Денервационная боль. Лечение хронической боли. Принципы лечения хронической боли.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 месяцев. Это достаточно типичная ситуация для онкологического больного. При прогрессировании опухолевого процесса хроническая боль отягощает жизнь пациента и окружающих его людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими, в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции центральной нервной системы (ЦНС).

Клиническая картина болевого синдрома зависит от локализации очага поражения, патогенетического типа боли, индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта.

Этиология

Выделяют следующие основные причины хронической боли у онкологических больных:

боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.);
боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро- и миопатии);
боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор);
боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отеках);
при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);
при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).

Типы боли и механизм их развития

Выделяют три патогенетических типа боли: ноцицептивный, нейропатический и психогенный. При ноцицептивном типе боли происходит раздражение специфических периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и надкостнице.

Повреждения, сопровождающие опухоли, приводят к деструкции клеточных мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением тканевых альгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных субстанций.

Важнейшими из них принято считать простагландин Е2 (ПГЕ2), гистамин, серотонин и другие биоактивные вещества. В патологическом очаге также активны альгогены, поступающие из плазмы. К ним относятся брадикинин и каллидин.

Как плазменные, так и тканевые альгогены взаимодействуют с соответствующими структурами на поверхности болевых рецепторов,резко повышая их чувствительность.

Особенность формирования ноцицептивной боли при онкологическом процессе — способность болевых рецепторов активироваться не только при взаимодействии с воспалительными альгогенами, но и при воздействии на них специфических опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с факторами повреждения или воспаления тканей. На ноцицепторы при онкологической боли воздействуют внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин 1, интерлейкины разных типов и фактор некроза опухоли.

В результате этих разнообразных и частых воздействий генерируются болевые импульсы. По афферентным нервным волокнам болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по спиноталамическому тракту — в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса.

В дальнейшем вся сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры больших полушарий, где происходят ее обобщение, обработка и анализ (перцепция), после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения.

Денервационная боль. Лечение хронической боли. Принципы лечения хронической боли.

Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от ноцицептивной в механизмах формирования. Нейропатическая боль у онкологических пациентов может возникать как результат повреждений на разных уровнях нервной системы — от периферических нервов до нейронов коры головного мозга.

При повреждении головного или спинного мозга развивается центральная нейропатическая боль. При повреждениях структур периферической нервной системы (корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, периферических нервов) развивается периферическая нейропатическая боль.

Нейропатическая боль у онкологических пациентов часто гетерогенна, так как может иметь одновременно несколько причин, например, компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленная боль (5%). Симпатически усиленная боль — каузалгия, которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями.

Опухоли, неудержимо разрастаясь в объеме, способны сдавливать структуры периферической нервной системы либо прорастать непосредственно в нервные сплетения, корешки и ветви периферических нервов, вызывая боль, нарушая сенсорную и моторную функции. Длительно существующая опухолевая компрессия, как и инфильтрация нервных структур, приводит к повреждению волокон нерва, вызывая дегенеративные изменения и деафферентацию (централизацию) боли.

Нейропатическая боль у онкологического больного может сопровождаться разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль высокой интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение (аллодиния), симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений.

Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание (депрессия, стресс, страх, истерия, бред, боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные проявления могут вызывать изменения в симпато-адреналовой системе, системе выработки гипофизарных гормонов, что ведет к дисбалансу в работе висцеральных систем.

Лекарственная терапия хронической онкологической боли

Основным методом симптоматического лечения хронической боли онкологического генеза является системная фармакотерапия. Принципы медикаментозного лечения хронической боли включают следующие основные положения:

подход к назначению лечения должен быть индивидуализированным;
выбор препарата осуществляется в зависимости от патофизиологического типа и ее интенсивности;
лечение осуществляется «по восходящей» в соответствии с «анальгетической лестницей ВОЗ»;
преимущество отдается неинвазивным путям введения препаратов (пероральному и трансдермальному) и соответствующим лекарственным формам анальгетиков;
препараты следует назначать в фиксированное время суток, «по часам», а не «по требованию»;
препараты следует назначать в адекватных дозах;
необходимо предотвращать развитие нежелательных эффектов и бороться с ними при их возникновении.

При лечении ноцицептивной боли ВОЗ рекомендует трехступенчатую схему использования анальгетиков («анальгетическую лестницу ВОЗ»). На первой ступени обезболивания, при наличии слабой боли, назначают препараты неопиоидного ряда, ненаркотические анальгетики (парацетамол,метамизол) или НПВП.

При усилении боли и недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков и НПВП к ним добавляют сначала слабые (трамадол, кодеин, дигидрокодеин), а затем сильные опиоиды (бупренорфин, морфин, оксикодон, фентанил).

Также при наличии тех или иных симптомов или при развитии нежелательных явлений от применения анальгетиков в терапию включаются адъювантные средства.

Денервационная боль. Лечение хронической боли. Принципы лечения хронической боли.

«Анальгетическая лестница ВОЗ»

1-я ступень НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)
2-я ступень СЛАБЫЙ ОПИАТ + НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)
3-я ступень СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЙ ОПИАТ + НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК или НПВП (с возможным добавлением адъювантов)

В целом такая тактика лечения хронической боли позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 77-90% онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекарственные препараты как из группы НПВП, так и из группы опиоидов для лечения хронической боли, рекомендуемые ВОЗ.

По мнению экспертов ВОЗ, для длительной терапии хронической боли анальгетики следует использовать в удобных для пациентов неинвазивных формах, предназначенных для введения: внутрь, трансбуккально, подъязычно, трансдермально, ректально.
Для длительной плановой терапии предпочтительны в лекарственные формы продленного действия (депо-формы).
К 1-й ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относят препараты из группы ненаркотических анальгетиков (парацетамол, метамизол) и препараты из группы НПВП (кеторолак, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб).

Применение НПВП показано на всех этапах терапии боли у онкологических больных. У больных с опухолями и/или метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, всегда развивается выраженное перифокальное воспаление.

В начале 70-х годов ХХ века было установлено, что болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие НПВП обусловлено подавлением синтеза простагландинов.

НПВП снижают продукцию простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

Денервационная боль. Лечение хронической боли. Принципы лечения хронической боли.

На сегодня выделяют три изоформы ЦОГ. Считают, что избирательное угнетение ЦОГ-2 приводит к подавлению воспаления и боли. В то же время сохранение активности ЦОГ-1 определяет репаративные процессы в желудке, кровоток в почках.

Было отмечено, что парацетамол и метамизол слабо влияют на синтез простагландинов в периферических тканях, но подавляют продукцию простагландинов в ЦНС. В последние годы появились сведения о том, что в ЦНС имеется третий, отличный от первых двух тип ЦОГ, названный ЦОГ-3.

Ингибирование ЦОГ-3 головного мозга сопровождается подавлением боли и снижением температуры тела при лихорадке.

Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, железодефицитную анемию.
Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): дестабилизацию артериальной гипертензиии сердечной недостаточности, повышают риск «кардиоваскулярных катастроф» (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и летальности.
Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.
Препараты группы противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, состояниях гипокоагуляции (в том числе при гемофилии, геморрагическом диатезе, тромбоцитопении), при бронхиальной астме, тяжелой хронической сердечной недостаточности, гиповолемии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, состояниях, сопровождающихся гиперкалиемией, могут вызвать обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

НПВП могут вызывать кожные реакции и бронхоспазм. Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно отличается при использовании различных НПВП. Для предотвращения осложнений необходим учет факторов риска и выбор наиболее безопасного НПВП.

Для снижения риска развития НПВП гастропатии необходимо дополнительное назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы и применение низких доз аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений. В настоящее время НПВП классифицируются по степени селективности ингибирующей активности в отношении разных изоформ ЦОГ.

В международной клинике Медика24 работает круглосуточный хоспис для онкологических больных. Весь коллектив клиники работает на то, чтобы продлить жизнь человека и устранить болезненные симптомы.

Наши врачи назначают и проводят паллиативное лечение для облегчения состояния пациента, а также подбирают наиболее подходящую схему обезболивания.

Наши медсестры и санитарки готовы обеспечить достойный уход пациенту на терминальной стадии рака.

Литература:

Исакова М.Е. Болевой синдром в онкологии. — М.: Практическая медицина, 2011. — 384 с.
Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э. и др. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов. Медицинская технология. — М.: МНИОИим. П.А. Герцена, 2015. — 48 с.
Машфорт М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия.

Руководство для практикующих врачей / Перевод сангл. А.Н. Редькин; ред. рус. изд. Бунятян А.А., НасоновЕ.Л., Никода В.В. — М.: Литтерра, 2004. — 488 с.
Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие. Москва. — 83 с.
Новиков Г.А. Контроль симптомов в паллиативной медицине. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 248 с.
Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. Практическое руководство для врачей. М., 2005. — 79 с.
Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство / Пер. с нем.; ред. Осипова Н.А., ДаниловаА.Б., Осипова В.В.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 303 с.
Ahmedzai S.H., Leppert W., Janecki M., Pakosz A., LomaxM., Duerr H., Hopp M.
Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxoneprolonged-release tablets in patients with moderate-to-severechronic cancer pain. Support Care Cancer. 2015 Mar; 23 (3):823-30.
Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al.

Use of opioid analgesicsin the treatment of cancer pain: evidence-basedrecommendations from the EAPC // Lancet Oncol. 2012 Feb;13 (2): e 58-68.
Mystakidou K., Parpa E., Tsilika E. et al. Pain management ofcancer patients with transdermal fentanyl: a study of 1828 stepI, II, & III transfers. // J. Pain. 2004; 5: 119–13212. Skaer T.L. Transdermal opioids for cancer pain.

// HealthQual. Life Outcomes. 2006 Mar 31; 4: 2413. World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide toopioid availability. 2. Geneva: WHO; 1996.14. Zech D.F., Grond S., Lynch J., Hertel D., Lehmann K.A.Validation of World Health Organization guidelines forcancer pain relief: A 10-year prospective study. Pain. 1995;63: 65–76.

Источник: Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 1. 2018.

Лечение хронической боли | #06/05 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Способность переживать боль является важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. Дефиниция Международной ассоциации по изучению боли звучит следующим образом: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

В случае реального повреждения тканей развиваются острая (эпикритическая) боль и повышенная чувствительность (гипералгезия), которые носят защитный характер и в норме полностью регрессируют после заживления, что биологически оправданно.

В ряде случаев боль регрессирует до заживления тканей (например, при гематомах, порезах, ссадинах), такие боли называют транзиторными.

Боль, которая связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) после тканевого повреждения и соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью.

В противоположность острым болям неприятные сенсорные ощущения могут сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции, а являясь причиной страдания. Появление таких болей обычно связано с поражением периферической или центральной нервной системы, и они относятся к хроническим.

Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, о хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок ее существования составляет не менее 3 мес.

Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

В организме параллельно существуют и взаимодействуют две противоположные системы — ноцицептивная (проводящая боль) и антиноцицептивная (подавляющая проведение и восприятие боли). Нарушение баланса между этими двумя системами в сторону активации ноцицептивной системы или подавления активности антиноцицептивной системы и приводит к развитию хронических болевых синдромов.

Болевая афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный неоспиноталамический и медиальный палеоспиноталамический пути.

Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения в нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору.

Спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь по мозгу.

Предполагается также, что болевая афферентация может проводиться и по другим восходящим путям.

Эти пути группируются в две системы — латеральную, включающую неоспиноталамический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути, и медиальную, состоящую из палеоспиноталамического, спиноретикулярного, спиномезэнцефалических путей — мультисинаптических проприоспинальных восходящих систем.

Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения.

Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли.

Две эти различные системы, проводящие болевую афферентацию вместе с анатомо-функциональными особенностями периферического отдела ноцицептивной системы, вероятно, лежат в основе обеспечения так называемых эпикритического и протопатического вида болей. Учитывая, что к первому виду боли возможно привыкание, т. е. устранение болевого ощущения при повторяющихся болевых раздражениях, а второй (протопатический) компонент при этом только усиливается, можно предположить и их неодинаковое участие в формировании острой и хронической боли. В пользу этого свидетельствует и различное включение эмоционально-аффективного и вегетативно-соматического компонентов в формирование общих реакций организма при острой и хронической боли.

Основной гипотезой возникновения хронического болевого синдрома считается центральная модификация входящего сенсорного импульса.

Теория центральной модификации сенсорного импульса предполагает наличие нескольких синапсов на пути сенсорного стимула в кору головного мозга, наиболее важными из которых являются задние рога спинного мозга, стволовые структуры, таламус и сама кора.

Согласно теории воротного контроля на каждом из вышеперечисленных уровней на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или нисходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Наиболее важными нейромедиаторами, оказывающими воздействие на уровне задних рогов спинного мозга являются субстанция Р (индуцирующая болевой импульс) и эндогенные опиоиды, например метэнкефалин (ингибирующие болевой импульс).

Также возможно тормозное влияние со стороны кортикоспинального тракта за счет нейротрансмиттера глицина. Это может быть основой анальгетического действия баклофена при невропатическом болевом синдроме.

На уровне задних рогов спинного мозга оказывают воздействие самые сильнодействующие из всех известных групп обезболивающих средств — наркотические анальгетики.

Эффективность наркотических анальгетиков (сходных по своей структуре с эндогенными опиоидами) оказывается наиболее высокой в острой стадии развития болевого синдрома, когда афферентный сенсорный приток еще не преодолел спинальный уровень передачи ноцицептивного импульса. При хронической боли опиаты оказываются неэффективными.

На уровне ствола мозга ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия.

Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом болевом синдроме даже при отсутствии антидепрессивного действия.

Однако большая эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина может свидетельствовать о большей роли норадренергических структур в формировании хронической боли.

Следующий синаптический уровень включает в себя таламус, лимбическую систему и прилежащие субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга. Здесь происходит субъективная оценка болевого ощущения, о которой говорилось выше.

Нейротрансмиттеры, оказывающие ингибирующее воздействие на проведение ноцицептивной информации из субкортикальных структур в кору, мало изучены; известно, что одним из них является γ-аминомасляная кислота (ГАМК).

Предполагается, что именно на этом уровне оказывают анальгетическое действие антиконвульсанты.

Хронизация боли развивается, когда происходит сенситизация последнего кортико-кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным притоком. Полагают, что эта трансформация происходит в течение 6 мес, что дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения специфической анальгетической терапии.

Главной особенностью хронических болевых синдромов является их высокая плацебо-зависимость. Это обусловлено высокой степенью субъективности восприятия болевого ощущения, зависящего от пола, возраста, культурных национальных традиций, воспитания и, наконец, эмоционального состояния.

Именно ввиду высокой плацебо-зависимости лечение хронической боли представляет собой чрезвычайно сложную задачу для практикующих врачей, прежде всего потому, что требует от них максимально внимательного отношения к пациенту, искреннего сочувствия, установления доверительных взаимоотношений и взаимной симпатии — в общем, всего того, что подразумевается под понятием «плацебо». Если все это по каким-либо причинам невозможно, лучше сразу переадресовать больного другому специалисту, иначе в лучшем случае на фоне проводимой терапии не будет наблюдаться положительной динамики, а в худшем — можно столкнуться с эффектом «ноцебо» (психологически обусловленным ухудшением состояния). Но и установление эмпатии между врачом и пациентом не может гарантировать выздоровление больного. Главная проблема плацебо-эффекта заключается в его кратковременности — анальгетическое действие плацебо не будет длиться бесконечно и через несколько недель приема нового препарата боли вернутся к исходному уровню, даже при повышении дозы. Этот процесс обусловлен не развитием привыкания или толерантности к препарату, а истощением психо-физиологических механизмов аутоаналгезии, лежащих в основе плацебо-эффекта. Таким образом, подбор адекватной терапии при хронических болевых синдромах может растягиваться на долгие месяцы: ведь для того чтобы убедиться в том, что препарат подобран правильно, потребуется несколько недель, за которые в большинстве случаев истощается плацебо-эффект.

Хронические болевые синдромы отмечаются при различных заболеваниях нервной системы и могут развиваться через общие патофизиологические механизмы. Кроме того, один механизм может участвовать в развитии нескольких симптомов, а один и тот же симптом у разных больных может быть связан с различными патофизиологическими механизмами.

Следует отметить и то, что механизмы, обусловливающие определенный симптом, могут меняться в течение заболевания. Таким образом, у пациентов с хронической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании этиологических факторов, вызвавших основное заболевание, или на основе локализации и выраженности симптомов.

Однако без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения пациентов с болью.

Такая идентификация, в свою очередь, строится на основе знания клинических проявлений и анализа их связи с различными патофизиологическими механизмами, на которые можно воздействовать путем подбора патогенетически обоснованной терапии.

Исходя из описанных нейрофизиологических, нейрохимических, психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем, основные терапевтические подходы к лечению хронической боли сформулированы следующим образом.

Качественная и количественная оценка боли. Выявление и оценка сопровождающих боль сенсорных, двигательных, вегетативных, соматических и психических расстройств.
Раннее начало симптоматической анальгетической терапии с целью предупреждения развития и хронизации боли.
Уточнение этиологии и локализации поражения, воздействие на источник и причину боли: 1) устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; 2) воздействие на периферические компоненты боли — соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) и обеспечивающие снижение концентрации субстанции P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения — капсаицин, капсин и др.).
Воздействие на проведение болевой афферентации: торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в узле заднего корешка (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия); хирургическое стереотаксическое разрушение соответствующих восходящих путей и ядер таламуса, а также электрическая стимуляция задних столбов и различных церебральных структур через хронически вживленные электроды.
Определение механизмов боли. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию субстанции P в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
1. введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
2. электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
3. применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры для снижения возбудимости нейронов заднего рога (баклофен, сирдалуд, габапентин);
4. применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМКергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинно-мозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;
5. применение препаратов агонистов α2-адренорецепторов — клофелина и др.;
6. использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (прозак, флуоксетин, амитриптилин);
7. применение принципиально нового класса препаратов — SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener — селективных нейрональных открывателей калиевых каналов), оказывающих воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя и непрямого антагонизма NMDA-рецепторов (флупиртин, катадолон);
8. использование антагонистов NMDA-рецепторов, «стирающих» болевую память (кетамин, декстрометорфан).
Воздействие на восприятие боли: влияние на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
Воздействие на сопутствующие расстройства: устранение симпатической активации при вегетативно поддерживаемых хронических болевых синдромах, например при эритромелалгии, комплексном регионарном болевом синдроме и т. п. (симпатолитические средства, симпатэктомия); восстановление нормального паттерна проведения афферентации по нервному волокну при невропатических болях (метаболическая терапия — витамины группы В, L-карнитин; сосудистая терапия — антиоксиданты, антиагреганты, вазоактивные препараты; и т. п.).

Концепция «доказательной медицины», приобретающая все большую популярность в настоящее время, призывает стандартизировать клинический подход к лечению хронической боли на основе результатов двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.

Однако в настоящее время лишь немногие исследования эффективности препаратов при хронических болевых синдромах отвечают вышеуказанным требованиям. Спектр предлагаемой анальгетической терапии хронических болевых синдромов за последние годы увеличивается в геометрической прогрессии.

Новые препараты имеют значительно меньше побочных эффектов, однако по эффективности обезболивающего действия не превосходят традиционно использовавшиеся трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты, в то время как стоимость лечения этими препаратами значительно выше.

Проведенный метаанализ литературных данных показывает, что наибольшее число авторов отдают предпочтение трициклическим антидепрессантам, далее следуют декстрометорфан и карбамазепин, менее эффективными препаратами показали себя трамадол и леводопа, габапентин и капсаицин и, наконец, на последнем месте оказались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и блокатор натриевых каналов мексилетин. Большие надежды возлагаются на новый класс веществ SNEPCO, показавших высокую эффективность в лечении хронических скелетно-мышечных болей; их терапевтический потенциал относительно хронических невропатических болевых синдромов требует уточнения.

Указанные методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных.

Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения пациентов с хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа.

В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов — неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др.

Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени — избавление людей от страданий, связанных с болью.

А. Н. Баринов, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Нейропатическая боль

В статье описаны клинические подходы к диагностике нейропатической боли, приведены Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общесоматической практике и возможности повышения эффективности терапии, в частности рациональное использование комплекса витаминов В в комбинации с габапептиноидами.

Причиной центральной нейропатической боли может являться инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз. Нейропатические боли часто ассоциированны с сахарным диабетом, хроническим приемом алкоголя, дефицитом витаминов, хронической болью в спине, радикулярной болью, онкологическими заболеваниями.

Но зачастую конкретная причина нейропатической боли может быть не установлена даже после обследования в специализированном центре.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Эти боли возникать спонтанно, т. е. не связанно с обычными провоцирующими факторами (движение, прикосновение к болевой зоне), болевых или других неприятных ощущений (дизестезия).

Боль может сопровождается набором чувствительных расстройств, таких как парестезии (покалывание, ползание мурашек), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул) и аллодиния.

Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли.

При осмотре в зоне болевых ощущений можно выявить трофические изменения: истончение кожи, подкожной клетчатки, нарушение роста волос, ногтей, сухость кожных покровов, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, что свидетельствует о вовлечении в процесс вегетативных волокон.

Боль всегда сопровождается негативными эмоциями. Психопатологические последствия нейропатической боли включают симптомы нарушения настроения, тревоги [2]. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с нейропатической болью как минимум в два раза превосходит этот показатель в общей популяции.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов.

Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений.

И, наконец, депрессия является независимым фактором нарушения трудоспособности и социальной адаптации у лиц, страдающих хроническим болевым расстройством. У пациентов с нейропатической болью и депрессией качество жизни ниже, а интенсивность боли выше.

Около 50%–80% пациентов, страдающих нейропатической болью, имеют нарушения сна с дневными последствиями: усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Снижается общая эффективность сна. Бессонница также может быть дополнительным фактором риска для развития депрессии и других психопатологических состояний. Таким образом, нейропатическая боль сопряжена с инсомнией и тревожно-депрессивными расстройствами, которые утяжеляют картину боли.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения.

Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры.

Изменения, обусловливающие развитие нейрогенного болевого синдрома, происходят как на периферическом уровне, так и в ЦНС.

Лечение нейропатической боли

В начале терапии болевого синдрома, сначала по возможности возможности следует устраненить этиологический фактор. Однако лечение основного заболевания и даже его полное купирование не всегда приводят к исчезновению болевого синдрома.

Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения.

Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания.

Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30%–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату.

Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общеврачебной практике 2013 г, модернизированные в 2017 г.

, предлагают в качестве начальной терапии для нейропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, выбор из следующих препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин [9].

Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений.

Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин.

Если первоначальное лечение не является эффективным или плохо переносится пациентом, нужно перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить пациенту комбинацию из двух препаратов разных классов. Неэффективное первоначальное лечение требует консультации со специалистом (невролог, альголог) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат, венлафаксин, трамадол).

Комбинированная терапия обычно считаются более эффективной, чем монотерапия, но неясно, какие комбинации лучше. Очень мало рандомизированных исследований, посвященных комбинированной терапии нейропатической боли. Но по факту комбинированная терапия используется чрезвычайно широко.

К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов.

Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг.

Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина- вит. В1) считается наилучшим вариантом, потому что он лучше проникает через мембраны клетки.

Учет международного и Российского опыта позволяет рекомендовать в качестве инициальной терапии нейропатической боли габапентин (Габагамма) в комбинации с нейротропной терапией Мильгамма в/м №10, с последующим переходом на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день шесть недель. Целевая доза габапентина составляет 900 мг/сут., разделенная на 3 приема. При необходимости через 2–4 недели дозу увеличивают.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей.

Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом.

Однако, при недостаточной эффективности первоначальной терапии, они не могут заменить индивидуальные консультации со специалистами в конкретных случаях.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов.

Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения.

Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры.

Лечение нейропатической боли

Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения.

Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания.

Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений.

Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин.

К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов.

Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей.

Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом.

Статья добавлена 3 июля 2019 г.