Госпиталь Ихилов / СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ / Мезентериальная ишемия
Мезентериальная ишемия – это сужение мезентериальных артерий, снабжающих кровью кишечник.
Кровоснабжение всего кишечника нашего организма осуществляется за счет мезентеральных (брыжеечных) артерий. Эти артерии отходят от аорты на разных уровнях. Их всего две – верхняя, входящая в состав так называемого чревного ствола и нижняя, отходящая от аорты самостоятельно.
Когда по этим артериям нарушается кровоток (ввиду разных причин), возникает ишемия кишечника.
Обычно мезентериальная ишемия затрагивает тонкий кишечник, реже толстый кишечник.
Причиной возникновения ишемии является сужение или закупорка мезентериальных артерий. Чаще всего мезентериальной ишемией страдают лица пожилого и старческого возраста.
- По своему течению мезентериальная ишемия бывает:
- острая, когда ее симптомы возникают резко,
- хроническая, когда симптомы ишемии тонкого кишечника наступают постепенно и периодически.
- ПРИЧИНЫ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
- Чаще всего причиной острой мезентериальной ишемии является внезапная закупорка просвета артерий кишечника.
Это возникает при таком состоянии сердца, как мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия – это вид нарушения ритма сердца, который встречается при стенозе (сужении) митрального клапана.
При этом виде аритмии стенки сердца очень быстро сокращаются, что приводит к развитию в полости сердца тромбов. Эти тромбы далее попадают в аорту, откуда они заносятся в мезентериальные артерии.
При этом симптомы заболевания зависят как от размеров тромбов, так и от калибра ветвей мезентериальной артерии, в которой произошла закупорка.
Внезапная закупорка артерий, кровоснабжающих кишечник, приводит к быстрому омертвению его стенок. Это приводит к развитию сильнейших болей в животе и возникновению перитонита – тяжелейшего осложнения.
Основными причинами, ведущими к возникновению мезентериальной ишемии, являются:
Атеросклероз
Тромбоэмболия
При атеросклерозе на стенках артерий образуются бляшки, которые сужают их просвет. Это в свою очередь вдет к ухудшению кровотока. Атеросклероз является причиной хронической мезентериальной ишемии.
Причиной острой мезентериальной ишемии является чаще всего эмболия тромбами. Эти тромбы заносятся в мезентериальный кровоток из сердца.
- Существуют и другие причины возникновения мезентериальной ишемии:
- Низкое кровяное давление
- Застойная сердечная недостаточность
- Расслоение аневризмы аорты
- Расстройства свертываемости крови
- СИМПТОМЫ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
При хронической мезентериальной ишемии могут отмечаться боли в животе через 15-60 минут после еды. Боль может возникнуть в любом отделе живота, но чаще всего в середине и верхней его части.
Боль в животе при хронической мезентериальной ишемии может длиться до полутора часов, после чего постепенно проходит. Боль вновь появляется после каждого приема пищи. При этом пациенты с хронической мезентериальной ишемией часто теряют вес, так как даже будучи голодными, они терпят, стараясь избежать повторного возникновения болей в животе.
Возникновение болей в животе при хронической мезентериальной ишемии объясняется механизмом, сходным с механизмом болей при стенокардии и связано с атеросклеротическим поражением артерий.
После приема пищи появляется усиленная перистальтика кишечника. Однако, ввиду того, что поступление крови к кишечнику нарушено ввиду сужения артерий атероматозными бляшками, возникает боль.
- Иногда симптомы при мезентериальной ишемии могут быть неясными, стертыми.
- Кроме болей в животе и потери массы тела, для нее характерны следующие симптомы:
- Понос
- Тошнота
- Рвота
- Вздутие
- Запоры
Острая ишемия проявляется внезапной сильной болью в животе. Эта боль порою даже не снимается наркотическими анальгетиками. Кроме того, могут быть тошнота и рвота.
НУЖНО ПОМНИТЬ, что мезентериальная ишемия – это неотложное состояние. При несвоевременном обращении за медицинской помощью возможны тяжелые осложнения, приводящие к удалению части кишечника.
Группы риска развития и методы профилактики острой артериальной мезентериальной ишемии | Медичний часопис
Криворчук І.Г.1, Мишалов В.Г.2
Резюме. Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — тяжелая ургентная патология, сопровождающаяся высокой летальностью.
К настоящему времени существует мало информации относительно факторов риска развития данной патологии, которые могут стать важным источником распознавания этого процесса.
В результате проведенных нами исследований определены критерии для выявления групп высокого риска развития ОМИ и разработаны методы профилактики.
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — тяжелое ургентное заболевание, сопровождающееся высокой летальностью (Acosta S., 2010; Даниленко І.А., 2011). По данным литературы, большинство пациентов оперированы через 24 ч с момента госпитализации, что является следствием недостаточной диагностики ОМИ (Gartenshlaeger S. et al., 2008).
Для ранней диагностики этой патологии основное значение имеют данные анамнеза и физикального обследования (Debus E.S. et al., 2011; Byard R.W., 2012). К настоящему времени недостаточно информации о факторах риска развития данной патологии, которые могут стать важным источником распознавания этого процесса (Acosta S., 2010; Даниленко І.А.
, 2011; Byard R.W., 2012).
Объект и методы исследования
С целью определения факторов риска развития ОМИ проведено ретроспективное исследование 148 историй болезни пациентов с данной патологией.
Результаты и их обсуждение
Анализ 148 историй болезни пациентов с ОМИ показал, что ⅔ исследуемых пациентов — лица пожилого возраста. Частота выявления сопутствующей патологии, большая доля наличия сердечно-сосудистых заболеваний на фоне пожилого возраста обусловливают высокую частоту ОМИ у данной категории больных (рисунок).
Частота сопутствующей патологии у больных с ОМИ. Здесь и далее: ИБС — ишемическая болезнь сердца
Принимая во внимание разнообразие клинических проявлений ОМИ и анамнестических данных, при проведении дифференциальной диагностики этой патологии необходимо учитывать общую клиническую картину, сопоставляя ее с факторами риска.
Учитывая полученные нами результаты анамнестических и клинических признаков заболевания у пациентов с ОМИ, мы распределили больных на 4 группы для определения факторов и групп риска развития данной патологии (табл.
1).
Таблица 1. Критерии выявления факторов риска развития ОМИ
Группа больныхКоличество больных, n
Клиническая характеристика
Диагностирована артериальная ОМИ, n (%)
| 114 | Возраст >60 лет, выраженный болевой абдоминальный синдром + подозрение на наличие ОМИ | 102 (89,47) |
| 125 | Наличие сердечно-сосудистой патологии (ИБС, фибрилляция предсердий) + подозрение на наличие ОМИ | 109 (87,2) |
| 135 | Наличие атеросклеротического поражения (стеноза) каротидных, кардиальных сосудов + подозрение на наличие ОМИ | 116 (85,9) |
| 48 | Наличие хронической мезентериальной ишемии в анамнезе + подозрение на наличие ОМИ | 38 (79,1) |
В группе пациентов в возрасте >60 лет с выраженным болевым абдоминальным синдромом ОМИ диагностирована у 89,5% больных. В группе с отягощенным сердечно-сосудистой патологией анамнезом ОМИ подтверждали у 87,2% больных.
85,9% верификации ОМИ наблюдали у пациентов на фоне атеросклеротического поражения (стеноза) каротидных и кардиальных сосудов. В группе больных с хронической мезентериальной ишемией в анамнезе у 79,2% подтвердился диагноз ОМИ.
Комбинация признаков в сочетании указывает на 84,9 вероятность развития ОМИ.
Таким образом, согласно результатам наших исследований, к группе высокого риска развития артериальной ОМИ относят пациентов в возрасте >60 лет с выраженным болевым абдоминальным синдромом, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, фибрилляция предсердий, стенотические заболевания сосудов) и хронической мезентериальной ишемии (табл. 2).
Таблица 2. Группы риска развития ОМИ
| Больные в возрасте >60 лет |
| Наличие выраженного болевого абдоминального синдрома |
| Данные о сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, фибрилляция предсердий, стенотические заболевания сосудов) |
| Хроническая мезентериальная ишемия в анамнезе |
Учитывая вышесказанное, особое внимание следует уделить профилактике развития ОМИ (табл. 3). Необходимо тщательно контролировать вероятное появление клинических признаков хронической мезентериальной ишемии у пациентов с выраженным атеросклеротическим процессом.
Важным является динамическое наблюдение и обязательная антикоагулянтная терапия больных с нарушениями ритма сердца, в частности фибрилляцией предсердий.
Пациентам группы высокого риска необходимо проводить постоянный мониторинг для контроля свертывающей системы крови и наличия коагулопатий, ингибирование прогрессирования развития атеросклероза (в том числе брыжеечных сосудов) медикаментозными средствами, антиаритмическую, антикоагулянтную и кардиотоническую терапию.
Таблица 3. Профилактические методы для снижения вероятности развития ОМИ
| Своевременная диагностика и лечение хронической мезентериальной ишемии |
| Динамическое наблюдение и обязательная терапия антикоагулянтами больных с нарушениями сердечного ритма |
| Постоянный мониторинг в направлении контроля свертывающей системы крови, наличия коагулопатии, ингибирование прогрессирования атеросклероза (в том числе брыжеечных артерий) медикаментозными средствами, антиаритмическая, антикоагулянтная, кардиотоническая терапия в группе высокого риска развития ОМИ |
Выводы
При ведении пациентов группы высокого риска развития артериальной ОМИ (пациенты в возрасте >60 лет с выраженным болевым абдоминальным синдромом, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, фибрилляция предсердий, стенотические заболевания сосудов) и хронической мезентериальной ишемии) предусматривается тщательное наблюдение из-за возможности появления клинических признаков хронической мезентериальной ишемии с последующим своевременным лечением; проведение динамического наблюдения и терапии антикоагулянтами; контроль свертывающей системы крови и наличия коагулопатий; ингибирование прогрессирования развития атеросклероза (в том числе брыжеечных сосудов) медикаментозными средствами; проведение антиаритмической, антикоагулянтной и кардиотонической терапии.
Список использованной литературы
- Даниленко І.А. (2011) Клініка та діагностика гострих порушень мезентеріального кровообігу. Хірургія України, 1: 83–90.
- Acosta S. (2010) Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin. Vasc. Surg., 23(1): 4–8.
- Byard R.W. (2012) Acute mesenteric ischaemia and unexpected death. J. Forensic. Leg. Med., 19(4): 185–190.
- Debus E.S., Müller-Hülsbeck S., Kölbel T. et al. (2011) Intestinal ischemia. Int. J. Colorectal Dis., 26(9): 1087–1097.
- Gartenshlaeger S., Bender S., Maeurer J. et al. (2008) Successful percutaneous transluminal angiohlasty and stesting in acute mesenteric ischemia. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 31(2): 398–400.
І.Г. Криворчук, В.Г.
Мішалов
Резюме. Гостра мезентеріальна ішемія (ГМІ) — тяжка ургентна патологія, що супроводжується високою летальністю.
До сьогодні існує обмаль інформації щодо факторів ризику розвитку цієї патології, які можуть бути важливим чинником розпізнавання цього процесу.
В результаті проведених нами досліджень визначено критерії для виявлення груп високого ризику розвитку ГМІ та розроблено методи профілактики.
Ключові слова: гостра артеріальна мезентеріальна ішемія, групи ризику, профілактика.
I.G. Krivorchuk, V.G. Mishalov
Summary. A acute mesenteric ischemia (AMI) is a heavy disease which is accompanied high lethality.
To the present tense there is little information about the factors of risk of development of given pathologists which can be the source of recognition of this process.
As a result of our researches criteria are certain for the exposure of groups of high risk of development of AMI and the methods of prophylaxis are developed.
Key words: acute arterial mezenteric ischemia, groups of high risk, methods of prophylaxis.
Адрес для переписки: Криворчук Игорь Григорьевич 01601, Киев, ул. Шелковичная, 39/1 Александровская центральная городская клиническая больница E-mail: igorkrivorchuk@ukr.net
Получено 29.07.2014
Ишемическая болезнь кишечника
02 апреля 2019.
Хирургическое отделение №2(городской центр гастродуоденальныхкровотечений язвенной этиологии)
врач-хирург Конкин Д.К.
- Ишемическая болезнь кишечника (абдоминальная ишемическая болезнь) — острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней мезентериальных (брыжеечных) артерий, приводящая к недостаточности кровотока в отдельных участках или во всех отделах кишечника.
- Этиология и патогенез
- Основными причинами ишемической болезни кишечника являются:
- атеросклероз, локализующийся в устьях соответствующих артерий (самая частая причина);
- системные васкулиты (неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит Бюргера, узелковый панартериит и др.);
- системные заболевания соединительной ткани;
- фиброзно-мускулярная дисплазия;
- аномалии развития сосудов (гипоплазия);
- сдавление сосудов извне (опухоль, спаечный процесс, увеличенные лимфатические узлы);
- инфекционный эндокардит;
- сепсис;
- наследственная гемолитическая (микросфероцитарная) анемия;
- полицитемия и др.
- Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, ишемическим (различной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и (как высшая степень ишемии) некрозу кишки.
- Классификация
- Вolеу и соавт. (1978) предлагают следующую классификацию нарушений мезентериального кровообращения:
- Острая мезентериальная ишемия.
- Неокклюзивная мезентериальная ишемия.
- Эмболия верхней мезентериальной артерии.
- Тромбоз верхней мезентериальной артерии.
- Локальная сегментарная ишемия.
- Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»).
- Ишемия толстой кишки:
- обратимая ишемическая колопатия;
- преходящий язвенный ишемический колит;
- хронический язвенный ишемический колит;
- стриктура толстой кишки;
- гангрена толстой кишки.
Далее излагается диагностика наиболее важных форм ишемической болезни кишечника.
- Острая мезентериальная ишемия.
1.1 Неокклюзивная мезентериальная ишемия
Одной из основных причин, вызывающих развитие неокклюзивной мезентериальной ишемии, является сердечная недостаточность различной этиологии.
Клиническая картина неокклюзивной мезентериальной ишемии сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентериальной артерии.
Однако все клинические проявления выражены значительно меньше, в том числе болевой синдром. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, похудание.
1.2. Эмболия верхней мезентериальной артерии
- Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.
- Наиболее частыми источниками эмболии верхней мезентериальной артерии являются тромбы в левом предсердии, на протезированных или патологически измененных клапанах (митральном или аортальном), частицы атероматозных бляшек.
- Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии:
- внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
- холодный липкий пот;
- рвота;
- понос (появляется не сразу, иногда через несколько часов);
- кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) — является признаком инфаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя несколько часов;
- выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюшной стенки при пальпации;
- появление симптомов раздражения брюшины при прогрессировании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исчезают кишечные шумы;
- наличие сосудистого шума в эпигастрии;
- падение артериального давления, тахикардия;
- повышение температуры тела;
- выраженный лейкоцитоз;
- повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
- окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О необходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.
1.3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии
Наиболее частая причина — распространенный атеросклероз.
Клиническая картина тромбоза верхней мезентериальной артерии в основном аналогична описанной выше клинике эмболии, однако тромбоз отличается тем, что боли в животе менее интенсивные, не носят схваткообразного характера.
Мезентериальный тромбоз может определенное время протекать латентно. Однако в дальнейшем по мере нарастания ишемии кишечника клиническая симптоматика также нарастает, развиваются инфаркт кишки и клиника перитонита, исчезают кишечные шумы.
- Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)
Основные причины хронической мезентериальной ишемии — облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит.
Наиболее часто поражаются чревный ствол и верхняя мезентериальная артерия, поражение нижней мезентериальной артерии наблюдается реже.
Большое практическое значение имеет классификация хронической мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:
- стадия — относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому- либо другому поводу;
- стадия (субкомпенсация) — характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;
- стадия (декомпенсация) — проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.
Клиническая картина
Первые клинические проявления хронической мезентериальной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.
Ведущими клиническими симптомами являются следующие:
- Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:
- четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды;
- не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);
- носит схваткообразный, спастический характер;
- купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде;
- значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.
- Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника приводит к его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея.
- Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при аускультации живота:
- систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии);
- усиление кишечных перистальтических шумов после еды.
- Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезентериальной ишемии отмечается снижение массы тела больных. Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.
- Данные аортоангиографии позволяют верифицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).
Ишемический колит
Ишемический колит — хроническое воспаление толстого кишечника, обусловленное его ишемией.
Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивается верхней и нижней мезентериальными артериями. Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки; нижняя мезентериальная артерия — левую половину толстой кишки.
При ишемии толстого кишечника значительное количество заселяющих его микроорганизмов способствует развитию воспаления в стенке кишки (возможна даже транзиторная бактериальная инвазия).
Воспалительный процесс, обусловленный ишемией стенки толстой кишки, далее приводит к развитию в ней соединительной ткани и даже формированию фиброзной стриктуры.
Наиболее постоянно при ишемическом колите поражаются селезеночный изгиб и левые отделы ободочной кишки.
Диагностика ишемического колита
В диагностике ишемического колита помогают следующие обстоятельства:
- возраст старше 60-65 лет;
- наличие ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза периферических артерий (эти заболевания значительно повышают риск развития ишемического колита);
- эпизоды острой боли в животе с последующим кишечным кровотечением;
- соответствующая эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки толстой кишки и результаты гистологического исследования биоптатов толстой кишки;
- стриктуры в области селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиническая картина:
- Боли в животе. Болевые ощущения в животе проявляются через 15-20 минут после еды (особенно обильной) и продолжаются от 1 до 3 ч. Интенсивность болей различна, нередко они бывают достаточно сильными. При прогрессировании заболевания и развитии фиброзных стриктур толстой кишки боли становятся постоянными.
Наиболее частая локализация боли — левая подвздошная область, проекция селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, реже подложечная или околопупочная область.
- Диспептические расстройства. Почти у 50% больных наблюдаются снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, иногда отрыжка воздухом, пищей.
- Нарушения стула. Наблюдаются практически постоянно и проявляются запорами или поносами, чередующимися с запорами. В период обострения более характерен понос.
- Похудание больных. Падение массы тела у больных ишемическим колитом наблюдается довольно закономерно. Эго объясняется ограничением количества пищи и частоты ее приема (в связи с усилением боли после еды) и нарушением всасывательной функции кишечника (довольно часто наряду с ишемией толстой кишки имеется ухудшение кровообращения в тонком кишечнике).
- Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных. Интенсивность кровотечений различна — от примеси крови в кале до выделения значительных количеств крови из прямой кишки. Кровотечения обусловлены эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
- Объективный абдоминальный синдром. Обострение ишемического колита характеризуется нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, напряжением мышц живота. При пальпации живота отмечается разлитая чувствительность, а также болезненность преимущественно в левой подвздошной области или левой половине живота.
Симптомы выраженного раздражения брюшины, особенно сохраняющиеся несколько часов, заставляют думать о трансмуральном некрозе кишки.
Лабораторные и инструментальные данные
- ОАК: характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При повторяющихся кишечных кровотечениях развивается анемия.
- ОАМ: без существенных изменений.
- Копрологический анализ: в кале обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
- БАК: снижение содержания общего белка, альбумина (при длительном течении заболевания), железа, иногда натрия, калия, кальция.
- Колоноскопия: проводится строго по показаниям и только после уменьшения острых проявлений. Выявляются следующие изменения: узловатые участки отечной слизистой оболочки сине-багрового цвета, геморрагические поражения слизистой оболочки и подслизистого слоя, язвенные дефекты (в виде точек, продольные, змеевидные), часто обнаруживаются стриктуры, преимущественно в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки.
Микроскопическое исследование биоптатов толстой кишки обнаруживает отек и утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрацию его лимфоцитами, плазматическими клетками, грануляционную ткань в области дна язв. Характерный микроскопический признак ишемического колита — наличие множественных гемосидеринсодержащих макрофагов.
- Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах.
- Ирригоскопия: выполняется только после купирования острых проявлений заболевания. На уровне поражения определяется сужение толстой кишки, выше и ниже — расширение кишки; гаустры плохо выражены; иногда видны узловатые, полипоподобные утолщения слизистой оболочки, изъязвления. В маргинальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом «отпечатка большого пальца»), обусловленные отеком слизистой оболочки; зубчатость и неравномерность слизистой оболочки.
- Ангиография и допплеровская ультрасонография: выявляется уменьшение просвета мезентериальных артерий.
- Дифференциальный диагноз
- Ишемический колит имеет много общих клинических проявлений с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом: боли в животе, диспептический синдром, нарушения стула, кишечные кровотечения, образование язв слизистой оболочки.
- Программа обследования
- Общий анализ крови, мочи.
- Копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологическое исследование, исследование на простейшие.
- БАК: содержание общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, натрия, калия, железа, кальция.
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия), гистологическое исследование биоптатов.
- Ирригоскопия.
- Допплеровское УЗИ чревного ствола и мезентериальных артерий.
Острая мезентериальная ишемия. НКР
Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых» который был обсужден Общероссийским Хирургическим Форумом, Москва, 6 апреля 2018. Хотелось бы получить ваши предложения и замечания.
Правление Общества
Скачать материал, в формате .doc
| Тарасов Сергей Леонидович # 8 мая 2018 в 14:01 0 | ||
|
| Руслан # 12 мая 2018 в 10:19 +1 |
| Все четко, современно, никакой «от себятины» и кафедральных разработок, которые не признаны всеми. |
| Белов Дмитрий Владимирович # 12 мая 2018 в 20:42 +1 |
| Уважаемые коллеги! Обращаю внимание на некоторые моменты: В соответствии с Европейскими рекомендациями экстренной хирургии и рекомендациями Европейского общества сосудистых хирургов в лабораторной диагностике рекомендуется измерение уровня D-димера для исключения острой мезентериальной ишемии, а нормальный уровень L-лактата не исключает мезентериальную ишемию. Представленные Российские рекомендации в разделе «Диагностика» соответствуют в большей части «ESTES guidelines: acute mesenteric ischemia, 2016» , однако в Российских рекомендациях завышен уровень доказательности с III до IIв. Ни в одном из современных иностранных рекомендаций нет сведений о том, что методы УЗИ диагностики и обзорной рентгенографии не показаны, а рассматриваются лишь их недостаточная роль в ранней диагностике. Вызывает сомнение применение лапароскопии в динамическом наблюдении за пациентами после лапаротомии. В разделе «Лечение» во многих рекомендациях указано, что «по возможности следует отказаться от вазопрессоров». При неокклюзионной мезентериальной ишемии в Российских рекомендациях написано о введение вазодилятаторов, но не названы препараты и способ введения, хотя во всех Европейских гайдлайнах указано на прямое введение папаверина в верхнюю брыжеечную артерию. В разделе «Хирургическое лечение» указано, что после резекции кишки наложение первичного анастомоза не рекомендовано, что весьма спорно и необоснованно, а если обратиться к Европейским рекомендациям, то там сказано о необходимости избегать первичного анастомоза у пациентов с шоком и ПОН. Следующие 2 пункта: «Если при лапаротомии выявлена эмболия верхней брыжеечной артерии, рекомендована «открытая» эмболэктомия. Если при лапаротомии выявлен тромбоз верхней ВБА рекомендована резекция некротизированных участков кишки и эндоваскулярное либо «открытое» вмешательство» — очень сомнительно, каким образом хирург во время операции сможет определить характер поражения. Характер поражения определяется во время МСКТ или ангиографии в дооперационном периоде. Утверждение: «Всем пациентам с ОМИ, после резекции кишки показана повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности кишечника и наложения анастомоза, которая должна быть выполнена в течение 24 часов после первого вмешательства», данная стратегия в Европейских рекомендациях рассматривается, как возможная, у определенных категорий пациентов, но не у всех. Считаю необходимым расширить рекомендации по ведению больных после выписки. |
| Кривцов Григорий Алексеевич # 2 июня 2018 в 20:58 0 | ||
|
| Батаев Тухан Ахмедович # 1 июня 2021 в 15:43 0 |
| Добрый день, уважаемые коллеги! Предлагаю в НР добавить раздел оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и рассмотреть вопрос обезболивания. Спасибо. С уважением |
Мезентериальная ишемия
Главная страница » СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ » Мезентериальная ишемия
Что такое мезентериальная ишемия?
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ — EURODOCTOR.RU — 2007
Кровоснабжение всего кишечника нашего организма осуществляется за счет мезентеральных (брыжеечных) артерий. Эти артерии отходят от аорты на разных уровнях. Их всего две – верхняя, входящая в состав так называемого чревного ствола и нижняя, отходящая от аорты самостоятельно.
Когда по этим артериям нарушается кровоток (ввиду разных причина), возникает ишемия кишечника. Обычно мезентериальная ишемия затрагивает тонкий кишечник, реже толстый кишечник.
Причиной возникновения ишемии является сужение или закупорка мезентериальных артерий. Чаще всего мезентериальной ишемией страдают лица пожилого и старческого возраста. По своему течению мезентериальная ишемия бывает острая, когда ее симптомы возникают резко, и хроническая, когда симптомы ишемии тонкого кишечника наступают постепенно и периодически.
Каковы причины мезентериальной ишемии?
Чаще всего причиной острой мезентериальной ишемии является внезапная закупорка просвета артерий кишечника. Это возникает при таком состоянии сердца, как мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия – это вид нарушения ритма сердца, которыц встречается при стенозе (сужении) митрального клапана.
При этом виде аритмии стенки сердца очень быстро сокращаются, что приводит к развитию в полости сердца тромбов. Эти тромбы далее попадают в аорту, откуда они заносятся в мезентериальные артерии.
При этом симптомы заболевания зависят как от размеров тромбов, так и от калибра ветвей мезентериальной артерии, в которой произошла закупорка.
Внезапная закупорка артерий, кровоснабжающих кишечник, приводит к быстрому омертвению его стенок. Это приводит к развитию сильнейших болей в животе и возникновению перитонита – тяжелейшего осложнения.
Каковы признаки мезентериальной ишемии?
При хронической мезентериальной ишемии могут отмечаться боли в животе через 15-60 минут после еды. Боль может возникнуть в любом отделе живота, но чаще всего в середине и верхней его части.
Боль в животе при хронической мезентериальной ишемии может длиться до полутора часов, после чего постепенно проходит. Боль вновь появляется после каждого приема пищи.
При этом пациенты с хронической мезентериальной ишемией часто теряют вес, так как даже будучи голодными, они терпят, стараясь избежать повторного возникновения болей в животе.
Возникновение болей в животе при хронической мезентериальной ишемии объясняется механизмом, сходим с механизмом болей при стенокардии и связано с атеросклеротическим поражением артерий. После приема пищи появляется усиленная перистальтика кишечника. Однако, ввиду того, что поступление крови к кишечнику нарушено ввиду сужения артерий атероматозными бляшками, возникает боль.
Иногда симптомы при мезентериальной ишемии могут быть неясными, стертыми. Кроме болей в животе и потери массы тела, для нее характерны следующие симптомы:
- Понос
- Тошнота
- Рвота
- Вздутие
- Запоры
Острая ишемия проявляется внезапной сильной болью в животе. Эта боль порою даже не снимается наркотическими анальгетиками. Кроме того, могут быть тошнота и рвота.
Итак, основными причинами, ведущими к возникновению мезентериальной ишемии, являются
- Атеросклероз
- Тромбоэмболия
Как уже было сказано, при атеросклерозе на стенках артерий образуются бляшки, которые сужают их просвет. Это в свою очередь вдет к ухудшению кровотока. атеросклероз является причиной хронической мезентериальной ишемии.
Причиной острой мезентериальной ишемии является чаще всего эмболия тромбами. Эти тромбы заносятся в мезентериальный кровоток из сердца.
Существуют и другие причины возникновения мезентериальной ишемии:
- Низкое кровяное давление
- Застойная сердечная недостаточность
- Расслоение аневризмы аорты
- Расстройства свертываемости крови
Следует помнить, что мезентериальная ишемия – это неотложное состояние. При несвоевременном обращении за медицинской помощью возможны тяжелые осложнения, приводящие к удалению части кишечника.
Диагностика мезентериальной ишемии
В начале врач расспрашивает больного о жалобах, их характере, времени и давности возникновения. Проводиться полное обследование, включающее и инструментальные методы диагностики. К этим методам относятся:
- Ангиография (в данном случае артериограия) – это метод выбора, особенно в ситуации с острой мезентериальной ишемией, когда требуется быстрая диагностика. Этот метод заключается в том, что в бедренную артерию через доступ в области паховой складки вводится катетер. Кончик катетера подводится выше места отхождения мезентериальных артерий от аорты. Весь процесс контролируется в режиме реального времени на мониторе. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество. После чего производится серия рентгеновских снимков. Ангиография позволяет также сразу же после получения результатов исследования начать лечение.
- Допплеровское ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет определить скорость кровотока, а также показывает структуру артерий, место их сужения или закупорки.
- Анализ крови. Обычно при острой мезентериальной ишемии в крови отмечается повышенный уровень лейкоцитов – клеток крови, сигнализирующих о наличии воспаления в организме.
- Компьютерная томография – метод, позволяющий визуализировать органы брюшной полости послойно. Этот метод позволяет выявить, в частности, расслоение аневризмы аорты.
- Магнитно-резонансная ангиография – метод позволяет получить трехмерные изображения пораженных сосудов и органов послойно. Однако его применение ограничено при наличии вживленных искусственных водителей ритма сердца или металлических протезов.
Лечение мезентериальной ишемии
Главной целью лечения мезентериальной ишемии – это скорейшее восстановление нормального кровотока в кишечнике. В зависимости от вида ишемии – острой либо хронической, лечение может быть как в экстренном, так и в плановом порядке.
Одним из методов лечения хронической мезентериальной ишемии является трансаортальная эндартерэктомия. При этом хирург вскрывает брюшную полость для доступа к аорте и мезенетериальным сосудам. После этого проводится эндартерэктомия – удаление атероматозных бляшек с внутренней стенки артерий.
Другим современным методом лечения хронической мезентериальной ишемии является операция шунтирования. Она заключается в том, что хирург устанавливает в обход суженного места мезентериальной артерии шунт. В качестве шунта, обычно, используется подкожна вена бедра пациента, либо синтетическая трубочка.
После проведения шунтирования кровоток в пораженной артерии восстанавливается.
На сегодняшний день самыми современными методами восстановления нарушенного кровотока по кровеносным сосудам являются ангиопластика и стентирование. Ангиопластика состоит в подведении к месту сужения артерии особого катетера с надувающимся баллончиком на конце.
Когда кончик катетера оказывается в месте сужения, баллончик надувается, и просвет артерии расширяется. Данная процедура может дополняться стентированием.
Под стентированием понимается установка в место сужения артерии стента – цилиндрической формы проволочной конструкции, которая служит каркасом для стенки артерии и не позволяет ей дальше сужаться.
Лечение острой мезентериальной ишемии – экстренная ситуация, так как при запоздалом лечении развивается некроз кишечника и перитонит. Для лечения острой мезентериальной ишемии применяются тромболитические препараты, которые растворяют тромб. Эти препараты вводятся через катетер при ангиографии.
Однако, данный метод не всегда эффективен, кроме того, к нему имеются противопоказания: наличие свежих кровоточащих язв желудка или 12-перстной кишки, недавнее внутримозговое кровоизлияние и некоторые другие.
В случае опасности развития некроза кишечника врачу приходится удалять тромбы хирургическим путем.
- Следует сказать, что лечение мезентериальной ишемии зависит от многих факторов, таких как эффективность того или иного метода, риск осложнений и длительность лечения.
- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ в МЦ Imedical — ИЗРАИЛЬ
- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ в НЕМЕЦКОМ КАРДИОЦЕНТРЕ – БЕРЛИН
- КЛИНИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ НИДЕРБЕРГ – ГЕРМАНИЯ
- ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ОАО МЕДИЦИНА — МОСКВА
- ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»
- +7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
- ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315
- +7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом
- ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Мезентериальная ишемия
Мезентериальная ишемия — это нарушение кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов приводящее к ишемии с последующим некрозом стенки кишечника.
Поскольку клиническая картина и симптомы мезентериальной ишемии неспецифичны, диагностическая визуализация является методом выбора в диагностике данного хотя и редкого, но потенциально жизнеугрожающего патологического процесса.
В целом, острая мезентериальная ишемия может быть разделена на артериальную и венозную, а артериальная, в свою очередь подразделяется на неокклюзионную и окклюзионную.
Острая мезентериальная ишемия
Острая мезентериальная ишемия может быть классифицирована следующим образом:
- артериальная мезентериальная ишемия, 90% случаев, из них:
- мезентериальный венозный тромбоз, 5%–10% случаев
Хроническая мезентериальная ишемия
Хроническая мезентериальная ишемия является редким сосудистым заболеванием, характеризующимся медленным, постепенным началом и неспецифичностью клинической симптоматики. Хроническая мезентериальная ишемия возникает в результате прогрессирующей атеросклеротической обструкции или окклюзии сосудов.
Диагностика
Компьютерная томография
Методика
Компьютерная томография живота и органов брюшной полости должна выполняться с внутривенным введением контрастных препаратов и применением нейтральных пероральных контрастных агентов (напр.
вода) что позволяет адекватно оценить контрастное усиление и толщину стенок кишечника.
Следует избегать применения позитивных пероральных контрастных препаратов, поскольку на их фоне адекватная оценка контрастного усиления стенки кишечника невозможна.
Исследование должно проводиться в неколько фаз:
-
бесконтрастная нативная фаза
- отдельные исследования указывают, что использование данной фазы не обязательно для постановки диагноза мезентериальной ишемии
-
артериальная фаза
- напр. с установкой тригера порогового значения плотности крови в аорте >100 HU
-
портальная венозная фаза
- напр. через 30 секунд после окончания артериальной фазы
Признаки
Отдельные признаки могут зависить от длительности течения и этиологии. Общие признаки в острых случаях с некрозом стенки кишечника и перфорацией следующие:
- pneumatosis intestinalis — газ в стенке кишечника
- pneumatosis portalis — газ в воротной вене или брыжеечной вене
- от пневмобилии он отличается тем, что газ обычно достигает периферийных отделов печени, в то время как при пневмобилии не приближается ближе чем на 2 см к наружным границам печени, а чаще скапливается в воротах
- пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишки
- подслизистое кровоизлияние
- чувствительность данного признака крайне низкая и составляет 10%
- свободная жидкость, объем которой варьирует
Важно отметить, что утолщение стенки кишечника встречается не во всех случаях.
Загрузка...
