Существует несколько классификаций кровеносных сосудов по морфологическим и функциональным признакам. Традиционно разделение на большой и малый круги кровообращения с разделением функций для каждого из них.
Естественно выделение венозного, артериального и капиллярного русла, выделение зон макроциркуляции ( сердце, крупные и мелкие артерии, крупные и мелкие вены ) и микроциркуляции ( артериолы, прек пиллярные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы, венулы, артериоло-венулярные анастамозы). Распространено деление на области высокого давления ( левый желудочек – артериолы) и низкого ( капилляры – полые вены ).
В настоящее время принята функционально-морфологическая классификация сердечно-сосудистой системы (рис. 59).
- Генератор давления и расхода – сердце, подающее кровь в аорту и легочной ствол. Содержит 7% от общего объема крови.
- Сосуды высокого давления – аорта и крупные артерии- об- разуют компрессионную камеру, функция которой состоит в обеспечении непрерывного тока крови в фазу диастолы. В этих сосудах выражены эластические элементы. В систолу они растягиваются, депонируя некоторый объем крови. В диастолу они, благодаря эластичности, уменьшаются в объеме и выбрасывают депонированный объем крови в артериальное русло. Содержат 15% от общего объема крови.
- Сосуды стабилизаторы давления – мелкие артерии и артериолы. Для этих сосудов варажена резистивная функция. В стенке выражен гладкомышечный слой. Они создают сопротивление кровотоку, поддерживая высокий уровень артериального давления. Тонус сосудов имеет миогенную природу и регулируется рефлекторным и гормональным звеньями регуляции. Содержат 3% от общего объема крови.
- Распределители капиллярного кровотока – прекапиллярные артериолы и прекапиллярные сфинктеры. Для них выражена резистивная функция. При увеличении тонуса этих сосудов кровоток уменьшается, вплоть до полного прекращения ( в состоянии покоя функционируют лишь 30% капилляров ). Основная функция состоит в регуляции регионарного кровотока и перераспределении крови в сосудистом русле.
- Обменные сосуды – капилляры, посткапиллярные венулы. Сосудистая стенка хорошо проницаема для водорастворимых веществ. Их функция состоит в обеспечении обмена с тканями. Содержат 7% от общего объема крови.
- Аккумулирующие сосуды – венулы и мелкие вены. Гладко- мышечная стенка выражена хуже. Обладают большой эластичностью. По отношению к сопротивлению кровотоку они выполняют емкостную функцию. Небольшое повышение давления вызывает существенное изменение их объема. При этом они депонируют значительный объем крови. Их сужение вызывает возвращение значительного количества крови в циркуляцию. Содержат 12% от общего объема крови.
- Сосуды возврата – вены, крупные вены и полые вены. Содержат 63% от общего объема крови.
- Шунтирующие сосуды – различного типа анастамозы (артерио-венозные, артериоло-венулярные). Это сосуды мышечного типа. Регулируют регионарный кровоток.
- Резорбтивные сосуды – лимфатические сосуды. Основная функция состоит в резорбции из тканей белка и жидкости, обратном транспорте в кровь.
В сердце находится около 7% крови, сосуды высокого давления содержат около 15% крови, артериолы – 3%, капилляры – 7%, венулы – 12%, сосуды большого объема ( вены, полые вены ) – 63% крови. Большой круг кровообращения содержит 84% крови, малый – 16%.
«Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич) 
Стадии хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) начинается без выраженных симптомов и часто обнаруживается только при переходе в тяжелую форму. Что нужно знать об этом заболевании и какие действия предпринять, чтобы избежать негативных последствий и сохранить здоровье — рассказываем в статье.
Что такое хроническая сердечная недостаточность
Когда сердце не обеспечивает достаточное кровоснабжение организма, это вызывает отеки и кислородное голодание тканей и внутренних органов. Такое состояние называется сердечной недостаточностью и имеет две формы — острую и хроническую.
Острая форма возникает из-за резкого нарушения сократительной активности миокарда, сопровождается резкой болью за грудиной и всегда требует экстренной медицинской помощи. Приступ могут спровоцировать: обострение текущего сердечно-сосудистого заболевания, внезапное поражение сердечной мышцы, отравление, травма, инсульт и т. д.
Хроническая форма сердечной недостаточности, в отличие от острой, начинается бессимптомно и развивается постепенно.
Начальная стадия заболевания не имеет выраженных признаков, а проблемы с сердцем можно выявить только в процессе медицинского обследования.
Со временем у больного появляются одышка и учащённое сердцебиение во время физических нагрузок. На поздних стадиях эти симптомы сохраняются и в состоянии покоя.
Строение сердца: предсердия, желудочки и сердечные клапаны
Причины развития
Хроническая сердечная недостаточность возникает на фоне других болезней, поражающих миокард и кровеносные сосуды. Поэтому необходимо всегда лечить или держать на врачебном контроле первичные заболевания, а также следить за состоянием своей кровеносной системы.
Факторы развития ХСН
- Артериальная гипертония (АГ) — основная причина развития хронической сердечной недостаточности.
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — на втором месте среди провоцирующих факторов.
- Кардиомиопатии (в том числе спровоцированные инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, гипокалиемией и т.д.).
- Клапанные (митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный) и врожденные пороки сердца.
- Аритмии (тахиаритмии, брадиаритмии).
- Болезни перикарда и эндокарда.
- Нарушения проводимости (антриовентрикулярная блокада).
- Высокая нагрузка (например, при анемии).
- Перегрузка объемом (например, при почечной недостаточности).
Течение любого заболевания из списка выше должно контролироваться лечащим врачом
Стадии и симптомы ХСН
В российской медицине используют две классификации хронической сердечной недостаточности: классификацию хронической недостаточности кровообращения Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации Сердца. В диагностике заболевания учитывают показатели обеих систем.
Классификация Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко (1935 г.)
Состояние пациента оценивается по количеству и степени тяжести клинических проявлений заболевания.
1 стадия
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
2 стадия
Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое. Трудоспособность резко ограничена.
Период 2а
- Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).
Период 2б
- Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
3 стадия
Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Полная утрата трудоспособности.
Строение кровеносной системы человека: красным цветом отмечены артерии, синим — вены
Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца
Принята в 1964 году Нью-йоркской ассоциацией сердца (NYHA). Данная классификация используется для описания выраженности симптомов, на ее основе выделяют четыре функциональных класса заболевания (ФК).
- Первый класс ФК. Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или сердцебиения.
- Второй класс ФК. Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое. Обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
- Третий класс ФК. Явное ограничение физической активности. Комфортное состояние в покое. Меньшая, чем обычно физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
- Четвертый класс ФК. Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При любой физической активности дискомфорт усиливается.
Как проверять сердце
Если во время врачебного осмотра кардиолог заподозрит хроническую сердечную недостаточность, пациенту будет назначено дополнительное обследование. Эти же процедуры рекомендуется проходить людям с уже имеющимся хроническим заболеванием сердца хотя бы раз в год.
Диагностика ХСН
- Электрокардиография (12-канальная ЭКГ) — исследование сердечного ритма, ЧСС, наличие нарушений проводимости и изменения геометрии (гипертрофии) сердца с помощью регистрации и расшифровки электрических полей сердца.
- Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца (УЗИ), позволяет получить информацию об анатомии (объёмы, геометрия, масса и т.д.) и функциональном состоянии сердца (глобальная и региональная сократимость ЛЖ и ПЖ, функция клапанов, легочная гипертензия и т.д.).
- Коронарография — дополнительный метод обследования при ХСН. Рекомендуется выполнение коронарографии у пациентов с клиникой стенокардии, являющихся потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда.
- Рентгенография органов грудной клетки — оценка размеров и положения сердца, а также состояния кровотока в легких и выявление заболеваний легких.
Не ждите развития болезни — предотвратить ухудшение работы организма всегда проще, чем лечить заболевание
Глава 7.0. Функции кровообращения
Основное назначение сердечно-сосудистой системы — обеспечение кровообращения, т.е. постоянной циркуляции крови в замкнутой системе сердце-сосуды.
- Движущей силой кровотока является:
- 1) Энергия, задаваемая сердцем потоку крови в сосудах, и2) Градиент давления — разница давлений между различными отделами сосудистого русла.
- Кровь течет от области высокого давления к области низкого давления: из
— аорты (где среднее давление составляет 100 мм рт.ст.) кровь течет через
— систему магистральных артерий (80 мм рт.ст.) и
— артериол (40-60 мм рт.ст.) в
— капилляры (15-25 мм рт.ст.),откуда поступает в
— венулы (12-15 мм рт.ст.),
— венозные коллекторы (3-5 мм рт.ст.) и
— полые вены (1-3 мм рт.ст.).
Центральное венозное давление — давление в правом предсердии — составляет около 0 мм рт.ст.В легочной артерии (где течет венозная кровь) кровяное давление составляет 18-25 мм рт.ст.В легочной вене — 3-4 мм рт.ст.В левом предсердии — 2-3 мм рт.ст.
- Благодаря постоянному движению крови в сосудах, обеспечиваются основные функции системы кровообращения:
- 1) транспорт веществ, необходимых для обеспечения функций клеток организма;
- 2) доставка к клеткам организма химических веществ, регулирующих их обмен;
- 3) отвод от клеток, переработанных в них, веществ (метаболитов);
4) гуморальная, т.е. осуществляемая через жидкость, связь органов и тканей между собой;
- 5) доставка тканям средств защиты;
- 6) удаление вредных веществ из организма;
- 7) обмен тепла в организме.
Следовательно, основное предназначение системы кровообращения состоит в выполнении нутритивной (питательной) функции. При этом к тканям доставляются не только питательные вещества, но также кислород, физиологически активные вещества, в том числе гормоны, вода, соли, а из тканей выводятся углекислота и другие продукты обмена веществ в них.
После открытия английским ученым У.
Гарвеем постоянного кровообращения в сердечно-сосудистой системе и опубликования им в 1628 году соответствующих доказательств в книге «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» стало ясно, что кровоток в организме теплокровных осуществляется по двум кругам, соединенным между собой через сердце для создания замкнутой системы.
1. Малый (или легочный) круг кровообращения осуществляет прямой контакт с внешней средой.2. Большой круг кровообращения обеспечивает контакт с органами и тканями.
Это выделение в сердечно-сосудистой системе двух кругов кровообращения сохранилось до настоящего времени и было дополнено лишь анатомическим делением в сосудистом русле (артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены).
Однако, в последнее время наметилось стремление заменить анатомическое подразделение сердечно-сосудистой системы функциональным, так как, изучая физиологические механизмы, обеспечивающие основные функции системы кровообращения, необходимо оперировать соответствующими физиологическими понятиями.
Распространено и обосновано деление сердечно-сосудистой системы по уровню кровяного давления: область высокого и область низкого давления.
К области высокого давления относят левый желудочек сердца, артерии крупного, среднего и мелкого калибра, артериолы.
К области низкого давления — остальные отделы системы (от капилляров — до левого предсердия).
В функциональной классификации шведского физиолога Б.Фолкова предусмотрено деление системы кровообращения на «последовательно соединенные звенья».
- Сердце — насос, ритмически выбрасывающий кровь в сосуды.
- Упруго-растяжимые сосуды, которые превращают ритмичный выброс крови в них из сердца в равномерный кровоток (аорта с ее отделами, легочная артерия).
- Резистивные сосуды (сосуды сопротивления) с прекапиллярным и посткапиллярным отделами, которые вместе создают общее со противление кровотоку в сосудах органа (в основном, артериолы и венулы).
- Прекапиллярные сфинктеры — специализированный отдел мельчайших артериальных сосудов, который также участвует в создании общего сопротивления кровотоку, а сокращение гладкомышечных клеток сфинктеров может приводить к перекрытию просвета мелких со судов. Эти сосуды регулируют обмен кровотока в капиллярном русле.
- Обменные сосуды, или истинные капилляры, где кровь контактирует с тканью благодаря огромной поверхности капиллярного ложа. Здесь реализуется основная функция сердечно-сосудистой системы — обмен между кровью и тканями.
- Шунтирующие сосуды (артерио-венозные анастомозы), наличие которых доказано не для всех тканей.
- Емкостные сосуды, в которых изменения просвета, даже столь небольшие, что не оказывают существенного влияния на общее сопротивление, вызывают весьма существенные изменения распред еления крови и величины притока ее к сердцу (венозный отдел системы).
Однако ряд смысловых и терминологических характеристик в этой классификации не лишен недостатков.
Например, неудачно введение понятий «резистивные» и «емкостные» сосуды, поскольку сопротивлением обладают как артериальные, так и венозные сосуды, хотя в количественном плане эта функция весьма различна для указанных отделов.
Точно также емкостью обладают как венозные сосуды, так и артериальные. Весьма расплывчатым является и понятие «емкостные сосуды», поскольку одни авторы относят к ним все венозное ложе, другие — только венулы и мелкие вены.
Неудачно выделены в классификации и «прекапиллярные» сфинктеры, поскольку в венозном русле также существуют сосуды с расположением гладкомы-шечных волокон типа сфинктеров или запирательных образований. Во всяком случае, выделять «сфинктерные» сосуды в артериальном русле, зная, что они имеются и в венозном, не совсем справедливо.
Обобщая эти соображения, функциональное назначение различных отделов сердечно-сосудистой системы классифицировано (Б.И.Ткаченко) следующим образом:
- Генератор давления и расхода крови — сердце, подающее кровь в аорту и легочную артерию во время систолы.
- Сосуды высокого давления — аорта и крупные артериальные сосуды, в которых поддерживается высокий уровень кровяного давления.
- Сосуды — стабилизаторы давления — мелкие артерии и артериолы, которые путем сопротивления кровотоку и во взаимоотно шении с сердечным выбросом, поддерживают оптимальный для системы уровень давления.
- Распределители капиллярного кровотока — терминальные сосуды, гладкомышечные образования которых при сокращении прекращают кровоток в капилляре или возобновляют его (при расслаблении), . обеспечивая необходимое в данной ситуации число функционирующих и нефункционирующих капилляров.
- Обменные сосуды — капилляры и частично посткапиллярные участки венул, функция которых состоит в обеспечении обмена между кровью и тканями.
- Аккумулирующие сосуды — венулы и мелкие вены, активные или пассивные изменения просвета которых ведут к накоплению крови (с возможностью ее последующего использования) или к экстренному выбросу ее в циркуляцию. Функция этих сосудов в основном емкостная, но они обладают и резистивной функцией, хотя и намного меньшей, чем стабилизаторы давления.
- Сосуды возврата крови — крупные венозные коллекторы и полые вены, через которые обеспечивается подача крови к сердцу.
- Шунтирующие сосуды — различного типа анастомозы, соеди няющие между собой артериолы и венулы и обеспечивающие ненутритивный кровоток.
- Резорбтивные сосуды — лимфатический отдел системы крово обращения, в котором главная функция лимфатических капилляров состоит в резорбции из тканей белков и жидкости, а лимфатических сосудов — в транспортировке резорбированного материала обратно в кровь.
Отличительной особенностью характеристики сердечно-сосудистой системы на современном этапе является требование выражать все составляющие ее параметры количественно. Накопившийся к настоящему времени, массив геометрических (табл.7.
1) и гидродинамических (табл.7.2) характеристик системы кровообращения позволяет сопоставлять их или моделировать отдельные параметры, что способствует пониманию функционального назначения каждого элемента, отдела или системы в целом.
Таблица 7.1 Геометрические характеристики сосудистого русла
| Сосуд | Диаметр (см) | Общее число в организме | Длина (см) |
| Аорта | 1.6 — 3.2 | 1 | 80 |
| Большие артерии | 0.1 — 0.6 | 103 | 20 — 40 |
| Малые артерии, артериолы | 0.02 — 0.1 | 108 | 0.2 — 5 |
| Капилляры | 0.0005-0.001 | 109 | 0.1 |
| Венулы, малые вены | 0.02-0.2 | 109 | 0.2-1.0 |
| Большие вены | 0.5-1.0 | 103 | 10-30 |
| Полые вены | 2.0 | 2 | 50 |
Таблица 7.2 Гидродинамические характеристики сосудистого русла
| Сосуд | Давление (мм рт.ст.) | Объем (см3) | Скорость кровотока (см/с) | Сопротивление (Дин x С/см-5) |
| Аорта | 100 — 120 | 30 | 50 | 64 |
| Магистральные артерии | 100 — 120 | 60 | 13 | 3.9 x 103 |
| Ветвящиеся артерии | 80 — 90 | 50 | 8 | 1.6 x 105 |
| Терминальные артерии | 80 — 90 | 25 | 6 | 1.2 x 105 |
| Артериолы | 40 — 60 | 25 | 0.3 | 2 x 1010 |
| Капилляры | 15 — 25 | 60 | 0.07 | 3.9 x 10″ |
| Венулы | 12 — 18 | 110 | 0.07 | 4 x 109 |
| Терминальные вены | 10 — 12 | 130 | 1.3 | 3.2 x 103 |
| Ветвящиеся вены | 5 — 8 | 270 | 1.5 | 0.5 x 104 |
| Венозные коллекторы | 3 — 5 | 220 | 3.6 | 250 |
| Полые вены | 1 — 3 | 100 | 33 | 26 |
Аорта представляет собой трубку диаметром 1.6-3.2 см с площадью поперечного сечения 2.0-3.5 см2, постепенно разветвляющуюся на 109 капилляров, площадь поперечного сечения каждого из которых равна 5 x 10-7 см2.
Считается, что радиус усредненного капилляра может составлять 3 мкм, длина — около 750 мкм, хотя диапазон реальных значений довольно велик. Отсюда следует, что площадь поверхности стенки каждого усредненного капилляра равна 15000 мкм2, а площадь поперечного сечения — 30 мкм2.
Поскольку получено довольно много данных о том, что обмен происходит и в посткапиллярных венулах, можно допускать, что обшая обменная поверхность мельчайшего сосуда большого круга составляет 25000 мкм2. Общее число функционирующих капилляров у человека массой 70 кг должно быть порядка 40000 млн.
, тогда обшая обменная площадь поверхности капилляров должна составлять около 1000 м2.
Средний объемный ток крови через общее сечение капиллярного ложа такой же, как через аорту. Учитывая величину сердечного выброса в покое и среднюю скорость кровотока в капилляре (табл.7.
2), подсчитано, что площадь поперечного сечения капиллярного ложа должна в 700 раз превышать площадь поперечного сечения аорты.
В покое функционирует только 25-35% капилляров и общая площадь обменной поверхности капилляров составляет 250-350 м2.
Как давление, так и скорость кровотока в системе кровообращения, уменьшаются к периферии (табл.7.2), а кровеносные сосуды становятся все более мелкими и многочисленными.
В капиллярах скорость кровотока замедляется наиболее существенно, что благоприятствует отдаче кровью веществ тканям.
Низкому уровню давления и более медленной по сравнению с артериальным руслом скорости кровотока в венах соответствует малая толщина их стенок.
Сопоставление величин давления, кровотока и сопротивления сосудов в различных отделах сосудистого русла (табл.7.
2) свидетельствует о том, что внутрисосудистое давление от аорты до полых вен резко снижается, а объем крови в венозном русле, наоборот, возрастает.
Следовательно, артериальное русло характеризуется высоким давлением и сравнительно небольшим объемом крови, а венозное — большим объемом крови и низким давлением.
Считается, что в венозном русле содержится 75-80% крови, в артериальном — 15- 17% и в капиллярах — около 5% (в диапазоне 3-10%).
Исходя из выше сказанного, в функциональной схеме сердечно-сосудистой системы выделены 3 области (рис.7.1):
1. Область высокого давления, 2. Область транскапиллярного обмена, 3. Область большого объема.
Необходимость такого деления состоит в том, что начиная с открытия У.
Гарвеем циркуляции крови в организме и по настоящее время, во всех учебниках физиологии, атласах и специальных руководствах приводится анатомическая схема кровотока в сердечно-сосудистой системе.
При этом в схеме, разделенной поровну на артериальную и венозную части, стрелками указываются пути выхода крови из сердца, ее кругооборот в большом и малом круге кровообращения и возврат в предсердия.
На концах этой схемы обычно отмечается в виде разветвлений существование капиллярной сети в органах и тканях. На рис.7.1 отмечено, что артериальная часть сердечно-сосудистой системы (светлая штриховка) содержит всего 15-20% общего объема крови и характеризуется высоким (относительно остальных отделов системы) давлением.
Рис.7.1. Сердечно-сосудистая система (функциональная схема).
- Области:
1 — большого объема (венозная);
2 — транс-капиллярного обмена (капилляры);
3 — высокого давления (артериальная);
а — головной мозг;
б — легкие;
в — миокард;
г — желудочно-кишечный тракт и печень;
д — почки;
е — скелетные мышцы;
ж — кожа; - з — кости, костный мозг, жировая и соединительная ткани.
- Цифры в скобках — величина кровотока в покое (в % к минутному объему),
Цифры внизу рисунка — содержание крови (в % к общему объему).
В центр схемы вынесена область транскапиллярного обмена, т.е. капиллярных (обменных) сосудов, для обеспечения оптимальной функции которых и служит, в основном, сердечно-сосудистая система.
При этом в виде точек обозначено большое число капилляров в организме и огромная площадь их возможной поверхности, хотя цифры внизу указывают на сравнительно небольшой объем содержащейся в них крови в условиях покоя.
Как видно из представленной на рис.7.1 функциональной схемы, наибольшее количество крови содержится в области большого объема, которая обозначена темной штриховкой.
- Эта область содержит в 3-4 раза больше крови, чем область высокого давления, в связи с чем и площадь, обозначенная на схеме темной штриховкой, больше площади светлой штриховки.
- К области «большого объема» следует относить все русло венозных сосудов. При функциональном единстве, согласованности и взаимообусловленности подразделов сердечно-сосудистой системы и характеризующих их параметров выделяют Tри уровня процессов осуществляемых сердечно-сосудистой системой:
- а) системная гемодинамика — обеспечивающая процессы цирку ляции крови (кругооборота) в системе;
- б) органное кровообращение — кровоснабжение органов и тканей в зависимости от их функциональной потребности;
в) микрогемодинамика (микроциркуляция) — обеспечение транс капиллярного обмена, т.е. нутритивной (питательной) функции со судов.
Морфофункциональная структура системы кровообращения, ее составные элементы (по Фолкову) и их функции
Кровообращение
— процесс движения крови по сосудистому
руслу, обеспечивающий выполнение ею
своих функций. Физиологическую систему
кровообращения составляют сердце и
сосуды.
Сердце обеспечивает энергетические
потребности системы, сосуды являются
кровеносным руслом. В минуту сердце
перекачивает около 5 литров крови, за
год 260 тонн, а в течение жизни около
200.000 тонн крови.
Суммарная длина сосудов
около 100.000 км.
Для
постоянного обновления тканевой жидкости
и необходима циркуляция крови. Создание
такой циркуляции и обеспечивает система
кровообращения. Иными словами,
сердечно-сосудистая система выполняет
транспортную функцию:
- 1)транспорт
газов крови (СО2 и О2); - 2)транспорт
пищевых веществ; - 3)транспорт
продуктов обмена; - 4)транспорт
защитных веществ; - 5)транспорт
тепловой энергии; - 6)транспорт
воды; - 7)транспорт
гормонов и других факторов гуморальной
регуляции. - В
функциональной классификации Б. Фолкова
предусмотрено деление системы
кровообращения на «последовательно
соединенные звенья»: - 1)сердце
(насос, ритмически выбрасывающий кровь
в сосуды); - 2)упруго-растяжимые
сосуды (превращают периодичный выброс
крови из сердца в равномерный кровоток
– аорта с ее отделами, легочная артерия); - 3)резистивные
сосуды (сосуды сопротивления –
прекапиллярный (в основном артериолы)
и посткапиллярный отделы (венулы), вместе
создают общее сопротивление кровотоку
в сосудах органов); - 4)прекапиллярные
сфинктеры (специализированный отдел
мельчайших артериальных сосудов,
сокращение их гладкомышечных клеток
может приводить к перекрытию просвета
мелких сосудов. Регулируют объем
кровотока в капиллярном русле); - 5)обменные
сосуды (истинные капилляры, кровь
контактирует с тканью из-за огромных
поверхностей капиллярного ложа. Здесь
реализуется основная функция ССС –
обмен между кровью и тканями); - 6)шунтирующие
сосуды (артериовенозные анастомозы); - 7)емкостные
сосуды (изменения просвета, даже
небольшие, что не оказывают существенного
влияния на общее сопротивление, вызывают
выраженные изменения распределения
крови и величины ее притока к сердцу –
венозный отдел системы).
Разделение
на «резистивные» и «емкостные» сосуды
условно, т.к. сопротивлением и емкостью
обладают как артериальные, так и венозные
сосуды.
Большой
круг кровообращения начинается аортой,
отходящей от левого желудочка. По мере
удаления от сердца она делится на артерии
большого, среднего и малого калибра,
артериолы, прекапилляры, капилляры.
Капилляры соединяются в посткапиллярные
венулы, затем вены. Заканчивается большой
круг полыми венами, впадающими в правое
предсердие.
Малый
круг кровообращения начинается легочной
артерией, отходящей от правого желудочка.
Она также разветвляется на артерии,
артериолы и капилляры пронизывающие
легкие. Капилляры объединяются в венулы
и легочные вены. Последние впадают в
левое предсердие.
Сердце
– полый мышечный орган. Его вес — 200-400 г
(1/200 массы тела). Стенка сердца образована
тремя слоями: эндокардом, миокардом и
эпикардом.
Наибольшую толщину 10-15 мм
она имеет в области левого желудочка.
Толщина стенки правого – 5-8 мм, предсердий
2-3 мм. Миокард состоит из мышечных клеток
2-х типов: сократительных и атипических.
Большую часть составляют сократительные
кардиомиоциты.
Сердце
разделено перегородками на 4 камеры: 2
предсердия и 2 желудочка. Предсердия
соединяются с желудочками посредством
атриовентрикулярных отверстий. В них
— створчатые атриовентрикулярные
клапаны. Правый клапан трехстворчатый
(трикуспидальный), левый двухстворчатый
(митральный).
К створкам клапанов
присоединяются сухожильные нити. Другим
концом эти нити соединены сосочковыми
(папиллярными) мышцами. В начале систолы
желудочков эти мышцы сокращаются и нити
натягиваются.
Благодаря этому не
происходит выворота створок клапанов
в полость предсердий и обратного движения
крови – регургитации. В местах выхода
аорты и легочной артерии из желудочков
расположены аортальный и пульмональный
клапаны. Они имеют вид карманов в форме
полумесяцев — полулунные.
Функция
клапанного аппарата сердца — обеспечение
одностороннего тока крови по кругам
кровообращения.
Нарушение кровообращения в конечностях
Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп.
На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног.
Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.
Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние.
Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту.
Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»).
В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы.
Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое.
Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа.
Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.
При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
Стадии хронической ишемии
Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).
В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.
Степени острой ишемии
Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность.
При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности.
Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности.
Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).
Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.
Инструментальная диагностика
Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.
При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления.
Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу.
Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности.
Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.
Тактика лечения
Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия.
При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.
Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией.
При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии.
На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.
Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии.
Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока.
В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности.
В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.
Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции.
Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.
Методы хирургического лечениия
Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана.
Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.
Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.
В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания.
Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий.
Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий.
Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%.
Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.
* * * * *
Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни.
Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза.
Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.
Диагностические критерии неспецифического аортоартериита
(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.
¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст. ¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой. ¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные. |
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита
Таблица 2.
¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. ) |
- Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:
- — Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.
- — Малые критерии:
- — Повторный мигрирующий тромбофлебит.
- — Феномен Рейно.
- — Ишемия верхних конечностей.
Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.
|
Степени острой ишемии конечности Таблица 4.
|
Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией
Таблица 5.
| Степени ишемии | Характер артериальной окклюзии | |
| Эмболия | Тромбоз | |
| I | Срочная эмболэктомия |
|
| II | А | |
| II | Б | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока |
| II | В | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия |
| III | А | Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия |
| III | Б | Срочная первичная ампутация |
Статья добавлена 23 мая 2016 г.
Загрузка...
