Эффективность раннего обнаружения сахарного диабета.

Рассказывает Полина Новикова,

эндокринолог к.м.н.

Типы сахарного диабета

Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.

К другим типам относят:

• LADA – аутоиммунный сахарный диабет у взрослых;
• редкие, генетически обусловленные, виды сахарного диабета – MODY;
• гестационный диабет — может развиться только во время беременности.

Симптомы сахарного диабета

Причины и факторы риска сахарного диабета

Сахарный диабет первого типа

Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы,  которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 лет и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.

На сегодняшний момент до конца неизвестны причины развития сахарного диабета у каждого отдельно взятого человека.

При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания никогда не являются причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета.

Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.

Сахарный диабет второго типа

Сахарный диабет 2 типа  является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно – нарушением усвоения углеводов (глюкозы). При сахарном диабете 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать инсулин и глюкозу внутрь клеток, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.

В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно, вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усиливая выработку проводника глюкозы.

Причины:

Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть совсем небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.

В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа.  Путь к этому – нормализация массы тела.  

В клинике ЕМС разработан индивидуальный подход к пациентам с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови, проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевой привычки совместно с диетологами и психологами.

В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать  вес пациента и уровень сахара.

В Центре геномной медицины ЕМС проводится генетическое исследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа. Часто заболевание развивается за счет генетически запрограммированного недостаточного синтеза инсулина в ответ на употребление высокоуглеводных продуктов. Знание своего риска позволяет начать профилактику еще до появления первых отклонений в анализах крови.

Для пациентов с ожирением важно знать их собственные биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетическое исследование дает ответ на причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.

LADA – аутоиммунный сахарный диабет

Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов.  Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и индивидуальное лечение, которое отличается от терапии сахарного диабета 2 типа.

MODY – диабет «молодых»

Это моногенная, наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в возрасте 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы и у братьев и сестер.

Диагностика сахарного диабета

Основным методом диагностики сахарного диабета являются лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить проведение дополнительных тестов, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови (датчик CGMS).

При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в Центре геномной медицины ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты всегда могут пройти комплексный скрининговый генетический тест для понимания своей генетической предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетическая катаракта).

Для людей с установленным диагнозом сахарного диабета особенно  важно знать, какие существуют генетические риски в отношении других заболеваний, например, к болезням почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих из повышенных рисков. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.

Диагностика сахарного диабета в клиниках ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.

Лечение сахарного диабета в EMC

В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, где в ведении пациентов всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначена консультация следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, кардиолога.

Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений. В первую очередь, сосудистых осложнений на почки и глаза.

Кроме того, дополнительные консультации смежных специалистов являются международным стандартом оказания медицинской помощи при диагностированном диабете.

Современное лечение сахарного диабета никогда не обходится без коррекции образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела.

Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки.

Очень важную роль на этом этапе играет поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и других специалистов. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.

Медикаментозное лечение

Лечение также предполагает медикаментозную терапию сахароснижающими препаратами, которая всегда должна проходить под контролем врача.

Инсулин при сахарном диабете 2 типа назначается при истощении ресурсов бета-клеток поджелудочной железы. Это необходимая мера для предотвращения различных осложнений.

В некоторых случаях инсулинотерапия назначается временно, на короткие периоды. Например, перед операцией или в периоды декомпенсации, когда уровень глюкозы по каким-либо причинам становится высоким.

После прохождения «пика» человек снова возвращается к прежней регулярной медикаментозной терапии.

Лечение гестационного диабета главным образом состоит из коррекции рациона питания и образа жизни будущей мамы, а также строгого контроля уровня глюкозы. Только в некоторых случаях может быть назначена инсулинотерапия. Врачи и медицинские сестры ЕМС проводят обучение и осуществляют круглосуточную поддержку пациенток на инсулинотерапии.

Помпы и современные методы измерения глюкозы крови

Инсулиновые помпы  дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе здоровой поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.

Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным  инсулином, который закрепляется на тело пациента.

Препарат из помп вводится безболезненно: инсулин подается через специальный микро-катетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента учиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.

Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей из России, Германии, США.

 Полина Новикова, эндокринолог к.м.н.

Сахарный диабет 2 типа: объединение стратегий

К XXI веку сахарный диабет уже успел приобрести катастрофический характер пандемии — со 108 млн больных в 1980 до 422 млн в 2014 году. А в перспективе: к 2045 году ожидается 629 млн человек (на 48% больше, чем в 2017 г.).1-2

Примите участие в опросе по проблеме предиабета

Проблема вышла за пределы медицинской отрасли настолько, что организации, регулирующей глобальные вызовы человечеству — сессии Генеральной Ассамблеи ООН, пришлось (впервые в отношении неинфекционного заболевания!) принимать специальную Резолюцию (61/225 от 20 декабря 2006 г.). Документ призвал все страны «принять экстренные меры для борьбы с диабетом и разработать национальные стратегии профилактики и лечения этого заболевания».

Риск инсульта и заболеваний сердца у больных сахарным диабетом выше в 2-3 раза, слепоты — в 10-25 раз, нефропатии — в 12-15 раз, а гангрены нижних конечностей почти в 20 раз, чем среди населения в целом.3

Какими же должны стать эти национальные программы, сдерживающие эту стремительную пандемию? По мнению ведущих мировых экспертов, прежде всего необходимо создание системы, направленной на раннее выявление заболевания и остановку патологического процесса в самом его начале. В борьбе с болезнью мы опаздываем на 10-15 лет, обнаруживая ее только на стадии, когда упущено практически все, когда она необратима, когда у человека развились серьезные осложнения, грозящие инвалидизацией и преждевременной смертью.

Эта идеология раннего выявления сахарного диабета и начала медикаментозной терапии еще на этапе предиабета, доказавшая высокую эффективность в борьбе с развитием диабета, сегодня господствует среди диабетологов развитых стран.

Для того чтобы донести новую антидиабетическую политику до руководства нашей медицинской отрасли, до депутатов Государственной думы РФ, российские эксперты создали инициативную группу, которая последовательно поднимает вопросы раннего выявления диабета, скрытых нарушений углеводного обмена, готовит соответствующие рекомендации для Минздрава РФ и предложения для национальной государственной программы «Предиабет».

Рассмотрим некоторые аспекты этой сравнительно новой для нас стратегии, изложенные в работах одного из идеологов предиабета — Александра Аметова, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, заслуженного деятеля науки РФ.4-12

С точки зрения профессора аметова

многие десятилетия основой терапии диабета была борьба с гипергликемией. но крупные многоцентровые исследования начала xxi в. (empa-reg, outcome, leader, canvas) показали, что успешное достижение нормогликемии отнюдь не снижает числа сердечно-сосудистых событий и совсем не продлевает жизнь пациентов с сд.

и хотя на каждом конгрессе диабетологов в любой точке мира спикеры традиционно докладывают: «данные нашего исследования показали статистически достоверное снижение сахара и гликированного гемоглобина как маркера гликемического контроля…», все больше врачей задаются вопросом: «и что же дальше?». для а.с. аметова и его единомышленников ответ очевиден: менять устаревшие алгоритмы, построенные на не самом объективном показателе, на выборе лекарственного средства (лс), фактически без учета патогенеза заболевания, механизмов действия препарата и пр.

но главное объяснение, почему огромные усилия в достижении и поддержании оптимального гликемического контроля не дают ожидаемого результата, на их взгляд, кроется в неготовности ученых признаться в том, что система оказания помощи больным сд работает в замедленном темпе, что лечение инициируется слишком поздно, когда феномен отрицательной метаболической памяти уже сформировался. то есть на этапе собственно диабета: даже снижая уровень гликемии и ориентируясь на «среднюю температуру по больнице» (hba1с), шансы изменить клиническое течение заболевания у врача — минимальны.

термин «предиабет» используется для определения лиц, уровень глюкозы которых не соответствует критериям диабета, но слишком высок, чтобы считаться нормальным. предиабет следует рассматривать не как нозологическую единицу, а скорее как повышенный риск развития сд и сердечно-сосудистых заболеваний.

сегодня учеными определено множество причин развития сд 2-го типа (сд 2), при этом фокус внимания сместился с гипергликемии на восстановление функции бета-клеток, что невозможно без решения проблемы инсулинрезистентности (ир). интерес фокусируется на понимании двух основных компонентов, необходимых для регулирования гомеостаза глюкозы:

• адекватная секреция инсулина бета-клетками;
• способность периферических тканей адекватно реагировать на инсулин.

в своих работах профессор аметов часто приводит формулу одного из ведущих мировых эндокринологов — ральфа де фронзо : патофизиология сд 2 является кульминацией двух одномоментно протекающих процессов: с одной стороны, ир на уровне различных органов и тканей, с другой — относительная недостаточность пластичности бета-клеток при секреции инсулина. в этой формуле «пластичность» (или «метаболическая гибкость») означает способность эндокринного аппарата поджелудочной железы реагировать на изменяющиеся потребности организма в инсулине. причем речь идет об относительной недостаточности: имеется в виду не количество инсулина, а сбой во времени секреции.

становится очевидно: за теми процессами, что эксперты называют предиабетом, стоят не просто цифры повысившегося сахара, а серьезные метаболические события в организме, и они прогрессируют.

сценарий развивается следующим образом: в течение 10 (и более) лет чувствительность к инсулину продолжает снижаться, как следствие — нарастает ир.

параллельно увеличивается секреция инсулина, а компенсаторная функция гиперинсулинемии постепенно падает из-за (в том числе) истощения функции бета-клеток и уменьшения их количества. гипергликемия прогрессирует. впрочем, изменения пока еще обратимы.

но нарастающая глюкозотоксичность губительно сказывается на бета-клетках — апоптоз, амилоидоз, фиброз, жировые включения, уменьшение массы функционирующих (при сд 2 их объем сокращается на 63%).

снижение числа бета-клеток и их функции приводит к гипергликемии, повышению уровня свободных жирных кислот.

а глюкозо- и липотоксичность — основные факторы риска эндотелиальной дисфункции, нарушения функций эпителия, поражения сосудов и других систем организма. 13, 14

все вышесказанное никоим образом не опровергает необходимость гликемического контроля. важно не отождествлять его с определением hba1c и не делать главным в определении стратегии и тактики лечения пациентов с сд 2.

касаясь вопросов предиабета, нельзя обойти стороной инсулинрезистентность. справедливости ради, она может быть положительной, играя защитную роль в организме. а может быть глобальным дефектом.

ир определяют как патологическое состояние, при котором нормальный или повышенный уровень инсулина вызывает ослабленный биологический ответ, преимущественно заключающийся в нарушении утилизации глюкозы различными инсулинзависимыми тканями.

15 эксперты рассматривают это как наиболее ранний патофизиологический сбой при сд, своевременная коррекция которого позволяет достичь оптимального гликемического контроля. а это очень важно, так как и ир, и гиперинсулинемия (ги) ассоциируются с формированием ссз (атеросклероза, ибс).16

ир тесно ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией, оба состояния приводят к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям. комплексная терапия, которая воздействует и на ир, и на эндотелий, позволяет достичь лучшей компенсации и предупреждает развитие микро- и макрососудистых осложнений.

нарушения углеводного обмена на стадии предиабета (после ранней диагностики), без сомнения, требуют коррекции и управления.

надо сказать, изменение образа жизни и поддержание оптимальной массы тела — эффективный подход к улучшению чувствительности к инсулину и сохранению функции бета-клеток, но далеко не исчерпывающий.

речь должна идти о более успешной борьбе с прогрессированием сд 2 — фармакологической интервенции, о назначении антидиабетических препаратов, а не сахароснижающих!

глюкоза является для нас важнейшим энергетическим субстратом, и следует максимально бережно управлять любыми ее колебаниями!

не снижать сахар, а регулировать

итак, ранняя патогенетическая (желательно комбинированная) терапия на этапе предиабета — актуальный способ управления метаболическими нарушениями. улучшает чувствительность к инсулину «золотой стандарт» диабетологии — метформин, а также тиазолидиндионы и другие классы противодиабетических препаратов.

сторонники новой парадигмы обратили внимание на представленный в россии референтный комплексный препарат, произведенный на основе технологически обработанных антител (сверхвысокие разведения) к с-концевому фрагменту бета-субъединицы рецептора инсулина и к эндотелиальной no-синтазе, — «субетта» (ооо «научно-производственная фирма «материа медика холдинг»). это лекарственное средство (лс) не только обладает сахароснижающим эффектом, но и дополнительными преимуществами — способностью снижать ир, увеличивать продукцию адипонектина и улучшать состояние сосудистой стенки. оно относится к группе препаратов, обладающих таргетным действием (воздействуют на определенные биологические мишени).

экспертов заинтересовало то, что исследования, которые были выполнены и в нашей стране, и за рубежом (есть даже американский патент), показали плейотропное действие этого препарата.

установлено, что он увеличивает количество активных рецепторов инсулина (повышает соотношение числа фосфорилированных форм бета-субъединиц рецептора к общим формам) как при монотерапии, так и в комбинации с инсулином.

17 как известно, фосфорилирование бета-субъединицы рецептора инсулина — инициирующее звено нескольких внутриклеточных каскадов, приводящее к транслокации переносчика глюкозы глют-4 к клеточной мембране, увеличению транспорта глюкозы внутрь клетки18 и, соответственно, к сахароснижающему эффекту.

этот механизм у субетты подтвердило исследование (in vitro) по изучению уровня инсулинзависимого захвата глюкозы в мышечной ткани. оно показало, что под действием препарата оцениваемый показатель увеличивается на 43% по сравнению с инсулином (10 нм).19 то есть данное лс повышает чувствительность тканей к инсулину, в том числе благодаря увеличению количества активных глют-4.

не менее важным (и даже неожиданным) для экспертов стало еще одно действие субетты — увеличение концентрации адипонектина — маркера метаболического здоровья.

он снижен у людей с ожирением, гипертонией, с сд 2 и другими метаболическими расстройствами. при нормализации процессов метаболизма он повышается.

в экспериментальном исследовании в условиях отсутствия инсулина в культуральной среде было показано, что препарат стимулировал секрецию адипонектина. 20

экспертами отмечена и еще одна особенность этого комплексного препарата: антитела к эндотелиальной no-синтазе, активируя свою мишень, восстанавливают уровень оксида азота, способствуют снижению реактивности сосудов, уменьшению сосудистого спазма, нормализации уровня артериального давления и улучшению периферической микроциркуляции.21

диабет — болезнь чрезвычайно затратная. по данным международной диабетической федерации (idf), предположительные затраты на борьбу с диабетом в мире к 2030 г. составят 90 млрд (2010 г. — 76 млрд).

прямые затраты на борьбу с диабетом и его осложнениями составляют в развитых странах не менее 10—15% от бюджетов здравоохранения; косвенные затраты — потери производительности труда из-за временной нетрудоспособности, инвалидности, досрочного выхода на пенсию, преждевременной смерти — трудно поддаются оценке.22

результаты экспериментальных исследований закономерно позволили экспертам предположить, что препарат на основе технологически обработанных антител (сверхвысокие разведения) к с-концевому фрагменту бета-субъединицы рецептора инсулина и к эндотелиальной no-синтазе совместно с лс других групп в комплексной терапии может успешно воздействовать на разные механизмы развития сд, объединяя различные стратегии.

в качестве примера можно рассмотреть комбинацию препарата «субетта» с хорошо известным метформином, основными эффектами которого являются: подавление продукции глюкозы, синтез липидов и белков, замедление клеточного роста, стимуляция окисления глюкозы и жирных кислот.

с одной стороны, такой фармакотерапевтический подход позволяет контролировать чувствительность рецепторов, с другой — регулировать производство. по мнению профессора аметова, это практически идеальная комбинация на старте — высокоэффективная и обладающая благоприятным профилем безопасности.

в клиническом исследовании, проведенном на базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии волггму в 2011 году, продемонстрировано существенное преимущество комбинации метформин (850 мг 2 раза / день) + «субетта» (2 табл. 4 раза / день) по сравнению с монотерапией метформином.

через 6 месяцев наблюдения у пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено снижение уровня hba1c на 0,78%. кроме того, установлено эффективное снижение гликемии натощак на 20,47% и уровня постпрандиальной глюкозы на 15,83%.23

результаты другого клинического исследования (12-недельного) комплексной терапии (метформин + «субетта») у пациентов с сд 2 и неалкогольной жировой болезнью печени появились в 2015 году.

они показали, что помимо достоверного снижения уровня hba1c (с 7,7 ± 0,58 до 6,9 ± 0,66% — на 0,8%, или на 10,4% от исходного значения), глюкозы (с 8,2 ± 1,78 до 7,7±1,87 ммоль/л, на 0,5 ммоль/л, или на 6,1% от исходного значения; p > 0,05) комбинация этих лс улучшила показатели ир — снизился индекс homa-ir (с 3,2 ± 1,53 до 2,6 ±1 ,4, или на 18,8%).24

• в ретроспективной наблюдательной программе изучения применения препарата «субетта» в комплексном лечении пациентов с сд 1 и сд 2 типа в условиях реальной клинической практики, включившей 360 пациентов, было показано достоверное снижение глюкозы плазмы натощак через 2 недели на 1,15 ммоль/л.25
• представленные результаты согласуются с полученными данными в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании.26
• результаты этих и других исследований дали экспертам возможность предложить медицинской общественности такую тактику: чем раньше врач вмешается в процессы нарушений углеводного обмена, лежащих в основе развития сд, чем быстрее предпримет адекватные действия, тем будет более эффективен.

таким образом, диабетология в последние годы переживает серьезный пересмотр основной парадигмы и начинает отказываться от традиционной мишени управления сд 2 — гипергликемии — в пользу многообразных нарушений в метаболическом статусе пациента. это привело и к формированию концепции ранней комбинированной терапии, способной комплексно решать патофизиологические проблемы, характерные для сд 2, и подтолкнуло фармацевтические компании к поиску новых молекул.

одно из современных лс с доказанным антидиабетическим эффектом, появившееся на нашем рынке, — отечественный референтный препарат «субетта».

помимо основного действия препарат обладает дополнительными преимуществами: снижает ир, увеличивает продукцию адипонектина и улучшает состояние сосудистой стенки.

особенно важно отметить, что высокий терапевтический потенциал и благоприятный профиль безопасности на фоне его применения (единственное противопоказание для назначения — повышенная индивидуальная чувствительность к его компонентам) делает субетту универсальным компонентом любой схемы ранней комбинированной терапии сд 2. внедрение в клиническую практику этого принципиально нового лс, способного влиять на инсулинрезистентность, позволит в составе комплексной терапии обеспечить лучший контроль гликемии при сд 2 как у пациентов с впервые выявленным заболеванием, так и длительное время страдающих диабетом.

литература

Важность раннего начала терапии сахарного диабета

catad_tema Сахарный диабет II типа — статьи Статьи Список сокращений.

ADA — Американская диабетическая ассоциация EASD — Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета IDF — Международная федерация сахарного диабета UKPDS — Проспективное британское исследование сахарного диабета 2 типа ГК — гипергликемия натощак НТГ — нарушение толерантности к глюкозе

Хорошо известно, что заболеваемость сахарным диабетом растет среди всех слоев населения во всем мире, преимущественно из-за нерационального питания и сидячего образа жизни, которые приводят к ожирению.

13 Сама болезнь незаметно развивается в течение нескольких лет, протекает с бессимптомной гипергликемией, в результате чего многие пациенты к моменту постановки диагноза уже имеют осложнения.

4,5 Необходимо выявлять людей с пред-диабетом и начинать раннее лечение, с целью снизить индивидуальные, социальные и экономические последствия осложнений сахарного диабета.6

Этих целей можно достичь, что доказано в высококачественных исследованиях, таких как Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) и Финское исследование по профилактике диабета (Finnish Diabetes Prevention Study), поддерживающих достижение успехов при раннем начале терапии.7,8 В частности продемонстрировано, что изменение диеты и умеренные физические упражнения значительно замедляют развитие сахарного диабета 2 типа у лиц с повышенным риском.

Недавние согласительные рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) также выдвигают на первый план необходимость раннего фармакологического лечения метформином у пациентов с гипергликемией натощак/нарушением толерантности к глюкозе и факторами риска, ассоциированными с диабетом.9

Как только установлен диагноз сахарного диабета 2 типа, необходимо начинать ранний и агрессивный контроль уровня глюкозы крови (с целью достижения нормогликемии), направленный на минимизацию развития и прогрессирования микрососудистых и макрососудистых осложнений и смертности, связанной с диабетом.10 Несмотря на то, что изменение образа жизни изначально может обеспечить адекватный контроль гликемии, многие пациенты не могут придерживаться ограничительных программ.12 Это приводит к длительной гипергликемии13 и восстановлению сниженной массы тела.14

Применение метформина позиционируется в качестве терапии первой линии т.к.

помимо адекватного контроля гликемии, по сравнению мероприятиями по изменению образа жизни, она обеспечивает значительное снижение смертности, связанной с диабетом, общей смертности смертности, риска инфаркта миокарда и инсульта.11 Возможно еще важнее то, что терапия метформином, хорошо переносится и не вызывает увеличения массы тела и эпизодов гипогликемии.14

Метформин (Глюкофаж) был основой лечения сахарного диабета более 50 лет, и множество полученных доказательств поддерживают эти рекомендации.

Изменение образа жизни и раннее начало лечения диабета

Сидячий образ жизни — один из самых важных факторов, который увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа.14

Изменения образа жизни, направленные на физическую активность и оздоровление диеты, оказывают положительное влияние на контроль уровня глюкозы крови. Снижение веса всего на 4 кг снижает гипергликемические и сердечно-сосудистые факторы риска, такие как высокое артериальное давление и атерогенный профиль липидов.14

Пациенты с избыточной массой тела или ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа, но в исследованиях показано, что активный образ жизни, изменение диеты и увеличение физической нагрузки может предотвратить развитие заболевания.7,8 Применение метформина наравне с изменением образа жизни, также снижает риск прогрессирования диабета у пациентов с высоким риском развития заболевания.7

В Программе профилактики диабета (Diabetes Prevention Program), среди 3234 человек с повышенным содержанием глюкозы плазмы натощак и после сахарной нагрузки, было показано 58% снижение риска развития сахарного диабета 2 типа в группе с интенсивным изменением образа жизни (снижение массы тела на 7%, 150 мин физических упражнений умеренной интенсивности в неделю и советы от менеджера проекта). Было показано 31% снижение риска развития сахарного диабета 2 типа в группе пациентов, принимающих 850 мг метформина (Глюкофаж®) дважды в день и получающих стандартные рекомендации по изменению образа жизни.7 Интенсивный образ жизни также снижал известные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертензию, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, низкое содержание липопротеидов низкой плотности.15

В настоящее время установлено, что необходимо максимально раннее выявление и лечение пред-диабета, т.к. несмотря на то, что трансформация ранних метаболических расстройств, предшествующих диабету (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), может занять много лет, у 70% людей в дальнейшем развивается сахарный диабет.7,16,20

В результате, в решении согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association), основное внимание уделяется пред-диабетическим состояниям — гипергликемии натощак и нарушению толерантности к глюкозе. В рекомендациях говорится, что только метформин может применяться для фармакотерапии лиц с гипергликемией натощак и нарушением толерантности к глюкозе.10

Известно, что у лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа эффективные мероприятия необходимо начинать максимально рано. На основании современных данных метформин является сахароснижающим препаратом выбора для предотвращения или отсрочки трансформации ГН/НТГ в диабет.

Меформин — расширение границ применения

Метформин — это бигуанид, применяемый как сахароснижающий препарат у пациентов с сахарным диабетом. Он улучшает печеночную и периферическую чувствительность к инсулину; снижает базальную продукцию глюкозы печенью и усиливает инсулинозависимый захват и утилизацию глюкозы периферическими тканями.21

История бигуанидов уходит корнями к времени, когда для лечения сахарного диабета применялись растения. У французской сирени была обнаружена способность снижать мочевые симптомы заболевания, которое впоследствии стало известно как сахарный диабет.

Активный ингредиент был идентифицирован как изоамилена гуанидин. Гуанидин сам по себе был известен как вещество, снижающее уровень гликемии, но слишком токсичное для терапевтического применениея.

22 Однако две соединенные молекулы гуанидина — бигуаниды — оказались эффективными и безопасными.

Французский врач и фармаколог Жан Стерне (Jean Sterne) были ключевой фигурой в создании метформина — диметилбигуанидина в 1950-х годах. Его результаты были опубликованы в 1957 г.

и были основаны на исследованиях сахароснижающей способности бигуанидов.

23 Несмотря на то, что клинически применялось несколько бигуанидов, испытание временем выдержал только один и он расценивается как оплот терапии сахарного диабета 2 типа.22

В последнее десятилетие, кроме эффективного контроля гликемии, были выявлены дополнительные эффекты метформина.

Высококачественные испытания, такие как Программа профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) и Проспективное британское исследование сахарного диабета 2 типа (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) подтвердили клиническую эффективность метформина у людей с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа и у лиц с уже установленным диагнозом.

50-летняя история применения метформина в лечении сахарного диабета 2 типа.

1957 — Глюкофаж впервые применен в клинической медицине. 1958-1960 — испытания во всем мире подтвердили отсутствие токсичности метформина. 1959 — Глюкофаж 500 мг создан во Франции.

1960 — продемонстрировано, что метформин улучшает эффекты инсулина 1963 — показано отсутствие тератогенного эффекта метформина 1969 — Глюкофаж 850 мг создан во Франции 1977 — фенформин изъят с рынков Америки и Канады 1980 — Всемирная Организация Здравоохранения утверждает критерии сахарного диабета 1985 — в UKPDS подтверждено превосходство метформина над производными сульфанилмочевины в профилактике увеличения веса 1994 — FDA одобрил применение метформина в США 1995 — Merek-Ulpha и Bristol-Miers Squibb начали производство метформина в США 1996 — Американская программа профилактики диабета (American Diabetes Prevention Program) исследует Глюкофаж. Глюкофаж становится основным сахароснижающим препаратом в мире. 1998 — в Проспективном британском исследовании сахарного диабета 2 типа (UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study) показано, что метформин снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность. 2002 — в Программе профилактики диабета (Diabetes Prevention Program) показано, что метформин может предотвратить развитие сахарного диабета у лиц с повышенным уровнем гликемии натощак. Национальный институт здоровья и клинических исследований (National Institute of Health and Clinical Excellence) рекомендует метформин в качестве терапии первой линии у пациентов с ожирением или в виде комбинированной терапии у лиц с нормальной массой тела 2004 — Глюкофаж стал первым пероральным сахароснижающим препаратом Европе, применение которого одобрено у детей старше 10 лет 2005 — Международная федерация сахарного диабета (IDF, International Diabetes Federation) рекомендует метформин в качестве препарата выбора для первой линии терапи сахарного диабета 2 типа 2006 — в совместных рекомендациях Американской диабетической ассоциация (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD, European Association for the Study of Diabetes) говорится, что необходимо начинать терапию метформином в комбинации с изменением образа жизни, как только диагноз диабета установлен

2007- Американская диабетическая ассоциация (ADA, American Diabetes Association) рекомендовала метформин в качестве препарата для лечения ГН/НТГ. Кампания Merck Serono «1 день, 1 км, 1 цель» празднует 50-летие в борьбе с диабетом.

В 1990-х гг. в UKPDS было показано, что метформин снижает частоту фатальных и нефатальных осложнений сахарного диабета 2 типа, смертности, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа.11 В этом исследовании также показано, что метформин снижал частоту макрососудистых осложнений в отдаленном периоде.

Описанные клинические эффекты не были подтверждены у пациентов, получавших производные сульфанилмочевины или инсулин, несмотря на аналогичное улучшение в концентрации глюкозы крови. Положительные эффекты метформина на сердечно-сосудистую систему были выше, чем ожидалось и не были связаны с улучшением контроля гликемии.24

В последние 2 года эффективность метформина была признана международно-известными экспертами по сахарному диабету и кардиологии в клинических рекомендациях.

Согласно клиническим рекомендациям у большинства пациентов, как только установлен диагноз сахарного диабета 2 типа в качестве начальной фармакологической терапии необходимо применять метформин наравне с изменениями в образе жизни, такими как диета и физические упражнения.14,25

• Непревзойденный золотой стандарт в лечении диабета
• Ни один класс пероральных сахароснижающих препаратов не имеет таких эффектов, как метформин: доказанное снижение смертности и заболеваемости, нейтральный эффект на вес, отсутствие эпизодов гипогликемии, хорошо установленный профиль безопасности и эффективности.
• Сочетание положительных эффектов привело к тому, что применение метформина стало широко рекомендоваться врачами во всем мире, а сам препарат позиционируется в качестве начальной фармакологической терапии лиц страдающих сахарным диабетом 2 типа и пациентов, имеющих риск развития этого заболевания.

В 2005 г. в клинических рекомендациях Международной федерации сахарного диабета (IDF, International Diabetes Federation) в качестве терапии первой линии пациентов, с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа рекомендовано изменение образа жизни в комбинации с фармакотерапией метформином.26

В 2006 г.

в решении согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD European Association for the Study of Diabetes) было признано, что одного изменения образа жизни недостаточно для контроля гликемии. В связи с тем, что большинство пациентов добившихся снижения массы тела набирают вес снова, для эффективного лечения диабета им необходима дополнительная фармакотерапия.14

В решении согласительной конференции 2006 г. при впервые диагностированном сахарном диабете 2 типа рекомендуется назначать метформин совместно с изменением образа жизни. Это связано с тем, что метформин оказывает положительный эффект на гликемию и не вызывает увеличения массы тела и эпизодов гипогликемии.14

В будущем метформин займет устойчивые позиции в качестве препарата для лечения сахарного диабета 2 типа. В недавних рекомендациях Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) в качестве фармакотерапии ГН/НТГ рекомендован только метформин.

9 Это дополнение к рекомендациям совместной согласительной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA, American Diabetes Association) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD European Association for the Study of Diabetes) по комбинированному применению фармакотерапии и изменения образа жизни в лечении пациентов, с впервые установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа.14

1. Метформин выдержал испытание временем.
2. С момента открытия метформина прошло 50 лет, но в последнем десятилетии получено множество доказательств и разработаны рекомендации по применению метформина в качестве первой линии терапии лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа, либо имеющих высокий риск развития этого заболевания.
3. Значимость метформина в настоящее время выше, чем полвека назад, не только в лечении пациентов с сахарным диабетом, но также в предотвращении прогрессирования этого хронического заболевания.