- Электрическая дефибрилляция — нанесение на область сердца сильного кратковременного электрического разряда, что приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.
- Показания • Фибрилляция или трепетание желудочков • Затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности • Пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольффа–Паркинсона–Уайта.
- Противопоказания • Интоксикация сердечными гликозидами • Синусовая тахикардия • Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет • Аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.
Техника. Дефибрилляция желудочков может быть произведена как на открытом сердце, так и трансторакально. Величина напряжения заряда конденсатора дефибриллятора измеряют в киловольтах (кВ) или в джоулях (Дж). При трансторакальной методике дефибрилляции заряд конденсатора всегда выше, чем при вскрытой грудной клетке. У взрослых лиц среднего телосложения он при первой попытке дефибрилляции обычно равен: при трансторакальной методике — 5,5 кВ или 200 Дж, на открытом сердце — 2,5 кВ или 50 Дж.
- • Положение больного — лёжа на спине.
- • Под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (применяют большой плоский электрод, тщательно обёрнутый марлей в несколько слоёв и обильно смоченный физиологическим р-ром) таким образом, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей.
- • Во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру, если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства.
- • Второй электрод диаметром 10–12 см помещают либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, либо по правой парастернальной линии с центром в третьем межреберье.
- • Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками, центр одного из них располагают по правой парастернальной линии на уровне III–IV ребра, а второго — на уровне V–VI ребра по левой передней подмышечной линии.
• Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг и наносят разряд. В момент его прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного.
• После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет АД, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным.
Если же первая попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ и наносят повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (трёх-четырёх и более).
При этом каждый раз напряжение конденсатора увеличивают на 1 кВ, но не более чем до 7 кВ.
• Как правило, дефибрилляции предшествует сердечно-лёгочная реанимация, которая прерывается лишь на момент нанесения электроимпульсного разряда.
Ни в коем случае нельзя прерывать массаж сердца во время подготовки дефибриллятора.
Проведение дефибрилляции не исключает медикаментозных мероприятий, направленных на восстановление энергетического потенциала миокарда (введение эпинефрина, лидокаина, натрия гидрокарбонат, прокаинамида, р-ра магния).
Осложнения • Остановка сердца • Появление экстрасистолии • Ожоги кожи на месте наложения электродов • Повышение температуры тела.
Все о дефибрилляции
Дефибрилляция – это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.
Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг». Технические этапы дефибрилляции: 1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки.
Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа. 2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты. 3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»).
В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.
Фибрилляция желудочков – это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.
Виды аппаратов и их строение
На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):
Ручной внешний дефибриллятор
Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.
Ручной внутренний дефибриллятор
Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.
Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)
Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.
Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера.
Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию.
Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.
Переносной кардиовертер-дефибриллятор
Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.
Показания
- желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
- желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.
Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.
Техника выполнения
Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:
- Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
- Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
- Первый разряд.
- Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
- Проверить пульс и ритм сердца.
- Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
- Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
- Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».
Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.
Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.
- Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
- Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
- Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
- Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
- Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
- Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная – вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).
- Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
- В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
- Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
- Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.
Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма
В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.
Основные цели дальнейших действий:
- диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
- минимизирование негативных последствий на нервную систему.
Для этого должны быть выполнены такие условия:
- проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
- проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
- проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
- поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
- снабжение кислородом;
- контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
- консультация невропатолога.
Реанимационные действия прекращаются:
- при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
- при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.
Выводы
В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.
Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.
Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.
Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование
К электроимпульсной терапии (ЭИТ) относятся дефибрилляция и кардиоверсия. Эти два вида ЭИТ при всей их схожести, имеют существенные различия, так как дефибрилляция представляет собой процедуру купирования фибрилляции желудочков посредством нанесения электрического разряда и она относится к важнейшим реанимационным мероприятием, в кардиоверсия — это способ лечения тахиаритмий, суть которого состоит в прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. В то время, как электрическая дефибрилляция — всегда экстренная манипуляция, то кардиоверсия бывает плановой, когда производится восстановление ритма при стабильной гемодинамике, у подготовленного пациента, при неэффективности других способов лечения, и экстренной, когда кардиоверсия проводится при пароксизмах тахиаритмий с нестабильной гемодинамикой и резистентных к другим способам терапии.
Проведение кардиоверсии требует синхронизации, когда нанесение импульса происходит в момент регистрации зубца R. Нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры или к развитию осложнений вплоть до фибрилляции желудочков.
Если говорить об истории, то электрические методы лечения аритмий и блокад сердца, берут свое начало уже со второй половины XVIII века и первый задокументированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г.
, когда житель лондонского района Сохо попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. Случай оказался успешным и в последующем дефибрилляцию начали изучать ученые. В 1947 г.
американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце. Создание научных основ для понимания электроимпульсной терапии, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. В 1960 г.
Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Им же был предложен и метод кардиоверсии.
Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции, но ни одна из них не объясняет его в полной мере.
Основным является постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации.
Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма (пейсмекера) приводит к восстановлению сердечного ритма.
При проведении электроимпульсной терапии важно применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду.
В связи с этим различают однофазный и бифазный импульсы. Однофазный импульс — это монополярный импульс, когда ток имеет только одно направление. Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов.
Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года, ввиду накопления исследований, выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен.
Двухфазный импульс — это биполярный импульс, когда ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз. При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард.
В настоящее время однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем нарастающие однофазные разряды.
В стационаре электроимпульсная терапия используется в основном в трех формах:
- Проведение экстренной дефибрилляции (при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков и в рамках реанимационных мероприятий);
- Проведение экстренной кардиоверсии (при возникновении у пациента жизнеугрожающих тахиаритмий);
- Проведение плановой кардиоверсии, когда ЭИТ используется после попыток медикаментозного восстановления ритма у подготовленного пациента.
Правила безопасности при проведении электроимпульсной терапии включают в себя следующие моменты:
- Нельзя держать оба электрода в одной руке;
- Заряд можно набирать только тогда, когда оба электрода размещены на груди пациента;
- Необходимо избегать прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда;
- Грудь пациента должна быть сухой;
- Необходимо убрать кислород (баллоны, дыхательный мешок с потоком кислорода) из зоны дефибрилляции.
Интенсивная терапия постреанимационной болезни у детей
Пикулик, В. Л. Интенсивная терапия постреанимационной болезни у детей / В. Л. Пикулик, Е. А. Вечёра, А. А. Стрельченок. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 15 (201). — С. 175-177. — URL: https://moluch.ru/archive/201/49357/ (дата обращения: 13.04.2022).
Стабильное снижение показателей младенческой смертности и смертности детей в возрасте до 5 лет прослеживается примерно в течение десяти лет.
Это возможно благодаря отлаженной системе организации медицинской помощи детям в учреждениях здравоохранения и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Ведущее место в причинах, приводящих к смертельному исходу, занимают болезни дыхательной системы.
На втором месте — инфекционные диареи. Третье место занимают врожденные пороки развития. Так же, нельзя не отметить травматизм- как одну из важнейших причин наступления смерти.
Со всеми вышеперечисленными причинами можно бороться, при том весьма успешно, что и демонстрирует современная система здравоохранения. В теме детской смертности наибольшее внимание уделено профилактике и недопущении ее.
Но что делать, если смерти наступила? Для этого существуют алгоритмы оказания первой помощи, реанимационных мероприятий.
Важно не только оживить ребенка, но и грамотно вести его в постреанимационном периоде, так как на первое место выступает постреанимационная болезнь.
Постреанимационная болезнь (ПРБ далее) — состояние, развивающееся после успешных реанимационных мероприятий, проведенных по поводу наступления клинической смерти.
Существует 4 стадии течения постреанимационной болезни: I стадия, продолжающаяся 6–8 часов и характеризующуюся такими нарушениями, как ДВС-синдром, РД-синдром, глубокие нарушения сознания (сопор, кома).
II стадия продолжается 8–24 часа после оживления пациента и в это время происходит стабилизация состояния больного, но нарушение периферического кровообращения, регионарного кровотока, метаболических показателей сохраняется.
III стадия- конец 1-х-2-е сутки, характеризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и лабораторных данных. При проведении адекватной терапии поражение почек, легких и печени носят обратимый характер. IV стадия (3–4 сутки) может протекать по двум путям: стабилизации и последующего улучшения функций организма с последующим выздоровлением; и продолжающееся ухудшения состояния больных, нарастание СПОН и ССВО.
Для исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 10 детей, поступивших в ОАиР № 1,2 УЗ «ГДИКБ» г. Минска в период с 01.16 г. по 03.18 г., проведены осмотры детей, поступивших планово и находящихся на лечении в ОАиР № 1,2 УЗ «ГДИКБ» г. Минска. Общее количество пациентов n=10, из которых 5 мальчиков и 5 девочек. Средний возраст=2.
5±2,1 года. Причинами, которые привели к клинической смерти, стали: заболевания органов дыхания n=4, др. причины n=6. Типы остановки кровообращения: асистолия n= 8, фибрилляция желудочков n=2. Фибрилляция желудочков развилась у детей с нарушением сердечной проводимости на фоне миокардита.
Реанимационные мероприятия проводились: в ОАиР n=8(80 %), в кабинете компьютерной томографии n=1(10 %), бригадой СМП=1(10 %). В зависимости от вида остановки кровообращения, были введены адреналин, амиодарон, сульфат магния, проведены электрическая дефибрилляция, кардиоверсия. Сердечная деятельность восстановилась через 47,2 ± 4,3 мин.
Все дети после восстановления сердечной деятельности находились в ОАиР № 1,2.
Лечение ПРБ включало в себя:
- Восстановление перфузии тканей путем установления в/в (был сделан у n=8 детей) и в/к (был сделан у n=2 детей) доступа.
- Коррекцию нарушений дыхания и устранения гипоксии (ИВЛ аппаратом HAMILTON-G5 в режиме нормовентиляции для всех детей).
- Коррекцию нарушений кислотно-основного состояния для всех детей n=10.
- Коррекцию водно-электролитных нарушений глюкозо-солевыми растворами (для n=7 детей).
- Энергетическое обеспечение путем парентерального питания (для всех n=10 детей)
- Профилактику и коррекцию нарушений коагулирующих свойств крови (путем налаживания инфузионной терапии)
- Профилактику и лечение «шокового легкого».
- Профилактику и лечение ОПН, используя почечно-заместительную терапию (n=4 детям).
- Проведение дезинтоксикационной терапии.
- Профилактику и лечение воспалительных, гнойных и септических осложнений (антибактериальную терапию получали все дети n=10, препараты выбора: цефалоспорины III, IVпоколений, карбапенемы).
Вне зависимости он интенсивной терапии постреанимационной болезни Смерть на I ее стадии наступила на фоне дегидратации, развития гиповолемического шока, прогрессирования СПОН у одного ребенка.
На II стадии ПРБ наступила смерть у одного ребенка (n=1) на фоне развития онкологического процесса (опухоли средостения).
На IV стадию ПРБ перешли n=8 детей, из которых: 3 полностью восстановились, у 5 развились осложнения, от которых в последствии 1 ребенок умер через 5 месяцев после проведения успешных реанимационных мероприятий.
За время течения ПРБ вне зависимости от стадии у исследуемых развивались осложнения:
- изменения в ЦНС: гипотермия (n=10), отек ГМ (n=10), тетрапарез (n=1), тетраплегия (n=2) кома III (n=1.
- изменения в эндокринной системе: несахарный диабет (n=2)
- изменения дыхательной системы: РДС (n=10) с переходом в ДН.
- изменения сердечно-сосудистой системы: ОССН (n=10)
- изменения в мочевыделительной системе: о. почечная недостаточность (n=4).
- изменение в пищеварительной системе: о. печеночная недостаточность (n=2).
На момент исследования живы 7 детей, из которых 4 имеют неврологический дефект, а полностью восстановились 3 детей.
Таким образом, мы видим, что заболевания дыхательной системы- наиболее частая причина развития клинической смерти у детей. Так же мы видим, что из 10 детей не просто выжили 7, но 3 полностью восстановились, без неврологических дефектов.
Для снижения уровня детской и младенческой смертности следует не только проводить их профилактику, но и совершенствовать методы проведения интенсивной терапии постреанимационной болезни.
Литература:
- Евтушенко С. В., Грачев С. С., Иванькович Н. К.. Анализ эффективности реанимационных мероприятий // Медицинский журнал. — 2015. — № 3. — С. 61–65.
- Неговский, В. А., Гурвич А. М.. Постреанимационная болезнь — новая нозологическая единица. Реальность и значение // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. — 1996. — № 3. — С. 3–10.
- Прасмыцкий, О. Т., Ржеутская Р. Е.. Сердечно-легочная реанимация: учеб.-метод. пособие.. — Минск: БГМУ, 2013. — 36 с.
Основные термины (генерируются автоматически): ребенок, III, постреанимационная болезнь, дыхательная система, клиническая смерть, интенсивная терапия, медицинская помощь, минск, младенческая смертность, сердечная деятельность.
Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Тарасов Алексей Владимирович. «Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий».
Алексей Владимирович Тарасов, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу обсудить очень интересный, очень актуальный вопрос – тактика ведения до и после различных инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий.
На сегодняшний день на всех международных российских площадках обсуждается точка приложения радиочастотной абляции для лечения фибрилляции предсердия. Но почему-то очень забывают, как вести пациентов после радиочастотной абляции, хотя таких пациентов все больше и больше.
И порой мы не знаем, как это делать, что с этими пациентами делать, потому что возникает ряд достаточно серьезных дискутабельных вопросов и даже порой антирекламных вопросов, потому что пациенты приходят после, например, изоляции устья легочных вен, но с рядом незакрытых вопросов. И как их вести, что есть на сегодняшний день, какой наш опыт, я постараюсь вам представить.
На сегодняшний день лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, безусловно, это антиаритмическая терапия и какие-то инвазивные методы лечения. Основным инвазивным методом лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная абляция устья легочных вен.
В основном сейчас делают антральную абляцию устья легочных вен. Основным показанием к радиочастотной абляции устья легочных вен является симптоматическая параксизмальная форма фибрилляции предсердий, резистентная как минимум к двум антиаритмическим препаратам.
На сегодняшний день обсуждается – к одному антиаритмическому препарату или как минимум к двум антиаритмическим препаратам.
Но пока это как минимум два антиаритмических препарата вы должны своему пациенту дать, если они не работают, только тогда решать вопрос о лечения фибрилляции предсердий именно методом катетерной абляции.
Также очень важно отметить, что такие пациенты должны быть без органической патологии сердца, потому что больные с органической патологией сердца имеют другие механизмы, не обязательно эктопия из устьев легочных вен, здесь уже вовлечены процессы в предсердной ткани, и у таких пациентов радиочастотная абляция будет либо малоэффективна, либо 50/50.
Что мы имеем после радиочастотной абляции. Послеоперационный период можно разделить на три периода. Первый период составляет три месяца, его называют ранним послеоперационным периодом, некоторые его называют слепым послеоперационным периодом.
Это самый проблемный период, потому что возникают как рецидивы старой фибрилляций предсердий, так и рецидивы новых предсердных тахиаритмий, и дальше я объясню, почему. И на третьем месяце мы должны принять решение, как быть дальше.
Далее следует непосредственно послеоперационный период от трех до двенадцати месяцев наблюдения. И после двенадцати месяцев – поздний послеоперационный период.
Какие проблемы нас ждут в раннем послеоперационном периоде? Прежде всего, самое неприятное то, что 15% направленных больных на инвазивное лечение фибрилляции предсердия чувствуют себя первых два-три месяца даже хуже. И в этом-то и вопрос антирекламы так называемой.
Врач, направивший больного на радиочастотную абляцию, потому получает этого пациента через одну-две недели, и пациент ему говорит: «Доктор, мне стало хуже». Действительно, у 15% пациентов после радиочастотной абляции идет ухудшение какое-то. И связано это ухудшение с тем, что у 45% – 50% возникают предсердные тахиаритмии.
И сейчас мы уже говорим, что если взять все эти предсердные тахиаритмии, в 50% возвращается фибрилляция предсердия, рецидивы, ранние рецидивы, и 50% новые регулярные предсердные тахикардии.
И самое неприятное, что именно новые предсердные тахикардии и составляют сложность в терапии, в диагностике, потому что под ними могут лежать как левопредсердное трепетание, предсердные тахикардии – эктопические, которые очень сложно поддаются медикаментозной терапии.
И вот как пример кардиограмма, где представлена в раннем послеоперационном периоде левопредсердное трепетание предсердий. Раньше мы вообще практически мало видели левопредсердных трепетаний.
И именно после радиочастотной абляции стали появляться вот эти параксизмы, которые доставляют нам порой достаточные сложности в выборе тактики лечения.
И вот как пример такой неустойчивый параксизм предсердной тахикардии, причем непрерывно рецидивирующий, порой они идут у таких пациентов именно в ранний послеоперационный период.
С чем же связана проблема раннего послеоперационного периода? Прежде всего, вот эти рецидивы связаны с воспалительной реакцией, обусловленной термическим повреждением предсердной ткани. Надо не забывать также об автономной нервной системе.
Дело в том, что внутренняя поверхность сердца не имеет болевых рецепторов, но она имеет очень мощную автономную нервную систему, и эта нервная система возбуждается. И, безусловно, пока существует воспаление, происходит запуск вот этих предсердных тахикардий порой новых.
И надо не забывать об отсроченном эффекте радиочастотной абляции – опосредованном формировании так называемого рубцового препятствия.
Потому что пока существует зона воспаления, аритмия может проводиться, но когда формируется рубец, безусловно, защита как изоляции устья легочных вен здесь уже происходит прочнее.
Но ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо новых предсердных тахиаритмий не являются таким эталоном, что радиочастотная абляция неэффективна.
60% больных с ранними рецидивами предсердных тахикардий далее имели четкие устойчивый синусовый ритм, и процедура считалась эффективной.
Поэтому нельзя считать, что если у пациента ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо другие какие-то предсердные тахикардии, это неэффективность процедуры.
Но у тех пациентов, у которых мы имеем полную эффективность радиочастотной абляции и в ранний и поздний послеоперационный период, мы уже будем говорить об абсолютной эффективности радиочастотной абляции. Поэтому существует такая терминология как абсолютная эффективность и ранняя эффективность. Мы говорим о ранней эффективности, если приступов в первые три месяца не возникает.
Какие методы обследования нужно проводить таким пациентам? Сбор анамнеза, выявление симптомных приступов аритмии. Безусловно, после радиочастотной абляции пациенты более к себе относятся внимательно и предъявляют жалобы. Нередко они могут предъявлять жалобы на учащение ритма, либо даже какие-то болевые ощущения в области сердца.
Больному необходимо проводить ЭКГ в 12-ти отведениях для определения как нарушений проводимости ритма сердца, так и нарушений аритмии. Необходимо проводить 1–7-суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных аритмий.
Мы рекомендуем проводить Холтеровское мониторирование через месяц, через два, три для оценки дальнейшей тактики лечения.
Сейчас существуют еще такие методы как имплантируемый подкожный кардиомонитор, петлевые кардиомониторы, ЭКГ, которые позволяют мониторировать кардиограмму до трех лет. И на каждом визите доктор может снимать показания и оценивать асимптомные рецидивы фибрилляции предсердий.
Какова тактика ведения больных после радиочастотной абляции в ранний период? Мы должны определиться с антиаритмической терапией, необходимость антиаритмической терапии, с антитромботической терапией – это очень важно, я в конце об этом скажу. И мы можем воспользоваться немедикаментозными методами лечения в слепой период.
Сейчас очень активно используется чреспищеводная электрическая стимуляция для восстановления именно новых тахикардий, например, левопредсердное трепетание предсердий. И имеет эффективность восстановления при проведении чреспищеводной стимуляции. Если у больного страдает гемодинамика, мы должны проводить электрокардиоверсию.
В чем вопрос антиаритмической терапии в ранний послеоперационный период. Сейчас нет четкости – нужно ли восстанавливать ритм этим пациентам или же стараться удерживать синусный ритм.
Потому что пока нет четких конкретных данных, какой выбор тактики лучше «ритм-контроль» или «частота-контроль»? В консенсусе о катетрной и хирургической абляции фибрилляции предсердий от 2007 года в тактике ведения для удержания синусного ритма рассматривался только амиодарон.
Но я абсолютно не согласен, потому что мы берем пациентов достаточно молодого возраста, мы берем пациентов без органической патологии. И потом после радиочастотной абляции сажать на амиодарон – на токсичный препарат абсолютно неоправданно.
Поэтому в консенсусе от 2012 года предлагается более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронедарон. Но пока на сегодняшний день четких конкретных рекомендаций нет.
Тактика ведения именно на третьем месяце, когда прекращается слепой период. На третьем месяце мы должны четко понять, как быть дальше с этим пациентом, необходимо ли проводить повторную радиочастотную абляцию.
Дело в том, что повторная радиочастотная абляция проводится достаточно часто (по многим авторам до 20% до 40%) – в нашей клинике до 40%, и это абсолютно нормальная тактика ведения пациентов.
Но только после третьего месяца, когда пройдет воспаление, мы должны сказать, нужно ли проводить повторную радиочастотную абляцию или же не нужно.
Если проанализировать поздние рецедивы предсердный тахиаритмий, если больному проводилась только одна радиочастотная абляция, поздние рецидивы возникают в 11% – 29% случаев. Если больному проводили как минимум две радиочастотные абляции, к сожалению, поздние рецидивы все равно случаются (по разным авторам от 7% до 24% случаев).
Какие причины возникновения поздних рецидивов предсердных тахиаритмий? Прежде всего, это возобновление проведения в зоне радиочастотной абляции устья легочных вен, когда наша изоляция начала пропускать импульс. И чаще, что возникает, это наличие триггеров, расположенных вне легочных вен.
Нередко мы направляем больных на изоляцию устья легочных вен нельзя сказать запущенных, но уже когда время уходит. И из источника устья легочных вен эктопия опускается на предсердную ткань. Мы изолировали только устье легочных вен, но все предсердия мы не можем изолировать, поэтому, безусловно, эти триггеры начинают выстреливать и начинают давать поздние рецидивы.
Но могу сразу сказать, что поздние рецидивы достаточно хорошо лечатся нашей современной антиаритмической терапией.
Я хочу представить наше интересное исследование, которое было начато еще в 2009 году на базе Московского областного кардиологического центра и дальше продолжено в ГНИЦ ПМ. Это был пилотный проект.
Нами было обследовано 134 пациента, которым была проведена антральная изоляция устья легочных вен. И вот какие результаты мы получили. Ранние рецидивы предсердных тахикардий до трех месяцев возникали практически в 50% случаев.
Но лишь только к повторной радиочастотной абляции пришли порядка 30% данных пациентов.
Следующий очень важный момент. У 30% больных преобладали регулярные предсердные тахикардии, то есть достаточно много было регулярных предсердных тахикардий, которые ставили наших врачей порой в тупик, как их лечить. И чаще всего превалировало левопредсердное трепетание предсердия. И в 20 % случаев были рецидивы фибрилляции предсердий.
Данные пациенты наблюдались до 12 месяцев, но больше нас интересовал именно слепой период, потому что у нас были выбраны различные тактики ведения пациентов, и одна группа пациентов вообще не принимала антиаритмических препаратов.
Мы сейчас стали включать пациентов с имплантацией ревили (00:15:58) для исключения асимптомных рецидивов фибрилляции предсердий, и таких пациентов с имплантированными устройствами мониторирования у нас уже 39, но исследование не закончено, поэтому окончательные данные я вам не могу сказать.
Хочется сказать пока по полученным результатам. 36% больных продолжают прием антиаритмических препаратов даже после раннего послеоперационного периода. И здесь есть такое понятие как клиническая эффективность радиочастотной абляции.
То есть мы уменьшаем количество приступов фибрилляции предсердий на 75%, больной себя чувствует лучше, чем до радиочастотной абляции. Но радиочастотная абляция полностью не убирает эти приступы.
Но совместно с приемом антиаритмических препаратов пациента это устраивает, и приступы достаточно редки – два-три раза в год, и это нас устраивает.
На сегодняшний день наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в послеоперационном периоде через три месяца и после радиочастотной абляции является препарат 1С класса – пропафенон.
Но это больше у больных с рецидивами фибрилляции предсердий.
Если же у больных появляются новые регулярные предсердные тахикардии, то здесь пропафенон нередко сочетается с верапамилом, либо отдельно верапамил – у таких пациентов показал хороший результат.
В конце презентации я хочу показать несколько слайдов о проблемах тромбоэмболических осложнений у таких пациентов. Нельзя сказать, что радиочастотная абляция абсолютно безопасная процедура, и в 0,6% возникают тромбоэмболические или кардиогенные инсульты, а в 1% случаев это транзиторные ишемические атаки.
Но на сегодняшний день самый обсуждаемый вопрос – появление «немых» ишемических инсультов. И некоторые авторы пишут, что до 35% у таких пациентов определяются «немые» ишемические инсульты.
С чем может быть связано появление такого большого количества? Не только с тромбоэмболическими проблемами, но надо понимать, что специфика процедуры радиочастотной абляции и появление воздушных эмболов тоже может вносить серьезный вклад в определение «немых» ишемических инсультов.
В чем проблема тромбообразования, появления тромбоэмболических осложнений? 1) Это большая зона повреждения эндотелия предсердий. 2) Установка транссептального интродьюсера и катетеров-электродов.
3) Оглушение предсердий – это очень важный момент. Это примерно как при кардиоверсии происходит оглушение предсердий, и создаются все условия для образования тромбов.
И этот риск тромбоэмболических осложнений напрямую зависит от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.
И вот пример позаимствован из одного американского журнала, статья вышла пару месяцев тому назад, где четко представлены данные чреспищеводного эхо, и мы видим мягкие тромбы на транссептальной перегородке.
И на втором рисунке представлены обугленные элементы на конце электрода после удаления из транссептальной перегородки, которые могут являться причиной как небольших, так и серьезных мозговых нарушений.
Но это с одной стороны, с другой стороны надо понимать, что есть проблема тромбоэмболоических осложнений, но есть проблема и кровотечений. И такая проблема, как тампонада перикарда происходит от 0,8% до 6% в зависимости от разных источников.
Сосудистые осложнения возникают от 0% до 13%. Поэтому мы должны все-таки с одной стороны подготовить больного антикоагулянтами, но с другой стороны понимать, что есть риск кровотечений.
На сегодняшний день существует следующая тактика. Подготовка больных к радиочастотной абляции должна быть такая же, как при проведении электрической кардиоверсии.
Для пациентов с фибрилляцией больше 48 часов, если мы берем радиочастотную абляцию, безусловно, обязательно нужно делать чреспищеводное эхо, потому что тромбоз ушка левого предсердия является противопоказанием для проведения данной процедуры.
Через 4-6 часов после радиочастотной абляции мы должны назначить либо варфарин, либо новые оральные антикоагулянты. И, безусловно, на сегодняшний день очень обсуждается применение новых оральных антикоагулянтов при проведении радиочастотной абляции.
Но пока четких данных нет, какой все-таки выигрывает из новых оральных антикоагулянтов. Отмена антикоагулянтной терапии должна проводиться на втором-третьем месяце (по европейским данным на втором месяце, на третьем месяце – по российским рекомендациям).
Но если у больного есть хоть один балл по шкале CHA2DS2-VASc. мы должны продолжать назначать этому пациенту антикоагулянтную терапию, потому что мы не можем четко сказать, что у этого пациента не будет поздних рецидивов фибрилляции предсердий. На этом я хочу закончить свой доклад. Спасибо за внимание.
Загрузка...
