Прежде всего, давайте определимся с терминами.
ЧТО ТАКОЕ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ?
Ишемией называется недостаток кислорода, вызванный снижением кровоснабжения органа или ткани. Такое кислородное голодание приводит к нарушению функций клеток и, соответственно, потере функциональности органа или ткани.
«Критической ишемией нижних конечностей» принято обозначать состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом в ногах не только при ходьбе, но и в состоянии покоя, а в дальнейшем — появлением трофических язв и некрозов. Основная причина критической ишемии – локальное кислородное голодание, вызванное значительным сокращением артериального кровотока.
Термин «критическая» подчеркивает, что недостаток кислорода столь велик, что под угрозой оказывается жизнеспособность конечности. Диагноз «критическая ишемия» ставится в случае хронического течения заболевания – когда симптоматика наблюдается, по крайней мере, в течение двух недель.
Критическая ишемия обратима до тех пор, пока не произошел некроз тканей.
Гангреной называется некроз (отмирание) тканей живого организма. В случае нарушения артериального кровотока гангрена является следствием прогрессирующей критической ишемии. Именно недостаток кислорода приводит к отмиранию тканей.
Подвергшиеся некрозу ткани не восстанавливаются и подлежат удалению.
КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ?
Основными причинами критической ишемии нижних конечностей являются закупорка артерий конечности вследствие атеросклероза и сахарного диабета.
При атеросклерозе внутри сосуда (поражаются, как правило, крупные артерии) образуется холестериновая бляшка, которая впоследствии увеличивается в размерах, прорастает соединительной тканью и кальцинируется, происходит деформация артерии. В результате резко снижается проходимость сосуда, а в ряде случаев кровоток полностью останавливается. Подробнее об атеросклерозе – в статье «Лечение атеросклероза артерий».
Сахарный диабет приводит к повреждениям артерий малого диаметра, что также вызывает снижение кровотока в нижних конечностях. Это осложнение диабета известно как «синдром диабетической стопы» и является одной из основных причин ампутаций ног в невоенное время (подробнее – в статье «Синдром диабетической стопы»).
КАК РАЗВИВАЕТСЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ И ГАНГРЕНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ?
Снижение кровоснабжения и, соответственно, кислородное голодание приводит накоплению недоокисленных продуктов обмена, а значит – появлению болей в мышцах ног при малейшей нагрузке, а затем и в покое. Прогрессирование хронической ишемии сопровождается потерей локального иммунитета и утратой способности тканей к регенерации.
Любое повреждение, даже микроскопическая царапина, не заживают, а наоборот, разрастаются, образуя язвы. Разрушительный процесс распространяется, захватывая нервы, сухожилия, костную ткань. Образуются некрозы – то есть развивается гангрена.
Если процесс не остановить вовремя, то единственным методом лечения окажется ампутация конечности.
ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ И ГАНГРЕНЫ
Говоря об ампутации, я вовсе не сгущаю краски.
При наличии некротических изменений, потери части конечности избежать не удастся, вопрос заключается в том, чтобы максимально сократить объем ампутации.
И здесь же в очередной раз обращусь с простым призывом – не доводите до крайностей, при первых признаках дискомфорта в ногах обратитесь к врачу – это поможет избежать очень многих неприятностей!
Поскольку и гангрена, и вызвавшая ее критическая ишемия являются следствием нарушения кровообращения, то и лечение, очевидно, должно быть направлено на его восстановление. В противном случае попытки восстановить жизнеспособность тканей окажутся бесполезными. Образно говоря, ткани будут продолжать «задыхаться» без кислорода.
В арсенале современной сосудистой хирургии есть методы эффективного восстановления функциональности артерий.
Эти методы основаны на проведении точных эндоскопических (то есть проводимых внутри сосуда) операций под непрерывным рентгеновским контролем, позволяющим визуализировать процесс и избежать неточностей и ошибок.
Для проведения такого рода операций требуется наличие специального оборудования и, разумеется, соответствующей квалификации хирурга.
ДИАГНОСТИКА: ОПРЕДЕЛЯЕМ ПЕРВОПРИЧИНУ!
Разработка стратегии лечения всегда основывается на результатах диагностики. Степень поражения артерий и локализация патологии первично устанавливается при помощи ультразвуковых методов исследования. Однако полную картину, позволяющую точно определить характер поражения и выбрать метод лечения, дает исследование сосудов на компьютерном томографе – КТ-ангиография.
МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Метод баллонной ангиопластики применяется для восстановления просвета артерии.
Внутрь сосуда вводится в сложенном состоянии микроскопический баллон. При помощи специального зонда баллон подводится к месту сужения и наполняется воздухом.
Надуваясь, баллон расправляет стенки сосуда и таким образом восстанавливает просвет.
Вся операция по введению, доставке и последующему выведению зонда проводится через миниатюрный прокол и практически не вызывает повреждений окружающих тканей, не требует обезболивания.
МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: СТЕНТИРОВАНИЕ
Метод стентирования предназначен для фиксации сосудистых стенок, предотвращения сужения сосуда и сохранения его формы.
Внутрь сосуда в сложенном состоянии вводится так называемый стент. В расправленном состоянии стент представляет собой сеточную конструкцию цилиндрической формы с диаметром, равным диаметру артерии. В сложенном состоянии стент напоминает отрезок проволоки.
Стент доставляется к проблемному участку артерии при помощи эндоскопического зонда, расправляется и жестко фиксирует стенки сосуда, исправляя и предотвращая деформацию.
Операция стентирования также проводится по малотравматичной внутрисосудистой технологии.
| Записаться на приём к профессору Матвееву |
МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ШУНТИРОВАНИЕ
При обширном повреждении артерии выполняются операции протезирования (замены участка артерии) и шунтирования (создания дополнительного «параллельного» искусственного русла кровотока).
Локальная терапия пораженных участков конечностей включает медикаментозное лечение, направленное на снятие воспаления и восстановление иммунитета, удаление омертвевшей ткани, частую смену повязок, физиотерапевтические процедуры.
Отмечу, что лечение критической ишемии и гангрены должно обязательно проводиться в условиях специализированного стационара, обеспечивающего должный контроль за состоянием пациента.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГНОЙНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ: К ВОПРОСУ О ПОРОЧНОМ КРУГЕ
Приведенное выше перечисление современных технологий сосудистой хирургии может создать впечатление того, что восстановление кровоснабжения при критической ишемии и гангрене – простая и рутинная задача. К сожалению, это не так.
Главная сложность заключается в необходимости одновременного применения методов гнойной (для локальной терапии пораженного участка конечности) и сосудистой хирургии.
Эти направления традиционно разделены как административно (в клиниках относятся к разным отделениям), так и по медицинским показателям (наличие обширных воспалительных процессов и открытых ран серьезно повышает риск проведения операций на сосудах).
Мне постоянно приходится сталкиваться с пациентами, фактически получившими отказ в комплексном (а в данном случае и единственно действенном) лечении.
Наша Клиника сосудистой хирургии, инфраструктурно и с точки зрения подготовки специалистов, изначально создавалась для организации комплексного лечения, что обеспечивает максимально высокую эффективность.
ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ И ГАНГРЕНЫ: РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ
Сразу скажу, что без проведения необходимого комплексного лечения прогноз у больных, страдающих критической ишемией, негативный. Тут не должно быть никаких иллюзий: с максимальной вероятностью будет проведена «высокая» ампутация конечности.
Своевременное восстановление кровоснабжения в сочетании с эффективной локальной терапией позволяют на начальных стадиях заболевания полностью избежать ампутации, а в более тяжелых случаях кардинально ограничить ее объем. Как правило, удаляются омертвевшие ткани и участки конечности, полностью утратившие функциональность.
Лечение гангрены в центре Д.В. Матвеева – Ваш шанс спасть ногу и жизнь
К сожалению, гангрена – это совсем не редкая болезнь, поэтому ее лечение — частная задача, встающая перед нашими врачами. В общем понятии гангрена — это отмирание (некроз) тканей, обусловленной нарушением кровоснабжения. Если протянуть с обращением к специалисту, то можно потерять не просто конечность, но и лишиться жизни.
К плачевым последствиям может привести и неправильно назначенный курс лечения, поэтому крайне важно найти грамотного и опытного врача.
К счастью, центр профессора Матвеева успешно справляется с подобными болезнями, проводя качественное и успешное лечение гангрены, причем спасая ногу, а не проводя ампутацию.
Здесь главное – своевременное и квалифицированное вмешательство медиков, поэтому при обнаружении даже ранних симптомов сосудистых проблем (боли при ходьбе, незаживающие ранки на ноге) сразу же обратитесь за консультацией к специалистам!
Гангрена – это безусловно страшно, но с накопленным опытом наших врачей и имеющимся передовым оборудованием мы способны своевременно восстановить кровообращение и спасти ногу. Для этого мы сначала проведем детальную диагностику, определив первопричину проблемы. Затем мы начнем лечение с применением следующих методик:
- баллонная ангиопластика
- стентирование
- протезирование
- шунтирование
- локальная терапия
Хотя очевидно, что полного выздоровления можно добиться исключительно при комплексном подходе.
Мы будем рады помочь Вам победить болезнь!
Некроз кишечника – диагностика, лечение, запись к врачу международной клиники Медика24
Некроз кишечника — опасное для жизни состояние, которое характеризуется гибелью тканей стенки кишки. Оно может возникать как осложнение онкологического процесса, тяжелого воспаления, инфекции, кишечной непроходимости. У взрослых данная патология встречается редко, чаще всего при раке толстой кишки. Она зачастую сопровождается септическим шоком и неблагоприятным прогнозом.
При подозрении на некроз кишечника действовать нужно очень быстро, в противном случае больной может погибнуть. Хирурги в Международной клинике Медика24 готовы в любое время суток оказать всю необходимую помощь в полном объеме.
Причины некроза кишечника
Одна из наиболее распространенных причин гибели стенки кишки — злокачественные опухоли. В частности, некроз может развиться как осложнение кишечной непроходимости в случае опухолевой обструкции или в результате сдавления кровеносных сосудов крупной опухолью.
Некоторые химиопрепараты способны приводить к ишемии (недостаточному кровоснабжению) тканей стенки кишки за счет тромбоэмболических осложнений — состояний, при которых в кровеносных сосудах образуются тромбы, затем их фрагменты мигрируют в более мелкие сосуды и закупоривают их.
Другие причины, способные приводить к некрозу кишечника:
- Заболевания сердца, которые приводят к образованию тромбов: пороки, вызванные ревматизмом, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (чаще всего фибрилляция предсердий — мерцательная аритмия), эндокардит, кардиосклероз. Фрагмент тромба способен оторваться, мигрировать в мелкие сосуды кишечника и закупорить их — это состояние называется тромбоэмболией.
- Атеросклероз. Фрагмент атеросклеротической бляшки, как и тромба, способен переместиться в сосуды кишки и заблокировать их.
- Состояния, сопровождающиеся повышением давления в воротной вене, по которой кровь оттекает от кишечника к печени: гнойные процессы в брюшной полости, например, пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, сепсис, травмы.
- Ущемленные грыжи, завороты кишки и другие механические причины, кишечная непроходимость.
- Травмы и тяжелые инфекции, которые сопровождаются поражением стенок кровеносных сосудов.
- Гиповолемический шок — состояние, при котором быстро уменьшается объем крови, например, в результате сильного кровотечения.
- Патологии системы кроветворения.
Симптомы
В процессе некроза в стенке кишечника происходит ряд патологических изменений. Клетки перестают получать необходимое количество кислорода и переходят на анаэробный метаболизм. Тем не менее, им по-прежнему не хватает энергии, чтобы обеспечить жизненно важные процессы. В итоге клетки набухают и разрушаются.
В результате развивается воспаление, отек, еще больше ухудшается кровоснабжение тканей. Нарушается иммунологический барьер. Бактерии, которые обитают в кишечнике, токсины и продукты распада тканей попадают в брюшную полость, кровоток. Развивается интоксикация, системное воспаление — сепсис, происходит разрыв омертвевшей стенки кишки.
Эти процессы приводят к фатальным последствиям.
Поначалу пациента беспокоят симптомы, вызванные основным заболеванием. Это могут быть такие проявления, как:
- Внезапная боль в животе, которая может быть разной интенсивности, зачастую очень сильная, схваткообразная.
- Дефанс — напряжение мышц живота.
- Рвота.
- Сильные позывы на дефекацию.
- Частый слабый или замедленный пульс, повышение или снижение артериального давления.
- Бледность, землистый цвет кожи.
- Вздутие живота.
- Диарея или, напротив, отсутствие стула, которое отмечалась в течение некоторого времени до возникновения симптомов.
- Примесь крови в стуле.
- Беспокойство, спутанность сознания.
При возникновении этих симптомов нужно как можно быстрее доставить больного в клинику. Если это произошло дома, необходимо сразу вызвать «скорую помощь».
После того как происходит собственно некроз кишки, состояние пациента несколько улучшается. Но это мнимое благополучие, на самом деле оно свидетельствует о смертельной опасности.
Далее возникают симптомы перитонита (воспаления в брюшной полости), сепсиса (системного воспаления). Состояние больного резко ухудшается.
У него угнетается сознание, падает артериальное давление, пульс становится слабым и частым, кожа становится бледной, землистой, черты лица заостренными. Прогноз сильно ухудшается, такого пациента уже очень сложно спасти.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Методы диагностики
Симптомы, предшествующие некрозу кишечника, бывают разными, они могут быть выражены в различной степени и являются неспецифичными.
Зачастую установить правильный диагноз сложно, особенно если врач ранее редко сталкивался с такими состояниями. При этом действовать нужно быстро.
В зависимости от того, сколько времени есть у врачей, и от возможностей конкретной клиники, могут быть назначены следующие методы диагностики:
- Компьютерная томография живота с внутривенным контрастированием.
- УЗИ с допплерографией.
- Рентгенография брюшной полости.
- Базовая метаболическая панель (биохимический анализ крови), газы артериальной крови.
- ЭКГ.
- Рентгенография грудной клетки.
Иногда правильный диагноз удается установить только во время диагностической лапароскопии — исследования, во время которого в операционной делают прокол в стенке брюшной полости и вводят специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп.
Единственный способ спасти пациента при некрозе кишечника — экстренное хирургическое вмешательство. Врачи должны максимально быстро стабилизировать жизненные показатели и доставить пациента в операционную.
Иногда во время операции оказывается, что участок кишки пока еще не погиб, и у пациента нет перитонита. В таких случаях возможны разные варианты лечения, в зависимости от основного заболевания.
Например, при тромбозах артерий, кровоснабжающих кишку, можно удалить тромб, выполнить ангиопластику или установить стент. При ущемленной грыже вплавляют ущемленный сегмент кишки и выполняют пластику.
Если хирург обнаружил признаки некроза, он должен удалить омертвевший участок кишки. После операции пациента помещают в палату реанимации. Здесь врачи контролируют его жизненные показатели, вводят обезболивающие препараты, антибиотики, лекарственные средства для нормализации работы сердечно-сосудистой и других систем, проводят инфузионную терапию.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Прогноз
Если не провести своевременное лечение, некроз кишечника в 100% случаев приводит к смерти. Но даже после операции пациент может погибнуть, возможны такие осложнения, как инфекции, сепсис, кишечная непроходимость.
Многие пациенты погибают от осложнений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями.
После хирургического удаления некротизированной части кишки опасность не уходит окончательно, и на плечи врачей ложится не менее сложная задача по дальнейшему ведению пациента. Высок риск инвалидизации.
В Международной клинике Медика24 работают высококвалифицированные хирурги, реаниматологи и другие специалисты. Они оказывают помощь пациентам максимально оперативно, в соответствии с современными международными стандартами.
В нашей клинике функционируют операционные и палаты реанимации, оборудованные наиболее современной аппаратурой.
Благодаря всему этому мы можем помочь пациентам с различными тяжелыми, опасными патологиями, обеспечить наилучший прогноз.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом Международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.
Мезентериальный тромбоз кишечника: симптомы, лечение и последствия
Острые нарушения кровообращения в организме сопряжены с несколькими основными причинами. В большинстве ситуаций без своевременного лечения шансов на восстановление практически нет.
Нарушение продолжает прогрессировать, приводит к тяжелым осложнениям и, нередко, гибели больного от последствий. Потому требуется диагностировать и устранить расстройство как можно быстрее.
Мезентериальный тромбоз — это грозное неотложное состояние, при котором наблюдается закупорка сосудов брыжейки, участка тяжей, которые соединяют органы и брюшину. Это крайне опасное положение, требуется неотложная помощь. Вероятность летального исхода на развитых стадиях более 60%, медлить нельзя.
Причины становления проблемы многообразны. Обычно патологический процесс формируется спонтанно, без видимых факторов-провокаторов, но это не так.
Нужно обследовать человека внимательнее. Как правило, причина в незамеченных расстройствах. От гипертонической болезни до травмы нижних конечностей с формированием гематомы.
Терапия строго стационарная. Вне больницы повлиять на состояние человека не получится. Зато вероятность смерти около 100%.
Восстановление, преимущественно, хирургическое. Возможно сочетание оперативного и консервативного лечения с применением системы медикаментов.
Механизм развития
В основе патологического процесса всегда лежит закупорка мезентериальных сосудов. Обычно артериальная форма куда более тяжелая. Венозные разновидности протекают на так активно, но исход всегда примерно один.
Инородный объект, провоцирующий нарушение кровотока — тромб. Формирование подобных образований обуславливается несколькими причинами. Выявить исходный фактор — задача специалиста. Сделать это можно только посредством диагностики.
Среди провокаторов стоит назвать перенесенный инфаркт миокарда, травму нижних конечностей с обширным нарушением целостности сосудов, флебит или воспаление стенок вен и артерий, прочие.
Процесс проходит несколько фаз:
- Первая касается нарушения реологических свойств крови. Она становится слишком густой, хуже перемещается по кровеносному руслу, что и сказывается на вероятности неотложного состояния.
Активнее откладывается вещество-фибрин, которое становится ключевым в скреплении форменных клеток тромбоцитов и прочих. Далее происходит спонтанное свертывание крови, формируются крупные сгустки.
Как правило, локализация первичного нарушения, это нижние конечности. Несколько реже само сердце или же органы брюшной полости.
- Изначально тромбы прикреплены к сосудам, где образовались. Особенно справедливо это для венозных поражений. Артериальные изначально склонны к миграции, потому риск тромбоэмболии существенно выше. Сгусток отрывается и двигается по телу. Где он осядет заранее сказать невозможно.
- При попадании в мезентериальные сосуды, происходит их закупорка. Органы брюшной полости, брыжейка недополучают питательных веществ и кислорода.
В краткосрочной перспективе, буквально за несколько часов начинается отмирание тканей, некроз кишечника, затем перитонит.
В конечном итоге пациент страдает от сепсиса, генерализованного процесса. Результатом оказывается гибель человека.
Тромбоз мезентериальных сосудов крайне деликатное состояние, оно не терпит ошибок. Летальность высокая, шансы на выживание туманные и зависят от этапа начала терапии, ее качества и общего состояния организма больного, его выносливости, сопротивляемости.
Потому пациенты в пожилые годы умирают много чаще, чем молодые.
Симптомы
Клиническая картина зависит от этапа патологического процесса. Выделяют три стадии нарушения.
Первая стадия — ишемия
Сосуд, питающий тот или иной участок кишечника, закупорен более чем наполовину. При этом некроза пока еще нет, что дает хорошие шансы на выживание и возвращение к полноценному быту и работе после выхода из стационара.
Требуется госпитализация и срочное хирургическое вмешательство. Прогрессирование быстрое, есть в лучшем случае несколько часов.
Типичные симптомы на данной стадии отсутствуют, потому важно дифференцировать группу состояний. Без этого шансов нет.
Примерный список симптомов:
- Сильные боли в животе. Интенсивность их велика, что делает очевидным состояние человека. Локализуются во всей брюшине сразу, диффузный (разлитой) тип дискомфорта обуславливает сложности в определении точного расположения причины процесса. Тупые давящие, стреляющие. Кинжальные менее типичны.
- Тошнота и неукротимая рвота. В результате рефлекторного раздражения брюшины. При этом облегчения не наступает, потому как причина не в отравлении и не в воздействии на особые центры головного мозгу. В массах присутствует желчь.
- Диарея. Частая. Каждые 10-20 минут без восстановления нормального состояния. Понос может быть с примесями крови. Также встречается лентовидная слизь.
Признаки неспецифичны. Потому сказать точную причину трудно. Часто врачи теряют драгоценное время на диагностику и к моменту выявления провокатора прогноз катастрофический.
Потому в случае развития картины острого живота имеет смысл подозревать непроходимость кишечника или мезотромбоз, как наиболее опасные состояния. Только после исключения можно продолжить диагностику.
Вторая стадия — некроз кишечника
Развивается спонтанно спустя несколько часов. Недостаточное питание тканей органа приводит к отмиранию участка, который связан с закупоренным сосудом. Область может быть обширной (например при тромбозе верхней брыжеечной артерии), что приведет к массивной гибели структур кишечника.
Внимание:
Начиная с этого этапа, шансы на успешное восстановление таят на глазах, летальность растет с каждой потерянной минутой.
Клиническая картина продолжает предыдущие признаки, примерный перечень:
- Крайне интенсивная боль в животе. Схваткообразная. Каждый эпизод неприятного ощущения продолжается порядка 3-5 минут, интервалы между приступами составляют 2-3 м. или около того. Сила дискомфорта столь велика, что возможно развитие болевого шока, что станет дополнительным фактором гибели пациента.
- Нарушения стула. Понос сменяется запором. Выходит небольшое количество кала, с примесями крови. Обнаруживаются тенезмы. Ложные позывы опорожнить кишечник.
- Тошнота и рвота ослабевают, что считается негативным признаком. Также возможно ослабление болевого синдрома. Оба варианта указывают на постепенное отмирание нервных окончаний, потому симптоматика сходит на нет. Ложное улучшение состояния может обмануть даже специалиста, но это еще один шаг на пути к гибели.
- Бледность кожных покровов. Синеватый оттенок ногтей, слизистых оболочек, что хорошо видно на примере ротовой волости. Десен.
- Рост артериального давления. Спонтанные скачки связаны с нарушениями гемодинамики (кровотока) и отклонением в регулировании тонуса сосудов на рефлекторном уровне.
Клиническая картина явная. Это последний момент, когда шансы на излечение еще присутствуют. Далее вероятность качественного изменения состояния минимальная.
Третья стадия — перитонит
Считается терминальной фазой. Вернуться к исходному положению практически невозможно, это крайне маловероятный сценарий, сродни чуду. Симптоматика все также нетипичная.
Список проявлений:
- Сильные боли в животе. Но не такие интенсивные как на втором этапе. Схваткообразные. Сопровождают пациента 10-30 минут, затем стихают на несколько часов. Потом случается очередной эпизод. И так длительное время.
Анальгетики и спазмолитики не помогают, эффект от них минимальный и краткосрочный. Типичный момент — полное исчезновение дискомфорта.
Такой период мнимого благополучия — это указание на дельнейшее прогрессирование болезни. Значит, что участок кишечника, отмер и восстановить его уже невозможно.
- Напряжение мышц брюшины. Твердый живот. Симптом хорошо заметен даже самому больному. Пальпация ставить точку в вопросе.
- Рост температуры тела. До фебрильных и пиретических отметок. Порядка 39-40 градусов и даже выше.
Состояние заканчивается перитонитом. То есть воспалением брюшной стенки, обычно добавляется септическое, инфекционное поражение. Вероятность гибели на второй-третьей стадии максимальна.
Симптомы мезентериального тромбоза кишечника недостаточно типичны, потому требуется срочная дифференциальная диагностика.
Проблема также и в том, что не всегда процесс течет по предполагаемому сценарию. В зависимости от объемов поражения, диаметра сосуда, размеров тромба, заболевание может протекать стремительно.
Это ставит крест на полноценной диагностике и существенно ухудшает прогнозы. В такой ситуации доктора должны действовать быстро, решительно. Операция — единственный шанс хоть как-то помочь человеку.
Причины
Факторы развития патологического процесса самые разные. Если говорить о распространенных:
- Травмы нижних конечностей. Которые сопровождаются нарушением анатомической целостности сосудов. В зависимости от особенностей организма, кровеносной системы, вероятно становление гематомы. С течением времени она рассасывается, но возможно развитие полноценного тромба.
Отрыв такого образования приводит к его миграции и закупорке мезентериальной, легочной артерии. Оба варианта одинаково опасны.
- Инфаркт миокарда. Некроз фрагмента мышечного слоя сердца. Возможно формирование тромба.
- Нахождение в одном положении на протяжении долгого периода времени. Иммобилизация. Особенно часто тромбоз мезентераильных артерий и вен развивается у лежачих пациентов. Профилактических мероприятий для такой категории больных не разработано, в основном превентивные меры сводятся к применению медикаментов.
- Прием ряда лекарств. Особенно опасны оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), цитостатики, иммунодепрессанты, некоторые средства психотропного действия.
- Беременность. Гестация процесс непредсказуемый. Тромбоз встречается при тяжелом течении, но это скорее исключение из правил. Сгущение крови отмечается на фоне вынашивания плода часто, на что обращают внимание врачи.
- Нарушения липидного обмена. Ожирение.
- Сахарный диабет и прочие эндокринные заболевания. В том числе расстройства со стороны щитовидной железы или надпочечников.
- Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прочие.
Мезентериальный тромбоз кишечника развивается в результате группы причин, выявления таковых играет большую роль на этапе назначения терапии и дальнейшей вторичной профилактики (превенция рецидивов).
Диагностика
Обследование больных проводится в экстренном порядке. Времени нет, в некоторых случаях вообще. Потому врачам приходится полагаться на визуальную оценку состояния человека. Часто он без сознания, опросить пострадавшего на предмет жалоб невозможно.
Также проводится оценка базовых рефлексов, ряд тестов для выявления специфических реакций.
Если позволяет момент, лучшим вариантом станет ультразвуковая методика (УЗИ). Кроме того, прибегают к ангиографии, лапароскопии.
Но эти изыскания в отсутствии достаточного времени — скорее непозволительная роскошь. Тем не менее, крайне желательно их провести.
Обязательно измеряют уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений. Оба показателя выше нормы, порой существенно. Это негативный прогностический и диагностический признак.
В момент обследования врачам приходится принимать решение в условиях недостаточной информации. Здесь все зависит от квалификации и опыта доктора.
Профильный специалист — абдоминальный хирург. Или же гастроэнтеролог, разбирающийся в оперативных методиках.
Уже после проведенного лечения, можно искать причину развития. И то не сразу, а спустя некоторое время, когда состояние человека стабилизируется.
В данном случае перечень мероприятий все так же минимальный:
- Устный опрос больного и сбор анамнеза. Беседа позволяет уточнить характер жалоб, симптоматического комплекса. Также определиться с происхождением нарушения.
- УЗИ брюшной полости, чтобы уточнить эффективность проведенной терапии.
- МРТ того же участка. Для более тщательной визуализации тканей. Основное отличие данного исследования от прочих — статичный характер. Изображения получают в определенный момент времени. Потому мероприятия идеально подходит для оценки органических поражений, к коим относится и тромбоз мезентериальных артерий.
- УЗДГ нижних конечностей. Чтобы выявить области формирования сгустков. Возможно проведение электро- и эхокардиографии. По показаниям, исходя из тяжести процесса и его предполагаемого происхождения.
Тромбоз брыжеечных артерий протекает остро, времени на диагностику нет вообще. Потому доктора ограничиваются поверхностным обследованием. Вовлечение вен дает больше «пространства для маневра».
Лечение
Терапия срочная. Требуется хирургическое вмешательство. Это основной метод, позволяющий сохранить жизнь. На начальной стадии восстановление предполагает группу действий.
Проводится удаление тромба, закупорившего сосуд. Это позволяет устранить механическое препятствие для тока крови. Потом требуется пластика. Необходимо восстановить его функцию.
В отсутствии возможности потребуются более изощренные пути, задача остается прежней. Нормализовать питание тканей.
Справедлива эта методика только для первой стадии. На второй начинается атрофия и гибель тканей.
Ишемические процессы сами собой не проходят, потому единственный способ устранить нарушение — удалить пораженную часть кишечника, чтобы некроз не распространился дальше.
Обширное вовлечение требует массивной резекции. Во всех подобных случаях результатом оказывается тяжелая инвалидизация больного.
Чтобы восстановить нормальную функцию кишечника, накладывается анастомоз. Концевые области полого органа соединяются.
Мезентериальные сосуды — это вены и артерии, питающие структуры брюшной полости и брыжейку. Они крайне чувствительны к перепадам качества кровотока, потому времени на долгие раздумья нет. В лучшем случае на начало терапии есть 2-3 часа, порой меньше. От этого зависит прогноз.
Одного хирургического лечения недостаточно. Требуется параллельное применение медикаментов, сразу после оперативной терапии.
Назначаются следующие препараты:
- Антибиотики. Широкого спектра действия. Какие именно — определяет специалист.
- Противовоспалительные нестероидного происхождения или глюкокортикоидные препараты. Преднизолон, Дексаметазон и иные.
- Антиагреганты. В поздний период. Для нормализации качества трофики тканей, восстановления реологических свойств крови.
Возможно применение иных лекарств.
Прогноз
В основном неблагоприятный. Шансы на полное восстановление есть только на первой стадии, после хирургического лечения летальность составляет около 15%, плюс-минус.
На 2-3 стадии риск смерти более 65-70%, многие больные погибают уже после операции в перспективе недели и менее. Потому так важно своевременно диагностировать расстройство и начать лечение.
Возможные последствия
{banner_banstat9}
Самым тяжелым осложнением выступает перитонит. Он приводит к сепсису. В конечном итоге больной погибает. Если удается сохранить жизнь, есть вероятность тяжелой инвалидности.
Острый мезентериальный тромбоз сосудов кишечника — неотложное состояние, требующее срочного хирургического лечения. В отсутствии качественной помощи шансов на восстановление нет.
Причин множество, такое обилие провоцирующих факторов делает профилактику сложной задачей. В рамках снижения рисков достаточно своевременно лечить все хронические болезни и проходить регулярные профилактические осмотры как минимум у терапевта.
Список литературы:
- Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России. Мезентериальные тромбозы и эмболии в хирургической практике (клинические наблюдения). Ю.А. Исаев.
- Д.м.н., проф. Б.В. БОЛДИН, к.м.н. С.А. ПОНОМАРЬ. Мезентериальный венозный тромбоз.
- РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК). Клинические протоколы МЗ РК — 2016. Протокол №7. Острая мезентериальная ишемия.
Оценка эффективности выполнения резекционных вмешательств и показателей послеоперационной летальности при тромбозе брыжеечных артерий
На диагностическом этапе 8 (34,8%) больным была выполнена диагностическая лапароскопия, 4 (17,4%) пациентам – диагностический лапароцентез.
Необходимо отметить, что только в 4 случаях из 8 объем поражения кишки, диагностированный при лапароскопии, совпал с объемом, обнаруженным при лапаротомии.
Это были 2 больных с сегментарным поражением бассейна ВБА, у которых удалось визуализировать некротизированный сегмент тонкой кишки, и 2 больных тотальным некрозом кишки в бассейне ВБА.
В 2 других случаях у больных на лапароскопии складывалась картина сегментарного поражения кишки, а при лапаротомии был обнаружен тотальный некроз в бассейне ВБА. Еще у 2 пациентов при лапароскопии был диагностирован серозный перитонит неясной этиологии, а диагноз мезентерального тромбоза с тотальным поражением бассейна ВБА был поставлен только при лапаротомии.
Из 4 случаев выполнения лапароцентеза только в одном случае объем поражения кишки был сразу диагностирован. В 2-х других случаях был диагностирован перитонит неясной этиологии, и только во время операции был обнаружен мезентеральный тромбоз. В 1 случае был предположен некроз в бассейне ВБА, однако при эксплоративной лапаротомии был найден некроз в бассейне ВБА и НБА.
У 8 (34,8%) из 23 (100%) пролеченных больных резекционные операции с удалением некротизированной части кишки не выполнялись. У 7 (30,4%) из этих пациентов имелось тотальное поражение бассейна ВБА, у 1 (4,3%) пациента – тотальное поражение бассейнов обеих брыжеечных артерий.
Из них 6 (26,1%) пациентам были выполнены эксплоративные лапаротомии (в 4 (17,4%) случаях лапаротомии предшествовали лапароскопия и в 1 (4,3%) случае лапароцентез). Консервативная терапия проведена 2 (8,7%) больным, отказавшимся от операции. Все 8 пациентов погибли.
Летальность среди больных, которым не выполнялись резекционные операции, составила 100%.
Остальным 15 (65,2%) больным были выполнены резекционные операции. Лишь 1 из этих больных был оперирован в фазу перитонита, все остальные – в фазу инфаркта кишки. Объем оперативного вмешательства определялся объемом поражения бассейна брыжеечных сосудов.
У 6 больных (26,1%) с сегментарным поражением бассейна ВБА была выполнена сегментарная резекция тонкой кишки (до 200 см), при этом летальный исход отмечен в 1 случае (4,3%).
Это был пациент 85 лет, поступивший через 6 суток с момента начала заболевания, с диагнозом сегментарного некроза подвздошной кишки с перфорацией и перитонитом. Ему была предпринята резекция 40 см подвздошной кишки.
Смерть наступила от продолженного перитонита при явлениях абдоминального сепсиса.
9 (39,1%) больным были выполнены обширные резекции кишечника с удалением всего бассейна кровоснабжения одной из брыжеечных артерий. Из 12 больных с тотальным поражением бассейна ВБА резекционные операции выполнены 5 больным.
В 1 случае (4,3%) была выполнена субтотальная резекция тонкой кишки, в 4 случаях (17,4%) – субтотальная резекция тонкой кишки в сочетании с правосторонней гемиколонэктомией.
Из 5 больных с тотальным поражением бассейна ВБА, перенесших резекционные операции, выписано с клиническим выздоровлением 3 (13,04%) больных, умерло 2 (8,7%) пациента.
При тотальном поражении бассейна НБА во всех 3 случаях (13%) были выполнены обструктивные левосторонние гемиколонэктомии, у всех пациентов отмечен летальный исход.
У 1 (4,3%) из 2 (8,7%) больных с сочетанным поражением ВБА и НБА был обнаружен тотальный некроз толстой кишки, расцененный как сочетание сегментарного поражения бассейна ВБА с тотальным поражением бассейна НБА. Пациенту была выполнена колэктомия с наложением илеостомы. Больной выписан с выздоровлением.
Таким образом, из 15 (65,2%) пациентов, которым были применены резекционные методики, умерло 6 (26,1%) больных. Летальность в этой группе составила 40%.
Средний возраст пациентов, выживших после обширных резекций кишечника, составил 63,75 года, средняя длительность пребывания в стационаре – 16,2 койко-дня. Среднее время от момента начала заболевания до поступления – 44 часа.
Из 5 (21,7%) пациентов, которым была предпринята обширная резекция кишки, закончившаяся летальным исходом, 3 (13,04%) перенесли левостороннюю гемиколонэктомию, 2 (8,7%) – обширную резекцию тонкой кишки (с оставлением 40 см тощей кишки) и правостороннюю гемиколонэктомию. 3 из 5 умерших пациента, перенесших «большие» резекции кишки, исходно находились в крайне тяжелом состоянии. У двоих из них отмечали досуточную летальность, у одного летальный исход наступил на вторые сутки лечения.
Сумма баллов по шкале SAPS II для выживших пациентов составила 33,4±3,9 балла, для умерших – 44,0±6,7 балла, причем большие различия наблюдались среди показателей диуреза (у 70% выживших больных диурез составил 0,5-0,99 л/сут, у 69,2% умерших диурез
⛨ Мезентериальный тромбоз лечение в Поликлинике № 1 РАН ⛨
Содержание:
Проявление мезентериальной ишемии
Данное патологическое состояние характеризуется нарушением кровотока в бассейне мезентериальных сосудов (кровоснабжающих тонкий кишечник) в результате различных причин.
Проявления мезентериальной ишемии малоспецифичны, а основным и часто единственным симптомом служит выраженный болевой синдром в области живота при отсутствии значительных физикальных изменений.
Ишемия тонкого кишечника трудно диагностируется, что служит одной из основных причин частого развития осложнений и смертности от этого заболевания. Грозным осложнением мезентериальной ишемии является развитие распространенного перитонита, а также присоединение венозной окклюзии.
Для развития клинической картины мезентериальной ишемии поражение должно захватывать крупный сосуд (верхнюю брыжеечную артерию), потому что кровеносная сеть тонкого кишечника образует огромное количество коллатералей, которые способны компенсировать нарушения кровотока.
К факторам риска развития ишемии следует относить такие патологические состояния, как наличие мерцательной аритмии, распространенного атеросклероза, пороков сердца, сердечной недостаточности, цирроза печени и других. В зависимости от механизма развития нарушения кровообращения выделяют окклюзионную форму артериальной интестинальной ишемии и неокклюзионную.
В первом случае в основе нарушения кровотока лежит либо процесс образования тромба в сосуде, либо эмболия тромботическими массами из левых отделов сердца. Во втором случае – ишемия происходит из-за вторичных нарушений в микроциркуляторном русле на фоне тяжелых соматических состояний (в частности, шоковых).
Венозный мезентериальный тромбоз возникает в результате образования тромба в венозном русле на фоне повышенной свертываемости крови или застоя в системе воротной и нижней полой вен.
Клиническая картина артериальной ишемии кишечника зависит от стадии, локализации, распространенности поражения, вида нарушения кровообращения. В первой стадии (собственно ишемии) появляется сильная диффузная боль в животе, тошнота, рвота и жидкий стул.
Боль приводит к тому, что пациенты не могут найти себе места, мечутся, стонут.
Во второй стадии (инфаркт кишки) боль становится локализованной, уменьшается ее интенсивность, появляется стул с примесью слизи и крови, после чего появляются симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы), исчезает перистальтика кишечника.
Следующая стадия характеризуется присоединением перитонита с симптомами системной воспалительной реакции организма. Симптомы венозной ишемии обычно не патогномоничны: не резко выраженная боль в животе может сохраняться несколько дней, после чего развивается перитонит и присоединяется клиника системной воспалительной реакции организма.
Диагностика заболевания
Диагностикой и лечением острой мезентериальной ишемии как артериальной, так и венозной этиологии, занимаются хирурги, а в случае необходимости выполнения сложных сосудистых оперативных вмешательств – и сосудистые хирурги.
Что необходимо предпринять при подозрении на мезентериальную ишемию
При подозрении на данное заболевание пациенты должны быть госпитализированы в стационар, в котором есть соответствующие специалисты и возможность оказания специализированной помощи. При проведении экстренной диагностики необходимо выполнить комплексное обследование, позволяющее в достаточной степени опровергнуть или предположить данный диагноз.
В диагностический минимум входит выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, измерение давления, пульса и температуры, выполнение обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полости, ЭКГ и ультразвукового исследования брюшной полости.
При подозрении на нарушение кровотока в мезентериальном русле необходимо выполнить КТ- или МРТ-ангиографию, по возможности – прямую аортомезентерикографию.
Действия при отсутствии признаков
При отсутствии признаков начинающегося перитонита показана консервативная терапия до выполнения ангиографии и уточнения распространенности процесса – показаны антикоагулянты, антибиотики, инфузионная терапия. Для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения показана лапароскопия (введение лапароскопа в брюшную полость через проколы).
При указании на перитонеальную симптоматику показана экстренная операция. При эмболии или тромбозе на стадии ишемии может быть показана операция по восстановлению кровотока. В стадии инфаркта определяют границы нежизнеспособного кишечника и проводят резекцию погибшего участка после вмешательства на сосудах или без такового.
При тотальном поражении и гангренизации тонкого и толстого кишечника операция не выполняется.
Загрузка...
