Деформации грудной клетки встречаются у 2% людей. Изменения (дефекты) в костных и хрящевых тканях снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем подвижности.
Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом и вызывают не только психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушению функции органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).
Причины
Причины деформации грудной клетки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Основные причины следующие:
В клинической практике чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация.
Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)
Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь) на сегодняшний день является наиболее распространенной деформацией грудной клетки и встречается в 1 случае из 400 новорожденных. Килевидная деформация, как вторая наиболее распространенная форма деформации, встречается в 5 раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.
Этиология развития воронкообразной деформации
Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но до конца этиология остается неясной. Некоторые авторы считают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерно быстрым ростом реберного хряща, который вытесняет грудину кзади.
Аномалии диафрагмы, рахит, или повышенное внутриматочное давление также предположительно способствуют смещению задней части грудины. Частое ассоциация воронкообразной деформации с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, дает возможность предполагать, что в определенной степени деформации обусловлены аномалиями соединительной ткани.
Генетическая детерминированность встречается также у 40% пациентов с килевидной деформацией.
Клинические проявления
Воронкообразная грудная клетка может проявляться как в виде небольшого дефекта, так и выраженного дефекта, при котором грудина доходит почти до позвонков.
Возникновения дефекта является результатом 2 факторов: (1) степенью задней ангуляции грудины и степенью задней ангуляции реберного хряща в зоне прикрепления ребер к грудине.
Если же, кроме того имеются дополнительно ассиметрии грудины или хрящевые ассиметрии, то в таком случае оперативное лечение становится более технически сложным.
Воронкообразная деформация возникает, как правило, при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина вдавления увеличивается по мере роста ребенка.
Впалая грудь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалая грудь может сочетаться с другими врожденные аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов, впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца.
У пациентов с характерным габитусом тела, можно предположить диагноз синдром Марфана.
Существует несколько методов количественной оценки тяжести деформации при воронкообразной груди, которые обычно включает измерения расстояния от грудины к позвоночнику.
Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Халлера, который использует отношение поперечного расстояния до переднезаднего расстояния, полученные на основании КТ.
В системе Haller, оценка 3,25 или выше свидетельствует о тяжелом дефекте, который требует хирургического вмешательства.
Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после интенсивных нагрузок.
У других детей возможно сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно имеет место у пациентов со впалой грудью.
Некоторые пациенты могут чувствовать шум движения крови, который связан с тем, что легочная артерия находится близко к грудине и во время систолы пациент может отмечать шум выброса крови.
Иногда у пациентов с воронкообразной грудью встречается астма, но отмечено что деформация не оказывает явного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и наблюдения показали, что после оперативной коррекции деформации происходит значительное улучшение функций сердечно-сосудистой системы.
Килевидная деформация
Килевидная деформация является второй наиболее распространенной врожденной деформацией грудной стенки. Pectus carinatum составляет примерно 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1).
Как правило, эта деформация имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Килевидная деформация представляет собой выпячивание грудной клетки и фактически представляет собой спектр деформаций, которые включают костохондральный хрящ и грудину.
Изменения в костнохондральном хряще могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Кроме того, выпирание грудины может быть как большим, так и незначительным. Дефект может быть асимметричным, вызывая ротацию грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.
Этиология
Патогенез килевидной деформации, также как и воронкообразной деформации не ясен. Высказывалось предположение, что это результат избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей.
Существует определенная генетическая детерминированность килевидной деформации. Так в 26% случаев отмечено наличие семейного анамнеза этой формы деформации.
Кроме того в 15 % случаев килевидная деформация сочетается со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.
Клинические проявления
Килевидную деформацию можно разделить на 3 различных типа деформаций.
- Тип 1. Xарактеризуется симметричным выступом грудины и реберных хрящей. При этом типе деформации грудины мечевидный отросток смещены вниз
- Тип 2. Корпорокостальный тип, при этом типе деформации происходит смещение грудины вниз и вперед или выгибание средней или нижней трети грудной клетки. Этот тип деформации, как правило, сопровождается искривлением ребер.
- Тип 3. Костальный тип. При этом типе деформации задействованы в основном реберные хрящи, которые выгибаются вперед. Искривления грудины, как правило, не значительны.
Симптомы при килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут быть в виде сильной одышки, возникающей при минимальной нагрузке, снижение выносливости и появление астмы.
Происходит это вследствие того, что экскурсия стенки грудной клетки ограничена из-за фиксированного переднезаднего диаметра грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, тахипноэ, и компенсационной диафрагмальной экскурсии.
Синдром Поланда
Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.
Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона.
Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями.
У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).
Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче.
У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме.
У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Синдром Жена
Синдром Жена или прогрессирующая дистрофия грудной клетки, которая обусловлена внутриутробным нарушением роста грудной клетки и гипоплазией легких. Этот синдром был впервые описан в 1954 году Женом у новорожденных.
И хотя в большинстве случаев такие пациенты не выживают, но в некоторых случаях оперативные методы лечения позволяют таким пациентам жить.
Синдром Жена наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не было отмечено наличие ассоциации с другими хромосомными нарушениями.
Дефекты грудины
Дефекты грудины можно разделить на 4 типа и все являются редкими: грудная эктопия сердца, шейная эктопия сердца, торакоабдоминальная эктопия сердца и расщепление грудины.
Торакальная эктопия сердца представляет собой аномалию расположения сердца вне грудной клетки, и сердце совершенно не защищено плотными костными тканями. Выживаемость пациентов с грудной эктопия сердца очень низкая.
Описано только три удачных случая оперативного лечения из 29 операций с этой аномалией.
Шейная эктопия сердца отличается от грудной только локализацией аномального расположения сердца. Как правило, такие пациенты не имеют шансов на выживаемость.
У пациентов с торакоабдоминальной эктопией сердце расположены книзу грудины. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожи.
Смещение сердца вниз является результатом полулунного дефекта перикарда и дефекта диафрагмы. Нередко также бывают дефекты брюшной стенки.
Расщелина грудины является наименее серьезной из 4 аномалий, потому что сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Поверх сердца имеется частичное или полное расщепление грудины, причем частичное разделение встречается чаще, чем полное расщепление.
Ассоциации с пороками сердца при этой аномалии встречаются достаточно редко. У большинства детей, расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях, возможны респираторные симптомы в результате парадоксального движения дефекта грудины.
Основным показанием для проведения хирургического лечения является необходимость обеспечить защиту сердца.
Диагностика
Диагностика деформаций грудной клетки, как правило, не представляет больших трудностей. На первом плане из инструментальных методов исследования стоит рентгенография, которая позволяет оценить как форму деформации, так и ее степень.
КТ грудной клетки позволяет определить не только костные дефекты и степень деформации грудины, но и наличие смещения средостения, сердца, наличие сдавления легкого.
МРТ позволяет получить более расширенную информацию, как о состоянии костных тканей, так и мягких тканей и, кроме того, не обладает ионизирующей радиацией.
Функциональные исследования деятельности сердца и легких, такие как ЭКГ, ЭХО- кардиография, спирография позволяют оценить наличие функциональных нарушений и динамику изменений после оперативного вмешательства.
Лабораторные методы исследования назначаются в случае необходимости дифференциации с другими возможными состояниями.
Лечение
Тактика лечения при деформациях грудной клетки определяется степенью деформации и наличия нарушения функций органов дыхания и сердца.
При небольшой деформации при воронкообразной грудной клетке или килевидной деформации возможно консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика, плавание, применение корсетов.
Консервативное лечение не в состоянии исправить деформацию, но позволяет приостановить прогрессирование деформации и сохранить функциональность органов грудной клетки.
При деформации средней и тяжелой степени только оперативное лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.
Атлас анатомии человека. Фасции грудной клетки
Приглашаем посетить сайт
Тургенев (turgenev-lit.ru)
По первой буквеА Б В Г Д Ж З К Л М Н О П Р С Т Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Я
Фасции грудной клетки
Грудная фасция (fascia pectoralis) (рис. 106) состоит из двух листков. Поверхностный листок покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы (у женщин поверхностный листок грудной фасции отделяет большую грудную мышцу от молочной железы).
Глубокий листок находится между грудными мышцами.
В верхней части он срастается с ключицей и клювовидным отростком, в подключичной области с двух сторон окружает малую грудную мышцу и подключичную мышцу, образуя плотный участок, называемый ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), в центральной части срастается с грудиной, по бокам переходит на переднюю зубчатую мышцу, а книзу — в фасцию брюшной стенки. Перебрасываясь с нижнего края большой грудной мышцы на нижний край широкой мышцы спины, глубокий листок грудной фасции выстилает область подкрыльцовой ямки, образуя подкрыльцовую фасцию (fascia axillaris).
Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает внутреннюю поверхность стенок грудной клетки.
Рис. 106. Поверхностные мышцы и фасции груди и живота:
- 1 — двубрюшная мышца: переднее брюшко; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — грудино-ключично-сосцевидная мышца;
- 4 — лопаточно-подъязычная мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-подъязычная мышца; 7 — трапециевидная мышца;
- 8 — дельтовидная мышца; 9 — большая грудная мышца; 10 — грудная фасция; 11 — двуглавая мышца плеча;
- 12 — широчайшая мышца спины; 13 — фасция плеча; 14 — передняя зубчатая мышца;
- 15 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 16 — наружная косая мышца живота
- * * *
- Мышцы грудной клетки
- Поверхностный слой мышц грудной клетки
- Глубокий слой мышц грудной клетки
- Диафрагма
Смотри также:
Грудная фасция (fascia pectoralis) (рис. 106) состоит из двух листков. Поверхностный листок покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы (у женщин поверхностный листок грудной фасции отделяет большую грудную мышцу от молочной железы). Глубокий листок находится между грудными мышцами.
В верхней части он срастается с ключицей и клювовидным отростком, в подключичной области с двух сторон окружает малую грудную мышцу и подключичную мышцу, образуя плотный участок, называемый ключичногрудной фасцией (fascia clavipectoralis), в центральной части срастается с грудиной, по бокам переходит на переднюю зубчатую мышцу, а книзу — в фасцию брюшной стенки. Перебрасываясь с нижнего края большой грудной мышцы на нижний край широкой мышцы спины, глубокий листок грудной фасции выстилает область подкрыльцовой ямки, образуя подкрыльцовую фасцию (fascia axillaris).
переднее брюшко;
|
 |
Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает внутреннюю поверхность стенок грудной клетки.
Мышцы груди
Мышцы груди (mm. thoracis) можно разделить на две группы. Мышцы первой группы покрывают снаружи грудную клетку, прикрепляясь к костям пояса верхней конечности и плечевой кости; вторую группу составляют собственные мышцы грудной клетки (глубокий слой). К мышцам груди относят грудобрюшную перегородку между грудной и брюшной полостями тела — диафрагму.
Мышцы первой группы (поверхностный слой)
1. Большая грудная мышца (m. pectoralis major; рис. 68) располагается в верхней части груди, ограничивая спереди подмышечную ямку. Начало: медиальная половина ключицы, передняя поверхность рукоятки и тела грудины, хрящи верхних пяти — шести ребер, фиброзное влагалище прямой мышцы живота; прикрепление: гребень большого бугорка плечевой кости.
Функция: приводит и вращает внутрь плечевую кость, поднятую руку опускает и тянет ее вперед и внутрь. При фиксированной руке участвует в подъеме ребер (вдох).
Рис. 68. Мышцы груди (А — вид спереди. Б — удалена большая грудная мышца. В — удалены внутренние межреберные мышцы). 1 — дельтовидная мышца (m. deltoideus); 2 — большая грудная мышца (m. pectoralis major); 3 — наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis); 4 — передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior); 5 — подключичная мышца (m. subclavius); 6 — внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni); 7 — малая грудная мышца (m. pectoralis minor); 8 — широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi); 9 — наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi); 10 — поперечная мышца груди (m. transversus thoracis)
2. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor; см. рис. 68) лежит под предыдущей мышцей, по форме треугольная. Начало: поверхность III — V ребер вблизи соединения их с хрящами; прикрепление: клювовидный отросток лопатки.
Функция: тянет плечевой пояс вниз и вперед, при фиксированной лопатке поднимает ребра.
3. Подключичная мышца (m. subclavius; см. рис. 68) продолговатая, располагается под ключицей. Начало: хрящ I ребра; прикрепление: акромиальный отросток ключицы.
Функция: тянет ключицу вниз и кнутри; укрепляя грудино-ключичный сустав. При фиксированном плечевом поясе поднимает I ребро.
4. Передняя зубчатая мышца (rn. serratus anterior; см. рис. 68) — плоская широкая мышца, занимает переднебоковой отдел грудной стенки. Начало: наружные поверхности восьми — девяти верхних ребер; прикрепление: медиальный край лопатки и ее нижний угол.
Функция: тянет лопатку вперед и кнаружи, фиксирует ее. Участвует во вращении лопатки при подъеме руки до вертикального положения.
Мышцы второй группы (глубокий слои)
1. Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi; см. рис. 68) занимают межреберные промежутки от бугорков ребер сзади до места соединения ребер с их хрящами впереди. Начало: нижний край вышележащего ребра (исключая XII); прикрепление: верхний край нижележащего ребра.
Функция: участвуют в дыхательных движениях грудной клетки (поднимают ребра).
2. Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni; см. рис. 68) занимают межреберные пространства от углов ребер до бокового края грудины. Начало: верхний край нижележащего ребра; прикрепление: нижний край вышележащего ребра.
Функция: участвуют в акте дыхания, опуская ребра.
3. Подреберные мышцы (mm. subcostales; см. рис. 68) располагаются в заднем отделе внутренней поверхности грудной клетки (нижняя половина). Имеют такие же начало и направление пучков, как и внутренние межреберные мышцы; они соединяют не смежные ребра, а перебрасываются через одно ребро.
Функция: участвуют в акте выдоха.
4. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis; см. рис. 68) располагается на задней поверхности хрящей III — V ребер. Начало: мечевидный отросток и нижняя часть тела грудины; прикрепление: поверхности II — VI ребер у места соединения костных частей их с хрящами:
Функция: участвуют в акте выдоха.
5. Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum) располагаются под разгибателем туловища. Начало: поперечные отростки VII шейного и I — XI грудных позвонков; прикрепление: углы ближайших ребер.
Функция: участвуют в акте вдоха (поднимают ребра).
Фасции груди
Грудная фасция (fascia pectoralis) своим поверхностным листком покрывает наружную сторону большой грудной мышцы, отделяя ее у женщин от молочной железы. Глубокий листок располагается между грудными мышцами, охватывая с двух сторон малую грудную мышцу. Переходя латерально на переднюю зубчатую мышцу и широкую мышцу спины, он выстилает подкрыльцовую ямку (fossa axillaris).
Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости.
Топография фасций и клетчаточных пространств стенок груди
На грудной стенке определяют следующие костные ориентиры: яремную вырезку грудины, справа и слева под ключицей — подключичную ямку, внизу — мечевидный отросток грудины, а также ребра и реберные дуги.
Яремная вырезка грудины соответствует нижнему краю II грудного позвонка, угол грудины проецируется на межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками, нижняя граница тела грудины находится на уровне X грудного позвонка.
На грудной стенке определяются контуры большой грудной мышцы (ее нижнему краю соответствует Сибсона борозда — борозда на наружной поверхности кожи грудной клетки) и дельтовидно-грудная борозда (у мужчин) (Сибсон Фрэнсис (Sibson Francis, 1814—1876) — английский врач и анатом). Там же выделяют Моренгейма пространство (син.
: дельтовидно-грудной треугольник, trigonum deltoideopectorale) — пространство, ограниченное дельтовидной и большой грудной мышцами и краем ключицы, в котором проходит латеральная подкожная вена руки. Дельтовидно-грудному треугольнику соответствует Моренгейма ямка (син.: дельтовидногрудная ямка, fossa deltoideopectoralis) — ямка на поверхности кожи.
В этом месте, в латеральной части ямки, можно прощупать клювовидный отросток (Моренгейм Иосиф (Mohrenheim Joseph Jacob, 1759—1799) — хирург, акушер и анатом, работавший в Петербурге). Также видна Лисфранка борозда — ключично-грудная борозда, образованная начальным отделом ключицы и грудино-реберной частью большой грудной мышцы, заполненная рыхлой клетчаткой; в области борозды под грудной фасцией располагается подключичная вена.
Рис. 277. Горизонтальные распилы брюшной стенки:
1 — Latissimus dorsi; 2 — Quadratus lumborum; 3 — Iliocostalis lumborum; 4 — Thoracolumbar fascia; 5 — Longissimus thoracis; 6 — Psoas major; 7 — Psoas minor; 8 — Lumbar vertebrae, vertebral body; 9 — Anterior longitudinal ligament; 10 — Lateral umbilical fold; Epigastric fold; 11 — Medial umbilical fold; 12 — Umbilical artery; 13 — Umbilical ring; 14 — Rectus sheath, anterior layer; 15 — Umbilical region; 16 — Transversalis fascia; 17 — Rectus sheath; 18 — Fatty layer; 19 — Para-umbilical veins; 20 — Linea alba; 21 — External oblique; Aponeurosis; 22 — Superior epigastric artery; Superior epigastric veins; 23 — Rectus abdominis; 24 — Transversus abdominis; Transverse abdominal; Aponeurosis; 25 — Internal oblique; 26 — External oblique; 27— Internal intercostal muscle; 28 — Transversus abdominis; Transverse abdominal; 29 — Median umbilical fold; 30 — Pyramidalis; 31 — Inferior epigastric artery; Inferior epigastric vein; 32 — Ala of ilium; Wing of ilium;
33 — Gluteus medius; 34 — Iliacus
У женщин на уровне III—VII ребер расположены молочные железы. На боковой поверхности груди видна зубчатая линия, образованная начальными зубцами передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. Кожа груди относительно тонкая, у мужчин в области грудины и лопаток имеется волосяной покров.
Потовые и сальные железы наиболее многочисленны в области грудины, на боковых поверхностях груди, в области лопаток. Подкожная клетчатка выражена умеренно, у женщин больше.
В ней проходят поверхностные вены, конечные ветви артерий (внутренней грудной, межреберных, боковых грудных), передние и боковые ветви межреберных нервов.
Поверхностная фасция, являющаяся частью поверхностной фасции тела, в области груди развита слабо.
Она участвует в образовании капсулы молочной железы, отдавая в глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли.
Пучки фасции, простирающиеся от соединительнотканной капсулы молочной железы к ключице, называются связками, поддерживающими молочную железу (ligamenta suspensoria mammaria).
Грудная фасция (fascia pectoralis), лежащая под поверхностной, образует два листка — поверхностный и глубокий, которые формируют влагалище большой грудной мышцы.
Поверхностный листок грудной фасции вверху прикрепляется к ключице, медиально срастается с надкостницей грудины, вверху и латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит, в свою очередь, в подмышечную фасцию.
Глубокий листок грудной фасции располагается на задней поверхности большой грудной мышцы, между нею и малой грудной мышцей. Эта фасция, расщепляясь, образует влагалище малой грудной мышцы.
Вверху, в пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей), глубокий листок уплотняется и приобретает название ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis) — Грубера ключично- клювовидно-реберная фасция (син.: Рише апоневроз) (Грубер Венцеслав Леопольдович (1814—1890) — австрийский анатом, работал в России). Латерально и книзу глубокий листок грудной фасции срастается с поверхностным.
Позади малой и большой грудных мышц выделяют три треугольника: между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы располагается ключично-грудной треугольник, или дельтовидно-грудной треугольник (trigonum clavipectorale; s. trigonum deltopectorale), на уровне ключичногрудной фасции.
Очертания малой грудной мышцы ограничивают грудной треугольник. Между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы находится подгрудной треугольник.
В области грудины грудная фасция срастается с надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку — переднюю мембрану грудины.
Между обеими грудными мышцами, лежащими в фасциальных влагалищах, расположено подгрудное клетчаточное пространство, под малой грудной мышцей — глубокое подгрудное клетчаточное пространство, заполненные жировой клетчаткой. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается тонкий слой рыхлой клетчатки, в которой на уровне борозды ребра проходят межреберные сосуды и нерв.
Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную фасции. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи наружные межреберные мышцы и ребра.
Внутригрудная фасция, или париетальная фасция груди (fascia endothoracica, s. fascia parietalis thoracis), выстилает грудную полость изнутри, т.е.
прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди, внутренним поверхностям ребер и диафрагме внизу.
ПредыдущаяСодержаниеСледующая
Опухоли грудной стенки
содержание
Грудная стенка – условное понятие, обозначающее плотную границу внутреннего пространства грудной клетки от внешней среды. Грудная стенка образуется грудиной (плоской грудной костью по средней линии тела), ребрами, дыхательными мышцами и мышцами плечевого пояса.
В органах и структурах грудной стенки, как и в любой другой зоне организма, могут развиваться всевозможные опухолевые процессы, чрезвычайно разнообразные с гистологической и клинической точек зрения – доброкачественные и злокачественные, первичные или метастатические, с очагом в мягких, костных, хрящевых тканях, и т.д. И все же эти онкозаболевания охватываются собирательным термином «опухоли грудной стенки», поскольку все они характеризуются не только одной и той же локализацией, но и определенной общей спецификой.
Согласно статистическим данным, первичные новообразования локализуются в грудной стенке лишь в 1-2% случаев от общего объема регистрируемой онкопатологии, и не более чем в 5% от объема онкозаболеваний грудной клетки. Все остальные случаи являются метастатическими.
Доли доброкачественных и раковых опухолей грудной стенки приблизительно равны. Из злокачественных большинство составляют хондро- и фибросаркомы.
2.Причины
Этиопатогенез опухолей грудной стенки принципиально не отличается от механизмов и закономерностей развития онкопроцессов вообще. К основным причинам относят «пробой» иммунной системы (вовремя не уничтожившей атипичную клетку), малигнизацию (озлокачествление) хронического воспалительного очага, эндокринные и метаболические нарушения, активность онкогенных вирусов.
Наиболее значимыми факторами риска являются курение, профессиональные и экологические вредности, пожилой возраст, отягощенная наследственность. Так или иначе, достаточно единственной мутировавшей клетки с отключенным апоптозом (внутриклеточный таймер жизни и своевременного распада), чтобы начался опухолевый процесс.
Критерии злокачественности прописаны достаточно четко: быстрый неостановимый рост, способность опухолевой ткани к метастазированию (переносу клеток в другие участки с образованием новых опухолей) и прорастанию в окружающие структуры, отсутствие морфологического сходства с тканью-«почвой», обрастание собственной сетью кровоснабжения.
Разработаны подробнейшие, включающие десятки пунктов классификации как раковых, так и доброкачественных опухолей.
Однако главный вопрос онкологии все еще ждет фундаментального ответа: почему при одних и тех же, казалось бы, условиях в одном организме онкопроцесс запускается, а в другом – нет; вероятностный ли это механизм (т.е., по сути, вопрос времени), или существует некий абсолютный фактор-триггер, науке пока неизвестный.
3.Симптомы и диагностика
В большинстве случаев пациент обращает внимание на безболезненное плотное образование на передней стенке груди.
В зависимости от гистологических характеристик и степени злокачественности, опухоль растет с той или иной скоростью (иногда очень медленно или практически незаметно, иногда стремительно).
Доброкачественные опухоли грудной стенки представлены, основном, липомами, фибромами, лимфангиомами, остеомами, хондромами (название определяются тем, в какой именно ткани начался рост опухоли – жировой, соединительной, лимфоидной, костной, хрящевой и пр.).
Злокачественный процесс в грудной стенке зачастую развивается в сопровождении симптомов интоксикации (повышенная температура тела, общее недомогание); при очаге в костно-хрящевых структурах уже на ранних стадиях может появиться болевой синдром.
При обращении с любыми объемными образованиями в грудной стенке обязательно назначается комплекс уточняющих и дифференциально-диагностических исследований: рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ, лабораторные анализы, биопсия.
4.Лечение
В случаях безболезненного доброкачественного новообразования, как правило, пациентов больше беспокоит (или, наоборот, не беспокоит вообще) косметический дефект, иногда достигающий степени деформации грудной клетки.
Однако в первую очередь следует принимать во внимание реальную вероятность малигнизации опухоли. Поэтому методом выбора является хирургическое удаление опухоли грудной стенки, независимо от ее гистологического характера.
Если подтверждена злокачественная природа опухоли, дальнейшая курация оказывается (в зависимости от ряда индивидуальных факторов и показателей) по стандартным протоколам комбинированного онкологического лечения, включающего хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Одним из решающих факторов в статистике успешности играет своевременность выявления и начала лечения.
Топография фасций и клеточных пространств груди
На поверхности грудных стенок определяются в виде костных ориентиров яремная вырезка грудины, справа и слева от нее ключицы, внизу — мечевидный отросток грудины, а также ребра и реберные дуги. Яремная вырезка грудины соответствует нижнему краю II грудного позвонка. Нижняя граница тела грудины находится на уровне IX грудного позвонка.
Угол грудины проецируется на межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками. На поверхности грудных стенок определяются контуры большой грудной мышцы и дельтовидно-грудная борозда (у мужчин). У женщин на уровне III-VI ребер расположены молочные железы, разделенные промежутком.
На боковой поверхности груди видна зубчатая линия, образованная начальными зубцами передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. Кожа груди тонкая, у мужчин в области грудины и лопаток имеется волосяной покров. Потовые и сальные железы наиболее многочисленны в области грудины, лопаток, на боковых поверхностях груди. Подкожная клетчатка выражена умеренно, больше у женщин.
В клетчатке проходят поверхностные вены, конечные ветви артерий (внутренней грудной, межреберных, боковых грудных), передних и боковых ветвей межреберных нервов.
Поверхностная фасция, являющаяся частью поверхностной фасции тела, развита слабо. Она участвует в образовании капсулы молочной железы, отдавая в глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли. Пучки фасций, отходящие от соединительнотканной капсулы молочной железы к ключице, получили название связки, поддерживающей молочную железу (lig. suspensorium mammae).
Грудная фасция (fascia pectoralis), лежащая под поверхностной, имеет два листка (пластинки) — поверхностный и глубокий, которые образуют влагалище большой грудной мышцы.
Поверхностная пластинка грудной фасции вверху прикрепляется к ключице, медиально — срастается с надкостницей передней поверхности грудины. Эта пластинка латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит в подмышечную фасцию.
Глубокая пластинка грудной фасции располагается на задней поверхности большой грудной мышцы, между нею и малой грудной мышцей. Она образует влагалища малой грудной мышцы.
Вверху, в пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей), глубокая пластинка уплотняется и приобретает название ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis). Латерально и книзу от малой грудной мышцы глубокая пластинка грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой этой фасции.
Позади малой и большой грудных мышц выделяют три треугольника. Ключично-грудной треугольник находится между ключицей вверху и верхним краем малой грудной мышцы внизу. Этот треугольник соответствует расположению ключично-грудной фасции. Грудной треугольник соответствует очертаниям малой грудной мышцы.
Подгрудной треугольник находится между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц. В области грудины грудная фасция срастается с надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку — переднюю мембрану грудины.
Между обеими грудными мышцами, лежащими в фасциальных влагалищах, расположено подгрудное клетчаточное пространство. Под малой грудной мышцей — глубокое подгрудное пространство. Оба они заполнены тонким слоем жировой клетчатки.
Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную фасции.
Собственно грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи наружные межреберные мышцы, а также ребра, срастаясь с их надкостницей.
Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) выстилает грудную полость изнутри, т.е. прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди и внутренним поверхностям ребер.
Мышцы и фасции груди. Топография груди
Мышцы груди разделяются на: 1) мышцы, начинающиеся на поверхности грудной клетки и идущие к поясу верхней конечности и к свободной верхней конечности; 2) собственные (аутохтонные) мышцы грудной клетки
Мышцы груди, относящиеся к верхней конечности
| Большая грудная мышца m. pectoralis major | Медиальная половина ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи II – VII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота | Гребень большого бугорка плечевой кости. | Приводит плечо к туловищу, опускает поднятое плечо. При фиксированных верхних конечностях приподнимает ребра, участвует в акте вдоха |
| Малая грудная мышца m. pectoralis minor | III – V ребра | Клювовидный отросток лопатки | Тянет лопатку вниз и вперед, при укрепленном плечевом поясе поднимает ребра |
| Подключичная мышца m. subclavius | Хрящ I ребра | Акромиальный конец ключицы | Тянет ключицу вниз и медиально |
| Передняя зубчатая мышца m. serratus anterior | I – IX ребра | Медиальный край и нижний угол лопатки | Тянет лопатку вниз и латерально |
Собственные мышцы груди
| Наружные межреберные мышцы mm. intercostales externi | Нижний край вышележащих ребер | Верхний край нижележащих ребер | Поднимают ребра |
| Внутренние межреберные мышцы mm. intercostales interni | Верхний край нижележащих ребер | Нижний край вышележащих ребер | Опускают ребра |
| Подреберные мышцы mm. subcostales | X – XII ребра, возле их углов (внутренняя поверхность) | Внутренняя поверхность вышележащих ребер | Опускают ребра |
| Поперечная мышца груди m. transversus thoracis | Мечевидный отросток и край нижней части тела грудины (внутренняя поверхность) | II – VI ребра, в местах соединения костной части и реберного хряща | Опускает ребра |
Фасции груди
Поверхностная фасция груди(fascia pectoralis superficialis) является частью поверхностной фасции тела. Образует капсулу для молочной железы, отдавая вглубь ее плотные соединительно-тканные тяжи – связки, поддерживающие молочную железу.
Грудная фасция(fascia pectoralis) состоит из 2 пластинок: поверхностной и глубокой.
Поверхностная пластинка (lamina superficialis) покрывает с двух сторон большую грудную мышцу. Медиально прикрепляется к краю грудины, вверху – к ключице, латерально – переходит в подмышечную и дельтовидную фасции.
Глубокая пластинка (lamina profunda) покрывает с двух сторон малую грудную мышцу.
Собственная грудная фасция(fascia thoracica) покрывает наружную поверхность стенок грудной клетки
Внутригрудная фасция(fascia endothoracica) выстилает внутреннюю поверхность стенок грудной клетки. К ней прилежит париетальная плевра.
- Топография груди
- Топографически в области груди рассматривают 3 треугольника, расположенные друг над другом и являющиеся топографическими образованиями на передней стенке подмышечной ямки.
- Ключично-грудной треугольник(trigonum clavipectorale) сверху ограничен ключицей, снизу – верхний край малой грудной мышцы
- Грудной треугольник(trigonum pectorale) соответствует контурам малой грудной мышцы.
- Подгрудной треугольник(trigonum subpectorale) ограничен сверху – нижний край малой грудной мышцы, снизу – нижний край большой грудной мышцы
- Диафрагма
Диафрагма(diaphragma) – подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Имеет форму купола, выпуклая сторона которого направлена в грудную полость, а вогнутая – в брюшную. Такая форма обусловлена положением внутренних органов и разностью давлений между полостями.
Диафрагма имеет 3 мышечные части (поясничную, реберную и грудинную) и сухожильный центр.
Поясничная часть диафрагмы(pars lumbalis diaphragmatis) начинается от передней поверхности поясничных позвонков правой и левой ножками (crus dextrum et sinistrum) и от медиальной и латеральной дугообразных связок.
Медиальная дугообразная связка(lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей и между латеральной поверхностью LI и верхушкой поперечного отростка LII.
Латеральная дугообразная связка(lig. arcuatum laterale) охватывает спереди квадратную мышцу поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка LII с XII ребром.
Правая ножка диафрагмы берет начало от передней поверхности тел LI — LIV
Левая ножка — от первых трех поясничных позвонков.
Впереди первого поясничного позвонка мышечные волокна правой и левой ножек перекрещиваются, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus).
Края данного отверстия ограничены пучками фиброзных волокон образующих срединную дугообразную связку (lig. arcuatum medianum).
Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus).
Реберная часть диафрагмы(pars costalis diaphragmatis) начинается от внутренней поверхности шести – семи нижних ребер.
Грудинная часть диафрагмы(pars sternalis diaphragmatis) самая узкая и слабая, начинается от задней поверхности грудины.
Между поясничной и реберной частью, а так же между реберной и грудинной частями имеются участки треугольной формы: пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale) и грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale). В этих местах грудная и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками – плеврой и брюшиной. В данных местах возможно образование диафрагмальных грыж.
Сухожильный центр(centrum tendineum) – место переплетения сухожилий мышечных пучков всех 3 частей диафрагмы. В сухожильном центре имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior).
Что такое миозит грудной клетки?Как возникает? Какие мышцы страдают?
Миозит мышц грудной клетки — воспалительный процесс в мышцах груди, при котором возникают болезненные уплотнения (представляют собой очаги воспаления) и боли.
Грудная клетка — это анатомическое образование, которое состоит из грудины, ребер, позвоночника, а также связанных с ними мышц. Миозит — воспалительный процесс, который по определению затрагивает мышечную ткань.
Хотя, в некоторых случаях он может распространяться и в другие места, например, на плевру — пленку из соединительной ткани, выстилающую грудную клетку изнутри.
Почему возникает миозит грудных мышц?
К воспалительному процессу могут приводить разные заболевания. Основные причины:
- Инфекции, среди которых лидируют грипп и ОРВИ. В данном случае миозит рассматривают как осложнение инфекционного заболевания.
- Паразитозы. Паразиты, которые живут в организме, также могут стать причиной грудного миозита. Но это случается редко.
- Отравления некоторыми веществами. Еще одна достаточно редкая причина.
- Особенности профессии. Некоторые люди вынуждены подолгу находиться в позах, которые способствуют повреждению грудных мышц и развитию в них воспаления. К этой категории относятся скрипачи, пианисты, водители.
- Травмы мышц. Распространенные причины: механические травмы, частые судороги.
- Бактериальная инфекция. Вызывает самую тяжелую форму миозита, когда в мышечной ткани возникает очаг гнойного воспаления. Это проявляется сильными болями, повышением температуры, ухудшением состояния, недомоганием. Инфекция может перекинуться на плевру, легкие, другие органы. Заболевание может развиваться после ранений, несоблюдения правил асептики и антисептики во время медицинских процедур.
Когда беспокоят боли в груди — сложно сразу понять, в чем их причина. Часто в первую очередь подозрение падает не на миозит грудных мышц, а на проблемы с сердцем, позвоночником, межреберную невралгию. Опытный врач сможет разобраться, почему возникли симптомы, и назначит правильное лечение.
Какие бывают формы грудного миозита?
Миозит грудного отдела может протекать в острой или хронической форме. При острой форме заболевания беспокоят довольно сильные боли в груди. Если не лечиться, со временем течение патологии приобретает хронический характер.
Боль становится не такой сильной, и человек зачастую вообще перестает её замечать. Обострение происходит во время простуды, долгого пребывания в неудобной позе, смены погоды.Миозит грудной клетки может возникать слева или справа, или с двух сторон.
При левосторонней локализации он может имитировать болезни сердца.
Также существуют две специфические хронические формы заболевания, при которых поражаются разные группы мышц: полимиозит и дерматомиозит.
Лечение миозита грудной клетки
Врач-невролог назначает лечение болезни индивидуально для каждого пациента.В первую очередь нужно выявить и устранить причину. Если виноваты вирусы — как правило, специфического противовирусного лечения не требуется.
Проводят стандартные мероприятия при простуде, через некоторое время происходит выздоровление. С бактериями борются при помощи антибиотиков, с паразитами — при помощи противопаразитарных средств.
При хронической травматизации рекомендуют покой, затем — правильную организацию труда и отдыха.
Общие принципы лечения разных форм миозита грудной клетки:
- При острой форме болезни нужно обеспечить покой. Поврежденные мышцы необходимо держать в тепле, обычно грудную клетку оборачивают шерстяной тканью.
- Для облегчения болей применяют обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств: такие как диклофенак, ибупрофен.
- При некоторых формах миозита хорошим эффектом обладает финалгон и другие разогревающие мази.
- При повышении температуры применяют жаропонижающие препараты.
- Также применяют физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.
При гнойной форме заболевания нередко приходится прибегать к хирургическому лечению: гнойник вскрывают и очищают.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Основные проявления миозита мышц грудной клетки — боль в пораженных мышцах и болезненные уплотнения, которые соответствуют очагам воспаления. Заболевание может протекать в двух формах:
- При остром миозите симптомы возникают быстро, внезапно, обычно во время инфекции, после длительного напряжения мышц, травмы.
- При хронической форме проявления нарастают постепенно, она может стать итогом нелеченого острого воспаления в мышцах.
Характерные симптомы миозита грудной клетки
Основной признак миозита грудной клетки — боль. Её интенсивность постепенно нарастает. Болевые ощущения усиливаются во время неловких движений, глубокого вдоха, длительного пребывания в напряженной неудобной позе. При ощупывании грудной клетки в области пораженных мышц отмечается болезненность.
Иногда в месте поражения можно обнаружить припухлость, отечность, покраснение кожи. Этот признак наиболее характерен для гнойного миозита. При этом больной чувствует слабость, недомогание, у него повышается температура тела.
- Возникает защитное напряжение мышц — оно помогает ограничить движения и уменьшить боль.
- Болевые ощущения в мышцах могут пройти на несколько дней, но затем происходит рецидив, чаще всего его провоцируют инфекции, переохлаждения, травмы, напряжение.
- Пораженные мышцы становятся слабыми, при хроническом течении со временем уменьшаются в размерах — развивается их атрофия.
Как проводится диагностика миозита грудной клетки?
Обычно в первую очередь пациент попадает на прием к терапевту, так как не знает, почему его стали беспокоить боли в груди и другие симптомы. Заподозрив неврологическую природу заболевания, врач направляет больного на консультацию к неврологу.
Врач-невролог расспросит вас о ваших симптомах, о том, когда и как они возникли, как изменялись со временем, чем вы болели в течение жизни, какими хроническими заболеваниями страдаете на данный момент. Будет проведен неврологический осмотр. Доктор нажмет на определенные точки на вашей груди, чтобы определить болезненность.
Далее для уточнения диагноза и исключения других заболеваний, будет назначено обследование, которое может включать следующие методы диагностики:
- Анализ крови на ферменты, повышение уровня которых свидетельствует о повреждении мышечной ткани.
- Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентген — помогают обнаружить очаги патологических изменений в мышцах, костях, органах груди.
- Электромиография — исследование, во время которого оценивают проведение электрических импульсов в мышцах.
- Биопсия мышц — врач забирает фрагмент подозрительной ткани и отправляет на анализ в лабораторию. Это помогает диагностировать отдельные формы миозита, например, дерматомиозит.
С какими болезнями проводят дифференциальную диагностику признаков миозита грудной клетки?Похожие боли в груди и прочие описанные выше симптомы могут возникать и при других заболеваниях, таких как:
- стенокардия и другие болезни сердца;
- болезни легких и плевры — пленки из соединительной ткани, которая их покрывает;
- межреберная невралгия;
- остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Загрузка...
