возбудителей ИППП: прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов возбудителей, но они существенно уступают МАНК в чувствительности и специфичности и не рекомендованы к использованию [10].
- Определение антител к возбудителям ИППП методом ИФА служит для установления предполагаемого диагноза ИППП и может быть рекомендовано только для установления диагноза сифилиса – системной хронической инфекции со сложной иммунологической перестройкой и частым скрытым течением [10].
Для верификации диагноза гонореи, трихомониаза, урогенитального хламидиоза, микоплазменной, папилломавирусной инфекций определение содержания антител к возбудителю методом ИФА не рекомендуется, т.к. при этом не выявляется период «серологического окна», когда иммунный ответ на внедрение возбудителя еще не развился.
При этом выявляемые антитела могут быть свидетелем ранее перенесенной, а не активной инфекции, а применяемые тест-системы ИФА нередко не обладают высокими чувствительностью и специфичностью, что не позволяет избегать ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Выявление антител к возбудителям при ИППП может быть рекомендовано только для проведения эпидемиологических исследований и при установлении этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
Таким образом, крайне важно использовать только достоверные и регламентирующие методы лабораторной диагностики для выявления ИППП. Предпочтение в диагностике ИППП отдается современным прямым методам исследования.
Рациональная этиотропная терапия ИППП
В настоящее время для лечения многих ИППП установлены определенные классы антибиотиков.
Внутри них уже определены наиболее оптимальные представители, которые являются рекомендуемыми средствами в лечении этих инфекций c позиции принципов доказательной медицины.
Как известно, в основе доказательной медицины («Evidence-based medicine», или «Медицина, основанная на доказательствах») лежит технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения в реальной медицинской практике. Информация, которую врач получает из наиболее научно обоснованных публикаций (рандомизированные плацебо-контролируемые многоцентровые исследования, мета-анализы, систематические обзоры и т.д.), на сегодняшний день наиболее достоверна [6].
Так, например, в последние десятилетия к основным антибактериальным препаратам в лечении гонореи относятся цефалоспорины, среди которых первое место занимает цефтриаксон.
Существует ряд консенсусов (ВОЗ, Руководство по лечению ИППП США по контролю и профилактике заболеваний [СDC – Centers for Disease Control and Prevention], Европейское руководство по лечению ИППП, Федеральные клинические рекомендации РОДВК по ведению больных ИППП), настоятельно регламентирующие использование цефтриаксона в качестве основного препарата в лечении гонококковой инфекции [7–11]. Поскольку в мире проведены рандомизированные контролируемые исследования, в результате которых доказана 99–100%-ная микробиологическая и клиническая эффективность цефтриаксона в отношении гонококковой инфекции и практически не выявлено штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к цефтриаксону, в случае неосложненной гонореи теоретически можно не проводить лабораторного контроля излеченности. Лишь крайне малое число пациентов возвращаются с сохраняющимися жалобами после лечения, что можно объяснить как реинфекцией, так и наличием сопутствующих ИППП.
- Таким образом, рациональным подходом в терапии гонококковой инфекции является использование лекарственного средства (цефтриаксона), которое имеет убедительное обоснование с позиции принципов доказательной антимикробной терапии.
- В современных рекомендациях CDC (2015) по лечению ИППП в терапии трихомонадной инфекции метронидазол и тинидазол являются препаратами, одобренными для перорального и парентерального применения [8].
- В Российских клинических рекомендациях (РОДВК, 2012; РОУ – Российское общество урологов, 2015) кроме вышеуказанных препаратов также рекомендуется использование орнидазола.
- В качестве первой линии указано курсовое применение препаратов, однократное введение рекомендуется как альтернативная терапия [10, 11].
Клинические исследования, проведенные в РФ и на Украине, выявили лучшие показатели использования орнидазола по сравнению с метронидазолом. В Новосибирске терапия этими препаратами проведедена мужчинам с урогенитальным трихомониазом в виде моноинфекции. Клиническая эффективность метронидазола составила 57,6%, орнидазола – 94,5% (p
О применении антибактериальной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией covid-19
- Национального научного общества инфекционистов
- Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины
- Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
- Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
- Российского респираторного общества
- Педиатрического респираторного общества
- Ассоциации детских врачей Московской области
- Ассоциации врачей по содействию в повышении квалификации врачей-педиатров
- Ассоциации врачей первичного звена СИРАНО
Уважаемые коллеги!
В 2020 г. человечество столкнулось с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая к настоящему времени унесла жизни более 1 млн человек. Во всех странах, в том числе в Российской Федерации, произошли значительные изменения в системе здравоохранения, направленные на борьбу с пандемией.
В то же время нельзя забывать о глобальных угрозах для здоровья людей, которые в нынешней ситуации временно отошли на второй план, в частности, о повсеместном росте антимикробной резистентности.
Вызывает очень серьезное беспокойство тот факт, что на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции в России отмечен значительный рост продажи антибактериальных препаратов в аптеках и закупок их лечебными учреждениями.
По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты в амбулаторных условиях.
Вне всякого сомнения, сложившая ситуация будет способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям.
В связи с этим ряд медицинских профессиональных организаций считает своим долгом дать дополнительные разъяснения по вопросам применения антибактериальных препаратов у пациентов с COVID-19:
- Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусов, в том числе в отношении нового коронавируса (SARS-Cov-2). Поэтому COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков.
- Поражение легких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами — синдромом активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Эксперты предлагают применять вместо термина «пневмония» при поражении легких, вызванного SARS-Cov-2, термины «вирусное интерстициальное поражение легких», «вирусная пневмония» или «вирусный пневмонит», которые не только отражают патогенез процесса при COVID-19, но и дают все основания практическому врачу не назначать антибиотики.
- Повышение уровня С-реактивного белка и других лабораторных маркеров воспаления у пациентов с COVID-19 нередко обусловлено развитием «гипериммунного ответа» и не может рассматриваться как однозначный признак бактериального осложнения и, соответственно, как повод для назначения антибактериальной терапии. Единственным лабораторным маркером, позволяющим дифференцировать бактериальный и иммунный процесс у пациента с COVID-19, является уровень прокальцитонина в крови.
- Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции — появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,25–0,5 нг/мл, повышение уровня лейкоцитов крови более 10 тыс./мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10% (необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен терапией глюкокортикостероидами, а не бактериальной инфекцией). Применение антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19 проводится по общим правилам — с учетом тяжести состояния пациента, преморбидного фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов этиологической диагностики.
Учитывая вышесказанное, призываем практических врачей и руководителей медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков, особенно в условиях стационара, где есть возможности лабораторного подтверждения бактериальной инфекции, и соблюдать положения, изложенные в актуальной версии Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России (версия 8.1 от 01.10.2020 г.), относительно применения антибактериальной терапии.
17 октября 2020 г.
Загрузите сейчас чтобы информация была всегда под рукой!
Современные подходы к химиотерапии ОРВИ и гриппа – некоторые аспекты проблемы
Статьи Опубликовано в журнале:
«Трудный пациент»; № 12; ТОМ 8; 2010; стр. 4-7.
А.А.Шульдяков, В.И.Кузнецов, Е.П.Ляпина, Т.Д.Царева, И.Б.Гаврилова Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), включая грипп, составляют основную часть всей мировой инфекционной заболеваемости и, несмотря на огромное к ним внимание, продолжают являться нерешенной проблемой. Эпидемии гриппа остаются непредсказуемыми, а время их возникновения и структура очередного штамма вируса практически непрогнозируемы.
Больше всего от гриппа страдают дети и пожилые люди, а также хронические больные. Вместе с тем, как показала вспышка, обусловленная пандемическим вирусом A/California/04/2009 (H1N1), группой риска могут стать и лица среднего возраста, а также отдельные специфические контингенты: беременные, лица с рядом сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.).
Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в мире и России, необходимо иметь в виду, что данные заболеваемости обычно являются заниженными, это, в первую очередь, связано с низкой обращаемостью населения за медицинской помощью.
На самом деле в период подъема заболеваемости простудные заболевания в той или иной форме переносит подавляющая часть населения, особенно его активная составляющая.
По данным ВОЗ, в 6% случаев грипп является причиной летальных исходов, около 60% случаев смерти связано с вирус-ассоциированными респираторными болезнями. Непосредственной причиной смерти обычно является развитие на фоне вирусной респираторной инфекции тяжелых осложнений, таких как пневмонии, бронхиты, синуситы, отиты, энцефалопатия, бронхиальная астма.
Во время эпидемий гриппа смертность от соматических (неинфекционных) заболеваний существенно повышается, причем до 50% избыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания и 15-20% на болезни легких и злокачественные новообразования.
Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении, который может развиваться у 65% больных в течение 1 месяца от начала инфекции.
Низкая эффективность современных методов борьбы с гриппом и ОРВИ обусловлена целым рядом причин: убиквитарность, скорость распространения, массовость поражения; высокая контагиозность вирусов и чувствительность макроорганизма к инфицированию; полиэтиологичность возбудителей и смешанный характер инфекций; уникальная изменчивость антигенных свойств вирусов, особенно гриппа; быстро развивающая резистентность к препаратам; развитие вторичного иммунодефицита; узкая специфичность действия большинства этиотропных лекарственных препаратов и нерациональная фармакотерапия.
В структуре мер, направленных на улучшение ситуации по ОРВИ и гриппу, одно из важнейших составляющих — это рациональная фармакотерапия и профилактика, которая подразумевает комплексный и системный подход с учетом периода эпидемии.
На первом, предэпидемическом этапе особую значимость приобретает комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий, средства специфической профилактики (вакцинация) и применение препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины).
Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов.
Основными требованиями, которые предъявляются к данным средствам являются: широкий спектр противовирусной активности, низкая токсичность, хорошее проникновение в мозговую ткань, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет; подавление размножения вируса, сочетаемость с другими лекарственными средствами, доступность, удобные формы применения, высокая комплаентность.
Также большое значение имеет и обоснованное использование иммунокорригирующих средств, особенно индукторов интерферона. При появления типичных симптомов гриппа или ОРВИ, уже в первые 24-48 ч необходимо использовать средства, предназначенные для интенсивной терапии (химиопрепараты и индукторы интерферона) наряду с симптоматической терапией (противокашлевые, жаропонижающие, бронхолитические, антигистаминные препараты).
Останавливаясь на этиотропных средствах для лечения ОРВИ и гриппа необходимо отметить, что имеется целый ряд средств, которые потенциально действуют на различные этапы взаимодействия вируса и клетки: часть из них подавляет внеклеточные вирионы, другие препятствуют проникновению вируса внутрь клетки, третьи ингибируют процессы репликации, сборки вирусов на различных этапах и выход вируса из клетки. Вместе с тем, круг препаратов, с реальной и достаточной противовирусной активностью, отвечающий вышеуказанным требованиям, прошедший многоцентровые клинические исследования и рекомендованный во всем мире к практическому применению крайне ограничен. К данным препаратам относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), блокаторы М2-белка гриппа А (амантадин, римантадин) и новый препарат Ингавирин® .
Одно из больших достижений в области фармакотерапии гриппа — это создание таких препаратов, как осельтамивир и занамивир. Оба препарата блокируют ключевой фермент репликации вирусов гриппа А и В-нейраминидазу.
При ингибировании данного фермента нарушается способность вируса проникать в здоровые клетки, нарушается выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме.
Препараты характеризуются системностью действия, относительно медленным формированием резистентности, их применение резко снижает развитие вторичных бактериальных осложнений.
С конца 60-х годов XX века известны такие химиопрепараты как римантадин (мидантан) и амантадин.
В педиатрической практике применяется римантадин в сиропе со специальным матричным носителем, усиливающим противовоспалительное действие римантадина и снижающим его токсичность (альгирем).
Римантадин используется как для профилактики, так и для лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2-х лет и старше.
Противовирусный эффект римантадина реализуется путем ингибирования синтеза М-белка вируса гриппа, при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Опыт массового применения в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. Тем не менее, высокая токсичность и быстрое развитие устойчивости вирусов к римантадину существенно ограничивают его применение.
Известный российский препарат Арбидол® (подавляет слияние липидной оболочки вируса с мембранами эндосом) показал меньшую противовирусную эффективность в отношении вируса гриппа в эксперименте, вместе с тем, он обладает иммуномодулирующими потенциями.
Необходимо отметить, что ингибиторы нейраминидазы и блокаторы M2-белка имеют узкий спектр действия и проявляют противовирусное действие только в отношении вирусов гриппа (или даже отдельных видов гриппа). И ингибиторы нейраминидазы и амантадин применяются для профилактики и лечения уже более 20-40 лет.
Особенности механизмов антивирусной активности данных препаратов, наряду с длительным периодом использования, обуславливают формирование резистентности вирусов гриппа к данным средствам и при их назначении необходимо всегда учитывать актуальный циркулирующий штамм вируса и его устойчивость к противовирусным медикаментам.
Создание новых средств для лечения гриппа крайне важная и сложная задача современной медицины.
В свете этого крайне важным, особенно с учетом последней пандемии гриппа, является появление на рынке противовирусного препарата Ингавирин®, активного в отношении вирусов, вызывающих ОРВИ, таких как грипп А, В, парагрипп, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус, который является синтетическим аналогом эндогенного псевдопептида, выделенного из тканей морского моллюска Aplysia californica. Механизм противовирусного действия Ингавирина® заключается в нарушении конформационного созревания и задержки миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро. К настоящему времени завершен весь необходимый цикл исследований, предваряющий появления лекарственного средства на рынке. Так, результаты экспериментального изучения противовирусной активности Ингавирина® в отношении вирусов гриппа А и В в культуре клеток и на лабораторных животных свидетельствуют о высокой лечебной и профилактической эффективности препарата при экспериментальной гриппозной инфекции белых мышей, вызванной вирусом A(H3N2) A(H1N1sw1), A(H5N1) и B.
Особенно важными представляются результаты, полученные при оценке эффективности Ингавирина® в отношении возбудителей аденовирусной инфекции. Подавление репродукции аденовируса в культуре клеток открывает дальнейшие перспективы для практического использования препарата после проведения необходимых исследований.
В эксперименте проведено изучение хронической и специфической токсичности субстанции Ингавирина®. Результаты показали, что активное вещество Ингавирина® не обладает токсическим эффектом, канцерогенным и мутагенным действием.
При доклиническом изучении субхронической токсичности лекарственной формы Ингавирина® на кроликах не отмечено каких-либо изменений в поведении и общем состоянии животных, не выявлено патологических изменений гематологических и биохимических показателей, в структуре внутренних органов, местно-раздражающее действие отсутствовало.
При изучении интерферонового статуса у добровольцев показано, что Ингавирин® обуславливает повышение содержания интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует и нормализует сниженную α-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов крови, стимулирует γ-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов. Вызывает генерацию цитотоксических лимфоцитов и повышает содержание NK-T клеток, обладающих высокой киллерной активностью по отношению к трансформированным вирусами клеткам и выраженной противовирусной активностью.
Безопасность и переносимость препарата изучена в первой фазе клинических исследований у 15 здоровых добровольцев при однократном приеме препарата Ингавирин® в дозе 90 мг. Значимых нежелательных явлений в течение первых суток и в отдаленный период после приема препарата не отмечалось.
К настоящему времени накоплен значительный опыт использования Ингавирина® для лечения гриппа, обусловленного штаммами, соответствующими эпидемической ситуации 2008-2010 гг. (грипп А подтип H1N1 (сезонный), H3N2, грипп В и др.).
На большом клиническом материале показано, что применение Ингавирина® в ранние сроки инфекции (первые 24-36 ч) приводит к достоверному уменьшению продолжительности лихорадочного периода, снижению выраженности симптомов интоксикации, признаков поражения верхних дыхательных путей по сравнению с плацебо. Также важным представляется предотвращение развития бактериальных осложнений, требующих назначения антибактериальных средств. С учетом отсутствия нежелательных явлений, аллергических реакций и изменений в параметрах лабораторных и функциональных тестов безопасности, данные позитивные эффекты открывают широкие перспективы для практического применения препарата.
Существенным преимуществом Ингавирина® в сравнении с ингибиторами нейраминидазы является его более высокая комплаентность (препарат принимается перорально однократно в сутки). Нельзя, конечно, забывать и о медико-экономических аспектах использования лекарственных средств, и в этом отношении превосходство Ингавирина® над ингибиторами нейраминидазы неоспоримо.
С апреля 2009 г. человечество вплотную столкнулось с развитием эпидемии гриппа, обусловленой «мексиканским» (раннее название) подтипом H1N1 вируса гриппа.
Данный штамм, впоследствии обозначенный как A/H1N1/California/04/2009 является реассортантным, его ключевыми отличиями от возбудителей сезонного гриппа A/H1N1 важными для практической медицины и общественного здравоохранения является: склонность к пандемическому распространению, относительно более высокая летальность особенно среди специфических контингентов больных (беременные, пациенты с ожирением, диабетом и т.д.), возраст пораженных (преимущественно лица от 20 до 50 лет), резистентность к римантадину, амантадину и отсутствие эффективной вакцины на период до осени 2009 г. Новая эпидемия актуализировала исследования в области гриппа, в том числе и эффективности Ингавирина®в отношении данной разновидности гриппозной инфекции. Клинические работы предварялись оценкой ингибирующих потенций препарата в отношении цитопатической активности нового штамма вируса, которая показала высокую ингибирующую способность Ингавирина® в отношении гриппа A/H1N1/California/04/2009. В осенне-зимний период в России на фоне развивающейся эпидемии проводились масштабные многоцентровые исследования эффективности Ингавирина® для лечения гриппа, обусловленного пандемическим штаммом, участие в которых принимал и коллектив кафедры инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Нами диагностировано (ПЦР) и пролечено 30 больных с подтвержденным гриппом A/H1N1/California/04/2009. В настоящее время проводится аналитическая работа по оценке эффективности Ингавирина® по результатам многоцентрового исследования, вместе с тем, имеющиеся наблюдения свидетельствуют о хороших перспективах данного средства для лечения гриппа.
Химиотерапия: виды химиотерапии
Химиотерапия – лечение инфекционного, инвазионного заболевания, злокачественной опухоли либо новообразований при помощи токсинов или ядовитых веществ, которые разрушают больные клетки эпителиальных тканей разных органов и приносят минимальный вред организму человека. В процессе использования, ядовитые вещества стали именовать химиопрепаратами, или химиотерапевтическими агентами.
Отличия фармакотерапии и химиотерапии
В химиотерапии при проведении лечения принимают участия три объекта – химиопрепарат, организм пациента и возбудитель заболевания – инфекционный агент, которого стоит ликвидировать. Этот процесс незначительно отличается от фармакотерапии, которая требует участия лишь двух объектов – лекарства растительного, синтетического или животного происхождении и организма заболевшего.
Имеют различия и цели: задачей фармакотерапии является профилактика патологий функционирования организма, диагностика пострадавших систем или органов и лечение заболеваний.
Цель химиотерапии – устранение или торможения развития инфекционных агентов, злокачественных опухолевых клеток с наименьшим уроном для организма больного.
Восстановление жизнеспособности и нормализация работы поврежденных систем ставиться на второе место после уничтожения или торможения главной причины, что была вызвана инфекцией или злокачественной опухолью.
Виды химиотерапии
При выборе вида химиотерапии учитывается заболевание пациента. Среди них выделяют:
- Антибактериальную химиотерапию. Это понятие подразумевает применение химических синтезов, что были назначены для лечения инфекционного заболевания. Они инициируют разрушение возбудителей болезни без вреда для тканей человека. В связи с тем, что многие возбудители болезни приспособились к выживанию при применении препаратов (антибиотиков), которые были созданы в 40-60 годах XX века, борьба против стремительной эволюции микробов и бактерий становится все более трудной.
Антибиотикорезистентность – тактика действий фармацевтической индустрии, которая направлена на исследование и создание новых антибактериальных лекарств в борьбе с раневой инфекцией. Раневой инфекции отведено ведущее место в структуре хирургического вмешательства.
Намного больше в мире на данный момент используются бета-лактамные антибиотики (пенициллин, цефалоспорини и другие), потому как они при минимальной токсичности имеют наивысшую медицинскую эффективность.
- Противовирусную химиотерапию. По сравнению с долгим использованием антибиотиков, применение противовирусных соединений в химиотерапии – новое явление. Противовирусная терапия является относительно недавно введенным разделом в изучении инфекционных заболеваний. Противовирусные препараты в химиотерапии стали применять после удачного использования при лечении бактериальных инфекций. С одной стороны, они оказываются наименее вредными для организма человека, с другой стороны – ликвидируют шанс создания вирионов. Исходя из этого, влияние на жизнедеятельность органов и клеток минимальное, а пагубное воздействие на какую-то стадию жизненного цикла вируса максимальное.
Можно распределить противовирусные препараты на три основные категории, которые подавляют взаимодействие вирусов с клетками организма человека: начальные, средние и заключительные.
Почти все ингибиторы вирус специфических процессов непосредственно связаны с метаболизмом и внутренним обменом энергии в клетке, поэтому токсины проникают туда и оказывают разрушительное влияние.
- Противоопухолевую химиотерапию. Этот вид химиотерапии является одним из передовых сверх технологичных способов лечения злокачественных опухолей разного вида. В основу лечения положен принцип введения в организм пациента специального химического препарата, который имеет другое название – противоопухолевый химиотерапевтический агент. Все препараты-агенты, которые направлены на уничтожение злокачественных опухолей, являются самыми мощными ядовитыми веществами и токсинами. При возлежании быстрого роста опухоли используются опасные препараты, которые быстро воздействуют на источник болезни. При сравнении исхода без использования противоопухолевой химиотерапии результаты намного плачевнее, чем при употреблении лекарственных препаратов в борьбе с заболеванием. Существует два вида противоопухолевой химиотерапии, которые значительно отличают друг от друга за счет механизма воздействия на опухоль:
1. Цитостатическая – терапия, которая осуществляется с помощью приема препаратов, тормозящих клональную пролиферацию злокачественных опухолей.
2. Цитотоксическая – терапия, что основывается на приеме препаратов, которые способствуют скорой гибели клеток, потому как лекарство нарушает плавность жизненного цикла. Результатом служит некроз опухоли.
- Противопаразитарную химиотерапию. Противопаразитарные препараты делятся на два основных вида:
-
Противопротозойные – препараты применяются при лечении заболеваний, которые были вызваны простейшими одноклеточными паразитами. Механизм действия лекарств основывается на разрушении цитоплазматической мембраны одноклеточного организма, что приводит к скорой кончине паразита.
-
Противогельминтные – препараты, которые применяют при наличии в организме паразитов – глистов.
Существует три вида противогельминтных препаратов, которые различаются в связи с своеобразием клинической эксплуатации и применяются при лечении цестодозов (Никлозамид), нематодозов (Левамизол, Мебендазол, Альбендазол, Пирантел памоат, Пирвиний эмбонат, Пиперазин, Бефений гидроксинафтоат, Карбендацим, Диэтилкарбамазин) и трематодозов (Никлозамид).
Также частыми в использовании есть препараты широкого спектра активности, например, Празиквантел.
- Противогрибковую химиотерапию. Противогрибковые препараты делятся на четыре класса, так как имеют разную химическую структуру, отличаются по спектру интенсификации, способности к переносимости, характеризуются разной закономерностью химических и биологических процессов при взаимодействии с медицинскими препаратами: полиены (Нистатин, Леворин, Натамицин, Амфотерицин В), азолы, которые в свою очередь тоже делятся на два вида: Имидазолы (Кетоконазол, Клотримазол, Миконазол, Оксиконазол, Бифоназол) и Триазолы (Флуконазол, Итраконазол), Аллиламины (Тербинафин, Нафтифин), препараты разных химических групп (Гризеофульвин, Флуцитозин, Хлорнитрофенол, Калия йодид).
Прием других лекарственных препаратов в течение химиотерапии
Большое количество лекарств могут вступать в реакцию с препаратами, что используются при химиотерапии. При назначении химиотерапии любого вида, лечащий врач обязан ознакомится со всеми лекарствами, витаминами, противоаллергическими препаратами, минеральными, растительными добавками, которые принимает пациент перед началом лечебного процесса.
Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций
- ИФН — интерферон
- НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
- ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
- ПЦР — полимеразная цепная реакция
- РВИ — риновирусная инфекция
- РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
- СД — сахарный диабет
- СО — слизистая оболочка
- ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
- ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
- Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — кратковременная, как правило, легко протекающая инфекция верхних дыхательных путей (включая полость среднего уха и околоносовые пазухи), которая вызывается различными респираторными вирусами и сопровождается ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем.
Для ОРВИ характерен крайне высокий уровень заболеваемости, который приводит к серьезному экономическому ущербу. По официальным данным, в России каждый год регистрируется 27,3—41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится почти 40% дней нетрудоспособности [1]. Однако стоит предположить, что реальное число заболевших, часто не обращающихся за медицинской помощью, превышает официальные данные в 1,5—2 раза. Столь высокая заболеваемость ОРВИ напрямую ассоциируется со значительными экономическими потерями, в первую очередь за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности. Немаловажны и материальные расходы пациентов, вынужденных покупать целый ряд лекарственных препаратов.
Другой серьезной проблемой является неоправданное назначение при ОРВИ антибактериальных препаратов. Так, в российской практике по поводу респираторных инфекций антибиотики назначаются 52% детей [2].
Показано, что антибиотикотерапия была назначена в 74% случаев при лечении ОРВИ у военнослужащих [3].
Между тем неоправданное назначение антибиотиков при ОРВИ приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и служит важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности.
Наконец, важной проблемой является чрезмерная насыщенность рынка фармацевтической продукции для лечения ОРВИ. Не секрет, что огромное разнообразие лекарственных средств, их форм и путей введения, различная стоимость могут поставить в тупик не только пациента, но и врача.
Не стоит забывать и о потенциальной опасности многих препаратов, а тем более их сочетаний.
Выбор тактики фармакотерапии ОРВИ осложняет еще и то, что эффективность симптоматических/патогенетических средств для лечения данного заболевания не доказана в рамках крупных плацебо-контролируемых исследований, но в доступной практикующему врачу литературе существует множество, как правило, единичных «доказательств эффективности» ряда лекарственных форм для лечения респираторных инфекций. Поэтому не удивительно, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией. В этой связи в статье сделана попытка критически оценить обоснованность различных подходов к фармакотерапии респираторных вирусных инфекций.
Этиология ОРВИ. Этиологическими факторами ОРВИ служат респираторные вирусы — риновирусы, коронаровирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа (см. рисунок) [4—6].
Рисунок 1. Этиологические факторы ОРВИ. Вклад отдельных вирусов в развитие заболевания вариабелен и зависит от возраста пациентов и времени года. Однако известно, что риновирусы сохраняют статус самого частого возбудителя во всех возрастных группах, ежегодный вклад которых в развитие заболевания составляет 30—50%. При этом в осенний период их этиологическое значение возрастает до 70—80%. Вирусы гриппа ответственны за 5—15% случаев респираторных инфекций, коронаровирусы «забирают» до 15%, РСВ, аденовирусы и энтеровирусы встречаются значительно реже (
Загрузка...
