Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.

1

Исматов Р.Р.

Галимов О.В.

Доброкачественные опухоли кисти в практике врачей наблюдаются чаще, чем регистрируются. В области кисти встречаются практически все морфологические варианты опухолей мягких тканей.

Основное место занимают доброкачественные опухоли, из которых наиболее распространенными являются новообразования, исходящие из соединительной и сосудистой ткани.

К опухолям соединительнотканной природы относятся гигантоклеточные опухоли вспомогательных  волокнисто-синовиальных  приборов сухожилий кисти (ГКО-ВПК).

За период с 1997 по 2003 год нами было исследовано 42 пациента, у которых было выполнено 40 операций, у 3-х повторно, по поводу рецидива образования, что составило 7,6% от числа хирургических вмешательств на кисти по поводу опухолей и образований, имитирующих их. Среди пациентов преобладали женщины 18 (46,15%), мужчин было 15 (38,46%).Средний возраст больных составил 45 лет. Чаще это были лица от 21 до 30 лет.

Было отмечено, что опухоли начали образовываться после физического перенапряжения сухожильно-связочного аппарата. В начале появлялась боль, после стихания болей пациенты обращали внимание, где была боль, возникало опухолевидное образование.

Длительность заболевания колеблется от 3-4 недель до несколько лет.

Поводом посещения хирурга или травматолога ортопеда является рост опухолевидного образования, болезненные ощущения при физических нагрузках кисти (пальцев) его злокачественный характер и косметические соображения.

В нашем случае доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково на правой (50%) и левой (50%) кисти. В подавляющем большинстве случаев они локализуются в области лучезапястного сустава или на тыле кисти 74,4%, на пальцах 25,6%; левой кисти 17,9%, правой 7,7%, преимущественно поражаются пальцы лучевой группы 1111 (60%).

Опухоли чаще определялись на тыле в области лучезапястного сустава. Их размер колебался от нескольких мм до 2-3 см , также разнообразно и число узелков и узлов опухоли в каждом новообразовании.

Различна и плотность опухоли: от мягкой эластичной до хрящевой.

Новобразование в области лучезапястного сустава, тыла кисти или пораженного пальца функция сохранялась и каких либо отклонений в состоянии здоровья у пациентов не отмечалось, интактными оставались и регионарные лимфоузлы.

На обзорных ренгенограммах выявляется увеличение объема мягких тканей, иногда определяется тень узла.. Значение и ценность ренгенологического исследования, по мнению многих авторов, сводится к выявлению состояния кости в зоне роста опухоли и к диагностике вторичных костных изменений, сопровождающих эти опухоли.

  • Дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей облегчается по мере накопления опыта, и в настоящее время клиническое распознавание обычно совпадает с заключением гистолов.
  • ГКО и ВПК приходится отличать от эпидермоидной и эпителиальной кист, для которых характерны округлая формы, упругая эластичная консистенция и поверхностное расположение, чаще на ладонной поверхности.
  • От ганглия сухожильных влагалищ и сочленений они отличаются характерной локализацией на тыльной и ладонной поверхности запястья или в зоне проксимального заворота сухожильного влагалища сгибателей пальцев.

Ответственно и трудно провести дифференциальный диагноз между ГКО — ВПК.

Тщательный анамнез, уточняющий болезненные ощущения в покое и при нагрузке руки, «упадок сил», локализация опухолей у основания пальца и на пясти, « быстрый» рост образования, рентгенография ангиография способствуют правильному распознаванию.

Само собой разумеется, что все пациенты с опухолевидными образованиями кисти до операции консультируются онкологом, а удаляемое образование направляется для гистологического исследования.

Лечение доброкачественной опухоли только хирургическое.

При расположении доброкачественных новообразований на пальцах, при наличии операционного блока, отвечающего современным требованиям хирургии, инструментария, и , конечно, хирурга и ассистента, имеющих опыт операций на кисти, это вмешательство выполнимо в условиях Центра амбулаторной ортопедии, а также хирургического отделения поликлиники.

Иссечение доброкачественной опухоли — операция плановая, почти всегда атипичная, требующая готовности хирурга к видаизменениям по ходу вмешательства.Размеры в каждом случае индивидуальны. Опухоль может иметь тонкую оболочку, но чаще покрыта оболочкой частично. Она склонна давать отроги в окружающие ткани, которые располагаются между сухожилиями и костей кисти.

После иссечения опухоли операция заканчивается тщательным осмотром, хотя это и не является гарантией от рецедива, удаляемое образование направляется для гистологического исследования.

Макроскопически опухоль может иметь вид одиночного округлого или овального узла с гладкой или бугристой поверхностью, или состоять из нескольких узлов. Консистенция узлов в основном круглая. Окраска от сероватого до желтоватого цвета. Содержимое опухоли имеет гелеобразную массу.

В настоящее время мы предупреждаем о рецидиве после операции. Рецидивы на данный момент выявлены у трех из 42 пациентов.

Библиографическая ссылка

Исматов Р.Р., Галимов О.В. Доброкачественные опухоли кисти и образования, имитирующие их // Успехи современного естествознания. – 2003. – № 6. – С. 123-124;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14525 (дата обращения: 14.04.2022). Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.

Брахиалгии, Эпикондилоз, Синдром плечо-кисть

Брахиалгии, Эпикондилоз, Синдром плечо-кисть

О болях в руке (брахиалгиях) можно говорить при плечелопаточном периартрозе и эпикондилозе (дистрофическая форма брахиалгии), при синдромах передней лестничной, малой грудной мышцы и синдроме плечо-кисть (сосудисто-невральная форма брахиалгии), при компрессионно-корешковых синдромах (компрессивно-корешковая форма брахиалгии), ирритации из позвоночно-двигательного сегмента (склеротомная форма брахиальгии). Однако целесообразно выставлять в диагноз сам синдром, а не форму брахиалгии. Это и конкретнее, и информативнее для лечения. О брахиалгии же следует говорить тогда, когда в руке имеются и боль, и дистрофические нарушения, но выделить оформленный синдром не удается. Таким образом, вертеброгенный рефлекторный синдром брахиалгии диагностируется при отсутствии других конкретных компрессионных или рефлекторных симптомокомплексов остеохондроза.

Отраженные боли могут распространяться из шейного отдела позвоночника на всю руку и на отдельные части ее. Такими же отраженными — рефлекторными — могут быть не только болевые явления, но и мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые изменения в области руки. Так как все эти изменения сопровождаются болью, их удобно определять как брахиалгии.

Термин этот подчеркивает также, что речь идет не о радикуалгии, не о невралгии, а о болевом синдроме в области руки, который нельзя связать с поражением каких-либо отдельных корешков или нервов.

Речь идет о сопровождающихся болью и болезненностью изменениях в самих тканях руки. хотя первоначальным источником их является шейная область, то есть вертебральный очаг.

Многие формы брахиалгии, связанные с шейным дистрофическим процессом позвоночника, могут возникать и независимо от него под влиянием местного макро- и микротравмирования.

Эпикондилоз

Порой патологические импульсы нацеливаются на зоны надмыщелков плеча. При здоровых тканях этой зоны дистрофический периферический процесс может и не реализоваться в этой зоне.

И тем не менее в практике лечения шейных вертеброгенных синдромов он встречается довольно часто, так как в зоне наружного надмыщелка плеча имеются относительно ранимые костно-фиброзные ткани.

Они являются и брадитрофными, и весьма и весьма перегружаемыми, особенно при повторных рывковых движениях про- и супинации. Трофика быстрее нарушается в месте прикрепления к костным выступам. Конечно, они наиболее ранимы.

Клиническая картина эпикондилоза бедна локальной симптоматикой. Основной симптом — боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не само-то, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы, спонтанные мозжащие боли весьма интенсивны, нередко со жгучим оттенком.

Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке, например при фехтовании, игре в теннис, во время приготовления отбивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость выявляется следующими приемами.

Читайте также:  Урсосан - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы или таблетки 250 мг) препарата для лечения гепатита, желтухи и других заболеваний печени у взрослых, детей (в том числе новорожденных) и при беременности

Симптом Томпсена: при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается.

Симптом Велша: одновременное разгибание и супинация предплечий на больной стороне отстает. При динамометрии с больной стороны выявляется слабость. Усиливается боль при заведении руки за поясницу.

Итак, эпикондилоз при шейной вертеброгенной патологии является частью широкого круга нейродистрофических явлений в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам.

Явления эти возникают под влиянием импульсов из пораженного позвоночника или (реже) других поражений близлежащих тканей. Формирование того или иного патологического синдрома обусловлено фоновым состоянием периферии, где был предуготован субстрат.

А это создается местными микро- и макротравмами, проприоимпульсами при рывковых движениях и при перенапряжении. Опыт спортивной медицины указывает с несомненностью на значение соответствующих перегрузок («теннисный локоть», «эпикондилоз фехтовальщиков»).

Все перегрузки протекают бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступает «притягивание» патологических импульсов из измененных рецепторов позвоночника.

Синдром плечо-кисть

При плечелопаточном периартрозе бывают вегетативные сдвиги в области кисти. Если эти нейрососудистые и нейротрофические изменения в области кисти ярко выражены, имеется картина, которая Штейнброкером была названа синдромом плечо-кисть.

Симптомы: припухлость кожи кисти — исчезает ее складчатость, изменяется окраска и температура. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Но полного восстановления не происходит.

Синдром плечо-кисть также возникает рефлекторно. Он обусловлен патологической импульсацией из очагов самой различной локализации:

при травме различных тканей руки, опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, поражении легких и плевры, при церебральной гемиплегии, тромбофлебите вен руки и при диффузном васкулите, фурункулезе и дерматите, нагнаивающемся паникулитс.

Важным условием возникновения синдрома плечо-кисть является вовлечение шейных симпатических образований, в частности симпатического ствола. Однако поражение одного симпатического ствола дает совсем иную клиническую картину. Специфика синдрома плечо-кисть обусловлена сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению кисти и плеча.

Это, во-первых, факторы вызывающие, среди них первое место занимают вертебральные патологические очаги. Во-вторых, факторы, реализующие травмы, переломы, то есть факторы, это обусловливающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече и кисти, в их симпатических периартикулярных сплетениях.

Это, в-третьих, факторы способствующие (общецеребральные, общевегетативные, которые ведут к существованию специфических рефлекторных процессов).

Имеют значение перенесенные в прошлом висцеральные заболевания, предуготованность центральных вегетативных механизмов вследствие травмы, сотрясения, контузии мозга.

Локализация процесса в плече у лиц во второй половине жизни вызвана ранними дегенеративными изменениями периартикулярных тканей этого наиболее подвижного сустава возникающей здесь микро- и макротравматизацией. Отсюда — «отдача» в плечо из шейной позвоночной области.

Рефлекторный механизм синдрома выступает и в случаях, когда источник патологических импульсов находится и в другой части верхней квадрантной зоны тела. Парез руки обусловлен рефлекторными механизмами, слабость кисти определяется во многом и механической причиной — за счет отека.

Парез внезапно начинается и внезапно прекращается. Он сопровождается сопутствующими вегетативными нарушениями в зоне руки и грудной клетки.

Рассматривая по отдельности характер процесса плеча и кисти, следует отметить, что в зоне плеча процесс носит преимущественно нейродистрофический характер, а в области кисти — нейрососудистый.

Локтевой сустав поражается крайне редко. Он меньше подвергается изменениям в процессе филогенеза.

В связи с преобразованием функции передней конечности на кисть и плечевой сустав выпали более сложные и разнообразные движения, более сложные функции.

До сих пор речь шла о синдромах, которые обусловлены основным очагом патологической импульсации, происходящей из пораженного отдела позвоночника: этот первичный очаг генерации импульсов является основной причиной рефлекторных нейрососудистых, нейродистрофических и мышечно-тонических реакций.

Следующей причиной формирования патологических реакций в области руки является сдавление ее сосудистых и нервных стволов контрактурно напряженной или аномально отходящей мышцей.

Это будет вторичное нарушение сосудисто-невральных структур уже не самим вертебральным очагом, а обусловленным им рефлекторным напряжением какой-либо мышцы.

Таким образом, в первом случае нейрососудистые нарушения составляют основное содержание синдрома, во втором — они составляют лишь часть синдрома, основное звено которого — в области патологически напряженной мышцы.

К сожалению, этот компремирующий субстрат не всегда и не сразу удается выявить в практической работе. Отсюда и частая безуспешность лечения. Правильная же и точная диагностика позволяет чрезвычайно быстро изменить течение процесса. Поэтому очень важно знать локализацию возможных зон компрессии сосудисто-нервных образований руки.

В.И. Дикуль

Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.

Флегмона тыла кисти

Флегмоной тыла кисти называют диффузный гнойно-некротический процесс, образовавшийся в клетчатке тыла кисти. Встречается реже других флегмон кисти.

Рыхлая клетчатка, находящаяся на тыле кисти, предрасполагает к быстрому распространению гноя в другие области (предплечье, срединное пространство ладони, пястные кости и др.).

Причины

Для развития флегмоны требуется проникновение гноеродных микробов (стрептококков, стафилококков) в клетчаточные пространства тыла кисти. Это становится возможным при:

  • ранах или фурункулах тыла кисти;
  • наличии гнойных процессов в иных участках кисти (флегмон или панарициев).

Классификация

По местонахождению гнойного процесса флегмоны тыла кисти подразделяются на:

  • подкожные;
  • подфасциальные (подапоневротические).

Кроме того, данные флегмоны бывают:

  • первичными (инфекционные агенты сразу же попадают в данную область);
  • вторичными (при переходе гнойных процессов на тыл кисти с ладони и/или пальцев).

Симптоматика

Возникшая флегмона тыла кисти проявляется следующими изменениями в данной зоне:

  • покраснением кожи (при подфасциальной локализации она принимает синюшный оттенок);
  • болезненностью;
  • отечностью;
  • местной гипертермией;
  • возможно отслаивание эпидермиса:
  • флюктуацией (не всегда);
  • болезненностью и увеличением рядом расположенных лимфоузлов;
  • ограничением подвижности кисти;
  • образованием свищевых ходов.

Местные проявления сопровождаются ознобом, тошнотой, лихорадкой, недомоганием.

Процесс может распространяться в периферическом направлении.

Осложнения флегмоны тыльной стороны кисти

Флегмона тыла кисти у ряда пациентов сопровождается тяжелыми осложнениями, к которым относятся:

  • тугоподвижность суставов;
  • контрактуры;
  • сепсис;
  • остеомиелит.

Диагностика

У большинства больных флегмона тыла кисти диагностируется по внешнему виду. При вторичных флегмонах крайне важно установить первоисточник гнойного процесса.

В сомнительных случаях возможно выполнение ультразвукового исследования, диагностическая пункция.

Лечение

В случае флегмоны, поражающей тыл кисти, приходится выполнять срочное оперативное лечение в стационаре. Флегмону аккуратно вскрывают дугообразными или S-образными разрезами, удаляют некротические массы.

Рану тщательно промывают антисептиками, с целью очищения в нее помещают тампоны с водорастворимыми мазями (диоксиколь, левосин и др.).

При уверенности в радикальности некрэктомии возможно наложение дренажно-промывной системы со швами.

В послеоперационном периоде производятся перевязки с мазями на водорастворимой основе- левомеколь (за исключением случаев наложения первичного шва с дренажно промывной системой), по очищении ран переходят на мази на мазевой основе (винилин, актовегин). В зависимости от ситуации возможно применение других местных средств — раневых покрытий (атрауман, бранолинд), очищающих повязок (тендервет), ферментных повязок (протеокс Т) др.

После освобождения раны от омертвевших тканей и развития грануляций нередко прибегают к вторичным швам или лейкопластырным швам (стягивание раневых краев лейкопластырем). При наличии обширных дефектов кожного покрова возможно применение кожной пластики.

В случае наложения первичного шва с дренажно промывной системой, при перевязках дренажи промывают антисептиками. Позднее, при наличии скудного серозного отделяемого по дренажам, их удаляют, швы снимают на 10 — 12 сутки.

Читайте также:  Омник - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (капсулы 0,4 мг, таблетки 0,4 мг окас) лекарства для лечения дгпж и расстройств мочеиспускания у мужчин

После выполненного хирургического вмешательства кисть (полуразогнутую) с предплечьем иммобилизуют. В послеоперационном периоде лечение дополняют:

  • антибиотиками;
  • физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, лазеротерапией и др.);
  • лечебной гимнастикой.

Топография сосудисто-нервных образований кисти

  • Кровоснабжение
  • Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)
  • Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae).

  1. Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги
  2. Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
  3. Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)
  4. Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.
  5. Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.

  • Проекция глубокой ладонной артериальной дуги
  • Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.
  • Тыльная артериальная сеть запястья
  • В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.

Кровоснабжение большого пальца кисти

Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis).

На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.

Иннервация

Ладонная поверхность кисти

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.

digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria).

Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.

Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.

  1. Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование
  2. По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.
  3. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.
  • Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу
  • «Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar).
  • Глава 3
  • ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,
  • ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
  • 3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)
  • Границы области:
  • верхняя – подвздошный гребень;
  • нижняя – ягодичная складка;
  • медиальная – срединная линия крестца и копчика;
  • латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
  • Послойная топография
  • 1) Кожа.

2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn.

clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои.

Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis).

3) Ягодичная фасция (fascia glutea). В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу.

На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги.

Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.

4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:

ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus);

ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius), грушевидная (m. piriformis), верхняя близнецовая (m. gemellus superior), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris);

ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).

Топография надгрушевидного (foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий (foramen infrapiriforme), основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области

Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus).

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.

Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.

Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.

Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки)

выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus), нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior), внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudendus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior).

Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.

Читайте также:  Уровень облучения при рентгенопельвиметрии, рентгеноцефалопельвиметрии. Вредность рентгенопельвиметрии для плода.

Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

  1. Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков
  2. В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),
  3. глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.
  4. Пути распространения гнойных затеков:
  5. 1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.
  6. 2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
  7. 3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.
  8. 4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.
  9. 3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare).

  • Капсула и связочный аппарат
  • Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.
  • Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.
  • Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris).
  • В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.

Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig. pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale).

  1. Кровоснабжение
  2. Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.
  3. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.
  4. Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).
  5. Слабые места
  6. Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.

Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.

Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).

Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).

Проекция

Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).

Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава.

Точки пункции

Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.

При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.

  • При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.
  • 3.3 Общая характеристика области бедра (femur)
  • Границы:
  • ü спереди и сверху – паховая связка;
  • ü сзади и сверху – ягодичная складка;
  • ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.
  • Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.
  • Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).
  • Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.
  • Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.
  • Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.
  • 3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)
  • Границы:
  • ü сверху – паховая связка;
  • ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
  • ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
  • Послойная топография:

1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii).

2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae).

3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna).

4) Широкая фасция бедра (fascia lata).

В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены).

В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus). Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие.

Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis). Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius), нижнюю – нижним рогом (cornu inferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.

5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная (m. vastus lateralis), медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m.

vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis), большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m.

gracilis).

6) Бедренная кость (femur).

На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector