Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.
Признаки САК возникают внезапно, без предвестников: начинается резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает утрата сознания. Характерно психомоторное возбуждение. Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией.
Лечение субарахноидального кровоизлияния из аневризмы хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений.
C 1930-х годов применяется краниотомия с клипированием шейки аневризмы, с 1990-х годов внедряется менее травматичная операция — эндоваскулярная установка микроспирали или баллона под контролем ангиографии.
САК — одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.
Диагностика САК начинается с анализа истории болезни и физикального осмотра пациента с целью обнаружения симптомов САК и дифференциальной диагностики с другими неврологическими заболеваниями. Окончательный диагноз ставится после проведения КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев.
Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ. Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК.
При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора. О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках.
Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»).
Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) — оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия. Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли.
Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина. Поскольку САК обнаруживается лишь в 10 % случаев с типичной головной болью, необходим дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных синусов.
Внутримозговое кровоизлияние, при котором кровь поступает непосредственно в вещество головного мозга (геморрагический инсульт), встречается в два раза чаще, чем субарахноидальное кровоизлияние, и часто ошибочно принимается за него.
Достаточно распространены случаи, когда САК ошибочно диагностируется как мигрень или головная боль напряжения, в связи с чем своевременно не выполняется КТ. В 2004 году такие ошибки наблюдались в 12 % случаев, чаще при небольших кровоизлияниях с отсутствием нарушения сознания. Задержка с правильной диагностикой приводила к ухудшению состояния больных. В некоторых случаях головная боль регрессирует самостоятельно, и никаких иных симптомов не наблюдается. Этот тип головной боли называется «сторожевой головной болью», поскольку указывает на небольшой кровоподтёк («сторожевой кровоподтёк») из аневризмы. Сторожевая головная боль требует проведения КТ и люмбальной пункции, так как в течение трёх недель возможно повторное кровоизлияние.
После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.
Профилактика САК: проведение МРТ, МРА при развитии упорных головных болей пульсирующего характера, сопровождающихся различной неврологической симптоматикой, эпилептических припадков с целью раннего выявления сосудистых мальформаций1головного мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние
Мозг человека — это очень сложная система элементов, которые связаны между собой и зависимы друг от друга.
Любой сбой в этой цепи может привести к необратимым последствиям, особенно опасны нарушения кровоснабжения какого-либо участка.
Субарахноидальное кровоизлияние — это тяжелое состояние, которое представляет реальную угрозу для жизни пациента. Помощь при данной патологии должна быть максимально быстрой и квалифицированной.
Что такое субарахноидальное кровоизлияние?
Головной мозг человека, помимо черепной коробки, защищен несколькими оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Также структуры центральной нервной системы защищает ликвор — цереброспинальная жидкость.
Между мягкой и паутинной оболочкой мозга есть пространство, которое заполнено ликвором, его называют подпаутинным или субарахноидальным. В этой области проходят магистральные артерии, которые питают головной мозг.
Если кровь попадает в это пространство, развивается субарахноидальное кровоизлияние — одна из разновидностей геморрагического инсульта. При этом резко возрастает внутричерепное давление, развивается отек и ишемия головного мозга.
Состояние очень тяжелое, следствием может стать угнетение сознания, паралич, и даже летальный исход.
Причины возникновения
Надо казать, что субарахноидальное кровоизлияние составляет небольшой процент от общего количества острых нарушений мозгового кровообращения. Это примерно 8–9 %.
Причины развития патологии могут быть следующимия:
— Травматические: насилие, ДТП, бытовой, зимний или спортивный травматизм. — Нетравматические: спонтанное — даже самое тщательное исследование не позволяет выяснить причину, разрыв мешоточной аневризмы, атеросклероз сосудов, разрыв артериовенозной мальфиормации, васкулиты, гипертония. 
— некоторые заболевания крови; — инфекционные патологии; — дефицит витамина С; — прорастание опухолей головного и спинного мозга; — системные заболевания соединительной ткани.
Патологии, состояния и вредные привычки , увеличивающие процент риска:
— курение; — артериальная гипертензия; — хронический алкоголизм; — наркотическая зависимость; — длительный бесконтрольные прем нестероидных противовоспалительных препаратов; — наличие патологии у близких родственников; — анемия, сниженная масса тела; — генетические заболевания; — возраст — 50-60 лет, у женщин субарахноидальное кровоизлияние диагностируется чаще, чем у мужчин.
В большинстве случаев для диагностики субарахноидального кровоизлияния проводят бесконтратсную КТ, если изменений нет, необходима люмбальная пункция.
Диагноз устанавливается на основании характерных для этой патологии симптомов. Причем чем быстрее это будет сделано, тем выше шанс на успешный исход лечения.
Неконтрастную КТ проводят в течении 6 часов после появления симптоматики. Можно сделать и МРТ — это также достаточно информативный способ диагностики.
Люмбальую пункцию не проводят при подозрении на повышение внутричерепного давления, так как можно спровоцировать еще более сильное кровотечение из разорванной аневризмы.
При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходимо как можно скорее сделать обычную мозговую ангиографию. Также патология может менять картину ЭКГ — подъем или депрессия сегмента ST.
Методы лечения
При субарахноидальном кровоизлиянии показана срочная госпитализация больного в нейрохирургическое отделение.
В основе первого этапа терапии лежит нормализация дыхательной и сердечно-сосудистой системы, восстановление биохимических процессов.
Консервативно остановить кровотечение невозможно, но своевременная помощь позволит снизить риск церебральной ишемии. С целью выключения аневризмы оперативное вмешательство необходимо провести в первые 3 суток.
Результаты
Без адекватного лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Поэтому больной должен быть как можно скорее передан в руки квалифицированных врачей.
В «Клинике Здоровье» на Курской работают специалисты с большим стажем. Кроме того, здесь имеется самое современное оборудование, которое необходимо для быстрой диагностики — аппараты КТ, МРТ, ЭКГ, УЗИ.
Это очень важно, поскольку при субарахноидальном кровоизлиянии дорога каждая минута.
Реабилитация и восстановление образа жизни
Восстановление после субарахноидального кровоизлияния занимает не менее полугода. Полноценная реабилитация невозможна без регулярного приема лекарственных препаратов, посещения невролога и контроля за состояние в динамике.
Стоимость диагностики и лечения
«Клиника Здоровье» на Курской выгодно отличается доступными ценами. Часто проводятся различные акции и скидки.
Субарахноидальное кровоизлияние — смертельно опасная патология. Если вы или ваши близкие входят в группу риска по тому заболеванию, нужно очень внимательно следить за состоянием здоровья. При первых же тревожных признаках необходимо вызывать скорую помощь. Только быстрые действия могут спасти жизнь и сохранить здоровье.
Субарахноидальное кровоизлияние
Читайте нас в
Субарахноидальное кровоизлияние развивается у 6-10 людей из 100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет.
Этиология
Около 75-80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы (первичное субарахноидальное кровоизлияние). Ещё в 15-20% случаев причина субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной.
Факторы риска и скрининг
К факторам риска относятся: артериальная гипертония (особенно опасны суточные колебания артериального давления), приём оральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, беременность и роды.
Скрининг рекомендуется проводить в семьях, в которых было по крайней мере два случая спонтанного кровоизлияния. Метод выбора — магнитно-резонансная-ангиография.
Классификация
Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher), учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии (КТ).
| Группа по Фишеру | Вид кровоизлияния на КТ |
| I | Крови не видно |
| II | Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм |
| III | Явный сгусток крови в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм |
| IV | Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние |
Для оценки степени тяжести состояния (от которой зависит прогноз и тактика лечения) используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH).
| Степень | Оценка по шкале Глазго | Грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез или гемиплегия) |
| Неразорвавшаяся аневризма | ||
| I | 15 | Отсутствует |
| II | 13-14 | Отсутствует |
| III | 13-14 | Присутствует |
| IV | 7-12 | Присутствует/отсутствует |
| V | 3-6 | Присутствует/отсутствует |
Симптомы
Субарахноидальное кровоизлияние начинается как апоплексия (мозговой удар). Головная боль развивается неожиданно у ранее здорового человека с ощущения «удара в голову». Причём, интенсивность боли значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента («худшая головная боль в жизни»). Иногда головная боль может быть и средней интенсивности.
Больной часто находится в крайне тяжёлом состоянии (необходима интенсивная терапия на дооперационном этапе лечения).
Вероятность связи головной боли с субарахноидальным кровоизлиянием выше, если боль резко увеличивается на высоте физической нагрузки или подъёме артериального давления.
При объективном исследовании обнаруживаются менингеальный синдром (в первые несколько часов после кровоизлияния ригидность затылочных мышц может отсутствовать), артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияние в глазное яблоко (синдром Терсона). За счёт сдавления прилежащих структур возможно поражение черепных нервов, выпадение полей зрения и пр.
Лабораторно-инструментальные исследования
В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.
Исследование ликвора проводят в целях дифференциального диагноза между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом (менингит), кроме того, маленькие кровоизлияния КТ может не зафиксировать.
Для того чтобы надёжно подтвердить или исключить ксантохромию (наиболее надёжный способ дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и травматическое подсачивание), спинномозговую пункцию нужно выполнять спустя 12 часов после внезапного возникновения головной боли (если нет подозрения на менингит).
При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному целесообразно провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга в течение ближайших суток.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят среди причин, приводящих к появлению крови в субарахноидальном пространстве:
- Прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочковую систему или субарахноидальное пространство (вторичное субарахноидальное кровоизлияние).
- Черепно-мозговая травма.
- Ятрогенные кровоизлияния (неудачно проведённая люмбальная пункция).
- Геморрагические синдромы, приём антикоагулянтов.
- Воспалительные процессы.
- Системные васкулиты.
- Опухоли головного мозга (особенно внутрижелудочковой локализации).
- Патология спинного мозга, приводящая к кровоизлиянию (опухоль, артериовенозная мальформация).
Лечение
Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным показана экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.
Проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать АД, если оно не выше 180/100), применяют противорвотные и анальгетики. Если у пациента отсутствует сознание, то все вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне ИВЛ.
Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначается нимодипин (нимотоп).
Из-за того, что при парентеральном введении нимодипин вызывает артериальную гипотонию, что в свою очередь может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его внутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).
Для решения вопроса об оперативном лечении проводят тотальную ангиографию сосудов головного мозга.
- Если состояние пациента позволяет (I-III степень по шкале WFNS), то проводят клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа после её разрыва.
- У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) осуществляют эндовазальное вмешательство. Данную методику также используют у пациентов с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
- При невозможности проведения срочной операции её проводят в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый «холодный период»). В некоторых случаях (например, гематома височной доли) необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клиппирования аневризмы).
Риск смертельного исхода при операции по поводу «типичной» аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии составляет приблизительно 5%, а риск тяжёлого неврологического дефицита — приблизительно 12%.
Прогноз
Результаты лечения и прогноз во многом зависит от тяжести перенесённого субарахноидального кровоизлияния. Общая смертность от субарахноидального кровоизлияния очень высокая и составляет около 45%. Среди пациентов, переживших первое субарахноидальное кровоизлияние, но которым была не сделана операция, 30-35% погибают в течение первых 3 месяцев от повторного кровоизлияния.
Причины ухудшения неврологического статуса после произошедшего субарахноидального кровоизлияния:
- Рецидив кровоизлияния. Пик приходится на первые 2 недели (10% пациентов).
- Спазм сосудов, приводящий к мозговой ишемии или инфаркту. Пик ухудшения расположен между 5-м и 14-м днём (25% пациентов).
- Сообщающаяся гидроцефалия — с 1-8 недели после кровоизлияния (15-20%) пациентов.
- Гипонатриемия.
Геморрагический инсульт
Самые распространенные варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации.
Реже причиной геморрагического инсульта бывают применение антикоагулянтов, геморрагические диатезы, травмы, разрыв микотической аневризмы, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга и идиопатическое субарахноидальное кровоизлияние.
Еще более редкие причины — фистула между сонной артерией и пещеристым синусом (каротидно-кавернозная фистула), введение сосудосуживающих препаратов, физическое напряжение, энцефалиты и кровоизлияние в гипофиз.
Внутримозговое кровоизлияние
Клиническая картина.
Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертонии обусловлены разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому такие кровоизлияния почти всегда поражают (в порядке убывания частоты) скорлупу, таламус, мост и мозжечок.
Кровоизлияния, обусловленные антикоагулянтной терапией, геморрагическими диатезами или травмами, часто локализуются и в других областях мозга (в том числе в лобных, височных и затылочных долях).
Амилоидная ангиопатия, по последним данным, является сравнительно частой причиной кровоизлияний у пожилых. В этих случаях в отличие от артериальной гипертонии кровоизлияния чаще бывают лобарными. Они могут рецидивировать и бывают множественными.
Любые внутримозговые кровоизлияния обычно развиваются остро, с непрерывным нарастанием симптоматики в течение нескольких минут или часов; в отличие от тромботических инсультов ступенчатое прогрессирование не характерно.
Кровоизлияние в скорлупу по клинической картине часто невозможно отличить от окклюзии средней мозговой артерии: для обоих состояний характерны контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия, афазия (при поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо нарушено сознание. Если кровоизлияние небольшое, то неврологический дефект может быть ограниченным, но при обширных инсультах возможны кома и вклинение.
Кровоизлияние в таламус вызывает контралатеральный гемипарез или гемиплегию и контралатеральную гемианестезию. Чувствительные расстройства могут быть более выражены, чем двигательные. Важные признаки — необычные глазодвигательные расстройства.
Часто отмечается ограничение взора вверх, иногда с форсированным отведением глаз вниз; нередко возникает косоглазие, при котором один глаз смотрит вверх и наружу, а второй — вниз и внутрь. Возможно содружественное отклонение глаз в сторону от очага поражения.
Как и при кровоизлиянии в скорлупу, при массивном кровоизлиянии в таламус возможны кома и вклинение.
Кровоизлияние в мост обычно характеризуется ранним развитием комы, точечными, но реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью. Реакции на холодовую пробу нарушены или отсутствуют. Более редкие ограниченные кровоизлияния в мост по клинической картине сходны с ишемическим инсультом моста.
Кровоизлияние в мозжечок при тщательном неврологическом обследовании можно диагностировать уже на ранней стадии. Характерны внезапное головокружение и рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией и астазией. Сознание вначале обычно не нарушено.
Нередко выявляются признаки сдавления ипсилатеральной части моста, например контралатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц, ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса. Без лечения сдавление ствола быстро приводит к коме и смерти.
Ранняя диагностика крайне важна, поскольку удаление гематомы может спасти жизнь.
Диагностика.
КТ — метод выбора при внутримозговых кровоизлияниях. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения. До широкого внедрения КТ применялась ангиография, при которой очаг кровоизлияния выглядит как аваскулярная зона.
Люмбальная пункция. При кровоизлияниях в мозжечок и мост кровь в СМЖ обнаруживается почти всегда. При небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус крови в СМЖ сначала может не быть, однако она почти всегда появляется в первые 48 ч.
Люмбальная пункция обычно безопасна, но при наличии объемного образования, особенно в случае мозжечкового кровоизлияния, всегда имеется риск вклинения. В этой ситуации люмбальная пункция показана лишь при невозможности выполнить КТ.
Лечение
Общие мероприятия при внутримозговом кровоизлиянии те же, что и при ишемическом инсульте, но АД при внутримозговом кровоизлиянии поддерживают в пределах нормы.
Противоотечная терапия.
Внутримозговое кровоизлияние может сопровождаться выраженным отеком мозга, поэтому при появлении заторможенности или признаков вклинения назначают осмотические средства; кортикостероиды при внутримозговом кровоизлиянии неэффективны, а осмотические средства оказывают лишь временное действие, и при их отмене возможен рикошетный эффект. Эти средства особенно важны перед хирургической декомпрессией мозга или в качестве последнего средства при вклинении.
Хирургическое лечение. Удаление гематомы, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доли), может спасти жизнь. Операция показана, если состояние не улучшается и появляются признаки вклинения. В иных случаях преимущества экстренной операции перед консервативным лечением не доказаны.
Противосудорожные средства назначают при признаках эпилептической активности.
Лечение геморрагических нарушений. При кровоизлияниях, обусловленных геморрагическими диатезами или применением антикоагулянтов, необходима соответствующая коррекция (например, введение тромбоцитарной массы при тромбоцитопении, свежезамороженной плазмы и витамина K — при использовании непрямых антикоагулянтов, протамина — при передозировке гепарина).
Последствия субарахноидального кровоизлияния в головном мозге
Субарахноидальным называется кровоизлияние в подпаутинное пространство головного мозга, находящееся между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.
Это состояние угрожает жизни человека и нуждается в неотложной медицинской помощи.
Причины субарахноидального кровоизлияния
В большинстве случаев такое состояние обусловлено нетравматическими факторами:
- разрывом аневризмы;
- разрывом сосуда в головном мозге на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза и других сосудистых заболеваний.
Субарахноидальное кровоизлияние в мозг может быть обусловлено и травматическими факторами:
- черепно-мозговая травма;
- ушиб головного мозга;
- перелом костей черепа.
Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния
Это состояние развивается стремительно на фоне нормального самочувствия человека и проявляется:
- резкой острой головной болью, усиливающейся при малейшей физической активности;
- тошнотой, рвотой;
- судорогами;
- психоэмоциональными нарушениями (страхом, возбуждением, сонливостью);
- повышением температуры тела (до фебрильного и субфебрильного уровня);
- расстройствами сознания (от оглушения до обморока, комы);
- симптомами поражения глазодвигательного нерва (парезом взора, опущением века), кровоизлиянием в глазное яблоко.
В половине случаев такое состояние приводит к летальному исходу. Основные осложнения и последствия субарахноидального кровоизлияния:
- спазм сосудов головного мозга, обусловленный ишемией;
- повторение эпизода при аневризме (может возникать в раннем периоде или через несколько недель после первого эпизода);
- гидроцефалия (на начальных этапах или в позднем периоде);
- патологии, обусловленные субарахноидальным кровоизлиянием в головном мозге (инфаркт миокарда, отек легкого, кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
Среди отдаленных последствий субарахноидального кровоизлияния в мозг: расстройства памяти, внимания, психоэмоциональные нарушения (депрессия, бессонница, возбуждение). Также стандартной жалобой больных, перенесших такое состояние, является головная боль. Несколько реже развивается гормональное нарушение в системе гипоталамуса и гипофиза.
Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния в мозг
Врач уточняет анамнез пострадавшего, проводит наружный осмотр. Диагноз устанавливается на основании данных КТ, позволяющей определить распространенность процесса, наличие отека, оценить состояние ликворной системы. При отрицательных результатах проводится люмбальная пункция.
МРТ является чувствительным инструментом для диагностики патологии спустя несколько суток. Для определения источника кровотечения в головном мозге используют ангиографию сосудов.
Терапия субарахноидального кровоизлияния проходит в неврологическом стационаре и зависит от тяжести состояния больного. Она направлена на решение таких задач:
- стабилизация состояния пациента;
- профилактика повторного эпизода;
- нормализация гомеостаза;
- лечение и профилактика ишемии, сосудистого спазма;
- терапия болезни, вызвавшей кровоизлияние.
Аневризму клиппируют или проводят эндоваскулярную окклюзию. Вазоспазм и ишемию лечат медикаментозно. При локальном спазме сосуда непосредственно в него вводят сосудорасширяющий препарат или проводят баллонную ангиопластику.
В 50% случаев субарахноидальное кровоизлияние приводит к смерти. У большинства развиваются существенные нарушения функциональной активности мозга.
Получить помощь при этой патологии можно в Отделении нейрохирургии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. Клиника располагает современным диагностическим оборудованием и передовым оснащением для проведения сложнейших операций.
Классификация — Геморрагический инсульт — Справочник нозологий — Перечень нозологий
ГИ (нетравматическое/спонтанное внутричерепное кровоизлияние), в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на следующие виды:
- внутримозговое/паренхиматозное кровоизлияние;
- подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное, эпидуральное, субдуральное);
- вентрикулярное/внутрижелудочковое кровоизлияние;
- смешанное кровоизлияние (паренхиматозно – субарахноидальное, паренхиматозно – вентрикулярное, субарахноидально – паренхиматозно – вентрикулярное и др. ).
При внутримозговом/паренхиматозном кровоизлиянии локализации излившейся крови наблюдается непосредственно в толще вещества мозга.
Подоболочечное кровоизлияние характеризуется скоплением крови в эпидуральном (между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой), субдуральном (между твердой мозговой и паутинной оболочками) и субарахноидальном (между паутинной и мягкой мозговой оболочками) пространствах.
Следует отметить, что эпидуральное и субдуральное кровоизлияние чаще происходит при травме, хотя нетравматические субдаральные и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы) также встречаются.
кровоизлияние характеризуется попаданием крови в желудочки мозга либо при кровотечении в этой области, либо при прорыве нарастающего внутримозгового кровоизлияния. кровоизлияние характеризуется скоплением крови в пределах нескольких анатомических структур.
Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора. Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.
По глубине расположения и отношению к внутренней капсуле ВМК принято подразделять на:
- латеральные/путаменальные ВМК, которые располагаются кнаружи от внутренней капсулы, в подкорковых ядрах и в зависимости от объема, распространяются на скорлупу, бледный шар или ограду;
- медиальные/таламические ВМК, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы, в области зрительного бугра и подбугорья, могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему, часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;
- смешанные ВМК, расположенные в пределах нескольких анатомических структур.
По локализации поражения ВМК классифицируют на:
- глубинные кровоизлияния, поражающие глубинные отделы мозга, внутреннюю капсулу, подкорковые ядра;
- субкортикальные/лобарные кровоизлияния, расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры, ограниченные пределами одной доли мозга; часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены ЦАА;
- обширные кровоизлияния, вовлекающие две и более доли мозга.
По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:
- малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см);
- средняя (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3–4,5 см);
- большая (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см).
Таблица 1. Классификация внутричерепных кровоизлияний
Классификация внутричерепных кровоизлияний Патофизиологические изменения| Первичное паренхиматозное гипертоническое кровоизлияние | Связано с артериальной гипертонией. Разрыв мелких артериол в связи с дегенеративными изменениями, вследствие неконтролируемой артериальной гипертензии. |
| Церебральная амилоидная ангиопатия | Разрыв артерий мелкого и среднего размера в области отложений β — амилоида. Характерно развитие лобарных кровоизлияний у пациентов старше 70 лет. |
| Вторичные паренхиматозные кровоизлияния | |
| Геморрагический инфаркт | Геморрагическая трансформация инфаркта мозга. |
| Кровоизлияния на фоне приёма антикоагулянтов. Коагулопатии | Патофизиология сходна с первичным паренхиматозным кровоизлиянием. Часто поражает пациентов с васкулопатиями на фоне хронической артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии, которые могут увеличивать риск состояний с явными или субклиническими проявлениями. |
| Злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, амфетамин, экстази, PCP — фенилциклидин, «ангельская пыль», препараты, уменьшающие отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей и препараты, снижающие аппетит). | Возможно развитие на фоне сосудистой аномалии. |
| Инфекционный эндокардит | Формирование микотических аневризм в дистальных отделах церебральных артерий, вследствие септического поражения. |
| Васкулит | Разрыв стенок мелких и средних артерий, поражённых воспалительным или дегенеративным процессом. |
| Синдром Моя-моя | Стенозирующее поражение крупных сосудов. |
| Тромбоз церебральных венозных синусов | Последствия геморрагической трансформации венозного инфаркта. |
| Опухоль головного мозга | Последствия некроза и кровоизлияния в ткань опухоли с богатым кровоснабжением. |
| Черепно-мозговая травма | Кровоизлияние вследствие травматического повреждения головного мозга. |
| Аневризма сосудов головного мозга | Разрыв мешотчатого расширения сосуда среднего диаметра. Обычно сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием (САК). |
| Артериовенозная мальформация | Разрыв аномальных мелких сосудов, соединяющих артерии и вены. |
| Венозная ангиома | Разрыв аномальных расширенных венул. |
| Кавернозная ангиома | Разрыв капилляроподобных сосудов, окружённых соединительной тканью. |
| Субарахноидальное кровоизлияние: аневризмы, артериовенозные мальформации, неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние, мальформация в области твёрдой мозговой оболочки, травма, диссекция сосудов. | Патофизиологические механизмы сходны с вышеописанными, но кровь распространяется в субарахноидальном пространстве. Перимезэнцефалическое неаневризматическое кровоизлияние — доброкачественный вариант с неизвестной, возможно, связанной с патологией вен причиной, с центром кровоизлияния, расположенным преимущественно в перипонтинной цистерне. |
| Субдуральное кровоизлияние | Разрыв мостовых вен |
| Эпидуральное кровоизлияние | Артериальное эпидуральное кровоизлияние развивается вследствие изъязвления ветвей менингеальных артерий, в то время как венозное — следствие кровотечения из синусов головного мозга. |
Таблица 2. Шкала оценки вероятности вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния на основании клинических признаков (шкала SICH) (J. E. Delgado Almandoz, P. W. Schaefer, 2010)
Показатель Баллы| Оценка вероятности по неконтрастной КТa | |
| Высокая | 2 |
| Умеренная | 1 |
| Низкая | |
| Возрастная группа | |
| 18–45 лет | 2 |
| 46–70 лет | 1 |
| ≥71 года | |
| Пол | |
| Женский | 1 |
| Мужской | |
| Никогда ранее у пациента не было ни гипертонии, ни нарушений свёртываемости кровиb | |
| Да | 1 |
| Нет |
- Примечание: общий балл по шкале SICH рассчитывается при помощи суммирования оценок у каждого пациента.
- а Высокая вероятность: по данным неконтрастной КТ выявлен один из следующих признаков: 1) увеличенные сосуды или кальцинаты в пределах краёв ВМК или 2) пониженная рентгеновская плотность в области дурального синуса или корковых вен при интактности венозного дренажа в области ВМК.
- Низкая вероятность: по данным исследования ВМК располагается в области подкорковых узлов, таламусе или стволе головного мозга.
- Умеренная вероятность: результаты исследования не соответствуют критериям ВМК с высокой и низкой вероятностью вторичных причин.
- b Нарушения свёртываемости крови — данные лабораторных анализов на момент поступления МНО>3, АЧТВ>80 секунд, количество тромбоцитов 2 баллов вероятность вторичной (сосудистой) природы внутримозгового кровоизлияния повышается.
Факторы риска внутримозгового кровоизлияния
Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ВМК.
Модифицируемые факторы риска:
- артериальная гипертензия;
- курение в настоящее время;
- злоупотребление алкоголем;
- сниженный уровень липопротеидов низкой плоскости, низкий уровень триглицеридов;
- приём антикоагулянтов;
- приём антиагрегантов;
- наркотики с симпатомиметическим действием (кокаин, героин, амфетамин, фенилпропаноламин и эфедрин).
Немодифицируемые факторы риска:
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- принадлежность к монголоидной расе;
- церебральная амилоидная ангиопатия;
- церебральные микрокровоизлияния;
- хронические заболевания почек.
Инсульт: причины, признаки, диагностика, лечение
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт мозга – это внезапно возникшее нарушение кровоснабжения участка головного мозга, повлекшее за собой снижение его функций. ОНМК входит в число цереброваскулярных заболеваний и в совокупности с прочими занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли [4].
Что такое инсульт
Суть инсульта – прекращение кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше участок поражения, тем тяжелее инсульт. Некроз участка вещества головного мозга называют инфарктом [3].
Имеется высокий риск смерти в первые несколько часов, а затем в период до 28 суток после сосудистой катастрофы.
Ежегодная смертность от инсульта в РФ составляет 374 случая на 100000 [10]. В 2018 г. в остром периоде инсульта умерли 35% пациентов, к концу первого года этот показатель увеличивается на 15%, а в целом, в первые 5 лет летальность инсультов составляет 44% [11].
Смертность от инсультов составила 92,9 на 100000 населения, а больничная летальность – 19,1% [5].
Наиболее вероятна длительная инвалидизация пациентов, перенесших ОНМК. Распространенность первичной инвалидности при инсульте в 2018 году составила 3,2 на 10 тыс. населения [2].
Из них 31% нуждаются в постоянном уходе, 20% имеют выраженные ограничения мобильности и только 8% — возвращаются к труду [3].
Распространенность повторных инсультов составляла в 2014 году 0,79%, из них на ишемические инсульты приходится 87,5% [9].
Причины инсульта
В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты. Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови.
Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК).
Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4]. Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10].
Предрасполагающие факторы:
- мужчины от 45 до 59 лет;
- возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
- артериальная гипертензия;
- мерцательная аритмия;
- атеросклероз церебральных сосудов;
- коагулопатии, тромбофилии, анемии;
- артерио-венозные мальформации;
- остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
- опухоли головного мозга;
- дислипопротеинемия;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- перемежающаяся хромота;
- механические протезы клапанов сердца и сосудов;
- ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
- прочие кардиологические заболевания;
- курение, алкоголизм;
- случаи инсульта в семье;
- малоподвижный образ жизни;
- стресс [1, 3].
Признаки начинающегося инсульта
Начало геморрагического инсульта характеризуется следующими симптомами:
- резкая головная боль;
- повышение АД;
- рвота;
- головокружение;
- потеря сознания;
- слабость в конечностях;
- нарушения зрения;
- судороги [1].
Начало ишемического инсульта – постепенное, в течение часа появляются некоторые из нижеописанных симптомов:
- асимметрия лица, онемение;
- затрудненная речь – бессвязная, нарушено понимание;
- двоение в глазах, нарушения зрения;
- головная боль;
- онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
- головокружения, нарушение равновесия, пошатывание, заплетающаяся походка;
- помрачение сознания с дезориентацией, впоследствии может быть потеря сознания [3].
При появлении одного или более из этих признаков необходимо:
- Усадить пациента, обеспечив доступ свежего воздуха.
- Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
- Если пациент в сознании, может жевать и глотать, дать ему принять одну таблетку аспирина.
Пациент подлежит госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение, где и будет осуществляться лечение инсульта. Чем быстрее пациент окажется в стационаре, тем более эффективна терапия.
Симптомы инсульта
Инсульт приводит к различным повреждениям головного мозга, зависящим от локализации поражения и патанатомического типа нарушения мозгового кровообращения:
- нарушения движений в конечностях: от ограничений (парезов) до полного паралича. При локализации очага справа страдают левые конечности, при левостороннем поражении формируется правый гемипарез, в ряде случаев могут прекратиться движения во всех конечностях (тетрапарез или двойной гемипарез);
- нарушения чувствительности с одной или обеих сторон;
- нарушения речи (дизартрии – плохая артикуляция; афазии – невозможность произносить и понимать слова, писать и читать);
- атаксии (нарушения координации движений, «промахивания», шаткость, нарушения равновесия, тремор);
- нарушения зрения: от слепоты до двоения в глазах и пареза взора;
- нарушения слуха и головокружение;
- нарушение психических функций (сознание, мышление, внимание, память, воля, поведение);
- парез мягкого неба и глотки, нарушения глотания;
- нарушения мочеиспускания и дефекации;
- угнетение дыхания и сосудистого тонуса;
- повышение внутричерепного давления;
- пациенты жалуются на головные боли, рвоту, икоту, зевание, боли в плече;
- сознание постепенно угнетается до комы [1, 3].
Причинами смерти могут быть отек мозга, пневмония, сердечная недостаточность, повторный инсульт. В тяжелых случаях может развиться «синдром запертого человека»: пациент находится в сознании, но не может двигаться, глотать и говорить [3].
Последствия инсульта
Выделяют транзиторную ишемическую атаку (менее суток), малый инсульт (от 1 суток до 3 недель) и инсульт со стойкими остаточными явлениями.
Последствия инсульта выражаются преимущественно в двигательных и чувствительных нарушениях, формировании мышечных контрактур (выраженное постоянное ограничение движений в суставах), нарушениях речи и глотания.
Также могут оставаться общие симптомы, включающие помрачение сознания, нарушения мышления, воли, эмоциональной регуляции. Могут развиться осложнения: от эпилепсии до пролежней, энцефалопатии и тревожно-депрессивного синдрома [1, 3].
Диагностика инсультов
Прежде всего, необходимо провести подробное неврологическое обследование. Также назначают инструментальные диагностические исследования и лабораторные анализы.
При инсульте в первые часы выполняют МРТ или КТ головного мозга, при необходимости – КТ- или МР-ангиографию, цветное допплеровское картирование кровотока, ЭКГ или холтеровское мониторирование, эхокардиографию по показаниям, мониторинг АД, сатурации, оценку риска развития пролежней, оценку функции глотания [1, 3, 6].
Анализы при инсульте
Для подготовки к нейрохирургическому вмешательству дополнительно выполняют анализ крови на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора.
Лечение инсульта
Лечение инсульта регламентируется соответствующими клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. В первые часы осуществляют тромболитическую терапию и в дальнейшем – профилактику тромбообразования.
При геморрагическом инсульте может быть выполнена нейрохирургическая операция. Нормализуют артериальное давление, водно-электролитный баланс, уровень глюкозы в периферической крови и моче, поддерживают основные жизненные функции организма и выполняют профилактику осложнений.
Лекарственная терапия также направлена на улучшение пострадавших функций нервной системы [1, 3, 6].
Реабилитация при инсульте
Инсульт – заболевание, при котором огромнейшее значение имеют реабилитация и уход. Восстановление при инсульте начинают еще в реанимации, с момента стабилизации жизненно важных функций.
С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач-реабилитолог, физический терапевт или инструктор ЛФК, логопед, медсестра по массажу, врач-физиотерапевт и медсестра по физиотерапии, психолог, эрготерапевт, постовая и реабилитационная медсестры.
Проводится диагностика по специальным шкалам, отражающим степень нарушения функций и ограничений активности пациента, влияние факторов внешней среды на реабилитационный потенциал.
Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации.
На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.
Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях.
Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом.
Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.
В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].
Профилактика инсультов
Наследственная предрасположенность к инсульту, наличие кардиологических заболеваний, патологии сосудов и состава крови, возраст старше 40 лет, ожирения и сахарного диабета требуют проведения ряда профилактических мероприятий:
- Поддержание нормальных показателей артериального давления, прием гипотензивных препаратов по назначению врача, контроль АД.
- Поддержание уровня нормальной физической активности, занятия физкультурой, пешие прогулки по 30-40 минут в день (например, прогулки с собакой).
- Проведение профилактических обследований, включающих стандартный набор лабораторных показателей. При профилактическом осмотре дополнительно требуются следующие анализы: генодиагностика синдрома ЦАДАСИЛ (CADASIL) методом ПЦР, плазменные факторы системы свертывания крови, антитела к протромбину классов IgG и IgM, чтобы определить риск тромбоза, определение полиморфизмов, ассоциированных с риском артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушениям липидного обмена, чтобы выявить предрасположенность к заболеваниям, повышающим риск инсульта, фактор Виллебранда (гликопротеин, обеспечивающий образование тромбов), предлагаются комплексные лабораторные исследования доклинической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний («ЭЛИ-АНКОР-Тест-12», «Кардиориск»).
- Избегание хронических и острых стрессов, соблюдение психогигиены.
- Нормализация веса (ИМТ
Загрузка...
