Гиповолемия — это уменьшение функционального объема крови, циркулирующей в теле человека. Встречается чаще, чем может показаться. Но не всегда этот процесс нужно понимать буквально, как описано.
Формальное количество крови может быть в норме. Но, например в одном из случаев, падает концентрация плазмы, в другом же массово погибают эритроциты. Это также будет нарушением.
Симптоматика довольно ясная и очевидная для пациентов и врачей. Проблем с диагностикой не возникает, кроме некоторых, самых запутанных случаев. К счастью, встречаются они довольно редко.
Терапия обязательна всегда. Какая именно — нужно решать на месте, исходя из ситуации и ее сути. При должной своевременной и качественной помощи есть все шансы восстановиться и не стать жертвой осложнений.
Механизмы развития
Основу патологического процесса составляют три возможных случая. Они исчерпывают все существующие варианты.
Физическое падение количества крови
Типичная форма. Сопровождается, как и следует из описания, снижением объема циркулирующей в русле жидкой ткани. Почему подобное может произойти, понятно и без объяснений — обильные кровотечения.
Неважно, какой этиологии и типа. В любом случае, начинаются нарушения работы внутренних органов. Ткани и системы недополучают кислорода, полезных соединений.
Объем оставшейся крови физически не способен обеспечить потребности тела. Осложнения развиваются стремительно. Без качественной медицинской помощи велика вероятность того, что пациент погибнет.
Первичные мероприятия проводят на месте. Основные — в условиях стационара или же реанимационного отделения. Зависит от тяжести случая.
Гибель эритроцитов
Формально это тоже гиповолемия. Только снижается на абсолютный, а функциональный объем крови. Клеток, красных телец становится куда меньше, а они ответственны за перенос кислорода.
Без этих структур нормальное дыхание тканей невозможно. Снижения ОЦК (объема циркулирующей крови) при этом формально нет и количество плазмы достаточное.
Но ситуация явная, диагностика трудностей не представляет и с ходу дает понять что к чему. Терапия также строго стационарная. И желательно начинать лечение как можно быстрее. Все промедления играют против пациента.
Снижение количества жидкого компонента крови
Явление обратное описанному выше. На сей раз концентрация эритроцитов в норме, а вот плазмы становится существенно меньше.
В основном подобное встречается после обильной рвоты, сильного поноса. Вероятно и обезвоживания. Когда нет возможности восстановить объем жидкости.
Помимо того, что крови фактически становится меньше, так еще она густеет. Велика вероятность тромбозов и прочих опасных явлений.
Это основные механизмы развития патологического процесса. Все три встречаются часто. Сказать, какой из них лидер довольно трудно. Да и практического смысла в этом нет. Независимо от этиологии состояния, лечение необходимо и проводить его нужно в стационаре.
Виды нарушения
Классификация — предмет для отдельного, обширного обсуждения. Стоит кратко описать основные критерии, которые используют врачи.
Суть нарушения и его форма:
- Абсолютная гиповолемия. Сопровождается физическим падением объема циркулирующей жидкой ткани. О ней уже сказано ранее. Встречается при массивных кровотечениях, серьезных травмах и повреждениях. На фоне раковых заболеваний. Прочих патологических процессах. Восстановление возможно только в больнице. В основном проводят переливание.
- Относительная гиповолемия. Представляет собой не столь очевидный вариант. Физически количество крови не меняется. Но эритроцитов становится меньше. А значит, начинается тот же самый процесс, что при абсолютной форме. Кислород переносить попросту некому. Ишемические расстройства оказываются закономерным итогом. Метод терапии тот же самый. Лечение возможно только в стенах больницы. Поскольку за пациентом нужно постоянно присматривать.
Есть и более подробная классификация. Она основана на том же самом критерии, но представляет более пространный список форм:
- Полицитемическая разновидность. Характеризуется нормальным количеством форменных клеток, эритроцитов. При этом снижается объем жидкой фракции. Недостаток плазмы — состояние опасное. Поскольку начинаются не только ишемические процессы, но и сгущение крови. А там недалеко до тромбозов.
- Олигоцитемическая разновидность. Сопровождается обратным явлением. Количество плазмы в норме. А вот объем эритроцитов недостаточен. Это чревато ишемией, гипоксией тканей и прочими опасными последствиями. Необходимо лечение и как можно быстрее.
- Нормоцитемический тип (снижение ОЦК). Он же простой. Характеризуется физическим сокращением количества крови в организме. Проще говоря, падает концентрация и плазмы, и эритроцитов. Что понятно, учитывая суть явления.
Врачи используют классификацию по происхождению патологического процесса:
- Первичная гиповолемия, как и следует из названия, это форма, не обусловленная сторонними заболеваниями. К такой относится, например, физическое изменение количества крови в результаты травмы. Или объема плазмы и некоторые другие формы.
- Вторичный тип. Обусловлен сторонними процессами. Чаще всего, эндокринными заболеваниями. Например, распространенный виновник — патологии щитовидной железы. Сахарный диабет — несколько реже.
ОЦК — это не единственный критерий гиповолемии как может показаться. Встречаются и другие варианты. Диагностику и отграничение разновидностей лучше оставить на врача-специалиста.
Причины
Частично вопрос уже рассмотрен. Какие факторы непосредственно провоцируют расстройство:
- Обильное кровотечение. В контексте ситуации не важно, наружное или внутреннее. Суть в том, что количество крови падает физически. Это чревато стремительным развитием гипоксии, ишемии всего организма. Состояние крайне опасное. Терапия проводится в стационаре. Лечение подбирают по ситуации. Как правило, применяют сочетание переливания крови и назначением симптоматической коррекции.
- Рвота. Сильная, неукротимая. Когда человек теряет много жидкости вместе с отходящими массами. Подобная ситуация довольно редкая в клинической практике. Типичными провокаторами можно считать тяжелые инфекционные процессы. Например, холеру. Также острые критические отравления.
Чуть реже подобное встречается при токсикозе. Но это явный показатель аномального течения беременности. Обычно рвота куда слабее и не столь опасна.
В клинке нужно восстановить объем жидкости в организме (применяют капельные растворы), также устранить позывы. Для этого используют классические противорвотные, например, Церукал.
- Полиурия. Обильное мочеиспускание. Это не самостоятельное заболевание, а синдром. То есть комплекс проявлений, типичных для какого-либо отклонения. Особо часто встречается при несахарном диабете. Количество урины может достигать десятков литров. Без постоянного восполнения жидкости не миновать летального исхода.
Чуть проще обстоит дело с заболеваниями почек. Но не всегда. В зависимости от тяжести нарушения, возможны критические осложнения.
При сахарном диабете количество мочи может достигать 5-6 литров и это не предел. Все эти состояния опасны. Необходимо лечить их, а не саму полиурию. В симптоматической коррекции смысла мало.
- Шок. Обобщенное название синдрома. Характеризуется падением артериального давления, коллапсом, возможно коматозным состоянием. Организм не способен справиться с интенсивным фактором. Обычно внутренним. Будь то тяжелая травма, выраженный ответ иммунной системы (сильная аллергия) и прочие.
Концентрация крови остается нормальной, а вот количество форменных клеток серьезно страдает. Это дополнительный фактор риска.
Лечение проходит в реанимационном отделении. После устранения аномального состояния удается вернуть пациента в норму. Хотя некоторое время за ним присматривают и только потом выписывают.
- Сильная диарея. На фоне кишечных инфекций или, реже, интоксикаций. Особенно опасно это состояние, если человек не может быстро получить грамотную помощь. Необходимо устранить причину поноса. Применяются внутренние антисептические средства, антибиотики по потребности. Также показан специальный рацион. Далее действуют по обстоятельствам. Как правило, при своевременной коррекции удается избежать летальных и просто тяжелых последствий.
- Отмирание эритроцитов. Гемолиз. Встречается по самым разным причинам. От некоторых форм стрептококковой инфекции и до врожденных аномалий в системе кроветворения. Воздействуют на основной фактор, провоцирующий проблему.
- Применение некоторых лекарственных препаратов. Особенно часто — мочегонных. Ознакомиться с вероятными осложнениями, побочными эффектами можно в аннотации.
Для устранения состояния достаточно просто отказаться от препарата. Хотя в некоторых случаях это не так легко сделать. Имеет смысл пересмотреть схему терапии. Под контролем врача-специалиста. Самовольно отказываться от курса нельзя. Особенно, если есть основания для приема лекарства.
Это не полный список. Он отражает только определенную часть возможных диагнозов. Хотя как раз названные состояния и встречаются в основной массе случаев.
Симптомы
Клиническая картина хорошо заметна. Даже при незначительном гиповолемическом синдроме возникает группа специфических проявлений:
- Падение артериального давления. Из-за недостаточного количества крови в русле. Насколько сильно снижается показатель сказать трудно. Это зависит от индивидуальных реакций организма и объема оставшейся жидкой соединительной ткани.
- Слабость. Сонливость. Необычайно сильные. Исключающие любую активность. Пациент не способен ни перемещаться, ни тем более работать или выполнять дела по дому. Астенический синдром может некоторое время сохраняться и после восстановления. Это вариант клинической нормы. Вопрос решается отдыхом в тихих комфортных условиях. Ограничением любой активности. Физической и психической.
- Одышка. Это проявление ложной компенсации. Организм, все его структуры и системы недополучают кислорода. Отсюда попытки усилить дыхательную деятельность. Большого смысла в этом нет. Но легкие начинают функционировать активнее, что доставляет пациенту дополнительный дискомфорт.
- Бледность кожи — довольно характерное проявление гиповолемии. Обусловлена ослаблением периферического кровотока. Сосуды, лежащие неглубоко спазмируются. Что и становится причиной нарушения.
- Посинение (цианоз) носогубного треугольника. Закономерное продолжение предыдущего клинического проявления.
- Спутанность сознания. Возникает не всегда, но очень часто. Человек плохо ориентируется во времени, пространстве, не может ответить на простые вопросы. Присутствуют нарушения общего восприятия. Визуальных, звуковых стимулов. Это плохой знак. С большой вероятностью дело идет к гиповолемическому шоку. Нужна срочная медицинская помощь.
- Тахикардия. Рост количества сердечных сокращений в минуту. Обычно свыше 90 ударов. Также относится к компенсаторным механизмам. Тело пытается разгонять оставшуюся кровь более активно, чтобы хоть как-то обеспечить организм кислородом.
Это базовые клинические проявления. Но, когда расстройство усугубляется, все становится куда хуже.
Клиника гиповолемического шока
Симптоматика этого неотложного состояния несколько другая. Куда более тяжелая.
Характерные проявления:
- Критическое падение артериального давления. На минимальном уровне. Жизненные функции все еще поддерживаются, но это вопрос времени. Без качественной помощи больной с большой вероятностью, почти стопроцентной, погибнет. Самостоятельного регресса состояния не наблюдается. Спонтанное восстановление невозможно.
- Брадикардия. Типичный кардиальный признак гиповолемического шока. Организм уже не способен поддерживать форсированные темпы сердцебиения. Начинается обратный процесс. А значит и без того истощенные ткани получают еще меньше кислорода и полезных соединений. Это крайне опасно. Возможно отмирание органов. В том числе мозговых клеток, структур миокарда.
- Потеря сознания. Сначала неглубокая. Затем наступает сопор. А ему на смену приходит кома. Это закономерная последовательность. Из коматозного состояния вывести пациента непросто. В некоторых случаях вообще невозможно. Поэтому медицинская помощь нужна сразу же. Счет идет на минуты.
- Поверхностное, слабое дыхание. В некоторых случаях едва фиксируется с использованием стетоскопа.
Гиповолемический шок — это неотложное, смертельно опасное состояние, характеризующееся быстрым сокращением объема циркулирующей крови. Само оно не проходит никогда.
При этом порог для развития расстройства у всех разный. Многое зависит от адаптивности и выносливости организма.
Неотложная помощь и дальнейшее лечение
Неотложная помощь при гиповолемическом шоке включает базовые мероприятия, которые проводят на месте:
- Вводят альбумины для частичного поддержания состояния организма. Белки без прочих медикаментов не дадут достаточного эффекта.
- Используют инфузионные растворы. Для физического восстановления количества жидкости. Применяют, например, разведенный сульфат магния или хлорид натрия, хорошо всем известный как физраствор.
- Подают искусственный кислород. Для сохранения хотя бы минимального газообмена.
Далее задача заключается в транспортировке. Основные мероприятия начинают после поступления больного в стационар.
В медицинском учериждении показаны более обширные процедуры:
- Вливание плазмы. Жидкой фракции крови. В некоторых случаях этого недостаточно.
- Тогда дополнительно вводят эритроцитарную массу.
- В обязательном порядке, если того требует ситуация, устраняют источник кровотечения (травму или дефект).
- Для нормализации артериального давления применяют дополнительные средства. Но это нужно не всегда.
После того, как пациент выходит из критического состояния, первую помощь можно считать оконченной. Начинается восстановительное лечение. Используют разные препараты: антибиотики, противовирусные, средства от воспаления и другие.
Основная задача — устранить виновника нарушения. Взять под контроль диабет, нормализовать отхождение мочи, концентрацию гормонов щитовидки и пр.
Это уже специальные вопросы. Они требуют отдельного рассмотрения.
Внимание:
Борьбу с патологическими процессами лучше оставить на профильных специалистов: эндокринологов и прочих.
Возможные последствия
Основных осложнения два: это кома и летальный исход. Оба развиваются при тяжелых формах расстройства. В более же легких случаях, организм страдает от постоянного пагубного влияния. Силы подтачиваются изнутри. Если проблема существует давно, вероятны следующие нарушения:
- Ишемические процессы в мозге. Чреваты инсультом.
- Недостаточное обеспечение сердца кислородом. Высок риск инфаркта. А на ранних стадиях — ИБС, стенокардии.
- Нарушение интеллектуальных способностей.
- Тяжелый астенический синдром с усталостью и слабостью.
Прогнозы
Туманные. При должной помощи или, если патологический процесс сравнительно легко протекает — положительные. Но в любой момент может произойти декомпенсация.
Куда хуже перспективы при тяжелых травмах. Хотя и тут все неоднозначно и зависит от момента начала терапии.
Гиповолемия — синдром, присущий множеству опасных состояний. Лечить нужно не его. Основные силы стоит направить на борьбу с первоисточником. И сделать это необходимо так быстро, как только возможно. В таком случае есть все шансы на восстановление без последствий.
Лечение гиповолемического шока — Med24info.com
Введение Восстановление объема жидкости является главным компонентом лечения гиповолемического шока. Дети с гиповолемическим шоком, получающие адекватный объем жидкости в течение первого часа реанимационных мероприятий, имеют больше шансов на выживание и выздоровление.
Своевременное начало инфузионной терапии является основным условием, предотвращающим ухудшение состояния пациента от относительно стабильного компенсированного гиповолемического шока к рефрактерному гипотензивному шоку.
Другими компонентами эффективного лечения гиповолемического шока являются:
- Определение типа теряемой жидкости (негеморрагический или геморрагический)
- Восстановление как объема циркулирующей крови, так и объема внеклеточной жидкости
- Устранение продолжающихся потерь жидкости (например, остановка кровотечения)
- Восстановление кислотно-щелочного баланса
- Коррекция метаболических нарушений
Адекватное возмещение жидкости
Для адекватного возмещения жидкости при гиповолемическом шоке следует установить:
- Объем потерянной жидкости
- Тип потерянной жидкости (например, кровь, жидкость содержащая электролиты, жидкость содержащая электролиты и белок)
Объем потерянной жидкости может быть недооценен и, следовательно, недостаточно возмещен. Во многих случаях недостаточное возмещение жидкости осложняет состояние больных с дегидратацией. Для определения степени дегидратации проводится оценка следующих клинических параметров [11]:
| • Общий внешний вид | • Эластичность кожных покровов | • Наличие слез |
| • Качество пульса | • Количество мочи | • Влажность слизистых оболочек |
| • Внешний вид глаз (т.е. нормальные или запавшие) | • Частота сердечных сокращений | • Частота и глубина дыхания |
| • Время заполнения капилляров |
Как правило, у детей обезвоживание проявляется клинически при потере около 4% массы тела, что соответствует дефициту жидкости в объеме 40 мл/кг [12]. Поэтому, введение ребенку с клиническими проявлениями дегидратации одного болюса 20 мл/кг изотонического кристаллоида может быть недостаточным. С другой стороны, обычно нет необходимости полностью корригировать предполагаемый дефицит жидкости в течение первого часа. После восстановления перфузии и выведения ребенка из шока, полная коррекция дефицита жидкости проводится в течение последующих 24-48 часов. Стартовой терапией при всех формах гиповолемического шока является быстрая инфузия изотонического кристаллоидного раствора, для оптимизации же дальнейшего лечения требуется определить характер потерь жидкости. Потери жидкости могут быть классифицированы как геморрагические и негеморрагические. Последние включают потерю жидкостей, содержащих электролиты (например, при диарее, рвоте, осмотическом диурезе, ассоциированном с диабетическим кетоацидозом), и жидкостей, содержащих электролиты и белок (например, при ожогах и перитоните). Негеморрагический гиповолемический шок Обычные источники негеморрагических потерь жидкости — это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела (Таблица 5). Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более. Лечение
Для эффективного лечения детей с развившимся вследствие дегидратации гиповолемическим шоком проводится быстрое введение 20 мл/кг болюсов изотонического кристаллоида. Отсутствие улучшения состояния ребенка после введения трех болюсов (60 мл/кг) изотонического кристаллоида указывает на:
- Недооценку объема потерянной жидкости
- Необходимость изменения состава инфузии (например, назначение коллоидов или компонентов крови)
- Продолжающиеся потери жидкости (например, скрытое кровотечение)
- Более сложную или отличающуюся от вашего первоначального предположения этиологию шока
Продолжающиеся потери жидкости (например, при диарее, диабетическом кетоацидозе, ожогах) должны возмещаться наряду с восполнением существующего дефицита жидкости. Коллоиды не должны рутинно применяться в качестве стартовых растворов при лечении гиповолемического шока. Однако альбумин и другие коллоиды успешно применяются для восстановления объема жидкости у больных с большими потерями в «третье пространство» или дефицитом белка [14-15]. Таблица 5. Оценка степени дегидратации [13].
| Степень тяжести дегидратации | Дефицит массы тела, % (мл/кг) | Клинические признаки | Затруднения при оценке состояния | |
| Младенцы | Подростки | |||
| Легкая | 5% (50) | 3% (30) |
|
|
| Средняя | 10% (100) | 5% — 6% (50 — 60) |
|
|
| Тяжелая | 15% (150) | 7% — 9% (70 — 90) |
периферического пульса
|
Клинические симптомы определяются лихорадкой, концентрацией натрия, основным заболеванием |
Дефицит массы тела указывает на объем потерянной жидкости в процентах относительно нормальной массы тела или мл/кг. Геморрагический гиповолемический шок Геморрагический гиповолемический шок классифицируется на основании степени тяжести кровопотери (Таблица 6). Граница между компенсированным (I и II степень тяжести кровопотери) и гипотензивным (III и IV степень тяжести кровопотери) соответствует потере примерно 30% объема циркулирующей крови. Лечение Возмещение жидкости при геморрагическом шоке начинается с быстрого введения изотонического кристаллоида болюсами 20 мл/кг. Поскольку изотонические кристаллоиды перераспределяются во внеклеточной жидкости (25% остается в просвете сосудов и 75% переходит в интерстиций), для возмещения потери 25% ОЦК может потребоваться введение трех болюсов по 20 мл/кг (или в общей сложности 60 мл/кг). Другими словами, для возмещения каждого миллилитра потерянной крови требуется около 3 миллилитров кристаллоида. Если гемодинамика ребенка остается нестабильной, несмотря на введение 2-3 болюсов по 20 мл/кг изотонического кристаллоида, оцените необходимость трансфузии эритроцитной массы Для восполнения кровопотери применяют эритроцитную массу болюсами по 10 мл/кг. Для уменьшения неблагоприятных эффектов, необходимо согреть эритроцитную массу перед трансфузией. Вместо концентрата эритроцитов может применяться цельная кровь (20 мл/кг), однако ее получение и проверка трудоемки и занимают много времени, кроме того, значительно увеличивается риск трансфузионных реакций.
Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:
- Рефрактерная к кристаллоидам гипотензия или плохая перфузия
- Установленная тяжелая кровопотеря
Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [14]. У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 7 мг/дл, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей. Таблица 6. Классификация тяжести кровопотери и шока у детей с травмой, основанная на системных признаках снижения перфузии органов и тканей.
| Система | Легкая кровопотеря, Компенсированный шок, Легкая гиповолемия (потеря объема крови lt;30%) | Кровопотеря средней степени, Декомпенсированный шок, Выраженная гиповолемия (потеря объема крови 30%- 45%) |
Тяжелая кровопотеря, Сердечно-легочная недостаточность, Глубокая гиповолемия (потеря объема крови gt;45%) |
| Сердечно сосудистая |
Легкая тахикардия Периферический пульс слабый, центральный пульс сильный |
Умеренная тахикардия Периферический пульс нитевидный, центральный пульс слабый |
Выраженная тахикардия Периферический пульс отсутствует, центральный пульс нитевидный |
| Артериальное давление на нижней границе нормы (САД gt;70 mm Hg + [2 x возраст в годах]) | Выраженная гипотензия (САД lt;70 mm Hg + [2 x возраст в годах]) | Глубокая гипотензия (САД lt;50 mm Hg) | |
| Легкий ацидоз | Умеренный ацидоз | Тяжелый ацидоз | |
| Дыхательная | Легкое тахипноэ | Умеренное тахипноэ | Тяжелое тахипноэ |
| Нервная | Раздражительность, спутанность | Возбуждение, апатия | Оглушение, кома |
| Кожные покровы | Конечности холодные, мраморность | Конечности холодные, бледность | Конечности холодные, цианоз |
| Ухудшение наполнения капилляров (gt;2 секунд) | Замедление наполнения капилляров (gt;3 секунд) | Удлинение наполнения капилляров (gt;5 секунд) | |
| Выделительная | Умеренная олигурия, повышение удельного веса мочи | Выраженная олигурия, повышение азота мочевины крови | Анурия |
| САД обозначает систолическое артериальное давление Использовано/воспроизведено с разрешения Комитета по травме Коллегии американских хирургов, из Advanced Trauma Life Support® for Doctors (AtLS®) Student Manual, 1997 (6th) Edition, American College of Surgeons. Chicago: First Impressions, 1997. |
Фармакологическая поддержка Вазоактивные препараты не показаны при лечении гиповолемического шока. Отсутствие ответа на инфузионную терапию указывает на недооценку объема потерь жидкости: неверно определен вид потерь, потеря жидкости продолжается (например, кровотечение), или механизм шока более сложен (например, при септическом или обструктивном шоке). Агонирующим детям с глубоким гиповолемическим шоком и гипотензией может требоваться кратковременное назначение вазоактивных препаратов, таких как адреналин, для восстановления сократимости миокарда и тонуса сосудов, пока проводится адекватное возмещение объема жидкости. Кислотно-основной баланс На раннем этапе может быть замечен вызванный тахипноэ респираторный алкалоз, который однако не компенсирует полностью метаболический ацидоз (лактат-ацидоз) вызванный гиповолемическим шоком. При длительном или тяжелом шоке, угнетение дыхательного центра, или слабость дыхательной мускулатуры, может привести к падению pH в отсутствие компенсаторного респираторного алкалоза. Стойкий ацидоз и плохая перфузия указывают на неадекватность реанимационных мероприятий или продолжающуюся кровопотерю (при геморрагическом шоке). Рутинное применение бикарбоната натрия для лечения вторичного к гиповолемическому шоку метаболического ацидоза не рекомендуется. За время, пока возмещение жидкости восстанавливает перфузию и функцию органов-мишеней, метаболический ацидоз хорошо переносится и постепенно корригируется. Если причиной метаболического ацидоза являются значительные желудочно-кишечные или почечные потери бикарбоната (т.е. имеется метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком), назначение ребенку бикарбоната будет полезным, потому что компенсировать продолжающиеся потери бикарбоната непросто. Резюме В дополнение к лечебным мероприятиям общего характера (Таблица 3), ниже указаны особенности лечения при гиповолемическом шоке. Таблица 7. Особенности лечения гиповолемического шока:
Как можно быстрее начните возмещение объема жидкости.
- Всем пациентам вводите изотонический кристаллоид (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом) быстрыми болюсами по 20 мл/кг.
- Пациентам с геморрагическим шоком, рефрактерным к кристаллоидам, проводите трансфузию эритроцитной массы 10 мл/кг.
- При потере содержащих белок жидкостей или подозрении на низкую концентрацию альбумина в крови,
рассмотрите использование коллоидных растворов при отсутствии эффекта от кристаллоидных растворов. Корригируйте метаболические нарушения. Установите тип теряемой жидкости (геморрагический или негеморрагический) для проведения лучшего лечения. Остановите наружное кровотечение прижатием сосудов; измеряйте и возмещайте продолжающиеся потери (например, при длительной диарее).
Рассмотрите необходимость проведения дополнительных исследований:
- Общий анализ крови
- Определение группы крови и совместимости
- Газы артериальной крови с определением дефицита оснований
- Определение концентрации электролитов для вычисления анионного промежутка
- Концентрация лактата в сыворотке или плазме
- Рентгенография органов грудной клетки
Источник: Неизвестный , «Pediatric Advanced Life Support (PALS) Provider manual. Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии » 2006
А так же в разделе « Лечение гиповолемического шока »
Особенности интенсивной терапии гиповолемического шока с потерей плазматического объема
Гиповолемический шок может развиваться на фоне ожоговой травмы, острой хирургической патологии брюшной полости (кишечная непроходимость, панкреатит, перитонит), острого диарейного синдрома различной этиологии. У детей раннего возраста наиболее частой причиной развития гиповолемического шока является кишечный эксикоз с токсикозом инфекционной этиологии.
Важный этиопатогенетический фактор шока — снижение плазматического объема и уменьшение венозного возврата. Основным звеном патогенеза, определяющим тяжесть течения шока, являются реологические и коагуляционные нарушения.
При одинаковых объемных потерях тяжелые расстройства жизненно важных функций при плазматической гиповолемии развиваются гораздо раньше, чем при геморрагическом шоке.
И действительно, если при плазмопотере тяжелые гемореологические расстройства развиваются уже после уменьшения плазматического объема на 20-30%, го критическим уровнем потери глобулярного объема при геморрагии у взрослого является 60 — 70%.
Поэтому гораздо меньшие по объему потери плазмы по характеру негативных гемореологических нарушений могут соответствовать тяжелому кровотечению.
Не вызывает сомнений участие в патогенезе шока экзо- и эндотоксинов, оказывающих негативное влияние на центральную и периферическую гемодинамику, метаболические процессы, состояние гемостаза и клеточных мембран. Для этого вида шока особенно актуально утверждение о том, что гиповолемический шок на поздних этапах своего развития приобретает черты инфекционно-токсического. Универсальные звенья патогенеза шока — перераспределительная централизация кровообращения, приспособление газообмена к неадекватной гемодинамике, выраженные метаболические нарушения — обусловливают типичные проявления шока.
Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков, отражающих выраженность гиповолемии и гемореологических нарушений. Приводимое в различных руководствах деление потерь воды на изотоническую, водо- и соледефицитную не нашло широкого применения в клинической практике.
Наиболее часто встречаются смешанные виды дегидратаций, сопровождающиеся гипопротеинемией. В каждом конкретном случае следует определить уровни электролитов.
Дегидратацию любого вида характеризует универсальный набор симптомов, отличающихся только степенью их выраженности: жажда, сменяющаяся анорексией, беспокойство, вплоть до возбуждения, вялость, переходящая в адинамию, более или менее выраженное западение родничка и глазных яблок, их мягкость, тахикардия и артериальная гипотензия различной выраженности, сухость слизистых оболочек и кожи (от снижения тургора до появления «стоячей» складки), олигурия. Этот симптомокомплекс свидетельствует о наличии дегидратации, которая сочетается с гиповолемией и требует первоочередной коррекции. Дегидратация сопровождается резким снижением массы тела, по дефициту которой можно прогнозировать течение и тяжесть шока. Потеря 9 — 10% массы тела соответствует I степени эксикоза, 12-20% — II, и 21-30% — III степени; II и III степени дегидратации рассматривают как гиповолемический шок. Лечение такой гиповолемии предусматривает не только коррекцию утраченного объема жидкости, но и восстановление микроциркуляции. При расчете объема жидкости, который следует ввести в организм, учитывают возрастную физиологическую потребность в воде, предшествующие ее потери, перв спирационные и продолжающиеся потери.
На догоспитальном и госпитальном этапах лечения при компенсированном шоке потери жидкости устраняют путем назначения 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина — по 10-15 мл/кг, 5% раствора альбумина — по 10 мл/кг.
Общее количество коллоидов при компенсированном и субкомпенсированном шоке должно составлять 1/3 вводимого объема, а кристаллоидов — 2/3, При декомпенсированном гиповолемическом шоке экстренная коррекция гемодинамических нарушений включает введение 6 % раствора реомакродекса, 5 % раствора альбумина и плазмозамещающих растворов — 6 % раствора плазмастерила, 6 % раствора гемацеля, 5 % раствора желефундола, 6 % раствора гидроксиэтилкрахмала или гидроксиэтиламилопектина. Суммарный объем коллоидов должен составлять около 50 % от всего инфузионного объема. Кристаллоидный объем должен включать глюкозосолевые растворы и натрия гидрокарбонат. Калия хлорид на догоспитальном этапе вводить нецелесообразно ввиду опасности развития гиперкалиемии.
Лечение на догоспитальном этапе заключается в создании условий для поддержания газообмена, использовании методов и средств респираторной терапии вплоть до ИВЛ. В стационаре проводят лечение и профилактику ДВС-синдрома. Контролируют уровни тромбоцитов, факторов коагуляции и фибринолиза и при необходимости производят их коррекцию, используя гепарин, свежезамороженную плазму.
Если шок имеет тенденцию к прогрессированию, то есть переходит из компенсированной стадии в субкомпенсированную или декомпенсированную, и производимая терапия не дала должного эффекта, то показаны симпатомиметики (дофамин — по 1-5 мкг/ кг в 1 мин).
Загрузка...
