Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

  • Раскрытие шейки матки в активный период родов
  • Активный период — это часть интранатального периода от окончания прелиминарного периода до рождения последа.
  • Применительно к рассматриваемому вопросу он включает в себя две составные части: стадию раскрытия и стадию максимального раскрытия.

Стадия раскрытия — часть активного периода родов от его начала до полного раскрытия шейки матки.

Как правило, роды начинаются при дилатации шейки матки на 2 см, а величина полного раскрытия весьма варьирует. При недоношенной беременности она может быть 4-6 см, при доношенной — 9-10 см.

Стадия максимального раскрытия — часть активного периода родов от полного раскрытия шейки матки до окончания родов.

Стадия раскрытия и стадия максимального раскрытия в свою очередь состоят из фаз ускорений, замедлений и плато, или остановок раскрытия. Фазы ускорения соответствуют тем этапам родов, когда раскрытие шейки матки осуществляется с возрастающей скоростью, фазы замедления отражают эпизоды снижения скорости раскрытия, а плато — остановки динамики процесса.

Варианты раскрытия шейки матки являются и следствием, и причиной аномалий родового процесса. При этом патология родов может возникнуть или проявиться в любой из стадий.

  1. По клиническому течению стадия раскрытия имеет три варианта: физиологическая, тревожная и патологическая.
  2. Физиологическое течение родов (V-тип)
  3. Физиологическое течение стадии раскрытия означает, что дилатация шейки матки осуществляется в соответствии с нашими представлениями о нормальном биомеханизме и клиническом течении родов.

При физиологическом типе раскрытие шейки матки происходит с возрастающей скоростью. Это согласуется с хорошо известным в практическом акушерстве фактом увеличения эффективности схваток по мере прогрессирования родов. Такой процесс дилатации графически отображается экспонентой, пересекающей ось ординат в точке, соответствующей 2 см диаметра маточного зева (рис. 5).

Стадия раскрытия обычно завершается в пределах 5-6 ч. Дилатация шейки матки на 4 см достигается через 3 ч от начала активного периода, на 6 см — через 4 ч, на 8 см — через 5 ч, на 10 см — через 5,5 ч. Таким образом, скорость дилатации неравномерна: вначале она минимальная, в конце — максимальная.

Так, в интервале раскрытия 2-3 см она составляет 0,4 см/ч, 5-6 см — 2,5 см/ч, более 9 см — 10 см/ч.

Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

При физиологическом течении родов раскрытие шейки матки происходит без остановок и в ускоряющемся темпе. Поэтому вся стадия раскрытия состоит из одной фазы — фазы ускорения. По такому варианту протекает большинство родов у повторнородящих. У первородящих он встречается значительно реже, преимущественно в тех случаях, которые клиницисты относят к быстрым, а иногда стремительным родам.

Тревожное течение родов (S-тип)

При тревожном течении родов возникает преходящее нарушение основного физиологического условия нормальных родов — непрерывного возрастания скорости раскрытия шейки матки (рис. 6).

Остановка в раскрытии шейки матки обычно происходит через 3,5-4 ч от начала стадии раскрытия в среднем при величине маточного зева 5-6 см и продолжается до 2 ч. Если процесс раскрытия останавливается более чем на 2 ч, то существенно увеличивается частота неблагоприятных исходов для плода.

Поэтому такие случаи будут относиться к патологическим. На партограммах остановка в раскрытии шейки матки отображается как плато.

Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

До и после остановки дилатации диаметр маточного зева увеличивается в ускоряющемся темпе, т. е. так же, как и при физиологическом типе.

Непосредственно перед остановкой наблюдается снижение темпа раскрытия (фаза замедления).

Поэтому стадия раскрытия при тревожном варианте течения родов состоит из двух фаз ускорения (до и после остановки), одной фазы замедления (переход фазы ускорения в остановку) и одного плато (остановки).

Продолжительность стадии раскрытия при тревожном варианте течения родов обычно составляет 9-10 ч. Средняя скорость раскрытия в I периоде родов 0,8-1 см/ч. Данный тип раскрытия чаще встречается при первых родах, нежели при повторных.

Во время плато сократительная деятельность матки не прекращается и даже не ослабевает, нередко может отмечаться ее активация.

Поэтому прекращение динамики родов клинически, как правило, не заметно, а если и отмечается,то расценивается как проявление дискоординации маточных сокращений, хорошо корригируемое терапевтическими средствами, в частности введением спазмолитиков.

Однако чаще всего эти остановки завершаются переходом во вторую фазу ускорения без медикаментозного вмешательства.

В то же время возникающие остановки не являются «безобидными» для плода. При этом всегда происходит нарушение маточной гемодинамики. Перераспределение потоков крови в маточных стенках, в т. ч.

в подплацентарном ложе,является фоном для развития дистресса у плода с низкой реактивностью или его усугубления, если он возник ранее.

Поэтому наличие даже кратковременных остановок в дилатации является тревожным симптомом в отношении благоприятного завершения родов.

Патологическое течение родов (U-тип)

Патологический тип раскрытия шейки матки сопровождается затяжным течением родов и рождением плода с низкой оценкой по шкале Апгар.

От предыдущих типов отличается наличием остановки в динамике раскрытия шейки матки, продолжающейся более 2 ч, или нескольких остановок (рис. 7, 8).

При их количестве более 4 графики раскрытия шейки матки имеют вид слегка волнистой линии с незначительным наклоном к горизонтальной оси. Остановки встречаются при любой величине дилатации маточного зева.

В промежутках между остановками раскрытие шейки матки также происходит в ускоряющемся темпе, но более низком, чем при физиологическом варианте.

Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

Клинически патологический тип раскрытия шейки матки чаще всего расценивается как слабость или дискоординация родовой деятельности, плохо поддающиеся коррекции.

Продолжительность стадии раскрытия в среднем составляет 11-15 ч, но может быть и значительно больше. Средняя скорость раскрытия в I периоде родов — менее 0,7 см/ч.

Патологический тип раскрытия чаще встречается у первородящих по сравнению с повторнородящими.

Неравномерность распределения типов раскрытия среди перво- и повторнородящих приводит к различиям в расчетах средней продолжительности родов у данных контингентов.

Невысокая распространенность физиологического типа и относительно частое течение родов по тревожному и патологическому варианту у первородящих существенно увеличивает у них среднюю расчетную продолжительность родов.

Однако в пределах одного типа длительность стадии раскрытия не зависит от паритета и обусловлена одними и теми же законами.

Стадия максимального раскрытия

С достижением шейкой матки максимального раскрытия роды не заканчиваются, а плод не рождается. Он еще продолжает оставаться в родовом канале.

Через полностью раскрытую шейку матки еще надо пройти той части головки, которая находится каудальнее пояса соприкосновения, а также шейной складке, плечикам, туловищу, конечностям, т. е.

после первичного раскрытия на максимальную величину наружному маточному зеву предстоит пропустить через себя различные сегменты плода и, соответственно, менять свои размеры.

На последних этапах дилатации раскрытие шейки матки осуществляется с участием расклинивающего действия предлежащей части.

Поэтому после максимального раскрытия при прохождении через шеечный канал наибольшего размера предлежащей части плода наружный маточный зев под влиянием собственных эластических свойств сужается до размера следующего сегмента плода, а после его полного рождения — до того размера, на который в действительности произошло раскрытие шейки без элементов растяжения. Поэтому после достижения маточным зевом максимума дилатации происходит инверсия раскрытия. На диаграмме это отображается изменением направления линии графика. В зависимости от скорости прохождения плода смена увеличения раскрытия шейки на сокращение диаметра маточного зева может быть и кратковременной, и продолжительной. Поэтому стадия максимального раскрытия подразделяется на две фазы: максимума и инверсии раскрытия.

Фаза максимума

Фаза максимума протекает быстро и на графиках раскрытия отображается остроконечной вершиной. Однако и в этой фазе встречаются остановки, в т. ч. до 3 ч и более (рис. 9).

При этом диаметр наружного маточного зева стабилизируется на максимальном значении, а предлежащая часть сохраняет ранее занятое положение.

Такие остановки встречаются при всех типах раскрытия, но чаще наблюдаются при патологических вариантах дилатации шейки матки и особенно часто — в сочетании с задним видом затылочного предлежания плода.

Они могут быть следствием как клинического преходящего несоответствия размеров предлежащий части плода и родовых путей, так и нарушений в сократительной функции матки, т. е. проявлением неэффективности родовой деятельности. Так же как и при плато, возникающих в фазу раскрытия, физические параметры сократительной активности матки обычно не ослабевают.

Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

При тазовых предлежаниях плода фаза максимума имеетсвои особенности. Она всегда отображается в виде плато, и оно соответствует времени рождения через наружный маточный зев всего плода.

Фаза инверсии раскрытия

Фаза инверсии раскрытия отражает изменения величины маточного зева при прохождении через него сегментов предлежащей части и туловища плода, располагавшихся каудальнее «экватора» предлежащей части.

Если ею является головка, то последующими сегментами будут шея, плечики, живот, конечности.

Если предлежащей частью является тазовый конец, то фаза инверсии становится очень короткой и будет отражать рождение только затылочно-теменной части головки.

Во время этой фазы регистрируемая дилатация уменьшается или увеличивается в соответствии с размерами части плода, находившейся в канале шейки матки (шея, плечики, грудная клетка вместе с ручками, живот и тазовый конец плода). Наличие этой фазы означает, что плод родился, и все проблемы с несоответствием его размеров и таза матери, а также с аномалиями родовой деятельности разрешились.

Изменение других размеров шейки матки во время беременности и родов

Увеличение диаметра маточного зева в родах является наиболее заметным, но не единственно изменяемым метрическим параметром шейки матки. Параллельно раскрытию происходит и изменение ее длины.

Существует устоявшееся мнение, что в процессе родов шейка матки должна втянуться в нижний маточный сегмент и исчезнуть как анатомическое образование. Нюансы этого процесса касаются, главным образом, последовательности раскрытия и сглаживания.

Традиционно считается, что при первых родах сглаживание предшествует раскрытию, а при повторных они могут происходить одновременно.

Представление об укорочении шейки матки накануне и во время прерывания беременности вошло в наше сознание как факт, хотя его обоснование никогда и нигде не приводилось. Оно является элементом теорий биомеханизма родов: контракции-ретракции-дистракции и тройного нисходящего градиента.

Однако основоположники самих теорий в отношении реальности сглаживания шейки матки высказывали сомнения. В частности, Э. Бумм еще в 1913 г. писал: «Укорочение влагалищной части обусловлено тем, что… опускающаяся головка производит давление на нижний отрезок матки, выпячивая его и отдавливая его книзу вместе с передним сводом». Укорочение пальпируемой части шейки матки Э.

Бумм связывал не с втягиванием ее в нижний маточный сегмент, а с распластыванием на продвигающейся предлежащей части. Аналогичное объяснение сглаживания можно найти в руководстве М. С. Малиновского «Оперативное акушерство»: «Сглаживание — явление кажущееся; оно симулируется тем, что… головка выпячивает книзу нижнюю часть матки…

» Эти цитаты свидетельствуют о двойственном отношении классиков акушерской науки к пропагандируемым ими же взглядам на биомеханизм родов.

Читайте также:  Анатомия бактериальной клетки. Поверхностные структуры бактерии. Капсула бактерий. Организация капсул. Окраска капсул бактерий.

На протяжении беременности расстояние от наружного зева до нижнего полюса плодного яйца неуклонно уменьшается с 60 мм в б недель гестации до 30 мм в 38 недель. Но длина шейки матки, а также ее поперечный и переднезадний размеры в течение этого времени увеличиваются на 3-6 мм и накануне родов составляют 27-35; 38-42; 25-29 мм соответственно, а объем — 21-25 см3 (у небеременных 13-14 см3).

Во время родов толщина стенки цервикального канала не зависит от величины раскрытия и варьирует в пределах 7-11 мм по краю родовой опухоли и 6-8 мм в более проксимальных отделах, что в целом сопоставимо с аналогичными размерами при доношенной беременности и зрелой шейке матки, когда эта величина равняется 0,5-1,0 см.

В послеродовом периоде длина шейки матки составляет 66-78 мм, ширина — 82-92 мм, переднезадний размер — 57-71 мм, объем — 152-186 см3. За время родов происходит увеличение линейных размеров шейки матки приблизительно в 2 раза, а объема — в 7-8 раз, т. е. на протяжении родов возрастает и длина, и объем шейки матки.

Укорочение и сглаживание шейки матки, выявляемые при вагинальных исследованиях, отражают особенности взаимодействия предлежащей части и родового канала. Проксимальная часть шейки матки натягивается на головку, а ее дистальная часть становится, соответственно, короче, что и определяется пальпаторно.

Шейка матки, полностью натянутая на предлежащую часть плода, совсем не имеет свободного свисающего участка, что обозначается термином «сглаживание». Но накануне и в процессе рождения плода она не укорачивается и «не исчезает», а также присутствует на всех этапах прерывания беременности, в т. ч. при максимальном раскрытии.

За время родов она удлиняется, увеличивается в объеме пропорционально дилатации.

Таким образом, раскрытие шейки матки и изменение ее размеров в целом происходит по сложным биологическим законам, которые пока изучены недостаточно глубоко.

В практической деятельности, в первую очередь, необходимо ориентироваться на динамику процесса, в соответствии с которой распознается тот или иной тип раскрытия шейки матки: физиологический, тревожный или патологический, и в зависимости от выявленного варианта предпринимать корригирующие действия.

  • =================
    Вы читаете тему:
  • Раскрытие шейки матки в различные гестационные периоды.

1. Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него.
2. Раскрытие шейки матки в активный период родов, варианты и фазы.

Клиническое течение родов

Клиническое течение родов

Во время родов наблюдаются изменения функции почти всех органов роженицы и особенно матки.

Наиболее выраженные изменения у рожениц наблюдаются в гемодинамике, дыхании и обмене веществ. В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Эта нагрузка компенсируется учащением пульса, особенно в период изгнания (90-100 в минуту). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых рожениц не изменяется.

В период изгнания отмечается колебание его цифр в физиологических пределах ( + 5 – 15 мм рт.ст.). Во время потуг оно повышается, а в паузах возвращается к исходному уровню. Колебания артериального давления в указанных пределах не отражаются на кровообращении в межворсинчатом пространстве.

Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается, и сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия.

У здоровых женщин компенсация в системе кровообращения наступает быстро после родов.

Во время родов повышается и усиливается обмен веществ, в частности газообмен, особенно во втором периоде родов.При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии легких, выравнивающееся в паузах.

В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается (на 6-8 дыханий в минуту) и становится глубже. Во время потуг несколько снижается (на 2-3 %) степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают.

При нормальном течении родов потребность матери и плода в кислороде удовлетворяется полностью.

Функция почек и печени существенным изменениям во время родов не подвергается.

Вследствие интенсивной мышечной работы в процессе родов в организме матери накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности молочная кислота, и при исследовании крови определяется компенсированный метаболический ацидоз (BE -7,32±2,8 мэкв/л, рН 7,41±0,07). Во втором периоде ацидоз нарастает (BE -9,17±3,54 мэкв/л крови), но остается компенсированным (рН 7,38+0,09).

Течение родов в периоде раскрытия

Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов.

Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.

Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.

Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние.

У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно.

В течении первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см).

В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу).

Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторнородящей – 4 – 6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода.

С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала.

Движение туловища плода сообщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном.

К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев (10 см) выше лонной дуги.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч – у повторнородящих.

Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно – 1 – 1,5 см/ч.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Раскрытие маточного зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3-4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100-200 мл.

Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева. В редких случаях плодные оболочки не разрываются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается в «сорочке»). После полного открытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод возникают потуги, наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания

После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки.

Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод.

«Задние воды» оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягодицами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколько минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4-3 и даже 2 мин.

На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей.

Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки.

К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног.

Читайте также:  Коаксил - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 12,5 мг) лекарства для лечения депрессии у взрослых, детей и при беременности. последствия приема

Этим она добивается усиления потуг.

Лицо роженицы во время потуг» краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.

Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца.

В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих – 2 см/ч. С момента приближения головки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними.

Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается.

Происходит врезывание головки. Врезывание головки указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание (рис. 5.18, а).

С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки (рис. 5.18, б).

При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела (рис. 5.18, в). Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь.

При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловиша плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое – к крестцу.

Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери (рис. 5.18, г), при второй – к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (плечико, обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением (рис. 5.18, д), над промежностью выкатывается заднее плечико – плечико, обращенное к промежности (рис. 5.

18, е), затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.

Рис. 5.18. Период изгнания при нормальных родах.

а – врезывание головки; б – прорезывание головки; в – рождение головки (обра-щена личиком кзади); г – наружный поворот головки личиком к правому бедру матери; д – рождение переднего плечика; е – рождение заднего плечика.

Течение родов в последовом периоде

После рождения плода наступает третий, последовый, период родов. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка (рис. 5.19). Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами. Кровотечение из родовых путей обычно незначительно.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки.

При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.

Тело матки в отличие от нижнего ее отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед.

Одновременно из родовых путей выделяется до 300-500 мл крови (0,5 % массы тела) – результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану).

После рождения последа матка нахо-дится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно ее обычно находится посередине между лоном и пупком.

Характеристика физиологических родов

Роды являются сложным физиологическом процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняется наружу.

Клиническое течение этого процесса характеризуется нарастанием частоты, мощности и продолжительности маточных сокращений, прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу.

Некоторые доктора считают, что верен следующий критерий: если внутренний зев еще прощупывается, то роды еще не наступили, схватки, если они даже достаточно сильно ощущаются, должны относиться к схваткам при беременности. Начало сглаживания шейки матки (со стороны открывающегося внутреннего зева) есть первый признак начала родов.

Началом родов принято считать регулярную родовую деятельность, когда схватки повторяются каждые 10-15 мин, т. е. с правильной периодичностью, и уже не прекращаясь, ведут к родам.

Весь цикл родов принято разделять на 3 периода:

  1. Период открытия.
  2. Период изгнания.
  3. Период рождения последа.

Родовые пути состоят главным образом из двух частей: из мягкой родовой трубки и костного таза.

Э. Фридман дал графическое отображение родов (партограмма). Наиболее обстоятельно эти данные отображены в его монографии «Роды: клиническая оценка и ведение» (1978). В методических рекомендациях «Аномалии родовой деятельности». Считают целесообразным в первом периоде родов выделять латентную и активную фазу.

Латентной фазой называется промежуток (подготовительный период по Фридману) времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 4 см).

Длительность латентной фазы у первородящих составляет примерно 6% ч, а у повторнородящих — 5 ч.

Длительность латентной фазы зависит от состояния шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной фазой наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева (от 4 до 10 см).

В активной фазе родов различают: фазу начальной акцелерации (ускорения), фазу быстрого (максимального) подъема и фазу замедления.

Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективно текут роды. Фаза замедления объясняется захождением шейки матки за головку в конце I периода родов.

Нормальная скорость продвижения головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см/ч, для повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил.

Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах целесообразно использовать партограмму (графический метод оценки темпа раскрытия шейки матки в родах). Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч — у повторнородящих.

Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и сочетания данных факторов. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) идет более низкими темпами — 1-1,5 см/ч.

Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, а у повторнородящих — 1,5 см/ч.

В настоящее время отмечается укорочение продолжительности родов по сравнению с цифрами, которые приводились ранее. Это объясняется многими факторами. Средняя продолжительность родов у первородящих равна 11-12 ч, у повторнородящих — 7-8 ч.

Следует различать стремительные и быстрые роды, относящиеся к патологическим, а по данным В. А. Струкова — к физиологическим. Стремительными являются 'роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрыми считают роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, а у повторнородящих — от 4 до 2 ч.

Началом родов считают регулярные, болезненные схватки, чередующиеся каждые 3-5 мин и приводящие к структурным изменениям шейки матки.

Авторы на большом клиническом материале определяли продолжительность родов у перво- и повторнородящих (общее количество наблюдений — 6991 роженица) без и с эпидуральной аналгезией.

Общая продолжительность родов без анестезии у первородящих составила 8,1 ± 4,3 ч (максимум — 16,6 ч), а у повторнородящих — 5,7 ± 3,4 ч (максимум — 12,5 ч). II период родов был соответственно 54 + 39 мин (максимум — 132 мин) и 19 ± 21 мин (максимум — 61,0 мин).

При использовании эпидуральной аналгезии длительность родов была соответственно 10,2 ± 4,4 ч (максимум — 19,0 ч) и 7,4 ± 3,8 ч (максимум — 14,9 ч) и II периода — 79 ± 53 мин (185 мин) и 45 ± 43 мин (131 мин).

В феврале 1988 г. Комитет по акушерству и использованию акушерских щипцов с учетом данных кардиотокографии рекомендовал не превышать длительность II периода родов свыше 2 ч, так называемое «правило 2 часов» («2-hour rule»). Исследования Э.

Фридмана (1978) также показали, что II период родов длительностью 2 ч наблюдается у 95 % рожениц. У повторнородящих длительность II периода родов свыше 2 ч приводит к повышению перинатальной смертности. В связи с этим акушерские щипцы или вакуум-экстрактор используют, когда II период родов превышает 2 ч.

Авторы не являются сторонниками этого правила, когда нет прогресса продвижения головки по родовым путям и отсутствует дистресс плода по данным кардиотокографии. Эпидуральная аналгезия существенно повышает общую продолжительность родов как у первородящих, так и повторнородящих.

I период родов удлиняется в среднем на 2 ч и II период на 20-30 мин, что согласуется с данными De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) при изучении длительности родов у 9703 рожениц показал, что у первородящих общая продолжительность родов составила 8,2 ч (4,0-15,0) и у повторнородящих — 5,3 ч (2,5-10,8 ч).

Продолжительность индуцированных родов была соответственно 6,3 (3,1-12,4 ч) и 3,9 (1,8-8,1 ч), т. е.

в среднем уменьшались соответственно на 2 ч и 1,5 ч, при этом общая продолжительность нормальных родов у первородящих на 3 ч продолжительнее, чем у повторнородящих.

Читайте также:  Операция удаления узлов фибромиомы матки.

Существенно подчеркнуть, что длительность родов имеет положительную корреляцию с массой плода, длительностью беременности, массой беременной женщины в процессе беременности и массой женщины до беременности. Выявлена отрицательная корреляция с ростом матери.

Кроме того, увеличение массы на каждые дополнительные 100 г пролонгируют роды на 3 мин, повышение роста матери на 10 см укорачивает роды на 36 мин, каждая неделя беременности пролонгирует роды на 1 мин, каждый килограмм массы тела пролонгирует роды на 2 мин и каждый килограмм массы тела до беременности — на 1 мин.

Длительность родов при переднем виде затылочного предлежания у первородящих составила 8,2 (4,0-15,0 ч) и у повторнородящих — 5,3 (2,5-10,8 ч). При заднем виде затылочного предлежания соответственно 9,5 (5,1-17,2 ч) и 5,9 (2,9-11,4 ч).

Ряд факторов могут играть роль при прохождении плода по родовым путям (масса плода и задний вид затылочного предлежания) особенно у первородящих; у повторнородящих они не имеют большого значения.

При разгибательных предлежаниях головки (переднеголовные, лобные, лицевые) продолжительность родов составила соответственно у перво- и повторнородящих: 10,0 (4,0-16,2 ч) и 5,7 (3,3-12,0 ч); 10,8 (4,9-19,1 ч) и 4,3 (3,0-8,1 ч); 10,8 (4,0-19,1 ч) и 4,4 (3,0-8,1 ч).

Тазовые предлежания не пролонгируют роды и составляют соответственно 8,0 (3,8-13,9 ч) и 5,8 (2,7-10,8 ч).

В ряде современных работ изучена продолжительность II периода родов и факторы, влияющие на его продолжительность. Показательно, что более ранние исследования этой проблемы в современных работах подверглись существенной коррекции. Piper и соавт.

(1991) показали, что эпидуральная аналгезия влияет на продолжительность II периода и составляет 48,5 мин, а без аналгезии — 27,0 мин. Влияет также паритет: 0-52,6 мин, 1-24,6 мин, 2-22,7 мин и 3-13,5 мин.

Продолжительность активной фазы родов также влияет на продолжительность II периода — меньше 1,54 ч — 26 мин; 1,5-2,9 ч — 33,8 мин; 3,0-5,4ч -41,7 мин; больше 5,4 ч — 49,3 мин.

Влияет также прибавка массы тела при беременности: меньше 10 кг — 34,3 мин; 10-20 кг — 38,9 мин; больше 20 кг — 45,6 мин. Масса новорожденного: меньше 2500 г — 22,3 мин; 2500-2999 г — 35,2 мин; 3000-3999 г — 38,9 мин; свыше 4000 г — 41,2 мин.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) на большом клиническом материале (25 069 рожениц) детально изучили влияние эпидуральной аналгезии на продолжительность II периода по сравнению с роженицами без эпидуральной аналгезии.

Установлено, что у первородящих без обезболивания продолжительность II периода составила 58 (46) мин, с обезболиванием — 97 (68) мин. Различие составило 39 мин (37-41 мин). У повторнородящих соответственно 54 (55) и 19 (21) мин.

Различие в продолжительности II периода составило 35 мин (33-37 мин). С учетом паритета продолжительность II периода была следующей (с эпидуральной аналгезией): 0-82 (45-134 мин); 1 — 36 (20-77 мин); 2-25 (14-60 мин); 3 — 23 (12-53 мин); 4 или больше родов — 9-30 мин.

Без эпидуральной аналгезии соответственно: 45 (27-76 мин); 15 (10-25 мин); 11 (7-20 мин); 10 (5-16 мин); 10 (5-15 мин).

Важным вопросом является также определение временных интервалов II периода и его связь с неонатальной и материнской заболеваемостью. Этому вопросу посвящена работа английских авторов, основанная на анализе материалов 17 клиник и с охватом 36 727 родов в регионе за 1988 г. Детальный анализ проведен у 25 069 беременных и рожениц при сроке беременности не менее 37 нед беременности.

Установлено, что длительность II периода родов существенно связана с риском акушерских кровотечений и инфекции у матери и схожий риск наблюдают при оперативных родах и при массе плода свыше 4000 г. При этом лихорадка в родах дает больше осложнений инфекционного характера в послеродовом периоде, чем длительность самого II периода родов.

Весьма важным является положение о том, что длительность II периода не связана с низкими оценками по шкале Апгар или с применением специальной помощи новорожденным. Выдающийся акушер XIX века Dennan (1817 г.) рекомендовал 6-часовую длительность II периода родов, до применения акушерских щипцов. Harper (1859) рекомендовал более активное ведение родов.

De Lee (1920) предложил профилактическую эпизиотомию и использование акушерских щипцов для профилактики повреждений плода. Hellman, Prystowsky (1952) одни из первых указали на повышение смертности у новорожденных, акушерских кровотечений и послеродовой инфекции у матери при длительности II периода родов свыше 2 ч.

Кроме того, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) отметили появление ацидоза у плода при длительности II периода родов свыше 2 ч.

За последние 10-15 лет произошел пересмотр этих положений о риске для матери и плода II периода родов.

Так, Cohen (1977) изучил свыше 4000 женщин и не выявил повышения перинатальной смертности или низких оценок новорожденных по шкале Апгар при длительности II периода родов до 3 ч, а эпидуральная аналгезия, несмотря на пролонгирование II периода не оказывает неблагоприятного влияния на рН у плода, а, если избегать положения роженицы на спине, можно предотвратить ацидоз у плода.

Авторы делают важный вывод о том, что продолжительность II периода до 3 ч не дает никакого риска для плода.

Таким образом, с одной стороны, ведение родов с отражением на графике (партограмме) позволяет выявить границы настороженности и своевременно предпринять действия. Предложенный в 1954 г. Э. А.

Фридман графический анализ родовой деятельности отражает зависимость раскрытия шейки матки и продвижение головки плода от длительности родов, позволяя выявить в них возможные отклонения от нормы.

К ним относятся:

  • пролонгирование латентной фазы;
  • задержка активной фазы раскрытия шейки матки;
  • задержка опускания головки;
  • пролонгирование фазы замедленного раскрытия зева матки;
  • остановка процесса раскрытия маточного зева;
  • задержка продвижения головки и ее остановка;
  • стремительное раскрытие шейки матки;
  • стремительное продвижение головки.

С другой стороны, существуют противоречивые мнения о влиянии положения роженицы во время родов на состояние плода. Mizuta изучил влияние положения, в котором находится роженица во время родов (сидя или лежа на спине), на состояние плода.

Состояние плода, а затем новорожденного оценивали на основании анализа ЧСС, продолжительности родов, данных шкалы Апгар, показателей КОС крови сосудов пуповины, содержания катехоламинов в крови пуповинных сосудов, ЧСС у новорожденного.

Установлено, что у первородящих женщин частота применения вакуум-экстракции плода и депрессии новорожденного значительно реже при положении сидя. У многорожавших женщин газовый состав крови артерий пуповины был значительно лучше в положении лежа.

Анализ приведенных данных показывает, что ни одно из положений роженицы в родах нельзя считать более благоприятным в сравнении с другими.

Изучены особенности клинического течения и сократительной деятельности матки при нормальных родах. Одним из наиболее важных показателей течения родов является продолжительность родового акта по периодам и общая продолжительность родов. В настоящее время считается, что продолжительность нормальных родов составляет 12-14 ч у первородящих и 7-8 ч у повторнородящих.

По данным нашего исследования, общая продолжительность родов у первородящих составила 10,86 + 21,4 мин. Им предшествует в среднем в 37 % случаев нормальный прелиминарный период с продолжительностью 10,45 ± 1,77 мин. Продолжительность I периода родов составляет 10,32+ 1,77 мин, II периода — 23,8 + 0,69 мин, III периода — 8,7 ± 1,09 мин.

Общая продолжительность родов у повторнородящих составляет 7 ч 18 мин ± 28,0 мин. Им предшествует в 32 % нормальный прелиминарный период с продолжительностью 8,2 ± 1,60 мин. При этом продолжительность I периода родов составляет 6 ч 53 мин ± 28,2 мин, II периода — 16,9 + 0,78 мин и III периода — 8,1 ±0,94 мин.

Другим важным показателем клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки.

В I периоде родов темп раскрытия шейки матки имеет следующую картину. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов до раскрытия маточного зева до 2,5 см составляет 0,35 ± 0,20 см/ч (латентная фаза родов); при раскрытии от 2,5 до 8,5 см — 5,5 ± 0,16 см/ч у повторнородящих и 3,0 + 0,08 см/ч у первородящих (активная фаза родов); при раскрытии от 8,5 до 10 см идет фаза замедления родов.

В настоящее время динамика и темп раскрытия маточного зева несколько иной, что обусловлено применением различных медикаментозных средств, регулирующих родовую деятельность (спазмолитики, бета-адреномиметики и др.).

Так, у первородящих скорость раскрытия шейки матки за период от начала родов до раскрытия маточного зева на 4 см составляет 0,78 см/ч, в период от 4 до 7 см — 1,5 см/ч, а от 7 до 10 см — 2,1 см/ч.

У повторнородящих соответственно: 0,82 см/ч, 2,7 см/ч, 3,4 см/ч.

Сократительная деятельность матки при нормальном течении родов имеет следующие особенности.

Частота схваток на протяжении всех родов существенно не меняется и составляет при укороченной шейке матки 4,35 ±1,15 схваток за 10 мин, а к концу родов при раскрытии маточного зева на 8-10 см — 3,90 ± 0,04 схватки за 10 мин. Доверительные интервалы находятся в пределах от 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 схватки за 10 мин.

По мере прогрессирования родов наблюдается феномен «тройного нисходящего градиента», сохраняемый при нормальном течении родов при раскрытии маточного зева от 2 до 10 см в 100 %, при укороченной шейке в 33 %.

Временные показатели сократительной деятельности матки (продолжительность сокращения и расслабления матки, продолжительность схватки, интервалы между схватками, маточного цикла) увеличиваются по мере прогрессирования родов и уменьшаются от дна к телу и далее к нижнему сегменту матки за исключением интервала между схватками, который увеличивается от дна к нижнему сегменту. Продолжительность сокращения матки меньше продолжительности расслабления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector